病请描述：结果 一例为淋巴瘤同时合并骨髓增生异常综合征。两例为淋巴瘤治疗后相关，两例患者均使用过细胞毒性药物，且伴有高危细胞遗传学及分子生物学因素。结论 淋巴瘤合并骨髓增生异常综合征需结合多种检测方法确诊，且治疗反应差，预后不良。 【关键词】淋巴瘤 合并 骨髓增生异常综合征 Lymphoma complicated with myelodysplastic syndromes：3 cases report and literatures review Zhang Huan, Zhao Mingfeng, Xiao Xia, Li Yuming Corresponding author: Zhao Mingfeng,Department of Hematology,First Municipal Central Hospital,Tianjin 300192 ,China. Email：mingfengzhao@sina.com 【Abstract】 Objective To analyze the clinical features of lymphoma with myelodysplastic syndrome. Methods The clinical data of 3 patients with lymphoma and myelodysplastic syndrome were retrospectively analyzed and reviewed. Results One case was lymphoma with myelodysplastic syndrome. Two cases were associated with lymphoma treatment, and both patients used cytotoxic drugs with high-risk cytogenetics and molecular biology. Conclusion Lymphoma complicated with myelodysplastic syndrome needs to be diagnosed by a variety of detection methods, with poor response to treatment and poor prognosis. 【Key words】 Lymphoma; Combine; Myelodysplastic syndrome 淋巴瘤(HL)是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，可发生在身体任何部位，临床表现具有多样性，主要表现为无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大，常常伴有发热、盗汗、消瘦等全身症状。骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点为髓系发育异常及病态造血，表现为一系或者多系血细胞减少，高风险向急性髓系白血病(AML)转化。虽然两者均为血液系统常见恶性肿瘤，但二者并存的情况较罕见，且病因及发病机制尚未阐明，无统一治疗方案，预后极差。我科诊治3例淋巴瘤合并骨髓增生异常综合征患者，现报道如下并进行相关文献复习。 病例资料 例1，女，76岁，因“腹胀、纳差、消瘦6月”于2010-7-25就诊我院消化科，查血常规：白细胞5.30*109/l,血红蛋白95g/L,血小板87*109/l。完善全身浅表淋巴结及胸腹盆CT后提示双侧颈部、腋窝、腹股沟、腹腔多发淋巴结肿大（右侧腋窝较大者约3.6*2.7cm），转往我科继续治疗。我科查血常规：白细胞4.80*109/l,血红蛋白92g/L,血小板94*109/l,LDH326U/L。病毒全项提示EB病毒IgM阳性，乙肝小三阳，乙肝DNA阳性。右侧腋窝淋巴结活检提示淋巴组织活跃增生，建议免疫组化检测以除外淋巴瘤。免疫组化提示CD20和CD79a结节性弥漫性阳性，CD10和BCL-6结节性阳性, CD3和CD5滤泡间区阳性，CD23滤泡内散在阳性，Bcl-2、CyclinD1和CK阴性，Ki67阳性率34%，以滤泡为主。骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系比例偏低，红系增高，淋巴比例减低，单核细胞系比例增高，以原幼单为主，原单+幼单比例7.5%。全片共见巨核51个，血小板少，考虑骨髓增生异常综合征RAEB-1。骨髓流式:8.37%细胞（占全部有核细胞）表达CD117+CD34+HLA-DR+CD123dimCD33+,CD7-CD19-CD56-CD15-CD96-CD14-CD11b-，为恶性髓系原始细胞。建议患者及家属进一步完善PET-CT、基因突变、染色体等检查，家属拒绝，综合上述结果诊断为滤泡淋巴瘤（IVB期，IPI4分，高危组）合并骨髓增生异常综合征（RAEB-1，IPSS1分，中危-1组）,向家属交代病情后自动出院。 例2，男，68岁，因“消瘦、纳差”2014-7-24就诊于外院，查血常规：白细胞 8.88*109/l,血红蛋白128g/L,血小板154*109/l。β2微球蛋白 3.28mg/l。肝肾功能、电解质、凝血功能未见显著异常。浅表淋巴结B超:双侧颈部I-IV区、腋下、腹股沟多发淋巴结肿大。腹腔淋巴结B超：腹腔内多发淋巴结肿大（较大者约3.3*1.1cm）。PET-CT:脾脏代谢水平弥漫性增高，巨脾，示踪剂弥漫浓集，SUVmax4.1，考虑淋巴系统血液疾病，建议进一步病理检查。骨髓涂片增生活跃(-)，粒系比例稍低，各阶段均可见，红系比例增高，以中晚幼红为主，淋巴比例正常，符合CLPD骨髓象。骨髓流式：淋巴细胞36.43%,单核细胞8.5%,粒细胞49.34%,有核红细胞4.1%;淋巴细胞表型CD3+(79%),CD7+(89%),CD5+(81%),CD38+(63%)。骨髓活检:回报骨髓增生较低下,粒红细胞大致正常,以偏成熟细胞为主,巨核细胞数量、形态未见特殊,未见淋巴细胞和浆细胞増多,未见纤维化;免疫组化染色:MPO散在少许阳性, Lysozyme散在阳性,CD117阴性,CD34偶见阳性,CD61巨核细胞阳性,CD20散在少许阳性,CD3偶见阳性,CD138极少许阳性,k和λ未见限制表达。染色体核型分析：42-45，XY,-5,add(6)(p25),-7,del(9)(q13q22),add(12)(p13),-15,+mar。2014-9-29就诊于我院普外科行脾切除术，术后病理回报脾脏边缘区淋巴瘤，转入我科进一步治疗。入院后复查骨穿提示0.24%原始淋巴细胞，诊断脾边缘区淋巴瘤（IVB期，IPI3分，中高危组），先后完成4疗程R-CHOP（美罗华600mgd0,环磷酰胺1.2gd1,表柔比星90mgd1,长春地辛4mg,甲泼尼龙80mgd1-5）方案化疗，评价病情部分缓解（PR）,后未进一步诊治。2015-11-27再次就诊我科，查血常规:白细胞0.83*109/l,血红蛋白73g/l,血小板65.00*109/L。骨髓涂片骨髓增生减低，粒系比例减低，红系比例增高，淋巴比例稍低，单核系比例增高，原单+幼单比例13.5%，巨核细胞46个，可见单圆核巨核，血小板少，考虑骨髓增生异常综合征RAEB-2。骨髓流式12.74%细胞(占全部有核细胞)表达CD117+CD34+HLA-DR+CD33+CD123dim,CD7-CD19-CD56-CD14-CD15CD96-CD11b-,为异常表型髓系原始细胞。基因突变：TP53+阳性，KMT2D+,CUNX1+,TAL1+。染色体核型分析：-5,add(6)(p25),-7,add(12)(p13)。诊断为骨髓增生异常综合征（RAEB-2 IPSS-R9.5分 极高危组)，予地西他滨36mgd1-5+减量CAG（阿柔比星20mgd3、5、7、9+阿糖胞苷20mgd3-9+吉赛欣150ugq12hd3-血象恢复）方案化疗后持续骨髓抑制，后患者2015-12-30死于肺感染。 例3,女，55岁，主因“诊断小B细胞淋巴瘤2年余，间断发热1月”入院。患者于2016.1.23就诊外院查血常规:白细胞71.7*109/L,血红蛋白109g/L,血小板130*109/L。头CT未见异常。颈胸腹盆部CT示颈部间隙、两侧下、纵隔、腹腔及腹膜后、盆腔、两侧腹殿沟区多发小淋巴结,部分略増大。骨髓涂片：増生活跃,粒系比例减少,红系比例明显下降。淋巴细胞比例明显升高,以成熟淋巴细胞为主,其中可见一类胞体大,胞浆丰富,胞体边缘不規则细胞,全片可见巨核细胞37个。