病请描述：＂综合施策 科学防癌”，今天由定西市第二人民医院普外一科[肝胆胰脾、烧伤］副主任医师陈金宏教授给大家带来肝癌防治小知识． 一、什么是肝癌 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌。人们日常所说的肝癌多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康，每年大约有将近40万人死于肝癌。中国是肝癌大国，全球近一半新发肝癌患者来自中国。早诊、早诊这一块应该说做的不够好。 二、肝癌的发病原因有哪些 1.病毒性肝炎：乙肝、丙肝，以慢性乙型肝炎最为常见； 2.肝纤维化、肝硬化，是肝癌发生的重要危险因素； 3.酒精：长期酗（xu）酒者容易诱发肝癌； 4.饮食相关因素：食物黄曲霉毒素污染，含亚硝酸食物、微量元素硒缺乏是促发肝癌的重要因素； 三、肝癌的临床表现 早期症状通常不典型，以下症状应注意 1.食欲明显减退：腹胀，消化不良，恶心、呕吐； 2.右上腹隐痛：持续性或间歇性肝区疼痛； 3.乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4.肝脏进行性增大，黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5.不明原因的鼻出血、皮下出血等。 四、那些属于高危人群呢？ 1.具有乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染、 2.过度饮酒、 3.脂肪变性肝病或代谢功能障碍相关性肝病 4.饮食中黄曲霉毒素B1的暴露、 5.其他各种原因引起的肝硬化、 6.有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性。 这六类人为高危人群；一般要每隔6个月进行一次检查。 五、肝癌的预防 1.避免感染乙肝和丙肝，及时筛查，乙肝抗体阴性者，及时注射乙肝疫苗可以有效地预防乙肝感染。 2.对于乙肝、丙肝等肝病史的患者应定期检查血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查；必要时行肝脏CT扫描或MRI； 3.对于肝炎基础上发展而来的肝癌患者，抗病毒治疗很重要，要尽早的接受规范抗病毒治疗才能够有效控制肝癌的进展； 4、避免吃发霉变质食物，戒烟限酒，保持健康体重； 5、一旦确诊肝癌，应及时就诊、及时治疗； 六、肝癌的治疗 肝癌治疗领域的特点：是多学科参与、多种治疗方法共存；一般根据肿瘤大小、部位、有无肝内外转移及患者全身情况选择合理的肝癌个体化治疗方案。（多模式的综合治疗能够明显改善患者的预后） 常见治疗方法包括： 肝切除术：是肝癌根治性治疗的首选治疗方式；仍然是肝癌治疗的最有效手段。 肝移植术：是一种有效根治肝癌的手段； 消融治疗、介入（TACE、HAIC）、放射治疗、系统抗肿瘤治疗，靶向、免疫等多种手段； 针对不同分期的肝癌病人选择合理的治疗方法可以使疗效最大化。 肝癌患者术后定期复查非常重要，可以及早发现肿瘤复发转移，采取相应的治疗措施。 七、日常生活中的注意事项有那些 1.避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动； 2.避免过度劳累；过度的脑力劳动或体力劳动不仅使肝癌患者机体抵抗力下降，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功能损害，导致病情恶化； 3.健康饮食，戒除不良生活习惯：忌烟忌酒，杜绝食用发霉变质食物，少吃腌制肉制品； 4.生活规律，日常起居，管住嘴、迈开腿，户外活动，锻炼身体规律化，控制体重； ＊肝脏没有分布痛觉神经， 是个典型的不会“喊痛”的器官， 因此肝脏损伤时 并没有典型症状， 起病也十分隐匿。 所以多数肝癌病人初诊时，已属中晚期。😂 定西市第二人民医院普外一科 ［肝胆胰脾、烧伤］供稿． ［链接］： 陈金宏医师简介 陈金宏，普外科副主任医师 毕业于兰州大学临床医学专业，大学本科，学士学位； 甘肃省卫生健康行业优秀青年人才； 中国医师协会外科医师分会结直肠肿瘤专业委员会委员； 甘肃省医学会外科学专业委员会委员； 甘肃省医师协会普外医师分会肝脏、胰腺外科专业委员会； 甘肃省医师协会普外医师分会加速康复外科专业委员会委员； 甘肃省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员； 甘肃省老年医学会外科实用技术专业委员会疝和腹壁外科学组常务委员； 甘肃省医师协会肝胆胰脾外科委员会第一届青年委员会常务委员； 2011-2012年进修于空军军医大学西京医院肝胆胰脾外科；2023-2024年进修于四川大学华西医院胆道、胰腺外科。 自参加工作以来，长期在临床外科工作，对普通外科有很深的理论知识及丰富熟练的临床处理技能。 擅长肝胆胰外科、胃肠外科、烧伤外科、甲乳疝及血管外科；对腹腔镜微创手术有很高的造诣。 能够独立开展腹腔镜胆囊切除术(LC)、腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术、腹腔镜下胃癌D2根治术、腹腔镜下结直肠癌根治术(CME\TME)、腹腔镜下腹股沟疝修补术，腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜胆囊癌根治术，腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)，腹腔镜脾脏切除+门奇断流术，腹腔镜小肠肿瘤切除术，甲状腺肿瘤根治术，乳腺癌根治术，胆管癌根治术，胰体尾肿瘤切除术，腹膜后肿瘤切除术，大隐静脉高位结扎-剥脱术、下肢静脉腔内激光闭合术(EVLT)等。在国家级核心期刊发表学术论文10篇，主参编专著2部。主持省级科研项目一项。 陈金宏副主任医师专家门诊：星期一全天 定西市二院门诊部：普通外科专家二诊室 联系电话：15393220046。
陈金宏 2024-05-20阅读量16
病请描述： 体重增加 潜在危险药物：奥氮平、氯氮平、喹硫平、利培酮、伊潘立酮、阿塞那平、米氮平、帕罗西汀、丙戊酸钠/镁 预防与应对： 1、与服药前相比，当体重增加>7%时，建议调整饮食结构（如低盐低脂、多吃水果蔬菜、保持均衡饮食等）和 养成良好的生活方式（如适度运动、早睡早起等）。 2、当体重较服药前增加>10%时，向医生报告并综合考虑是否继续现有治疗方案或换用对体重影响较小的药物。 3、研究发现，二甲双胍在一定程度上可以减少药物引起的体重增加，改善胰岛素抵抗。可遵医嘱酌情使用。 4、千万不要盲目服用减肥药。 5、如果患者体重增加严重、血脂、血糖异常等，建议去看内分泌科。 注意事项：切勿擅自减量或停药！ 感到恶心和呕吐 潜在危险药物：舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮、鲁拉西酮、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮、碳酸锂、阿戈美拉汀、丙戊酸钠/镁 预防与应对： 1、调整服药时间，尽量随餐或饭后服药，以减少药物对胃肠道的刺激。症状通常在服药 2-4 周后自行消退。 2、症状严重时，可遵医嘱服用甲氧氯普胺，一般可缓解。 3、经上述处理后，若症状仍然存在，可咨询医生，必要时换药。 注意事项：如果服用碳酸锂，出现持续性呕吐，需要警惕锂中毒，立即去医院就诊。 肝毒性 潜在危险药物：=奥氮平、氯氮平、利培酮、舒必利、喹硫平、丙咪嗪、齐拉西酮、阿米替林、多虑平、丙戊酸钠/镁、度洛西汀、阿戈美拉丁、安非他酮 预防与应对： 1、服药期间密切观察有无肝脏不适、乏力、发热、恶心、呕吐、食欲不振、黄疸、皮肤瘙痒等症状。一旦感到不适，应尽快就医或去医院就诊。 2、服药期间作息规律，饮食清淡，忌饮酒。 3、从小剂量开始服用，维持治疗用最低有效剂量，尽量避免多药联合应用。 4、定期复查肝功能。 5、出现肝功能损害严重时，应在医生指导下停药或换药。必要时给予保肝治疗。 肾毒性 潜在危险药物：氟西汀、碳酸锂、多塞平、舒必利、阿米替林、度洛西汀、氨磺必利 预防与应对： 1、如果已确诊患者患有肾脏疾病或有高血压、糖尿病等病史，请如实告知医生，以规避因药物引起肾功能损害的风险。 2、服药期间密切观察有无突然明显的尿量减少、夜尿增多、尿中有泡沫、眼睑肿胀等现象。如果有，说明肾功能可能受损，应及时就医。 3、定期检查肾功能。 4、遵医嘱服药，不要擅自加大剂量，不要乱服非处方药、中药和保健品。 视力模糊 潜在风险药物：佐替平、氯氮平、丙咪嗪、多塞平、碳酸锂、瑞波西汀、阿戈美拉汀、阿米替林、卡马西平 预防与应对： 1、当自觉看东西看不清楚，越来越严重时，及时与医生沟通，适当调整药物剂量或停药，血药浓度降低后视力模糊也可缓解或消失。 2、视力模糊严重，减量或停药后症状仍持续的可进行对症治疗，如复方新斯的明牛磺酸滴眼液能够有效缓解视力模糊。 便秘 潜在风险药物：氯氮平、佐替平、丙咪嗪、多塞平、齐拉西酮、氨磺必利、文拉法辛、阿戈美拉汀、瑞波西汀、阿米替林、碳酸锂 预防与应对： 1、饮食清淡，多吃富含膳食纤维的食物（粗粮、蔬菜等），少吃或不吃刺激性食物。 2、多喝水（成年男性1700毫升，女性每天1500毫升）。 3、多运动可以促进肠道蠕动，进而有助于排便。可饭后1小时运动。 4、养成定时排便的好习惯。