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病请描述：本病为婴幼儿夏季特有的发热性疾病，又称夏季热。临床表现为夏季长期发热不退，体温常在38一40℃之间，无固定热型，但显著地随气候而变，天气愈热，体温愈高，天气转凉，体温亦降。口渴多饮，每日进水量可达2000毫升以上，尿多且清。体温虽高，但大多不出汗或汗极少。病初起时，一般情况良好，不显病容，或偶有消化不良或类似感冒的症状，但多不严重．高热时可见惊跳、嗜睡，但极少有惊厥、昏迷等严重神经系统症状。以后热度持久不退。食欲渐减，病儿逐渐消瘦，倦怠无力，烦躁不安，开始出现慢性病容。一般秋凉后热退，预后良好。多见于3岁以下的婴幼儿。现代医学对本病病因尚未肯定。一般认为可能由于气候炎热时，体温调节功能暂时失调，不能通过各种途径维持产热和散热的动态平衡所致。亦有人依据明显季节性及年龄范围，血象示淋巴细胞增多，起病时常伴呼吸道及消化遗症状，怀疑本病与病毒感染有关，但未获病毒分离及病理方面的依据。本病诊断主要根据婴幼儿夏季有长期发热、口渴、多尿、汗少或无汗，一般情况可无感染征象；体格检查无重要阳性体征，部分患儿实验室检查白细胞分类林巴细胞偏高，其他实验室检查，胸部X线检查等，均无阳性发现；能排除伤寒、结核、泌尿道感染、败血症、传染性单核细胞增多症等病。经空调设施能控制发热者，有助诊断。现代医学对本病缺乏特效药物，以支特疗法为主，防止发生各种并发症。总长期用抗菌素治疗，以免引起菌群失调。本病在中医文献中名称颇多，有“夏季热”、“暑热证”、“阳明经热”、“婴儿汗闭性暑热症”、“暑热消渴症”等。祖国医学认为，小儿冒受暑气，蕴于肺胃，灼伤肺胃之津，津亏内热炽感，故发热，口渴多饮；又暑易伤气，气虚下陷，气不化水，则水液下超膀胱，而出现尿多清长；又肺津为暑热所伤，化源不足，水液无以敷布，则肌腠闭塞，故见少汗或汗闭；汗与小便，都属阴津，异物而同源，所以汗闭则尿多，尿多则津伤，津伤必饮水自救，因而形成汗闭、口渴多饮、多尿的综合征候。疾病初起，易出现肺胃气阴两伤症；疾病迁延，或素体脾肾虚弱，外为暑气熏蒸，内则真阳不足，则易出现热淫于上，阴虚于下的“上盛下虚证”
赵立书 2021-12-08阅读量8697
病请描述：惊厥是儿童常见的急性症状，病因较多，其中，多见于高热的患儿，但也有并非高热而是由于某种营养成份缺乏或过多引起的惊厥。维生素A过多症。多因过量喂食鱼肝油所致，儿童一次剂量超过30万单位即可发生急性中毒。初起症状有骨痛、皮肤干燥或薄而发亮、皮疹或伴脱皮、瘙痒、口唇皲裂、毛发枯干或脱发。后期因波及大脑而出现哭闹不安、呕吐、抽搐、惊厥等症状。低血钙症。新生儿、学龄前儿童容易发病，多数因缺乏维生素D影响钙吸收所致。阵发性惊厥，一日数次至十次不等，每次持续数秒钟至数分钟，也可偏重于一侧或只限于面部小抽动。发作时伴意识丧失、发绀，过后神情如常。新生儿多表现为惊跳、不安、肢体颤动、屏气与喉痉挛等；较大儿童则以阵发性手脚抽搐为突出表现。低血糖症。多见于先天性胰岛疾病同时伴有糖类供给不足的新生儿，症状多发生在出生后数日至数周内。表现为阵发性青紫、呼吸暂停、眼球非正常转动、惊厥、脸色苍白、出冷汗等，有的还可伴有哭声低与反应迟钝等症状。脑型脚气病。因缺乏维生素B1所引起。早期症状有恶心、呕吐、厌食，有时腹痛、腹胀或便秘、腹泻。当病变波及中枢神经时则出现嗜睡、呆视、斜视或瘫痪等。严重者会出现神志不清、昏迷、惊厥及颅神经麻痹，有的还伴有心律不齐及心功能不全等循环系统症状。维生素B6缺乏症。早期表现为软弱、睡眠减少、口唇干裂，口腔炎、皮炎等。晚期主要症状有发作性肌肉强直与痉挛，眼球上翻或固定，意识丧失，呼吸不规则，紫绀及惊厥发作。低镁血症。镁是人体不可缺少的微量元素之一，近年来，医学界逐渐认识到，人体缺镁可引起手脚抽搐，共济失调、舞蹈样动作以及惊厥、激动、肌无力等精神神经系统症状，小儿缺镁时惊厥症状尤其明显。营养失调引起的惊厥通常均表现为阵发性惊厥，这些疾病的预后好坏，主要取决于能否早期得到正确治疗。为此，在临床上，如遇到非高热患儿的惊厥，应考虑到此病的可能。摘自《儿童常见病家庭养护》，人民军医出版社，2009年，王新良主编当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
王新良 2020-09-23阅读量8389
病请描述：小儿脑瘫脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征。这种综合征是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。小儿脑瘫的发病和病因胎儿脑部缺氧或脑部血液灌注量不足1、可发生于出生前：如各种原因所致的胚胎期脑发育异常。2、可发生于出生时：如新生儿窒息缺氧、产伤、核黄疸等。3、可发生于出生后：如脑炎、CO2中毒、头部外伤等引起脑损伤。小儿脑瘫的高危因素新生儿窒息、异常黄疸、早产儿、未成熟儿、多胎妊娠、新生儿低血糖、低血钙。小儿脑瘫的主要症状1、中枢性运动障碍：表现为运动发育落后，如抬头、翻身、坐和四肢发育落后或脱漏。自主运动困难，动作僵硬、不协调、不对称，出现异常的运动模式或联合反应及不自主动作。