流式细胞检测示异常细胞群约占有核细胞的81.69%为成熟淋巴细胞，结论符合CD5+CD10-小B细胞淋巴瘤。血片可见成熟淋巴细胞比例91%，提示淋巴细胞増殖性疾病。骨髓活检及PAS染色示骨髓增生略活跃，淋巴细胞弥漫増生(60%),粒红系细胞散在分布,巨核细胞不少,分叶核为主。基因突变：TP53+,FGFR3+,CDKN1A+,IgH重排+。染色体:t(1；2)(p31；q37),del(7)(q22,q34),add(14)（q32）,-21。诊断CD5+CD10-小B细胞淋巴瘤(IV期A)。先后口服苯丁酸氮芥及6疗程RFC(美罗华+氟达拉滨+环磷酰胺)方案化疗，疗程结束后复查提示疾病完全缓解。2019.5.31入院后查血规:WBC5.88*109/L,HGB66g/L,PLT72*109/L。肝肾功能、电解质未见异常。全身浅表淋巴结未见异常肿大淋巴结。胸腹盆CT:右肺上叶结节,考虑粘液栓,双肺多发支气管扩张，双肺多发陈旧性结核灶，左侧动脉硬化,腹部及盆腔未见显著异常。骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，粒系比例稍低，红系比例增高，以中晚幼红为主，见有具幼样变，淋巴细胞比例减低，单核细胞系比例增高，以原幼单为主，比例15.5%，全片可见巨核细胞68个，血小板少，考虑骨髓增生异常综合征RAEB-2。骨髓流式:未见明显异常表型单克隆B淋巴细胞,成熟淋巴细胞占有核细胞比例4.26%,粒系发育有轻度异常,16.22为异常表型髓系幼稚细胞,其中4.48%细胞（占全部有核细胞）表达CD117+CD34+HLA-DR+CD33+,CD7-CD19-CD56-；11.74%细胞（占全部有核细胞）表达HLA-DR+CD13+CD33briCD11b+CD38+CD64briCD14dimCD11cbri,CD117-CD34-CD7-CD19-CD56-CD16-CD22-CD19-CD36-。基因突变：TP53+。染色体：-7,t(1；2)(p31；q37),-21,+19,inv(3)。患者诊断骨髓增生异常综合征（RAEB-2,,IPSS-R9分 极高危组)明确，予地西他滨32mgd1-5+CAG(阿柔比星20mgd3、5、7、9+阿糖胞苷25mgd3-12+吉赛欣150ugq12hd3-血象恢复)方案化疗，血象恢复后复查骨穿未见异常原始细胞，考虑疾病完全缓解后出院，出院后未进一步归院治疗。 讨论 淋巴瘤与骨髓增生异常综合征均为血液系统恶性肿瘤，随着对病因和发病机制研究的深入及检测水平的提高，二者在同一患者并存的情况也逐渐被认知。淋巴瘤的发病多与感染、环境因素、职业暴露、免疫功能缺陷、遗传因素有关。原发性骨髓增生异常综合征多为造血干细胞、分子生物学、表观遗传学、骨髓肿瘤微环境、免疫功能异常等综合因素所致[1-3]，继发性骨髓增生异常综合征常与接触化学有害毒物、放射性物质及接受各种化学药物治疗有关。人体接受放化疗后免疫系统受到抑制，易诱发体细胞突变，继发第二肿瘤[4-6]。其中一种为治疗相关性骨髓增生异常综合征/髓系白血病（t-MDS/AML）, t-MDS/AML通常认为治疗12月后发生。而淋巴瘤与骨髓增生异常综合征同时发生的情况更为罕见，多原发性恶性肿瘤(MPMN)是指同一器官、成对器官组织、同一系统不同部位以及不同系统的器官组织中同时或先后发生2个或2个以上各自独立的原发肿瘤，分为同时性(发生时间<6个月)和异时性(发生时间>6个月)，以后者多见[7]。不论是t-MDS/AML还是MPMN,目前无标准治疗方案，预后极差，骨髓移植是唯一可能治愈的方法[8]。例1患者在淋巴结活检确诊滤泡淋巴瘤同时行骨髓穿刺诊断骨髓增生异常综合征，考虑为同时性MPMN，而例2、例3患者分别在治疗后14月、28月发生骨髓增生异常综合征，考虑为t-MDS。 淋巴瘤合并骨髓增生异常综合征发病原因尚未阐明，可能与以下因素有关：1、 共同感染因素 目前在淋巴瘤和髓系白血病患者中均可检测到人T淋巴细胞白血病病毒（HTLV）、人类疱疹病毒-8（HHV-8）、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、EB病毒（EBV）等病毒感染[9-11]，但病毒感染是启动诱发因素还是在疾病进展过程中诱导免疫功能缺陷及遗传学异常等尚未明确。