每天排便要有规律，最好是一有便意就马上排便。 5、如果便秘症状难以缓解，可在医生指导下使用番泻叶、酚酞片等药物进行治疗，必要时可外用开塞露。 性功能障碍 潜在危险药物：曲唑酮、利培酮、舍曲林、文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀、氟哌啶醇、氨磺必利、帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀西酞普兰 预防与应对： 1、如果在服药过程中发现性功能障碍，不要羞于说出来。应主动咨询医生，以便及时调整治疗方案（减量或换药），力求在有效缓解病情的同时获得满意的性生活。 2、通过心理疏导，消除疑虑，逐步恢复自信。 3、每天保持愉快的心情，减轻心理负担，增加体育锻炼，保持精力充沛。 血液催乳素水平升高 潜在危险药物：利培酮、舒必利、喹硫平、帕潘立酮、氨磺必利、鲁拉西酮、齐拉西酮、丙戊酸钠/镁 预防与应对： 1、 监测血清催乳素水平。 2、在医生指导下，酌情使用溴隐亭等降低血清催乳素的药物。 3、如病情允许，可遵医嘱适当减量或换用其他药物。 失眠 潜在危险药物：佐替平、舒必利、哌罗螺酮、文拉法辛、安非他酮、瑞波西汀、阿戈美拉汀 预防与应对： 1、养成良好的睡眠习惯，作息规律；睡前不要喝浓茶、咖啡和含酒精的饮料，不要剧烈运动。 2、可遵医嘱，将服药时间调整为傍晚至早晨或中午。 3、如果失眠严重，要及时就医，逐渐减少服药量，但不要随意停药，也不要随意服用安眠药。 嗜睡 潜在风险药物：奥氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平、碳酸锂、帕潘立酮、鲁拉西酮、伊潘立酮、帕罗西汀、米氮平、丙戊酸钠/镁、氨基甲酸酯马西平、曲唑酮、丙咪嗪、阿米替林、多塞平 预防与应对： 1、如果嗜睡已影响日常生活，应及时告知医生，以便调整用药方案。 2、调整服药时间，尽量睡前服药。 3、减少药物剂量。待病情基本控制后，可先减量镇静作用强的药物。 4、不要开车、操作机械或从事高空作业。 低血压 潜在危险药物：喹硫平、氯氮平、曲唑酮、丙咪嗪、齐拉西酮、氨磺必利、伊潘立酮、瑞波西汀、阿米替林、多虑平 预防与应对： 1、用药过程中注意监测血压，根据血压变化及时调整剂量。 2、服药后最好平躺，以免摔倒。如果出现头晕，应及时卧床休息，平躺或采取头低脚高的姿势。 3、不要突然站起来。起床时宜动作缓慢，先在床边静坐片刻，再缓慢起身，以免血压突然下降。 4、睡前适当控制饮水量，防止因起夜如厕引起的低血压。 5、必要时静脉补液有助于恢复血压。 头晕 潜在风险药物：喹硫平、氯氮平、奥氮平、米氮平、曲唑酮、利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑、帕潘立酮、帕罗西汀、丙戊酸钠/镁、卡马西平 预防与应对： 1、一般不需要特殊处理。随着患者身体对药物的逐渐适应，症状会有所缓解。 2、 较严重者应减量或停药，一般可很快缓解不适症状。 3、发病期间，患者不应驾车、高空作业或做剧烈运动。 4、老年患者要防止跌倒，尤其是晚上上厕所时，最好有人扶着。 震颤/肢体颤抖 潜在危险药物：奥氮平、喹硫平、利培酮、碳酸锂、氨磺必利、氟哌啶醇、阿塞那平、哌罗螺酮、安非他酮、丙戊酸钠/镁 预防与应对： 1、如不影响日常生活、社交或工作，可在监测下继续服用。 2、如果影响日常生活，尽量在医生的指导下逐渐减量或停药。 3、如不能缓解，可适当加用安坦片等药物对症治疗。 4、症状严重时，改用其他有效且不易引起震颤的药物。 注意事项：服用碳酸锂期间如出现震颤，尤其是粗大震颤，应及时复查血锂浓度，防止过量中毒，并及时调整服药剂量。
彭冬根 2024-05-20阅读量10
病请描述： 简单来说，除了恶性肿瘤引起的头晕外，临床都是很治疗好的，想要治疗好我们首先要分清楚头晕属于哪种类型的哪个病。 头晕分三种类型： 1.中枢性眩晕，这种类型的头晕主要是中枢神经系统引起的，包括我们常见的后循环缺血（也就是我们老百姓常说的“脑供血不足”），这种类型的眩晕主要表现为持续性的昏沉感； 2.前庭周围性眩晕，这种类型的眩晕包括我们常见梅尼埃病、耳石症（也就是我们老百姓常说的“耳水不平衡”），这种类型的眩晕主要表现为天旋地转、恶心呕吐等症状； 3.心因性眩晕，这种类型的眩晕主要是因为心理、情绪上的问题导致的，包括我们常见的焦虑、抑郁等导致的一种眩晕感，常常并发有失眠、心慌、胸闷、肢体麻木等症状，这种是假性眩晕，也称之为眩晕综合征； 分清到底是哪种类型的眩晕以后，通过对症治疗，疗程一般5-7天就差不多能逐渐缓解了。
徐炎 2024-05-20阅读量39
病请描述：肾盏憩室结石是一种少见的泌尿系统疾病，祁形成机制复杂，临床表现多样，可能影响患者的日常生活。肾盏憩室是肾脏内的一种小囊状结构，通常位于肾脏穹窿部、肾盂或肾盏漏斗部，憩室通常与这些肾脏内排尿管道相通。肾盏憩室开口通常较小，导致尿液引流不畅时，尿液在憩室内缓慢流动，导致钙质大量沉积，从而形成结石。代谢异常、尿路感染常促进结石形成。 肾盏憩室结石的临床表现多种多样，主要包括疼痛、血尿及恶心呕吐等症状。合并感染时还可能伴随发热等全身症状。 医生通常会根据患者病史、化验、体格检查及影像检查结果来诊断肾盏憩室结石及是否合并尿路感染等病症，其中，影像检查，特别是CT尿路造影可以帮助医生确定肾盏憩室结石位置、大小及数量。 在治疗肾盏憩室结石时，医生会根据患者的具体病情选择合适的治疗方法。治疗方法与普通肾结石治疗相似，包括药物治疗、体外冲击波碎石、输尿管软镜碎石、经皮肾镜碎石及腹腔镜肾盏憩室切开取石等，其中，经皮肾镜碎石和输尿管软镜碎石最为常用，由于肾盏憩室开口通常较小，这会增加手术的难度，有时需要联合多种技术来完成手术。
许清泉 2024-05-20阅读量8
病请描述： 目 录 1、住院的整体流程是什么？ 2、住院需要携带的物品有哪些？ 3、住院以后可以出来取东西、活动或者吃饭吗？家属探视和陪住如何安排？ 4、做手术前哪些检查是必须的？ 5、为什么抽血一次抽那么多？会不会导致贫血等疾病？ 6、为什么有的血是一早空腹抽，有的不是空腹？ 7、CT和X线的辐射有多大？ 8、核磁和彩超有辐射吗？ 9、 陪住每天都有查房，查房时患者应该做什么？ 10、输液没注意滴完了，会有气体输进去吗？ 11、什么叫做换药？换药的目的是什么？ 12、术前谈话签字是为免责吗？哪些亲属能参与谈话和签字？ 13、手术当天为什么不能吃喝？ 14、很怕疼，术后有哪些止疼的方法？ 15、术后什么情况可以下地活动？ 1、住院的整体流程是什么？ 在住院楼一层住院服务中心办理手续入院后，进入病房，首先来到护士站，护士会进行一系列问诊、生命体征的测量等，然后会介绍病房的情况，还会签署一系列文件，包括「住院须知」、「住院知情同意书」和「探视陪住制度」等。完成护理接诊后，可以整理一下自己的物品，然后等待医生接诊。医生接诊包括问病史、查体等，还会做心电图检查。 入院后陆续完成术前检查和评估，包括必要的抽血化验和影像学检查等，状况复杂的还需要治疗、会诊等。待确定了手术方案，术前会签署知情同意、术后转回病房继续治疗和康复。出院前，医生会再次评估您的病情状况并安排复查、随访，必要的还有后续治疗确保长期恢复。 医保患者出院时直接带好东西回家即可（目前顺义院区也可当天结算），其他患者需要当天办理出院手续。 2、住院需要携带的物品有哪些？ 现在住院类似于旅行住酒店，需要根据大致的住院天数确定携带的物品。建议携带必要的生活用品: 水杯、手机充电器、抽纸或卫生纸、卫生湿巾、洗手液等，脸盆、毛巾等洗漱用品等；还需携带少量换洗衣物，尤其是内衣裤(住院期间穿病号服）。 温馨提示：如果担心室友（病友）打呼噜，可以带耳塞； 担心灯光太刺眼影响休息，可以带眼罩；手术较大不好起身喝水的可以带一点吸管。 与医疗相关的物品有：住院之前的检查、检验结果，尤其是其他医院的检查，必要的影像胶片、内镜检查、病理切片（尤其是胃肠手术患者）等。办理住院手续时需要住院证、医保卡、银行卡等。 有慢性病的患者，需要携带平素使用的所有药物，因为不同的医院使用的药物规格可能不同，无法等量替代，可能还需要继续使用手里的药物。 手术患者可提前准备一把一次性备皮刀（一次性剃须刀可用），男患者准备尿壶，女患者准备便盆。 另外：尽量不要有太多家属陪同办理住院，优先选择日常同住的家属或者了解病情的家属，还有能够负责的一级亲属比较合适。 3、住院以后可以出来取东西、活动或者吃饭吗？家属探视和陪住如何安排？ 为了保证您的治疗和安全，请您在住院期间不要随意离开病区。护士会每1-2小时巡视病房一次，有任何需要、不舒服甚至病情变化，医务人员也方便立即做出反应，所以请您谅解。 如果您想活动一下或外出用餐，我们会提供必要的帮助和安排，请提前提出，我们需要请示、并且根据病情给予回应，原则上住院期间没有专业人员陪伴的患者外出均须签署相关风险告知文书。感谢您的理解与合作！ 为了预防交叉感染和维护病房的秩序，卫生管理部门制定的探视制度要求探视时间为: 下午 3:00-5:00，每次1名家属，可多个家属轮换探视，感谢您的理解与配合！ 由于医疗服务的特殊性，患者住院期间的照护均须经过培训的专职人员提供。我们建议家属做好休养生息以及安排出院后的家庭环境，必要时按规定探视，而不是陪住。因此，生活可以自理的患者不可陪住。老年患者、病情复杂患者、心理比较虚弱的患者，家属如需陪住，请提前申请，医护人员根据具体情况给予安排。常规手术的患者，术后照护由护士和护工进行。