2、肌张力和姿势异常。3、其他症状：学习困难、视觉损伤、听力损害、语言障碍、癫痫、心理行为异常、饮食困难、流涎。小儿脑瘫的早期诊断1、出生不久经常少哭，少动，哭声低微，过分安静。2、出生后多哭，易激惹，易惊吓，反复出现惊跳。3、出生后喂哺困难，如吸吮无力，吞咽困难，口腔闭合不全。4、动作不协调，不对称，随意运动很少。小儿脑瘫的早期识别非常重要，否则会错过治疗的黄金时期。小儿脑瘫的康复治疗推拿按摩、针刺(体针)、头皮针，配合理疗。小儿脑瘫的治疗误区误区1、有的家长虽然发现孩子半岁前有不明原因的哭闹、吃奶差、过于安静，以及受惊吓时出现身体打挺的现象，但只是简单的认为孩子年龄小，身体弱，是不是感冒了?是不是消化不好?误区2、家长发现小儿在运动中出现不正常姿势时，常常以为是孩子骨骼与肌肉出现问题，而贻误了就诊时机。误区3、一旦经过医生确诊孩子为脑性瘫痪时，家长往往采取的态度是盲目四处求医。还有的家长认为只要把小孩交给医生治疗就可以了，而导致患儿治疗效果不佳。上海赫尔森康复医院为您的健康保驾护航!上海赫尔森康复医院儿科以黄凤英、柳培林等高级职称专家为学科带头人，现有主任医师1人、副主任医师1人、中医推拿师1人，儿童康复治疗师5人。科室技术特色是采用中西医结合以及小儿推拿技术，为孩子进行调理保健和康复治疗，具有见效快、疗效好、安全性高、无毒副作用的优势，同时还有小儿不受痛苦，易于接受的优点，能够起到防病治病、助长益智的目的。小儿康复以小儿脑瘫、发育迟缓、孤独症患儿的康复治疗为主，通过专业的评估，运用Bobath技术、桌面结构化教学、社交游戏、生活自理能力的训练方法，制定个性化的训练计划，积极探索“医教结合”的新模式，寓教于乐，寓治疗于生活，使患儿能够更好的回归学校，融入社会，减轻家庭的经济负担及心理压力。
上海赫尔森康复医院 2020-07-30阅读量8235
病请描述：一 概 述一、应激应激(stress)在物理学上是指压力与对应的应力，但这一词是个正在不断发展的概念。Selye(1946)借用物理学"stress”一词，用于生理学方面的研究，描述了动物处于不同应激情况下，躯体的生理及病理学方面的改变。发现无论外界刺激性质如何，机体的反应是非特异性的，并称这种反应为“全身适应综合征”(GAS)。 GAS可分为三个阶段：第一阶段是警觉期，此时，机体尚未产生适应性。第二阶段是阻抗期或抵抗期，在此阶段机体动员了全身的防御机制，阻抗能力高于正常水平，是适应的最佳时期。第三阶段是耗竭期，此时，获得的适应手段已渐衰竭，若进而发展，则可出现疾病，甚至死亡。Selye提出GAS的三个阶段不一定都依次出现，多数只引起第一和第二阶段的反应变化，且绝大多数是可逆的，如得到适当的调节、补偿或休息，机体是可以恢复正常的。只有极严重的反应才会很快导致衰竭和死亡。湖北省中医院精神科肖代齐Selye还将应激分为两类：一类叫良性应激(eustress)，它可以给人振奋，增强动力，带来益处；另一类叫不良性应激(distress)，使人感到悲痛或苦恼，对之若不给予适当处理，可导致精神障碍或躯体疾病的发生。20世纪50-60年代，在国际上学者们强调认知评价在应激过程中的中介作用，把应激看成为“相互依赖的变量系统”和高度个体化的过程。对应激的反应取决于个体对自己处置冲突的能力及对这种冲突造成后果好坏的评价。对冲突或事件威胁性质的评价与判断，明显受到个人特点(如人格特点，既往经验，社会支持的多少等)的影响。二、应激因素或应激源具体的刺激人和动物都能感受到，抽象的语言文字…只有人类才能感受到，这种内容的广泛性和形式多样性是其他生物无法相比的，不同学者有不同分类。在人类研究中，不良性应激大致分为三类：①急性一过性应激源，如突发的自然灾害，急性患重病，事故，外伤，创伤性经历等；②应激性生活事件，如居丧，各种类型的损失，退休，离婚，监禁，人际关系紧张，移民，经济状况恶化等；③持续性及间歇性应激源，如角色过多而紧张，工作超负荷或负荷不足，家庭关系不和，社会隔离等。按不同环境因素，将应激源分类如下：（一）恋爱婚姻与家庭环境因素恋爱中的重大精神刺激如单恋、失恋、各种恋爱争吵，家庭中常见的应激因素有父母离异，亲子关系恶劣，家庭成员间如婆媳、翁婿关系紧张，子女远离父母形成“空巢”状态，家中重大经济困难等。尤其是配偶丧亡，对存活的配偶是极大的痛苦，特别是毫无思想准备的配偶丧亡，刺激更大。此外，随着社会发展，工业化、都市化、经济变革发展、人们价值观的改变，家庭结构和家庭成员关系变化，形成了应激因素，如老年人退休后，子女对老年人的关心照顾与尊重可能发生变化,不如从前亲密，这就加重了老人的孤独寂寞等。（二）学校与职业环境因素 常见的有工作负担过重，兼职过多，过于繁忙，形成角色冲突，加上个人不能左右面临的困境；或感到力不胜任，虽十分努力，事业上成就寥寥无几；或因转换职业，工作与所学专业或与志趣不一致，工作中被动，总有压抑感；或工作过少，单调乏味，缺乏新颖感与创新性等均可构成应激因素。对学生来说，无论是升学竞争，进人新的学习环境，功课负担过重，各种测验考试，中止学习，毕业分配不满意，师生同学间关系不融洽等均可构成学生的应激因素，但是，面对这些因素，随个人的志趣、抱负、能力、价值观不同，受影响的程度会有所不同。