例1患者在发病时检测到EB病毒阳性，既往乙型病毒性肝炎病史5年，未规律治疗，乙肝病毒复制旺盛。有研究认为HBV可能感染造血干细胞并整合到人类基因组中，诱发如TP-53、c-myc等各种基因突变，导致淋巴瘤及髓系白血病发生。 2、免疫功能异常 机体在病毒感染、接受放化疗等治病因素的作用下，免疫功能缺陷，无法正常监视、识别、清除突变细胞、肿瘤细胞[12]。例1患者既往肝炎病史数年，例2、3患者接受多个疗程化疗后均考虑不同程度免疫功能缺陷。瑞典的一项研究也表明使用免疫抑制剂后，免疫抑制程度越重，继发第2肿瘤间隔的时间越短，预后越差[13]。3、遗传因素 各种因素导致癌基因过度表达及抑癌基因突变或者缺失，以及TP53缺失/突变、RUNXl／AMLI突变等[14-18]。例2、3患者均可检测到多个细胞遗传学及分子遗传学异常，值得注意的是，两者均检测到TP53突变阳性。4、造血干细胞异常 淋系和髓系同为造血干/祖细胞分化而来，例1患者两种肿瘤同时发生，可能为造血干/祖细胞异常。例2、3患者为继发性，可能发生了系别转换[19-20]。 淋巴瘤合并骨髓增生异常综合征发病率低，对于发病时伴有病毒感染、自身免疫性疾病、高危细胞遗传学及分子生物学的患者，应注意同时/继发第2肿瘤的可能性。在该类疾病的诊断过程中，要综合病原学、免疫学、影像学、淋巴结活组织检查、免疫组织化学、骨髓涂片、骨髓流式、染色体核型分析/FISH、基因突变、融合基因等。治疗上根据患者年龄、体能状态、既往病史、疾病分期分级、对药物耐受性、经济因素等综合考虑。 参考文献 ［1］Adès L,Itzykson R,Fenaux P. Myelodysplastic syndromes[J].Lancet,2014,383(9936):2239-2252. DOI:10.1016/S0140-6736(13)61901-7. ［2］Fozza C,Crobu V,Isoni MA,et al. The immune landscape of myelodysplastic syndromes [J]. Crit Rev Oncol Hematol,2016,107:90-99. DOI:10.1016/j.critrevonc.2016.08.016. [3] Fozza C,Longinotti M. The role of T-cells in the pathogenesis of myelodysplastic syndromes passengers and drivers [J]. Leuk Res,2013,37(2):201-203. DOI:10.1016/j.leukres.2012.11.007. [4] Boffetta P,Kaldor JM.Secondary malignancies following cancer chemotherapy[J].ActaOncol，1994,33(6):591-598. 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汇聚专家共话临床 2022-10-25阅读量3292
病请描述：血清淀粉样蛋白a高说明什么？ 血清淀粉样蛋白A英文缩写为SAA，升高常见于急性病毒、细菌、支原体及衣原体等病原体感染史。SAA是一种急性时相蛋白，是肝脏合成，临床上采用来评估急性感染时相反应进程。正常情况下SAA在血浆中含量很少，当机体受到病原微生物刺激以后，肝脏合成大量的SAA入血，当抗原清除后则迅速下降。SAA是一个十分敏感的指标，在炎症反应大约5-6小时后开始升高，病毒感染时上升比较显著，当病原体被清除后SAA迅速降至正常水平。所以血清淀粉样蛋白A升高通常是由各种感染所导致的，尤其是特殊病毒感染、风湿性疾病，如手足口病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、轮状病毒感染、疱疹性口炎、川崎病等，另外有外伤和肿瘤出现时血清淀粉样蛋白也会出现偏高的现象。
吴世洪 2022-09-27阅读量1206