个别高龄或身体非常虚弱的患者因病情需要我们会同意家属陪住。所有陪住均需医生同意且签字后才可进行。 4、做手术前哪些检查是必须的？ 手术前需要尽可能精准的明确患者的疾病诊断、身体状况是否可耐受手术，以及有无禁忌症，所以必须的检查至少包括：抽血化验检查评估您的肝肾功能、凝血功能、营养状况、免疫状况、血型及离子水平。心电图评估心脏状况，以避免心脏功能无法负担手术创伤；胸部X光或CT扫描评估您肺的状况，如果有肺炎需要积极干预。 根据您的疾病诊断完善相应影像学，包括腹部超声、核磁共振、CT等，评估病情的性质和严重程度并用于制定治疗方案；传染病筛查用于保护患者本人和其他患者，并且确定手术的防护级别。 需要了解的是，以上是最基本的检查，当病情复杂或者患者身体状况不好的时候，还需要做更进一步的检查来精准评估。这些检查帮助医生评估手术风险和制定治疗方案，患者应根据医嘱完成检查，确保自身的安全。 有的患者虽然带有其他医院的检查，到本院进一步治疗时还需复查，大多是因为手术的计划需要更为详尽和精准的影像，医生才会予以复查。 5、为什么抽血一次抽那么多？会不会导致贫血等疾病？ 为了准确评估您的病情并制定最适合的治疗方案，我们需要做很多必要的血液实验室检查进行评估。包括：血常规、血生化、凝血功能、血型、传染病筛查、心脏标志物、肿瘤标志物等。每一项目大概需要2-5ml的血液样本，我们会在入院第二天凌晨5-6点您吃早饭之前完成样本留取。为了避免反复穿刺抽血对您造成的创伤，我们会尽量一起留取，所以出现了一次性抽6-7管血的状况。但您身体内血液总量大约在3000-4000ml，一般在一次性出血超过400ml后才有可能会出现身体不适等症状，所以一般无偿献血也会控制在400ml以内。综上所述，入院抽血并不会对您的健康造成太大的影响。 6、为什么有的血是一早空腹抽，有的不是空腹？ 血液实验室检查结果受进食、昼夜节律及药物影响。其中空腹与非空腹主要影响血液内肝脏功能的一些指标，如肝酶、血脂含量测定等，所以血生化检查通常为空腹抽取。另外，每个人进食量和饮水量不同，较多的食物可能会造成血液内容物与蛋白结合或稀释，从而影响指标检测的准确性。所以大多数化验检查都推荐在空腹状态下采样。同时，有些化验指标受进食影响较小，可以在非空腹状态下速查；还有危急状态下，也顾不得空腹与否。 还有部分内分泌系统疾病可能需要您在不同时间节点进行抽血，测定血液内激素水平。 7、CT和X线的辐射有多大？ CT（计算机断层扫描）与X光片均是利用放射线进行成像，存在一定的电离辐射。CT检查的辐射剂量取决于多种因素，包括使用的CT机型、扫描部位、扫描参数等。一般而言，CT检查的辐射剂量高于普通X射线检查。例如，头部CT扫描的辐射剂量大约为0.7毫西弗，胸部CT扫描约为5.29毫西弗，腹部CT扫描约为4.05毫西弗，而普通胸部X光检查约为0.02毫西弗。与此同时，自然界天然存在的电离辐射为2.4毫西弗/年，所以通过对比可见，常用的X线和CT的辐射剂量是比较低的。 即使有些CT扫描的辐射剂量相对较高，但只要总辐射量控制在安全范围内，对健康的影响也是很低的。通常认为，辐射剂量低于200毫西弗时，肿瘤发生率不会升高，因此住院过程中的几次检查辐射剂量总和远低于这个阈值、是比较安全的检查。 当然，对于特殊人群，如儿童和孕妇，医生会特别注意辐射防护，并在必要时选择其他检查方法或调整扫描参数以减少辐射剂量。 8、核磁和彩超有辐射吗？ 核磁共振成像（MRI）和彩色超声波检查（彩超）都不使用电离辐射。核磁共振成像利用强磁场和无线电波来产生身体内部结构的详细图像。彩色超声波检查（彩超）使用高频声波来创建身体内部器官的图像。声波在组织中传播并反射回来，然后由设备转换成图像。因此，核磁共振MRI和彩超是没有辐射、很安全的检查。 值得注意的是，身体内存在金属植入物（包括部分钢板、金属假牙等）是不能做核磁共振成像的。而且一定要避免将金属物品带入核磁检查区域。 另外，不同的影像检查是从不同角度去观察病灶，不同的疾病需要选择合适的检查方法，并不是贵的检查就一定适用，也不是简便的检查不能发现问题。病情复杂时可能需要多种影像检查（不限于彩超、核磁、CT）进行综合评估。 还需要知道的是，化验检查和影像检查都是辅助检查，还需要结合医生的经验才能做出准确的诊断。 9、 每天都有查房，查房时患者应该做什么？ 普通外科的传统是每天上下午两次查房，每周还有大查房病例讨论等。例行的查房主要是每天上午8点左右，医生交班完毕后会进行查房。医生查房的目的主要是总结患者前一天的病情：（1）术前患者需要了解准备的进度，并指导一步的诊疗，对于检查中发现的异常给予处理，对于完成术前准备的患者安排手术时间；（2）术后患者需要了解前一天的病情，包括各类引流的情况和治疗后的反应，必要时还需检查身体，综合尽量充足的信息以指导治疗。医生每次查房都会听取患者的诉求。因此，作为患者您需要在查房前回到病床，查房时向主任说出自己的症状或提供新的信息。查房是一个互相尊重的专业场合，希望您适当准备，避免外放手机音乐、避免同时接听手机，感谢您的配合。 10、输液没注意滴完了，会有气体输进去吗？ 有患者对输液器里的气泡非常敏感，输液期间紧盯管路，非常紧张。实际上，液体输完后，由于外界大气压的作用和输液器的防回流设计，空气通常不会进入患者的血管。少数情况下，输液管内的小气泡会意外进入人体的血管，这些小气泡会随着血液循环逐渐被吸收，因此少量的空气进入血管不会造成不良后果。 相关研究证明，5ml空气进入血管也不会造成空气栓塞，也有20ml未死亡的案例。 现代医疗实践中，医护人员会密切监控输液过程，确保及时更换输液瓶或停止输液，以防止空气进入。如果发现输液瓶空了，应立即通知医护人员处理。 11、什么叫做换药？换药的目的是什么？ 换药是医疗过程中对患者伤口进行检查和更换清洁敷料的操作。换药操作并没有所谓的“药”，更不用说什么“特效药”。外科伤口情况各异，换药的主要目的包括：清洁伤口以预防感染、评估伤口愈合情况、为伤口提供适宜的愈合环境、减轻患者疼痛以及根据伤口状况调整治疗方案。此外，对于有炎症的伤口或已经发生感染的伤口，医生会根据检查情况给予相应的处理，可能包括穿刺、引流、填塞、缝合等，必要时需要局部麻醉。 换药过程大多需要无菌或清洁的环境，需要家属回避以避免交叉感染。 随着医疗技术的进步，相对单纯的手术和皮肤创伤较小的手术，医生会选择免拆线、甚至免换药的缝合方式，避免了再次就医或者拆线，为患者提供方便。 12、术前谈话签字是为免责吗？哪些亲属能参与谈话和签字？ 术前谈话签字不是医生的免责手段。它旨在确保患者或家属充分了解手术相关信息，包括可选的治疗手段以及相关风险和预期效果，以保障患者的知情权、选择权和同意权。医院在手术中如有过错导致患者损害，仍需承担责任。在信息社会，我们建议家属在了解患者病情的基础上，对疾病和常见的治疗方法有一定的了解，以便沟通。 通常应由患者本人签署手术同意书，如为全身麻醉应由授权家属陪同，确保全麻期间存在病情变化可有授权家属签字。可以授权委托的法定代理人通常是直系亲属或一级亲属，是指患者的配偶、父母、子女及亲兄弟姐妹等。如遇特殊情况，可由双方同意的授权委托代表签字。被授权委托人有且只有一人，需要更换时须要再次签字并申明。 住院期间签字的文件主要内容是告诉您住院期间的权利和义务，重点需要关注的手术谈话可以有多人聆听，但签字负责的仅有一人。原则上术后有权了解病情的也仅有患者本人和签字的被授权委托人。 13、手术当天为什么不能吃喝？ 静脉麻药最常见的副作用就是恶心、呕吐，所以尤其是全麻（包括静脉强化麻醉）手术当天要避免进食和饮水，主要是为了防止在麻醉过程中发生呕吐和误吸。 误吸是指胃内容物在无意识状态下进入气道，这可能引发严重的肺部感染或堵塞，对患者构成生命威胁。此外，清空胃肠道有助于增加手术操作空间、为某些手术操作提供更好的视野，另外即便出现消化道损伤，也不至于过多污染富强，可以减少手术并发症风险。因此，遵循医嘱，术前禁食禁水是确保手术安全的重要措施。 随着现代医疗的进步，我们提倡“加速康复外科”的理念。在此理念下，部分手术患者术前4-6小时禁食，但是可以饮用少量清水，请务必遵守医生的建议，以保障您的健康和手术顺利进行。 14、很怕疼，术后有哪些止疼的方法？ 有的患者曾经有外伤史或手术史，知道自己对疼痛敏感，术前容易紧张、恐惧。其实大部分手术术中和术后患者的感受是比较好的，因为医生会给予多种途径的镇痛方式。大部分微创手术结束时，都会在切口附近注射长效局麻药以抑制疼痛。术后常用的止疼方法主要有几种：第一种为医生为您开具的术后止痛药，可以是针剂也可以是口服，对于轻中度疼痛可以缓解；通常在患者没有提要求的情况下就会预先用药并且是规律用药，加快功能恢复；第二种则为自控镇痛泵，一般在手术前一天麻醉医生进行巡视时对于创伤较大的手术会询问是否应用自控镇痛泵，是一种可以患者自己控制给药的镇痛装置。目前的医保政策下镇痛泵均是自费的，但是对于较大的手术还是很有必要的。对于个别患者来说，有的镇痛泵配方可能会影响胃肠功能恢复，需要根据具体手术、结合医生的建议选用。 需要知道的是，有的患者术后疼痛不一定是切口疼痛，也有可能是手术相关的疼痛比如并发症造成，也有可能是功能性疼痛比如胃肠痉挛或者胀痛，出现症状应该是找医生判断，而不是单纯的呼叫止疼药。 15、术后什么情况可以下地活动？ 首先要明确的是，术后早期下床活动可以促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。 实现早期下床活动建立在术前宣教、有效镇痛、营养治疗以及早期拔除各种导管的基础之上。 