（三）社会环境因素与个人遭遇严重的自然灾害，如水灾、火灾、地震、飓风、泥石流等突然发生，造成巨大损失，甚至家破人亡；城市人口剧增，交通事故、工业噪音、环境污染，以及因工作原因迁徙频繁等，都可视为社会环境应激因素。当今社会结构变迁，生活工作节奏加快，竞争加剧，社会充满了各种应激因素，如行业竞争，商品竞争，信息竞争，人才竞争，经营竞争，就业竞争，升学竞争等，挑战与机遇共存，处处使人们面临新旧压力。移民也是一种社会应激因素。战争给人们带来精神上、物质上巨大的损失，更是一种严重的社会应激因素。研究心理社会因素，不能离开文化背景。精神病学的临床经验和研究工作表明：文化背景，如价值观念、信念、除影响对应激源的认知、反应和应对方式外；还影响精神疾病的易感性、患病率、诊断技术和求治方式；同时影响精神疾病的体验和疾病行为。三、应激反应的中介机制（一）神经系统的直接作用目前的研究表明，情绪状态和行为与神经结构中的边缘系统(情绪脑)关系密切，额叶是与情绪有关的新皮质。应激产生的情绪变化通过神经系统影响机体各系统各器官的功能状态。如处于愤怒或恐惧时，整个交感神经系统被激活，致使心率加快，血压升高，肝糖原转换为葡萄糖而使血糖升高，胃肠功能紊乱，有的出现头痛，腰背疼，唾液分泌减少，呼吸加快，尿频等现象。（二）神经内分泌系统的调节作用内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个体液调节系统，在不同外界条件下，维持个体内环境的相对稳定。目前，比较肯定的下丘脑·垂体·靶腺轴调节系统有三类，即下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)，下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)，下丘脑-垂体-性腺轴(HPG)。三类轴中， 以HPA轴的功能最为重要。内分泌活动的变化与应激源种类及强度有关。（三）中枢神经递质系统的调节作用神经生化研究的进展，提示了人类和动物的警觉、情绪和行为与某些中枢神经递质的功能有关。目前，公认的中枢神经递质有：①胆碱类，②单胺类，③氨基酸类，④神经肽类。其中主要的有：五羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素(NE)，下丘脑肽(CRF)，乙酰胆碱(ACh)，阿片肽等。应激引起的中枢神经递质的改变，同样也与应激因素的种类和强度有关。对去甲肾上腺素，在中等程度应激状态下，可见脑中去甲肾上腺素开始升高，短时期后，降到比原来更低的水平。同时，去甲肾上腺素的合成与分解都加速。在严重应激状态下，则出现去甲肾上腺素的耗竭。对5-羟色胺，在弱刺激下，血中5-羟色胺水平增高，其代谢物5-HIAA排出增加；在强烈刺激下，整个大脑的5-羟色胺有轻度耗竭，如中央隆起、杏仁核、海马、扣带回、背中缝核等的5-羟色胺耗竭，以丘脑下部最为明显。但与去甲肾上腺素能神经元比较，5-羟色胺能神经元不那么敏感。应激反应除与强度有关外，还因应激的急性或慢性而不同。在急性应激时，多出现双相反应，在慢性应激后，则多出现多相反应。如在急性应激状态时，先是交感神经系统警觉反应，随之产生副交感神经系统的回跳反应。产生应激状态时，可以先出现交感系统的警觉反应，也可以先出现副交感系统反应，以后交感或副交感系统的反应交替反复出现.（四）免疫系统的调节作用人类免疫功能分为非特异性与特异性免疫两类。非特异性免疫是指先天性或天然免疫，受遗传因素的控制，具有相对稳定性；特异性免疫又分为体液免疫和细胞介导免疫。研究证实，社会心理因素对免疫功能有影响。在中枢神经系统、神经内分泌系统、中枢神经递质以及免疫系统等四大系统之间，实验已证明存在着复杂的反馈调节关系，从而产生了心理神经免疫学的概念(Volhardt，1991)。 当然，在上述四个系统之间，不可能只存在单向联系。它们间存在双向通道，相互作用，形成一个调节应激的反馈网四、应激与精神卫生应激对健康有双重作用。不利方面：适应机制失效会导致不同程度的心理、行为及躯体障碍。有利方面：可动员机体非特异性适应系统，产生对疾病的抵抗，增强体质与适应能力。（一）应激与情绪、行为问题应激可给人带来鼓励和振奋，使人心情愉快，精力充沛，致力于拼搏奋斗，进取奉献。但是，应激可使人产生焦虑、恐怖、抑郁等情绪，使情绪易波动，易激惹，易疲劳，进而注意力分散，记忆力下降，工作效率降低等。(二)灾难灾难作为应激因素对人们来说是突发的，往往给人们带来严重的心理反应。 (三)应激与精神疾病应激因素与功能性精神疾病的发病关系密切，有些病是由应激因素直接引起，而有些病则是诱发了症状，加重病情或加速了病程的发展。二 应激相关障碍应激相关障碍(psychogenic mental disorders)是指一组心理社会因素所致的精神疾障碍。引起这类精神异常的发生，影响临床表现和疾病过程的有关因素，大致可归纳为三个方面：一是应激性生活事件或不愉快的处境；二是患者个体的易感性；三是文化传统、教育水平及生活信仰等。应激性生活事件常引起情绪反应或某些精神异常，但其严重程度并未达到抑郁症或焦虑症的诊断标准。