病请描述：1、慢性肺炎或反复肺炎的原因有哪些？l 原发性纤毛不动综合征l 原发性免疫缺陷病l 先天性畸形 气道及肺畸形心脏先天畸形l 气管阻塞+支气管扩张l 反复吸入l 囊性纤维化（CF）2、在中国：我们何时怀疑原发性免疫缺陷病（PID）？反复皮肤软组织感染：婴儿期多发，灶性严重感染，伴或不伴肺部体征，主要见于严重联合免疫缺陷（SCID）、慢性肉芽肿病（CGD）、外胚层发育不良、免疫缺陷（EDA-ID）；早发顽固性血小板减少：临床三联征：湿疹、血小板减少、反复感染。一些不典型的男性患儿仅有血小板减少，早发顽固，血小板体积减少；严重过敏伴感染；主要见于STAT3或DOCK8基因突变所致的高IgE血症；婴儿期淋巴细胞绝对计数明显降低，婴儿生长停滞、严重感染、BCG感染、鹅口疮、严重病毒感染；婴儿期糖尿病伴严重腹泻；重症EBV感染；良性淋巴结肿大、巨脾；婴幼儿噬血综合征；其他重要线索：慢性皮肤黏膜真菌感染：APECED、STAT1；家族史；侵袭性肺炎链球菌感染：IRAK4；红皮病：Omenn、SCID+GVHD；婴儿期肝脾淋巴结肿大：SCID。
王汉久 2022-09-26阅读量317
病请描述：一、【概述】 EB病毒（Epstein-Barr-Virus，EBV）属疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属，为DNA病毒，呈球形，直径180-200nm，1964年首次在非洲儿童淋巴瘤组织培养中发现，为大部分成人携带（一旦感染就很难清除，并终身携带），主要感染人类口咽部上皮细胞和B淋巴细胞，主要引起传染性单核细胞增多症（EBV-IM），近年研究结果表明其与鼻咽癌、儿童淋巴瘤的发生有密切关系，被列为可能致癌的人类肿瘤病毒之一。 二、【流行病学】 病毒携带者和患者是传染源，主要经过经口密切接触传播，比如亲吻，所以人们也形象地称它为“接吻病毒”或“亲吻病”，亦可通过飞沫传播，四季均有发病，秋末冬初易发，但EB病毒同其他疱疹病毒相似，原发感染后常继以潜伏性感染。 三、【诊断要点】EBV感染相关疾病分类及诊断如下： 1、传染性单核细胞增多症常见症状： 1）、发热，持续1-2周，幼儿可不明显； 2）、咽峡炎，半数患者咽峡部可见灰白色渗出物，部分患者上颚可见瘀点，个别病人合并链球菌感染—白色膜状分泌物，极易误诊为急性化脓性扁桃体炎（黄色块状分泌物）； 3）、淋巴结肿大，可累及全身淋巴结，颈部淋巴结肿大常见； 4）、脾脏肿大，半数患者脾脏肿大，持续2-3周； 5）、肝肿大，发生率10-15%； 6）、皮疹，多形性，大部分患者皮疹呈充血性，可表现为红斑、斑丘疹或麻疹样皮疹； 7）、半数病例可出现眼睑浮肿。 实验室检查可发现淋巴细胞增多，发现异型淋巴细胞，肝酶升高，血小板减少等，但确诊需找到EBV DNA和其表达产物（RNA或蛋白）的存在。血清抗IgM抗体阳性，以及随之出现的抗NA抗体阳性提示原发性EBV感染。 诊断标准：临床上有发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大中3项，并有下列实验室检查中任意1项阳性者，可诊断EBV感染相关传染性单核细胞增多症（EBV-IM）： 1）抗EBV-CA-IgM及IgG阳性，抗EBV-NA-IgG阴性； 2）抗EBV-CA-IgM阴性，但其IgG阳性，且为低亲和力抗体； 3）嗜异凝集抗体阳性； 4）外周血淋巴细胞增多，占50%以上或淋巴细胞总数超过5.0×109/L，异型淋巴细胞达10%以上或总数高于1.0×10/L。 2、慢性活动性EBV感染（CAEBV）常见临床症状特点： 发热、肝脾肿大、肝功异常、血小板减少、贫血、淋巴结肿大、皮疹如牛痘样水泡、腹泻、视网膜炎等，病程中可出现严重合并症，如HLH/恶性淋巴瘤、DIC、肝衰竭、消化道溃疡、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病等。 诊断标准：以上症状持续3个月以上，排除其他类似疾病情况下，并有下列实验室检查1项以上阳性，可诊断。 1）、血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgG≥1:640或抗EA-IgG≥1:160，VCA/EA-IgA阳性； 2）、感染组织或外周血EVER-1阳性细胞阳性； 3）、外周血PBMC中EBV-DAN高于102.5拷贝/ug DNA,4)组织中EBV-EBERS原位杂交或EBV-LMP1免疫组化阳性，5）组织或外周血EBVDNA southern杂交阳性。 