不同患者所行手术不同，下地时间也不同。对于腹腔镜下的微创手术，如腹腔镜下胆囊或阑尾切除术，术后4-6小时麻醉清醒后即可以下地上厕所，保证动作轻柔不会出现严重病情变化。对于开腹手术或比较复杂的手术时，需根据具体情况决定是否可以下地活动，如患者神志、生命体征、肌力恢复、引流情况等，建议患者严格执行医嘱，听取主管大夫的建议。 于此同时，即便无法早期下地活动，术后患者也可以在床上进行有效的锻炼：术后早期可以选择绷脚尖、或则用脚尖踩被子的动作；还需要主动深呼吸或咳嗽锻炼；肌力改善后，可以选择支起双腿抬屁股的方式。 另外，下地活动不可急躁，否则容易摔倒造成严重后果。建议通过“床边坐起——扶床活动——床旁活动——室内活动——楼道活动”的方式，循序渐进，逐渐加量。 医院、科室简介 作为落实新版北京城市总体规划、服务非首都功能疏解的重点医疗项目，北京友谊医院顺义院区于4月26日开诊。这是顺义区的首家三甲综合医院，将为顺义及北京东北地区人民群众提供优质医疗服务，助力新时代首都发展和健康北京建设。 顺义院区提供与西城院区、通州院区同质化的内科、外科、妇产、儿科、急诊、发热门诊等各学科门诊和住院医疗服务以及各种检验检查项目。 北京友谊医院普外中心是“国家消化系统疾病临床医学研究中心消化外科分中心” “国家临床重点建设专科”和“北京市普通外科专业质量控制和改进中心主任委员”等所属单位。顺义院区普外中心亚专业设置齐全，临床能力强劲，优势特色突出，腔镜微创作为强势技术将全面覆盖全部亚专业方向。 作为最早开展腔镜甲状腺乳腺手术的医院之一，普外中心目前成熟开展各种入路、多种方式的腔镜甲状腺手术，成熟开展腔镜下乳腺癌根治术、腔镜下保乳根治术、腔镜下乳腺假体重建手术、腔镜下男乳手术等多种技术。 此外，普外中心可开展各类腹腔镜胃癌、结直肠癌根治手术，是全国范围最早施行加速康复外科（ERAS）的科室；在胃肠肿瘤的全腹腔镜微创手术、低位和超低位直肠癌保肛、腹腔镜-内镜联合手术方面均具有领先优势，尤其在胃食管反流病/食管裂孔疝的多学科协作和保功能手术方面积累了丰富经验。 普外肝胆专业可开展各类肝胆胰外科手术，包括荧光导航腹腔镜精准肝癌切除术、腹腔镜联合胆道镜及十二指肠镜胆系结石微创手术、全腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜扩大胰腺癌切除（RAMPS）等治疗，常规开展单孔腹腔镜胆囊切除术、当日出院的腹腔镜胆囊切除术，在复杂胆系结石的微创治疗方面独具特色。 普外中心能够治疗复杂普通外科疾病，包括急慢性腹痛、消化道出血的多学科协作诊疗。在普通外科相关的护理方面也积累了丰富经验，并在创面处理、造口维护、各种静脉置管维护、各种腹部引流护理方面均有人才储备。收治各种腹壁疾病包括腹股沟疝、切口疝等，成熟开展微创疝修补术，可当天住院手术、当天出院，满足不同患者的需求。 普外中心还安排了减重与代谢外科专家、肛肠专家、恶性肿瘤综合治疗专家固定时间出诊，构建专业齐全的普通外科，最大程度满足周边居民的医疗健康需求。
吴鸿伟 2024-05-17阅读量37
病请描述：心肌缺血是由于冠状动脉发生狭窄，导致心肌供血、供氧不足。大部分患者伴有不同程度的心绞痛。 治疗心肌缺血的药物主要包括： 1，硝酸酯制剂：心绞痛发作时，可使用作用较快的硝酸酯制剂，舌下含服，反复发作也可以静脉使用。常用制剂有硝酸甘油、硝酸异山梨酯。患者要严格遵医嘱用药，以减少耐药性的发生。硝酸酯类药物常见的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。 2，抗血栓药：抗血栓药有抗血小板黏附和聚集的作用，从而防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变发展，用于预防动脉血栓形成和栓塞。最常用的口服药为阿司匹林、氯吡格雷。阿司匹林常见的不良反应有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应，长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。 3，β受体阻滞剂：能够减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。常用药物有美托洛尔、比索洛尔。需要注意的是，有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的病人禁用β受体拮抗剂。 4，钙通道阻滞剂：能够通过减少心肌氧耗量，改善心肌缺血，减轻心脏负荷。常用制剂包括维拉帕米、地尔硫䓬、硝苯地平、氨氯地平等。钙通道阻滞剂不建议应用于左室功能不全的病人，与β受体阻滞剂联合使用也需要谨慎，但是适用于有高血压的病人。常见的副作用包括便秘、心悸、面部潮红，不良反应包括头痛、头晕、虚弱无力等。 5，血管紧张素转化酶抑制剂：通过扩张外周血管，从而减少心脏的负荷及减氧气的消耗。常用药物包括卡托普利、依那普利等。 6，降血脂药：血脂异常的病人，应首选降低胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇为主的他汀类调脂药。他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀等。他汀类药物的总体安全性很高，但需要及时注意药物可能引起的肌病和肝脏损害。 心肌缺血严重的患者还可采用介入治疗或外科手术方案，包括血管成形术、支架植入术和冠状动脉旁路移植术。除此之外心肌缺血的患者还应控制其他慢性心血管疾病，控制血压、血脂、血糖达标；调整饮食习惯，低盐低脂饮食、戒烟戒酒；保持情绪稳定，避免剧烈运动。 一般来讲，治疗效果好坏、患者恢复速度、治疗周期长短，受体质、病情、干预措施等多种因素影响，故不存在所谓的“吃哪种药效果最好、好的最快”，建议患者积极咨询医生，在医生指导下确定最适合自己的方案，进行规范治疗，以期获得最佳的治疗效果，并最大限度的避免各种不良情况的发生。
吴世洪 2024-05-16阅读量11
病请描述：甲氨蝶呤突然停药可能会导致病情复发或加重、胃肠道不适、肝肾功能损伤、血液系统异常、过敏反应等。甲氨蝶呤是一种抗肿瘤药物，主要用于治疗乳腺癌、妊娠性绒毛膜癌、葡萄胎、银屑病等疾病。 1、病情复发或加重 甲氨蝶呤突然停药，可能会导致体内的激素水平发生紊乱，从而引起病情复发或加重的情况。建议患者需要在医生指导下进行用药治疗，不可以自行盲目用药或停药，以免因用药不当引起不良后果。 2、胃肠道不适 甲氨蝶呤具有一定的刺激性，突然停药可能会刺激胃肠道，引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适症状。建议患者可以在医生指导下使用奥美拉唑、法莫替丁等药物进行治疗。同时，患者也可以遵医嘱使用硫糖铝、胶体果胶铋等保护胃黏膜。 3、肝肾功能损伤 甲氨蝶呤主要通过肝脏和肾脏代谢，如果患者突然停药，可能会导致肝肾功能损伤，引起食欲不振、乏力、黄疸等不适症状。建议患者需要及时就医，可以在医生指导下使用复方甘草酸苷、双环醇等药物进行护肝治疗。同时，患者也可以遵医嘱使用硫唑嘌呤、环磷酰胺等药物进行免疫抑制治疗。 4、血液系统异常 甲氨蝶呤突然停药，还可能会导致血液系统出现异常，引起白细胞减少、血小板减少等情况，患者可能会出现发热、感染、出血等症状。患者可以在医生指导下使用利可君、地榆升白片等药物进行治疗。 5、过敏反应 如果患者属于过敏体质，并且对甲氨蝶呤过敏，突然停药后可能会出现过敏反应，如皮肤瘙痒、红肿等。建议患者可以在医生指导下使用氯雷他定、盐酸西替利嗪等抗过敏药物进行治疗。同时，患者也可以遵医嘱外用炉甘石洗剂等药物缓解瘙痒症状。 在用药期间，患者要注意保持规律的作息，保证充足的睡眠，避免熬夜，同时要注意保持营养的均衡，避免吃辛辣油腻的食物，可以多吃一些富含蛋白质、维生素等营养物质的食物，如鸡蛋、西红柿等，有利于补充机体所需要的营养物质，还可以适当进行体育锻炼，如慢跑、游泳等，有利于提高机体的免疫力。如果患者不适症状加重或是出现其他症状，建议患者及时前往正规医院就医，在医生的指导下进行针对性治疗，以免延误病情。
吴世洪 2024-05-16阅读量9
病请描述： 你听说过胰腺炎吗？ 相信大家听说过很多案例，90后胖小伙在聚餐中吃了半碗红烧肉后肚子疼痛难忍，入院后被确诊为高脂血症引起的急性胰腺炎；宁波一位25岁的胖小伙天天吃外面，也在一次聚餐后突发急性胰腺炎，进了重症监护室（ICU）；这样的例子真的是数不胜数。 急性胰腺炎是消化道常见的急症之一，常常会有以下症状： 1. 急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常会向肩背部放射。 2. 腹胀，伴有明显压痛。 3. 恶心、呕吐。 4. 部分患者可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现。 5. 严重脱水和老年患者可出现精神状态改变。 那么为什么会得胰腺炎呢？ 胰腺是位于胃后方、十二指肠旁边的一个大腺体。 胰腺的主要作用是分泌消化酶，促进食物的消化；但如果这个消化酶被激活并反过来开始攻击胰腺，就会造成胰腺损伤，导致胰腺炎。严重时会导致腺体本身出血，甚至造成其他重要器官如心脏、肺和肾脏的损伤。 《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》指出，在中国，胆石症是急性胰腺炎的主要病因，其次是高甘油三酯血症（高脂血症的一种）和过度饮酒。如果血液中淀粉酶、脂肪酶等消化酶的水平升高，就是急性胰腺炎的严重信号了。 那么急性胰腺炎应该如何预防呢？ 1、 健康饮食，少吃油腻的食物，合理减肥； 2、 对于高血脂血症患者，需要积极口服降脂药治疗； 3、 积极治疗胆石症，胆囊切除术有助于预防胆源性胰腺炎反复发作； 4、 少喝酒，尽量做到戒酒； 5、 急性胰腺炎患者康复后，还要遵医嘱定期复查、评估胰腺功能。