急性应激障碍是指急性应激反应（acute stress reaction），又称急性心因性反应，这是由于突然而至且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。对急性应激反应的了解，不仅要观察其临床表现和疾病过程，还要分析发病的主要有关因素，以便采取有效的防治措施。本病发作急骤，经及时治疗，预后良好，精神状态可完全恢复正常。创伤后应激障碍(Post traumatic stress disorder，PTSD)作为一个诊断类别始见于1980年出版的美国精神障碍诊断与统计手册第三版(DSM—Ⅲ)。随着有关研究成果的不断积累，PTSD的诊断标准在DSM—Ⅳ中作了相当幅度的修改，在ICD-10、CCMD-Ⅲ中也都包含了这一类别。患病情况：国外认为本病较常见，尤其在会诊联络精神病学中，但无精确的统计数据。患者中男女两性无明显差异；也有报道在成年人中以女性多见，女男之比约为2：1。任何年龄皆可发病，但多见于成年人【病因和病理】一、西医病因病理（一）急性应激障碍突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素，应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性。应激源为多种多样，如严重的生活事件 、重大的自然灾害、战争等上述各种应激源，无疑是发病的关键所在。可事实上并非大多数遭受异乎寻常应激的人都会出现精神障碍，而只是其中少数人发病。这就表明个体易感性和对应激应付能力方面有一定的差异。因之，在分析具体病例时，要把应激源的性质、严重程度、当时处境和个性特点等进行综合性分析及考虑。此外，整个机体健康状况也有关系，若同时存在躯体重病或器质性脑病，急性应激反应发生的危险性可能随之提高。(二)适应性障碍应激源的严重程度不能预测适应性障碍的严重程度，还要看应激源的性质、持续时间的长短、可逆性、处境和个体性格特征等方面的情况。在同样的应激源作用下，有的人适应良好，有的则适应不良，并不是所有的人都表现适应性障碍。这就有理由推断患者病前个性心理特征(即人格)起着不可忽视的作用。所以，适应性障碍发生与否，要同时权衡应激源强度和个性心理特征两方面的因素。二、中医病因病机应激相关障碍属于中医文献中“郁证”、“狂证”、“癫证”等范畴。中医学很早就认识到心理因素在某种情况下可以引起疾病，并将这一类病因集中概括为情志病因。中医把情志因素作为发病中举足轻重的内因。《灵枢·本神篇》说：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。……脾忧愁不解则伤意，意伤则悗乱，……。肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，……。肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，……。肾盛怒不止则伤志，志伤则喜忘其前言，……。恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。”本段文字中所述的致病因素，怵惕思虑、忧愁不解、悲哀动中、喜乐无极、盛怒不止均属情志病因。外有所触，情有所变，情动于内，则脏腑经络，气血津液亦相应地发生变化。情志怫郁而内脏腑，以致气机阻滞。七情五志的太过不及直接地影响着脏腑功能的运转和气血津液的输化。如心之所主者神也，所应五志者为喜，若喜乐太过，则必内及而伤心，必有所伤，则神呆而不用。肝木所藏者为魂，五志所应者为怒，若盛怒不止，则动魂伤肝，魂动则肝用无以惟握执掌，则损则疏利失职而逆气犯上，气上不下则酿制肝气郁结之候。《素问·本病论》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”对于情志因素的致病作用，中医也注意到从情绪反应的强度、持续的时间、情绪的性质来把握，而这三方面因素均是相对于躯体调节能力而言的。从情志反应的强度言，中医认为暴怒、大悲、骤然大惊、狂喜、极度恐惧等在短时间内波动、过于激烈的情志活动才可致病。从情志活动持续的 时间言，中医认为抑郁、失志、久悲、苦思、过忧等持续时间较久的不良心境才可成为致病因素。唐代孙思邈《千金要方·养性序》说：“才所不逮而强思之，伤也；力不胜而强举之，伤也；深忧重恙，伤也；悲哀憔悴，伤也；喜乐过度，伤也；汲汲所欲，伤也；戚戚所患，伤也；久谈言笑，伤也。”。《类经》中也指出：肝虽在志为怒，“甚则自伤”；肺虽在志为忧，“过则损也”；“恐而不已”，则内感于肾，故伤也；脾虽在志为思，“甚则自伤”；心亦然，“虽志为喜，甚则自伤”，其中“甚”、“过”即指情志活动反应的强度超过一般程度，“不已”则指情志活动持续的时间。陈无择《三因极一病证方论·五劳证治》中也谈到“五劳者，皆用意施为，过伤五脏，五神不使宁而为病，故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳；曲运神机则心劳；意外致思则脾劳；预事而忧则肺劳；矜持志节则肾劳。”也指出了情志太过致伤五脏。以情志刺激的性质言，中医认为不同的情志刺激，其致病的状况有所不同，一般认为愤怒致病较重，忧思致病较缓慢，惊恐致病发病迅速，喜悦较少致病。