3、EBV感染相关噬血淋巴组织增多症（EBV-HLH）: 本病以高热、肝脾肿大、血细胞下降、高甘油三酯及低纤维蛋白血症为特点。其机制为EBV感染CTL和NK细胞去功能化，成为大颗粒淋巴细胞并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，造成广泛组织损伤。 EBV-HLH诊断包括HLH诊断及EBV诊断两个方面，以下8条中5条阳性可诊断HLH： 1）发热； 2）脾肿大； 3）外周血至少两系减少，血红蛋白小于90g/L,血小板低于100×109/L,中性粒细胞低于1.0×109/L； 4）高甘油三酯和/或地纤维蛋白血症； 5）外周血、脾脏或骨髓中有噬血现象； 6）NK活力降低或缺乏； 7）血清铁蛋白≥500mg/L； 8）可溶性CD25≥240U/ml。 EBV感染诊断，具有下列2项中1项，1）血清学抗体检测提示有原发性急性EBV感染或慢性感染；2）血液、骨髓及淋巴结等组织中PCR、原位杂交和southern杂交EBV阳性。 四、【治疗】 1.EBV-IM对症治疗为主，包括：1）合理休息；2）早期使用抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦及干扰素等，3）合并细菌感染可使用抗菌药物；4）肾上腺皮质激素应用，对咽峡部严重病变及水肿、有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症情况下，可短期皮质激素冲击治疗；5）防治脾破裂，避免挤压和撞击脾区，避免剧烈运动，防治便秘，尽量避免使用阿司匹林等可诱发血小板减少及脾破裂的药物退热； 2.对于慢性活动性EBV感染，在抗病毒治疗及对症治疗基础上，可选择免疫治疗、造血干细胞移植等个体化治疗措施； 3.EBV感染相关性噬血细胞综合征，预后常不良，病死率高，抗病毒治疗效果差，主要有化学免疫治疗和骨髓移植，1）化疗药物可采用vp-16、地塞米松、氨甲喋呤及环孢素等，分初始治疗及巩固治疗两个阶段，总疗程约40周；2）对于家族性HLH及慢性EBV活动性感染相关HLH所致危重病例，可考虑骨髓移植。 五、【随访及预后】 急性EBV感染大多能自愈，预后良好，病后免疫力持久，二次发病少见，抗早期蛋白IgA效价增高提示鼻咽癌危险性增加。EBV主要是通过唾液传播，应养成良好的个人卫生习惯，不要口对口喂饲婴儿，院内注意病区通风消毒。
王汉久 2022-09-25阅读量2079
病请描述： CAR-T疗法的全称是chimeric antigen receptor T cell therapy，即嵌合抗原受体T细胞疗法，原理是通过单采患者自身的T淋巴细胞，经过实验室重新改造，装载上具有识别肿瘤抗原的受体及共刺激分子，体外扩增后再次回输入患者体内，从而识别并攻击自身的肿瘤细胞。 目前CAR-T对发生于淋巴造血系统的肿瘤如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等疗效较好。一方面淋巴造血系统的肿瘤发生于循环系统，有利于CAR-T细胞直接接触结合；另一方面淋巴造血系统肿瘤几乎都是单克隆性疾病，几乎所有肿瘤细胞都表达某些特异性抗原（如B细胞淋巴瘤几乎都会表达CD19、CD20这些抗原），这就使携带针对特异性抗原受体的CART细胞有与全部肿瘤细胞产生结合的可能性，从而有可能彻底清除全部肿瘤细胞；第三，淋巴造血系统肿瘤的靶点往往正常组织不表达或者较少表达，这样CART细胞就不攻击或者较少攻击正常组织。目前实体肿瘤的CART开发策略往往是针对一些病毒感染致瘤的肿瘤，以病毒相关表面抗原作为靶点进行开发，如肝癌中的HBV、鼻咽癌的EBV、口咽癌或者宫颈癌中的HPV等的细胞表面抗原作为靶点的CAR-T均是今后研究的方向。在实体肿瘤中，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）及工程化T细胞受体-T细胞（TCR-T）可能是更有前景的方法。 在我国，目前较为成熟的、已经有商业化上市应用的CD19 CART主要是用于弥漫大B细胞淋巴瘤的三线或三线以上治疗，包括复发/难治的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）非特指型、原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤转化的DLBCL的治疗。