费健 2024-05-16阅读量22
病请描述：我国每年新发癌症病例超过350万，在中晚期癌症患者中，疼痛是癌症患者最常见的症状之一，它让人寝食难安、备受折磨，最终摧毁抗癌治疗的基础——患者的身体与精神。 每天服用大把的止痛药物，副作用大，恶心、呕吐、便秘、寝食难安、以及停药期后类似戒毒的戒断症状让癌症本身虚弱的身体雪上加霜！口服和注射镇痛药无济于事，对付深入骨髓的癌痛难道就没有其他办法了吗？ 有！疼痛科通过开展鞘内镇痛泵植入术，给癌症患者身体装上控制疼痛的“开关”。 什么是鞘内镇痛泵？ 该技术是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的领先技术，WHO（世界卫生组织）指南中已将其作为顽固性、剧烈癌痛治疗的“第四阶梯”。鞘内镇痛泵植入术是通过微创手术将一个可储存镇痛药液的微量泵放置在皮下，并通过埋藏在皮下的导管将药液持续不断地输注到蛛网膜下腔，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而安全有效地达到镇痛的一种方法。 哪些癌痛患者适合使用？ 1.采用手术、化疗、放疗和药物等多模式治疗方法，但癌痛未得到充分控制者； 2.接受阿片类药物等治疗虽有效，但剂量大无法耐受其不良反应者或逐渐产生耐药反应者； 3.自愿首选鞘内药物输注系统植入术治疗的癌痛患者。 鞘内镇痛泵优势 第一，高效镇痛。等效镇痛药物用量仅相当于口服药量的1/300，静脉药量的1/100，明显减少长期服用阿片类止痛药的副作用，镇痛质量显著提升。 第二，减轻副作用。由于用药量明显减少，因而相较于口服等传统给药方式，通过植入装置给药使副作用减轻，也使阿片类用药依赖性问题得到一定的解决。 第三，疗效好，手术创伤小、加量空间大、可持久、稳定镇痛，还可很好控制爆发性疼痛。 第四，患者术后可随身携带出行，不影响日常生活，有效提高生活质量。 鞘内植入式吗啡镇痛泵为何 比其他镇痛方式更有效？ 口服、静脉给药，在到达镇痛目标器官之前会被分流，且到达目标之路重重阻隔效果自然减弱。而鞘内植入式吗啡镇痛泵，则是将药物直接注射在疼痛产生和汇聚通往大脑的必经之路上，效果自然最优。 “鞘内镇痛泵植入术”的开展，为晚期顽固性疼痛及各种难治性慢性疼痛患者带来了治疗的新选择。长期以来，疼痛科聚焦癌性疼痛诊疗，开展鞘内镇痛泵植入术，做到个体化、全方位、全时程控制癌痛，为无数患者进一步进行肿瘤治疗打下坚实的基础，更让他们重新获得了享受生活的权利，生活质量得以大大提高。在生命的终末期，也许我们无法拒绝死亡，但至少可以选择避免痛苦！ 岳大夫提醒您：到正规医疗机构疼痛门诊接受准确评估和诊断，采取合适的止痛措施，我们才能真正帮到我们的家人。
岳剑宁 2024-05-16阅读量7
病请描述：图一 ：上图是冻疮，不是蝶形红斑图二：是冻疮和胎记，不是蝶形红斑一、病历：患者,女，10岁，主因确诊“肾病综合征”1年4月余，复查入院。患儿2021-10-15无明显诱因出现双眼睑水肿，家属未重视，渐加重，出现双下肢水肿，就诊于当地医院，完善检查提示白蛋白18g/L，尿常规尿蛋白3+，家属携患儿就诊于苏州某医院，予诊断肾病综合征，10-25静滴甲泼尼龙60mg，11-15改为醋酸泼尼松片 20mg/次 3次/日 口服，共25天尿蛋白转阴，期间完善肾穿刺活检光镜示肾小球轻度系膜增生；间质小灶纤维组织轻度增生改变，电镜示：肾小球足细胞足突弥漫融合，肾小球各部位未见确切电子致密物沉积。11-18好转出院，出院后激素逐渐减量，尿蛋白持续阴性。2022-03-23激素减至每日3片，出现感冒症状，感冒好转后出现荨麻疹，其后出现尿蛋白3+，就诊于盐城市某医院，口服应激激素3天及静滴甲泼尼龙7天，尿蛋白转阴，其后激素逐渐减至每日4片口服。2022.06.04出现荨麻疹，尿蛋白2+，2022.06.05-06.22我院住院治疗，诊断“肾病综合征、荨麻疹、低钾血症、急性胃肠炎、肝损害”，予甲强龙联合他克莫司、骁悉抗炎抑制免疫，头孢地嗪抗感染、谷胱甘肽保肝，补液等治疗，好转出院，出院后尿蛋逐渐转阴。遵医嘱减药，泼尼松减至隔日8片口服10天，08.18晚出现尿蛋白1+，逐渐升至3+，8.19泼尼松加至12片/日口服，8.20至我院住院，予甲强龙抗炎，联合吗替麦考酚酯、他克莫司抑制免疫，补充人免疫球蛋白，头孢地嗪抗感染，百令片保护肾小管、骨化三醇促进钙吸收等对症支持治疗后好转出院。后尿蛋白持续阴性，激素逐渐减量。2022.11月激素减至隔日7片，他克莫司1mg q12h口服，因荨麻疹后尿蛋白复现，激素调整为每日10片口服，他克莫司加至1.5mg q12h，7天左右转阴。后激素逐渐减量，目前激素减至隔日6片已口服20天，尿蛋白持续阴性，现为复查收治入院。患儿近来精神可，无发热，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无喘息及呼吸困难，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，进食睡眠可，尿量正常。二、住院期间化验单[2023-02-26]血常规+CRP(急诊):白细胞 5.62×10^9/L, 中性粒细胞比率 51.2%, 单核细胞比率 6.4%, 淋巴细胞比率 40.2%, 嗜酸粒细胞比率 2.0%, 嗜碱粒细胞比率 0.2%, 红细胞 4.22×10^12/L, 血红蛋白 133g/L, 血小板计数 186×10^9/L, C反应蛋白 <0.80mg/L。 [2023-02-26]尿常规+尿沉渣:蛋白质 阴性。[2023-02-26]24小时尿蛋白定量:尿总蛋白 93.00mg/L, 尿总蛋白24h 97.65mg/24h, 24小时尿量 1050ml。[2023-02-26]生化全套:钾 4.30mmol/L, 钠 142mmol/L, 氯 104.4mmol/L, 钙 2.53mmol/L, 镁 0.74mmol/L, 磷 1.61mmol/L, 碳酸氢盐 24.10mmol/L, 葡萄糖 3.97mmol/L, 尿素 3.60mmol/L, 尿酸 328umol/L, 肌酐 34umol/L, 视黄醇结合蛋白 41.86mg/L, 丙氨酸氨基转移酶 16U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L, ALT/AST 1.00, 碱性磷酸酶 252U/L, γ-谷氨酰转肽酶 13U/L, 乳酸脱氢酶 282U/L, a-羟丁酸脱氢酶 217U/L, 肌酸激酶 44U/L, 肌酸激酶同工酶 19U/L, 总胆红素 11.3umol/L, 直接胆红素 4.7umol/L, 间接胆红素 6.6umol/L, 总蛋白 61.1g/L, 白蛋白 48.2g/L, 球蛋白 12.9g/L, 白球比 3.7, 腺苷脱氨酶 10.78U/L, 总胆固醇 4.07mmol/L, 甘油三脂 1.47mmol/L, 高密度脂蛋白 1.34mmol/L, 低密度脂蛋白 2.06mmol/L, 脂蛋白a 34.4nmol/L。[2023-02-26]皮质醇08:00 6.510ug/dL。[2023-02-26]免疫五项:补体C3 1.30g/L, 补体C4 0.27g/L, 免疫球蛋白A 0.65g/L, 免疫球蛋白G 4.49g/L, 免疫球蛋白M 0.73g/L。[2023-02-26]他克莫司 6.86ng/mL。三、肾穿病理检查光镜电镜四、住院期间用药酸泼尼松片 每次6片 隔天一次 口服；吗替麦考酚酯 0.25g/次 1次/日； 他克莫司 早1.5mg 晚1mg 口服；骨化三醇软胶囊 每次0.5ug 1次/日 口服；百令片 每次3片 2次/日 口服。五、儿童肾病常用药物主要为糖皮质激素以及二线免疫抑制剂。二线免疫抑制剂分类：1.钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司、环孢素等；2.嘌呤合成抑制剂：吗替麦考酚酯(MMF)、硫唑嘌呤、咪唑立宾(MRB)等；3.嘧啶合成抑制剂：来氟米特等；4.生物制剂：利妥昔单抗等。糖皮质激素糖皮质激素在临床应用较为广泛，作为甾体激素，它既可用于调节蛋白质、脂质等物质的代谢与合成，也可用于抗休克、抗毒素以及抗感染，可迅速改善症状，对很多炎症性、过敏性、免疫性和恶性疾病的治疗十分重要。但是糖皮质激素同时又是一把“双刃剑”，长期、较大剂量的应用，就会干扰体内的代谢过程，从而表现出多种多样的不良反应。所以肾脏疾病时，服用糖皮质激素需要严格掌握适应症，遵循疗程和方案，密切注意药物副作用。笔者总结了全身性应用糖皮质激素(口服和胃肠外给药)的明确不良反应如下。一些观察结果表明，糖皮质激素还有着一系列“并不那么显著”的生理作用。