清代冯曦晴《颐养诠要·卷之一》中就指出“七情伤人忧愁最深，恼怒最烈。”临床上单纯一种情志致病较少见，多见数种不同性质的情志同时或交错为病，且往往病情较为复杂。中医论情志病因注意到的这几方面，与现代医学中心理社会因素致病的理论也相吻合。中医不但重视情绪因素的致病作用，而且对与情绪有关的其他因素在健康、疾病中的作用也有所认识，有些认识相当充分。如对“欲”的认识，妄动之“欲”戕害人体，是历代医家著述中常谈的话题，元代戴思恭《金匮钩玄·附录·火岂君相五志俱有论》说：“夫人在气交之中，多动少静，欲不妄动，其可得乎。故凡动者皆属火”。明代孙一奎《赤水玄珠·风门·中风》也说：“心乱则百病生，于心静则万病悉去”。此心乱相对于心静而言，心乱为“欲”妄动，而心静指没有杂念和妄动之“欲”。这与现代应激学说中“需求的变化构成应激”是一致的。在正常的生理状态下，五志既可以表达人的喜怒哀乐，又可以反映脏腑功能的盛衰。如万事如意则喜，久虑不解则思，事后不知结果则忧，逢凶涉险则惊，事出违愿则怒，此乃事所触而志所感。脏腑功能健旺，虽逢喜怒则倾刻即释，虽遇惊恐则顿时即安，虽有忧思则瞬间即解，故不致于伤及志意而为害。若脏腑功能失调，正气抵御无能则必喜怒无常，忧思积虑，惊惕恐慌，终日无所安宁，以致志意丧失而酿成诸般病恙。中医学也认为心理社会因素致病与人的个性相关。明代医家戴思恭认为：“大凡素日性情内向，个性孤独之人，每多以往事的失误而追悔自责，以现时的不是而懊恨嗟叹，或事不遂心，或所求不得，而又不与他人所言，以致情郁不得解，气滞不得散，久成失志之患。如《证治要诀》指出：“失志者由所求不遂，或过误，自咎，懊恨嗟叹不已。”某种个性心理类型在发病倾向上更多、更直接地与某种中医证候类型联系在一起，临床中有许多事实可以说明。郁证，少阴、太阴类型(偏于内向)的人多表现为肝气郁结或郁伤心神，而少阳、太阳类型的人(偏于外向)往往又多发为肝郁化火或肝气横逆型。这是中医“形神相即”观典型的体现，中医将个性心理类型与脏腑阴阳等生理状态视为一个紧密联系的整体，所以在受到致病因素作用时，便会出现与其素质基础相联系的证候。《内经》曾揭示过这一规律，《灵枢·通天篇》 “太阳之人，多阳而少阴”，其阴易脱，其阳亦常因无阴之根基而易脱、易发为狂证等。如果知道了患者的个性心理类型，便可间接、大致地了解其脏腑阴阳的盛衰，并可大致地推测社会、心理因素致病的病机变化。这均是以中医理论为依据的。 【临床表现】一、急性应激障碍急性应激反应发病急遽，一般当遭受超强应激性生活事件的影响后几分钟出现症状，临床表现有较大的变异性。多数患者初发症状表现为：“茫然”状态或“麻木”，并伴有一定程度的意识障碍。意识障碍可见意识范围的缩小，注意力狭窄，不能领会外在刺激，并有定向力障碍，因之难以进行接触。偶有自发只言片语，词句零乱不连贯，令人难以理解。病情继续发展，可见对周围环境的进一步退缩，有的患者可呈现木僵状态。此时，患者自发活动明显减少，可在长时间内毫无动作，保持呆坐或卧床不起。虽有时睁眼，协调眼部运动，但缄默不语。这是常见的临床相。有的患者则表现为激越性活动过多，如兴奋、失眠、逃跑或无目的的漫游活动。并伴有恐惧性焦虑和植物神经系统症状，如心动过速、震颤，出汗，面部潮红等，显示交感神经活动占优势。本病病程短暂，一般在几小时至一周内症状消失。恢复后对病情可有部分或大部分遗忘，难以全面回忆。二、创伤后应激障碍PTSD表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状。患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，频频出现的痛苦梦境。有时可见患者处于意识分离状态，持续时间可从数秒钟到几天不等，称为闪回(Flash back)，此时患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。例如，曾有过直接参战经历的一位退伍军人，某天当一架直升飞机低空飞过时，他立刻匍匐在地，认为敌机即将发动进攻，惊恐万状地寻找掩身之处。患者面临、接触与创伤性事件相关联或类似的事件、情景或其它线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。在创伤性事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象不仅限于具体的场景与情境，还包括有关的想法、感受及话题，患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦。对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。回避的同时，还有被称之为“心理麻木”或“情感麻痹”的表现。患者在整体上给人以木然、淡然的感觉。患者自己感到似乎难以对任何事情发生兴趣，过去热衷的活动同样兴趣索然；感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入；似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻的情感；对未来觉意懒心灰，轻则抱听天由命的态度，严重时可能万念俱灰，以致自杀。另外一组症状是持续性的焦虑和警觉水平增高，如难以入睡或不能安眠。警觉性过高、容易受惊吓。做事无从专心，等等。三、适应障碍发病多在应激性事件发生后1—3个月之内。患者的临床症状变化较大，而以情绪和行为异常为主；常见焦虑不安、烦恼、抑郁心境、胆小害怕、注意力难以集中、惶惑不知所措和易激惹等。还可伴有心慌和震颤等躯体症状。同时可出现适应不良的行为而影响到日常活动。病人可感到有惹人注目的适应不良行为或暴力冲动行为出现的倾向，但事实上很少发生。有时患者发生酒或药物滥用。其它较为严重的症状，如兴趣索然、无动力、快感缺失和食欲不振等则罕见。有报道指出，临床表现与年龄之间有某些联系：在老年人可伴有躯体症状；成年人多见抑郁或焦虑症状，在青少年以品行障碍(即攻击或敌视社会行为)常见；在儿童可表现退化现象，如尿床、幼稚言语或吮拇指等形式。患者的临床相可有占优势的症状群，也可以混合症状群出现。在临床上适应障碍可见于以下类型：（一）焦虑性适应性障碍以神经过敏、心烦、心悸、紧张不安、激越等为主要症状。但应与一般神经症相鉴别。(二)抑郁心境的适应性障碍这是在成年人较常见的适应性障碍。临床表现以明显的抑郁心境为主，可见眼泪汪汪、无望感、沮丧等症状。但比重度抑郁为轻。(三)品行异常的适应性障碍这类病例多见于青少年。品行异常的表现有对他人，权利的侵犯，不履行法律责任，违反社会公德的行为。 (四)情绪和品行混合的适应性障碍 这类病人较少见。临床表现既有情绪异常，也有品行障碍的表现。临床诊断要要谨慎。(五)混合型情绪表现的适应性障碍表现为抑郁和焦虑心境及其它情绪异常的综合症状，从症状的严重程度来看，比重度抑郁和焦虑症为轻。对这类患者必须除外过去已有的焦虑或抑郁发作。 (六)未分型的适应性障碍 这是不典型的适应性障碍；如表现为社会退缩而不伴有焦虑或抑郁心境；又如有躯体主诉，包括头痛、疲乏、胃肠道不适等症状，既不找医生诊断也不顺从治疗；还有的表现为突然难以进行日常工作，甚至不能学习或阅读资料，而患者并无焦虑或抑郁情绪，亦无恐怖症状。病程：给予适当治疗，临床实践显示预后良好。当应激源消失后，一般几个月，最长不超过6个月即可恢复正常。有报道指出，青少年比成年患者病程要稍长些，并有伴发自杀行为者。还要注意这些青少年来门诊时有无物质滥用或依赖问题。对那些数年不愈的患者，应考虑应激源是否未完全消除，并仔细深入接触，观察有无其它精神障碍.【诊断和鉴别诊断】 一、诊断要点（一）西医诊断标准1．急性应激障碍①发病前突然遭受异乎寻常的应激性生活事件，而无其它精神障碍影响。②症状的出现与应激源之间必须有事件上的明确联系。一般为几分钟至几小时内发病。③临床相虽有较大的变异性，但可归纳为两类状态：a精神运动性抑制，伴有一定程度的意识障碍，有的呈木僵状态；b精神运动性兴奋，伴有恐惧性情绪和植物神经系统症状。在情绪障碍中，焦虑或抑郁也较常见。④病程短暂，一般持续几小时至一周，预后良好。2.创伤后应激障碍个体经历危及自身生命或身体完整性的事件，或是目睹他人死亡、受伤或生命受到威胁，或是获悉家人、挚友突遭惨痛的意外。上述事件使个体感受到强烈的害怕、孤立无援或恐慌。 症状方面，满足诊断需存在：①持续性的重新体验创伤(5项中至少1项)；②、持续性的回避与整体情感反应淡然、木然(7项中至少3项)，此外要求回避和麻木的症状应各自至少有一项；③持续性的警觉性增高，5项中至少2项。症状把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各组症状的描述中都强调症状令人十分痛苦且持续存在或反复出现。 病程方面要求上述三类症状都持续至少1个月。严重程度上，症状带来明显的主观痛苦或社会功能受损。3.适应障碍不少精神障碍都可能有应激诱因，所以不能视应激的存在为诊断依据，主要看临床表现：①情绪和行为异常多在应激源发生后3个月内出现；②有明显的苦恼；③影响社会功能；④应激源消失后，症状不应持续存在超过6个月；⑤除外失恋或居丧引起的情绪异常，这属于正常心理反应。应该注意的是，对青少年确诊时，要多加考虑和分析。 三、鉴别诊断 （一）急性应激障碍1．癔症 常可在应激事件后发病，若急性发作时要与应激反应相鉴别。一般讲，癔症表现更为多样化，并有夸张或表演性，给人以做作的感觉。病前性格有自我中心，富于幻想，喜好文艺等特点。癔症发作具有暗示性，且多次反复发作。 2．情感性障碍 也可在应激源作用下发病，其主要症状以情感异常占优势，疾病过程以双相为多见，且病程较长，有循环发作趋向。 3．急性器质性脑综合征 在感染、中毒等因素导致的谵妄状态，可表现意识障碍、定向力障碍、精神运动性兴奋等状态；此时应与应激反应相鉴别。器质性脑综合征常见丰富生动的幻觉，尤其是幻视；其意识障碍有忽明忽暗的波动特点；整个临床相也多在夜晚加剧。此外，还有相应的阳性体征和实验室检查异常结果。（二）创伤后应激障碍PTSD发生在重大创伤性事件之后，具有相对特征性的临床相，诊断检查时如能较为全面细致，不易误诊、漏珍。有待鉴别的问题包括： 1．其它应激相关障碍 实际工作中，有的患者在遭受重大创伤性事件后，虽有明显的精神症状和强烈的精神痛苦，但不能完全符合PTSD的诊断标准；也有患者从症状、病程及严重度方面都符合PTSD的相应标准，但诱发事件属于一般应激性事件，如失恋或被解雇等。