[1]Pazirandeh A, Xue Y, Prestegaard T, et al.Effects of altered glucocorticoid sensitivity in the T cell lineage onthymocyte and T cell homeostasis[J]. FASEB Journal. 2002,16(7): 727–729.1. 心血管系统大剂量或长期使用糖皮质激素类药物，可引起高血压；2. 代谢/内分泌系统由于泼尼松对HPA轴抑制作用较强，大剂量使用易引起糖尿病、肥胖、血钾降低、[2] Carlson NR (2010). Physiology of Behavior(11th ed.). New York: Allyn & Bacon. p605.儿童生长迟缓和类柯必氏综合征症状；3. 肌肉骨骼系统大剂量或长期使用糖皮质激素类药物，由于肠道钙吸收减少而导致负钙平衡，[3]Gennari C. Differential effect ofglucocorticoids on calcium absorption and bone mass[J]. British Journal ofRheumatology. 1993,32(2): 11–14.可引起骨质疏松、骨折风险增加、骨质坏死；4. 精神大剂量或长期使用糖皮质激素类药物，可引起兴奋，睡眠紊乱；5. 胃肠道大剂量或长期使用糖皮质激素类药物，易引起消化性溃疡；6. 皮肤大剂量或长期使用糖皮质激素类药物，可引起类固醇痤疮、多毛、紫纹；7. 眼大剂量或长期使用糖皮质激素类药物，可引起眼内压升高、青光眼、白内障；8. 其他免疫抑制及其导致的感染风险增加。糖皮质激素的不良反应通常与平均剂量和累计使用时间相关。一项纳入1066名类风湿性关节炎患者的大型回顾性研究表明，[4]Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al.Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects[J]. Ann Rheum Dis.2009;68(7):1119-1124.当泼尼松剂量＞7.5mg/d时，青光眼、抑郁和血压升高的发生率增加；当泼尼松剂量＞5mg/d时，体重增加和鼻出血的概率增加。长期应用时糖皮质激素，需要做到：1.补充维生素D和钙剂，以防止骨质疏松；2.必要时应用胃黏膜保护剂、胃酸抑制剂来保护胃黏膜；3.定期监测血压、血糖，以便早期发现高血糖、高血压；4.避免突然停药，应在医生的指导下减少药物用量或停药；5.建立健康的饮食习惯，少吃油腻、高盐的食物和甜食；6.服药期间注意预防感染，如发现感染灶，应遵医嘱积极抗感染治疗。由于多种人工合成的糖皮质激素远比皮质醇来得更有效，所以被广泛用于临床治疗。这些糖皮质激素的不同之处在于药代动力学(如吸收因素、半衰期、分布容积、清除率等)和药效学(例如盐皮质激素活性强度、水钠潴留程度等)。糖皮质激素的药效、作用持续时间以及叠加盐皮质激素效应各不相同，分类依据主要是根据它们在体内作用时间的长短，划分为短效(可的松、氢化可的松等)、中效(泼尼松、甲泼尼龙等)和长效激素(地塞米松等)。而皮质醇则是比较激素药效的标准参照物。以下是口服给药的数据，口服给药的药效可能会低于胃肠外给药，[5]Chrousos G, Pavlaki AN, Magiakou MA(2011).Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. South Dartmouth (MA):MDText.com, Inc.且半衰期可因同时应用其它药物而发生变化：各国指南都推荐泼尼松或泼尼松龙，而不是甲泼尼龙，[6] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一):激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行) [J].《中华儿科杂志》2009,(3):167-170.原因并不是两者费用的问题。临床使用的美卓乐、尤金片虽然比泼尼松要贵，但是与他克莫司、吗替麦考酚酯等相比，费用已经很便宜，所以不应该是费用问题，而指南推荐主要根据前期临床试验，选用的为泼尼松，而不是甲泼尼龙。糖皮质激素不仅有抗炎作用，还有免疫抑制作用，可以诱导T、B淋巴细胞凋亡。从药理学特征上看，甲泼尼龙抗炎作用明显强于泼尼松，抗炎剂量5mg泼尼松=4mg甲泼尼龙，临床上大多是使用等效剂量，但是等效抗炎剂量的不同糖皮质激素其免疫抑制的效果不一定相同，通常认为甲泼尼龙免疫抑制作用较泼尼松持久，因此出现了不同的副作用。临床上大多肾病综合症患者需要使用足剂量、长疗程糖皮质激素，部分患者还需要合并使用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司等，长期服用其药物副作用明显增加。我们科室临床观察发现甲泼尼龙导致的肺部感染副作用要高于泼尼松，以上有待循证医学进一步证实。所以临床上推荐患者长期口服药物仍选择泼尼松，肝功能受损患者可改为甲泼尼龙，冲击治疗采用甲泼尼龙针剂。肾病患儿由于长期超生理剂量服用激素，这种外源性糖皮质激素可对HPA轴产生负反馈调控，突然停药或过快停药可能会引起肾上腺皮质功能减退症的症状。所以医师一般会制定隔日方案，使患儿不用每日暴露于高浓度糖皮质激素下，从而发生库欣综合征或垂体抑制的机会减少。[7] Fauci AS. Alternate-day corticosteroidtherapy. Am J Med 1978; 64:729.[1] Pazirandeh A,Xue Y, Prestegaard T, et al. Effects of altered glucocorticoid sensitivity inthe T cell lineage on thymocyte and T cell homeostasis[J]. FASEB Journal.2002,16(7): 727–729.[2] Carlson NR(2010). Physiology of Behavior (11th ed.). New York: Allyn & Bacon. p605.[3] Gennari C. Differentialeffect of glucocorticoids on calcium absorption and bone mass[J]. BritishJournal of Rheumatology. 1993,32(2): 11–14.[4]Huscher D,Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al.Dose-related patterns ofglucocorticoid-induced side effects[J].Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1119-1124.[5]Chrousos G,Pavlaki AN, MagiakouMA(2011). Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. SouthDartmouth (MA):MDText.com, Inc.[6]中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一):激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行) [J].《中华儿科杂志》2009,(3):167-170.[7] Fauci AS.Alternate-day corticosteroid therapy. Am J Med 1978; 64:72他克莫司(Tacrolimus)他克莫司属于钙调磷酸酶抑制剂(Calcineurin inhibitor，CNI)，具大环内酯类结构，为免疫抑制药，目前被广泛应用于各种器官移植术后的治疗和免疫性疾病的治疗。相较于同属钙调磷酸酶抑制剂的环孢素，他克具有更强的免疫抑制作用，和更少的不良反应，所以是治疗儿童激素耐药、激素依赖和频繁复发的二线首选药物。一项研究表明，[1] Li JS, Chen X, Peng L, etal. Angiopoietin-Like-4, a Potential Target of Tacrolimus, PredictsEarlier Podocyte Injury in Minimal ChangeDisease[J].PLoS One. 2015, 10(9): e0137049.他克可能作用于足细胞中的Angptl4，在早期治疗阶段显著降低了肾小球和尿Angptl4的表达，抑制了足细胞特异性表达的磷酸酶活性，起到稳定足细胞肌动蛋白骨架的作用，以减少由于肾小球损伤导致的蛋白尿，保护足细胞结构和功能，从而保护肾功能。他克莫司药代动力学研究表明，它在小肠吸收，血浆浓度在1-8h后达峰。不易吸收、部分被肠道粘膜中的酶代谢、以及肝脏的首过效应等，都限制了它的口服生物利用度。[2]Kolars JC , Awni WM , Merion RM et al.First-pass metabolism of cyclosporin by the gut[J]. Lancet. 