上述两种情况均不应诊断为PTSD，而应考虑适应障碍。急性应激障碍与PTSD的主要区别在起病时间和病程。急性应激障碍起病在事件发生4周内，病程短于4周。症状持续超过4周时，应将诊断改为PTSD。 2．其它精神障碍 抑郁障碍有兴趣下降、与他人疏远隔离、感到前途渺茫等表现，但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯人性回忆与梦境，也没有针对特定主题或场景的回避。同样，以上这些特点也使PTSD区别于广泛性焦虑障碍。然而，PTSD与焦虑、抑郁并存的情况很常见，若患者的临床相符合相应的诊断标准，应给出所有诊断。对病史的详细询问有助于了解各障碍间的相互关系。 3．考虑PTSD诊断时不能忽视器质性的问题要注意在遭受创伤性事件时是否有头部外伤、一过性意识丧失等情况。癫痫和酒、药滥用障碍有可能诱发或加重PTSD症状。酒、药急性中毒状态或戒断状态有时很难与PTSD区分，需注意观察，在酒、药的效应消除后再作判断。 4．在我国临床工作中，PTSD的诊断运用不多，我国CCMD-2-R中的延迟性应激障碍与DSM系统中的PTSD在症状标准方面大致对应，时间标准不尽相同，还应注意各诊断系统中分型与病程标准经常更动（三）适应障碍 1．急性应激障碍 适应性障碍与急性应激障碍同属心理创伤后应激障碍，两者在病因方面难以说明孰轻孰重。主要鉴别在于临床表现和疾病过程；急性应激障碍发病迅速，症状多在数分钟到数小时之内充分发展。临床相虽然变化较大，但以精神运动性兴奋或精神运动性抑制为突出表现，而不是以情绪和行为异常为主。此外，可伴有一定程度的意识障碍，不能完全回忆。整个病程缓解亦快，一般为几小时至一周之内。 2．创伤后应激障碍 本病与适应性障碍虽都不是急性发病，但在临床症状上有可鉴别之点。创伤后应激障碍表现为创伤性体验反复重现，并伴有错觉或幻觉。同时可有睡眠障碍，易激惹或惊跳反应等持续性警觉性增高症状。还可有持续的回避，极力避免回想或参加引起痛苦的经验或回忆，甚至不愿与人接触。 3．重度抑郁症 适应性障碍与抑郁症的鉴别在情绪上有时难以分清，这需要有临床的实践经验，并无绝对的鉴别标准。一般讲，抑郁症的情绪异常较重，并常出现消极念头，甚至有自杀的企图和行为。整个临床相有早晚变化。若长期观察可从病程方面予以鉴别，不少还有躁狂相的循环发作。 4．焦虑症 主要是与广泛性焦虑症的鉴别，本病不仅病程较长，且常伴有明显的植物神经系统失调症状，睡眠障碍也很突出。病前无何值得重视的应激源可寻。 5．人格障碍 人格障碍虽然在适应性障碍发病上不可忽视，但不是临床相的显著表现。实践中可见人格障碍能被应激源加剧，但人格障碍早在幼年时期即已明显，应激源不是人格障碍形成的主导因素。患者并不为人格异常所苦恼，而基本上持续到成年甚至终生。在此也要指出，人格障碍患者出现新的症状符合适应性障碍诊断标准时，两个诊断应同时并列，如偏执性人格障碍和抑郁心境的适应性障碍。6．躯体疾病引起的情绪障碍 如心血管病、脑血管病等，都可能出现焦虑抑郁状态，要同适应性障碍鉴别。【治疗】一、 治疗原则药物与心理治疗的结合：忽然剧烈的精神刺激或长久持续的精神刺激导致精神意识障碍，视听闻嗅失常，举止言行失态的一类病证，其症状的表现形式也往往是躯体症状与情志症状同时并见，这就决定了其治疗的特殊性——心理治疗与药物治疗相结合，二种方法必须协调配合，相辅相成，才能达到提高疗效，缩短疗程，趋病向愈的目的。 进行心理治疗要有选择性，针对性，计划性，针对患者患病的致病因素采取不同形式的心理疗法。 为了减弱或消除引起发病的应激处境不良作用，应尽可能离开或调整当时的环境，消除创伤性体验，对整个治疗有积极意义。环境治疗的另一含义，包括对患者康复后生活和工作方面的指导和安排，必要时重新调换工作岗位，改善人际关系，建立新的生活规律等。要根据患者的具体情况，协同有关方面进行安排，这对预防有良好作用。继承和发扬祖国医学“以情胜情”的心理治疗方法，针对病人五志过极的病理特点，运用五脏互约，情志相胜的理论，用一种情志去纠正相应所胜的情志，便可调节这种情志过激引起的病变。 以悲胜怒，以恐胜喜，以怒胜思，以思胜恐，以喜胜悲。在运用本法治疗时，所假设的情形，采用的方法，一定要注意分寸，以免旧病未去新疾又起。二、西医治疗（一） 急性应激障碍 1．心理治疗 本病由强烈的应激性生活事件引起，因之心理治疗就有重要意义。在患者能以接触的情况下，建立良好的医患关系，与患者促膝交谈。治疗内容为对症状表现进行解释，讲明应激事件在一生中是难免的，关键问题在于帮助患者怎样有力地应付这些心理应激，如何发挥个人的缓冲作用，避免过大的创伤。同时给患者最好的社会支持，尽快缓解其应激反应。还要调动患者的主观能动性，摆脱困境，树立战胜疾病的信念，促进康复，重新恢复正常社会生活。对某些生活或工作中的实际问题，也应设法予以解决。 2．药物治疗 这虽是对症治疗，但在急性期也是采用的措施之一。特别是对那些表现激越性兴奋的患者，应用适当的精神药物后，使症状较快的缓解，便于进行心理治疗。若患者有情绪障碍或睡眠困难，可分别投以抗抑郁药或抗焦虑药。药物剂量以中、小量为宜，疗程不宜过长。对处于精神运动性抑制状态患者，若不能主动进食，还要给予输液，补充营养，保证每日的热量和其它支持疗法及照顾。（二）创伤后应激障碍1．西药治疗 各类抗抑郁剂的报告最为多见。除改善睡眠、抑郁焦虑症状外，抗抑郁剂能减轻闯入和回避症状。综合有关文献，单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁剂对闯人性回忆与噩梦疗效较显著，选择性五羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林）对回避与麻木效果较好。尚无药物对PTSD的各组症状都能产生满意疗效。在运用抗抑郁剂治疗PTSD时，剂量与疗程同抗抑郁症治疗，治疗时间和剂量都应充分。有人建议缓解后还应给予1年维持治疗。 根据病人症状特点，其它可以考虑选用的药物包括：抗焦虑剂、抗痉挛药物、锂盐等。除非病人有过度兴奋或暴力性的发作，抗精神病药如利培酮、喹硫平、奥氮平等可用于治疗兴奋、激越和有幻觉妄想的病人，但剂量不宜太高。 2．心理治疗合并药物治疗 PTSD的首选治疗尚无一致意见，比较肯定的是心理治疗合并药物治疗的效果更佳，有文献报告有效率达70％。PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可预测、无从把握。因此，稳固的治疗关系在PTSD治疗中格外重要。如果心理治疗者考虑在治疗中合并用药，最好在治疗的计划阶段就与病人讨论有关问题。对于服药，不同患者可能会赋予其完全不同的意义，作出不同的反应。有的认为服精神科的药是种耻辱，有人会觉得医生用药应付他，有人认为医生开药是心理治疗无法收效的不得已之举。这些情况都值得考虑，治疗者也确有必要自我审视，明确自己开处方时的真正动机和意义。 认识评价治疗手段对病人的意义与认识评价症状一样重要。忽视这一方面，难以维持良好的治疗关系，保证积极的治疗进程。3．心理治疗 各种形式的心理治疗在PTSD都有应用的报告。对于急性PTSD主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式。治疗中不仅要注意PTSD的症状，还要识别与处理好其它并存的情绪，如：相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责。及时治疗对良好的预后具有重要意义。慢性和迟发性PTSD治疗中除采用特殊的心理治疗技术外，为患者及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要，还需要注意动员患者家属及其它社会关系的力量，强化社会支持。4、其他治疗 有生物反馈治疗、经颅磁刺激（rTMS）疗法、无抽搐电刺激（MECT）治疗。（三）适应障碍1．心理治疗 当应激源消失后，而情绪异常仍无明显好转，则需要进行心理治疗。心理治疗除与患者交谈外，更应帮助他们如何解决应激性问题，也可让他们发泄一下情绪，这对改善社会功能有积极作用。对青少年的行为问题，除个别指导外，还要进行家庭治疗，定期进行心理咨询是必要的，给予鼓励，再保证建议和环境重新安排等具有支持治疗的作用。 2．药物治疗 西药治疗 对情绪异常较明显的患者，为加快症状的缓解，可根据具体病情选用抗焦虑剂或抗抑郁剂。以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，心理治疗应继续进行，特别是对那些恢复较慢的患者，更为有益。三、中医治疗：（一）辨证论治 1．痰蒙心神证 证候： 神情痴呆，或神情抑郁，意识模糊，胸闷呕恶，甚则昏不知人，表情淡漠，喃喃独语，举止失常。并见面色晦暗，舌苔白腻，脉滑等症。治法：功效镇心除痰，安神定志。方药：生铁落饮 《医学心悟》方。天冬、麦冬、贝母，胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神，玄参、钩藤、丹参，朱砂。 2．痰火扰神证 证候： 狂躁妄动，甚则神昏谵语，发热口渴，咯吐黄痰，胸闷气粗，喉间痰鸣，心烦失眠，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常，面赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：镇心安神，泻火养血方药：朱砂安神丸，《内外伤辨惑论》方。朱砂，炙甘草，生地，当归，黄连。 3．肝郁气滞证 证候： 情志抑郁，善太息，胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定。或咽部异物感，或颈部瘿瘤、瘰疬，或胁下肿块。妇女可见乳房作胀疼痛，月经不调，痛经。舌苔薄白，脉弦。病情轻重与情绪变化的关系密切。治法：疏肝行气，活血止痛。方药：柴胡疏肝散 ，《景岳全书》方。柴胡、炒陈皮，川芎、炒枳壳、芍药、香附，炙甘草。 （三）针灸治疗：体针治疗，针刺取穴原则可辨证取穴或对症取穴。 （四）单味中药和中成药治疗：1．单味中药：大黄，珍珠母，银杏叶，灵芝等。2．中成药：舒肝丸，龙胆泻肝丸，礞石滚痰丸，人参归脾丸。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
肖代齐 2019-06-25阅读量1.3万