1991,338(8781):1488-1490. [3] Hooks MA. Tacrolimus, a new immunosuppressant-a reviewof the literature[J]. Ann Pharmacother. 1994,28 (4): 501-511.因此，临床上他克的口服给予方法通常为2次/d(q12 h)，以维持最佳的血药浓度(5-10ng/ml)，浓度过低常导致疗效不佳甚至无效，过高则可能增加药物相关不良反应的风险。由于他克的治疗窗较窄，许多因素都会影响它的药代动力学特征，导致个体间和个体内的药代动力学差异，所以临床上在使用他克治疗儿童肾病时，要密切监测患儿血药浓度来调整给药剂量，以达到应用最低剂量使患儿获得最优的临床疗效，尽可能降低肾毒性，尤其是对肾小管的损伤，及减少其他不良反应产生的可能性。如何正确监测Tac的血药浓度，及尽可能使血药浓度维持平稳，需要做到：1.监测他克莫司血药浓度，监测的是药物的峰谷浓度，即每次服药前的血药浓度。所以必须在清晨服药前进行采血，采血之后再服药，否则监测的就成了药物峰浓度，严重干扰检测结果，及医生的判断，影响后续药物剂量的调整。2.食物代谢(主要为脂质)影响他克的血药浓度，所以需要空腹服用(一般推荐在餐前1小时或餐后2小时)，每日2次的服药间隔尽量控制在12小时左右，且给药时间和进餐时间的间隔应固定，以减小个体内的血药浓度变化。3.漏服时应尽快补服，最好在漏服后的4小时内补服，而不应通过加倍下一次的剂量来处理漏服。4.很多药物和食物会影响他克的代谢，从而影响血药浓度。常见可以提高他克莫司血药浓度的药物包括：中药五味子提取物、地尔硫卓、酮康唑、红霉素、兰索拉唑、甲泼尼龙等；可以降低他克莫司血药浓度的药物包括：利福平、卡马西平等。一些水果中的某些物质通过抑制肝脏和小肠中的CYP3A4酶，干扰他克莫司的代谢，从而影响其效用。这些水果包括：西柚(又名：葡萄柚)、石榴、杨桃，以及含有以上水果果汁的饮料。[4] Eve M. Segal et al. Oral chemotherapy food anddrug interactions: a comprehensive review of the literature[J]. Journal ofOncology Practice. 2014,10(4), e255–268.[5] H. Kim et al. Inhibitory effects offruit juices on cytochrome P450 3A (CYP3A) activity[J]. Drug Metab. Dispos.2006,34, 521–523.[6] M. Hidaka et al. Effects of pomegranate juice on humancytochrome p450 3A (CYP3A) and carbamazepine pharmacokinetics in rats[J]. DrugMetab. Dispos. 2005,33, 644–648.[7] Hidaka et al. Potent inhibition by starfruit of human cytochrome P450 3A (CYP3A) activity[J]. Drug Metab. Dispos.2004,32, 581–583.5.因为不同品牌厂家的他克莫司在药代动力学方面存在较大的差异，这是其它药物应用时不常见的现象，所以不推荐患者在应用一种品牌的他克莫司治疗稳定的情况下换用其它品牌的药物。长期大剂量应用他克莫司可增加药物相关不良反应的风险，其临床不良反应主要表现为肾毒性、高血压、神经毒性、糖代谢紊乱、胃肠道紊乱、高脂血症、高钙血症和感染等，其中肾毒性是临床上最显著的他克莫司不良反应，包括急性氮质血症或慢性进展性肾病。急性肾毒性在减少药物剂量后可在很大程度上逆转，而慢性肾毒性通常不可逆。[8]NaesensM ,Kuypers DR , Sarwal M. Calcineurininhibitor nephrotoxicity[J]. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Feb;4 (2):481-508.发病机制尚未充分明确，与患者的病理类型无相关性，但与使用剂量和时间进展之间存有明显相关性。一项研究显示，[9]Nankivell BJ , Borrows RJ , Fung CL et al. Calcineurin inhibitornephrotoxicity: longitudinal assessment by protocol histology[J].Transplantation. 2004,78 (4): 557.随着治疗时间的延长，肾组织出现轻度小动脉透明变性、完全性和局灶节段性肾小球硬化、肾小管空泡化等的比例逐渐增加。另外，成人肾移植患者研究表明，长期使用他克莫司超过6个月，血糖升高的风险明显增加。[10]Borda B，Lengyel C，Várkonyi T，et al. Side effects of the calcineurin inhibitor，such as new-onset diabetes after kidney transplantation[J]．Acta Physiol Hung，2014，101(3)：388-394.这可能是由于他克能直接影响胰岛β细胞上的胰岛素基因的表达、转录与调控，可通过减少胰岛素的分泌、增加胰岛素抵抗导致血糖升高，而且这种升血糖作用呈时间依赖性和浓度依赖性。[11]LiZ，SunF，ZhangY，et al. Tacrolimus induces insulin resistance and increasesthe glucose absorption in the jejunum：a potential mechanism of the diabetogenic effects[J]．PLoS One，2015，10(11)：e0143405.然而，在相关儿童文献中，[12]YangEM，LeeST，ChoiHJ，et al. Tacrolimus forchildren with refractory nephrotic syndrome：a one-year prospective，multicenter，and open-label study ofTacrobell®，a generic formula[J]．World J Pediatr，2016，12(1)：60-65.他克导致肾病综合征患儿血糖升高的报道较少见，而且多不严重。这可能由于儿童胰岛素受体及胰岛β细胞发育尚未成熟，胰岛素分泌的相对不足及胰岛素受体的相对缺乏导致的，使得胰岛素对血糖的调控并不如成人那样敏感，因此他克莫司对肾综患儿的血糖影响不如成人明显。[1] Li JS, Chen X, Peng L, etal. Angiopoietin-Like-4, a Potential Target of Tacrolimus, PredictsEarlier Podocyte Injury in Minimal Change Disease[J].PLoS One. 2015, 10(9): e0137049.[2]KolarsJC ,AwniWM , Merion RM et al. First-pass metabolism of cyclosporin by the gut[J].Lancet. 1991, 338(8781):1488-1490.[3]Hooks MA.Tacrolimus,a new immunosuppressant-a review of the literature[J]. Ann Pharmacother. 1994,28(4):501-511.[4] Eve M. Segal et al. Oral chemotherapy food and druginteractions: a comprehensive review of the literature[J]. Journal of OncologyPractice. 2014,10(4), e255–268.[5] H. Kim et al.Inhibitory effects of fruit juices on cytochrome P4503A (CYP3A) activity[J]. Drug Metab. Dispos. 2006,34, 521–523.[6] M. Hidaka et al.Effects of pomegranate juice on human cytochromep450 3A (CYP3A) and carbamazepine pharmacokinetics in rats[J]. Drug Metab.Dispos. 2005,33, 644–648.[7] Hidaka et al. Potent inhibition by star fruit of humancytochrome P450 3A (CYP3A) activity[J]. Drug Metab. Dispos. 2004,32, 581–583.[8] NaesensM,Kuypers DR , Sarwal M. Calcineurin inhibitor nephrotoxicity[J]. Clin J Am SocNephrol 2009 Feb;4 (2):481-508.[9] NankivellBJ ,Borrows RJ , Fung CL et al. Calcineurin inhibitor nephrotoxicity: longitudinalassessment by protocol histology[J]. Transplantation. 2004,78 (4):557.[10]BordaB，LengyelC，VárkonyiT，et al.Sideeffects of the calcineurin inhibitor，such as new-onsetdiabetes after kidney transplantation[J]．Acta Physiol Hung，2014，101(3)：388-394.[11]LiZ，SunF，ZhangY，etal.Tacrolimus induces insulin resistance and increases the glucose absorptionin the jejunum：a potential mechanism of the diabetogenic effects[J]．PLoS One，2015，10(11)：e0143405.[12]YangEM，LeeST，ChoiHJ，etal.Tacrolimus for children with refractory nephrotic syndrome：a one-yearprospective，multicenter，and open-label study of Tacrobell®，a generic formula[J]．World JPediatr，2016，12(1)：60-65.吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(Mycophenolate Mofetil，MMF)是霉酚酸的2-乙基酯类衍生物，它可以高效、选择性、非竞争性、可逆性地抑制经典途径的次黄嘌呤合成，从而阻断了活性淋巴细胞DNA合成,抑制T、B淋巴细胞地增殖。[1]Sintchak M.D., Nimmesgern E. The structure ofinosine 5′‐monophosphate dehydrogenase and the design of novel inhibitors[J].Immunopharmacology;2000,47:163–184.它作为免疫抑制剂在肾脏疾病中的应用日益广泛，既可用于诸如狼疮性肾炎、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，也可用于原发性肾小球疾病如IgA肾病、难治性肾病综合征的治疗。MMF的特点：1.临床用药相对安全，通常患儿耐受性好，不良反应相对较少。与其它免疫抑制剂如环孢素、他克莫司等相比，MMF的不良反应主要表现在胃肠道，可引起呕吐、腹泻等，而无明显的肝脏、肾脏及骨髓抑制毒性，感染机会也相对较少，亦无致高血压、糖尿病、骨质疏松等副作用。[2]Sollinger HW, Deierhoi MH, Belzer FO, et al.RS-61443-a phase I clinical trial and pilot rescue study[J]. Transplantation,1992, 53:428-431.2.机理独特，疗效确切。06年的肾内科应用专家共识组中明确表明，MMF用在狼疮肾炎缓解期维持治疗可有效防止疾病复发，长达3年的耐受性较好。如经济条件许可，可考虑把MMF与环磷酰胺一样作为活动性狼疮肾炎诱导治疗的一线选择用药。[3]吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识组,赵明辉,陆福明.吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识2006年第四次修订[J].中华内科杂志,2006(11):965-966.从2006年的《吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识》中MMF被广泛接受，到2012年的《KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis》中作为III和IV型狼疮肾炎的一线用药，[4]KDIGO,KidneyDisease: Improving Global Outcomes. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis.KidneyInternational supplements,2012,2(2):可以发现，MMF已成为LN治疗的首选。MMF多数报道副作用轻微，多为胃肠道症状，与其他免疫抑制剂合用时，感染发生率增高。其主要不良反应为：1. 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等；2. 血液系统损害：贫血、白细胞减少症；3. 感染性并发症：尿路感染、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染和卡氏肺囊等。应用MMF注意事项：1. 用药开始的第一个月应每周监测血常规，在治疗的第二个月和第三个月内，应每2周检验一次。一年内无不良反应可每月检查一次。2. MMF通常与激素合用，在合用时，激素剂量有可能较单用时稍小或减量稍快。3. MMF不推荐与硫唑嘌呤联合用药，因为两者都可能引起骨髓抑制。但MMF停药后继续用硫唑嘌呤是可行的(贯序疗法)。4. 对于服用MMF的慢性肾脏病患者需根据肾功能实施个体化减量给药，在肾功能损害时，MMF剂量应减少。5. 一些复合维生素(如镁、钙或铁)可使MMF的吸收降低17%-37%，[5]Abd Rahman AN , Tett SE , Staatz CE . Clinical pharmacokineticsand pharmacodynamics of mycophenolate in patients with autoimmune disease[J].Clin Pharmacokinet 2013,52 (5):303-331.质子泵抑制剂如兰索拉唑可使MMF的吸收降低25%或更多，[6]Schaier M , Scholl C , Scharpf D et al. Proton pumpinhibitors interfere with the immunosuppressive potency of mycophenolatemofetil[J]. Rheumatology, 2010,49(11):2061-2067.抗病毒药阿昔洛韦和更昔洛韦则可升高霉酚酸的血药浓度。掌握适应症，个体化用量，密切随访监测。通过药物的监测能早期发现、及时调整药物的剂量，包括减量或者停药，给与相应有效的对症治疗，症状通常会逐步减轻或消失。[1] Sintchak M.D.,Nimmesgern E. The structure of inosine 5′‐monophosphate dehydrogenase and thedesign of novel inhibitors[J]. Immunopharmacology;2000,47:163–184.[2] Sollinger HW,Deierhoi MH, Belzer FO, et al. RS-61443-a phase I clinical trial and pilotrescue study[J]. Transplantation,1992, 53:428-431.[3]吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识组,赵明辉,陆福明.吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识2006年第四次修订[J].中华内科杂志,2006(11):965-966.[4] KDIGO,KidneyDisease: Improving Global Outcomes. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis.Kidney International supplements,2012,2(2):[5] Abd Rahman AN,Tett SE , Staatz CE . Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics ofmycophenolate in patients with autoimmune disease[J]. Clin Pharmacokinet 2013,52(5):303-331.[6] SchaierM ,Scholl C , Scharpf D et al. Proton pump inhibitors interfere with theimmunosuppressive potency of mycophenolate mofetil[J]. Rheumatology, 2010,49(11):2061-2067
任献国 2024-05-14阅读量116