另外CAR-T细胞疗法在其他淋巴瘤如复发/难治的套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等中的临床研究正在开展中，有些已显示出了很好的疗效。值得注意的是，目前CAR-T是作为一种挽救治疗手段使用，而不是用于初治的刚诊断为淋巴瘤的患者。 目前，CAR-T治疗淋巴瘤的临床研究进展非常快，几乎每年都会有新的数据更新。一项CD19 CAR-T治疗复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤的长期随访数据显示该治疗方法用于复发/难治的弥漫大B细胞淋巴瘤安全有效，5年生存率为42%[1]。今年在新英格兰杂志上发表了一项3期临床研究的结果，该研究比较了CAR-T与标准二线治疗的疗效与安全性，结果显示两种治疗的有效率分别为83%对比50%，完全缓解率分别为65%对比32%，其不良反应主要为细胞因子释放综合征以及神经毒性，提示该疗法今后有可能成为复发/难治性DLBCL的二线治疗[2]。复旦大学附属肿瘤医院于2021年成立了细胞治疗中心，目前已使用商业化CAR-T细胞治疗复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤5例，尚有几位患者在等待接受治疗。首例接受该方法作为3线治疗的一位难治性弥漫大B淋巴瘤患者在接受该治疗后获得了完全缓解，前段时间来我院进行回输后6个月的随访，PET/CT检查提示维持完全缓解，其他安全性指标均基本正常。近期第二例接受CART治疗的难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者也确认了完全缓解。 此外，目前复旦大学附属肿瘤医院正在开展一项“JWCAR029（CD19靶向嵌合抗原受体T细胞）治疗复发难治套细胞淋巴瘤的II期开放、单臂、多中心研究”，由曹军宁教授和季冬梅教授共同牵头，有需要的患者可以通过看我院淋巴瘤专家门诊进行咨询。未来，我院细胞治疗中心还将继续开展一系列在淋巴瘤及实体肿瘤中的CAR-T，TCR-T，TIL等细胞治疗的研究，我们将定期发布相关信息。 JWCAR029（CD19靶向嵌合抗原受体T细胞）治疗复发难治套细胞淋巴瘤的II期开放、单臂、多中心研究 主要入排标准：1、 年龄≥18岁 2. 经病理确认的套细胞淋巴瘤 3. 复发/难治性定义为患者经过先前方案治疗未达缓解，或疾病进展。先前治疗必须含：至少两个周期的CD20单抗合并蒽环类药物或苯达莫司汀的化疗方案（如受试者对CD20过敏，则CD20治疗周期可为两次以下）；BTK抑制[除外不适用或不耐受情况（过敏或剂量减少后仍不能耐受治疗或出现难以控制的毒性）] 4. 依据Lugano标准确定的CT可测量阳性和PET可评估阳性病灶 5. 既往接受过CD19靶向治疗的受试者，必须活检证实淋巴瘤病灶仍表达CD19；6、可入稳定脑转移 7、排除乙肝HBsAg阳性。 参考文献： 1. Caron Jacobson, Frederick L. Locke, et al. Long-Term (≥4 Year and ≥5 Year) Overall Survival (OS) By 12- and 24-Month Event-Free Survival (EFS): An Updated Analysis of ZUMA-1, the Pivotal Study of Axicabtagene Ciloleucel (Axi-Cel) in Patients (Pts) with Refractory Large B-Cell Lymphoma (LBCL). Blood (2021) 138 (Supplement 1): 1764. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2021-148078. 2. Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al. Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2022 Feb 17;386(7):640-654. doi: 10.1056/NEJMoa2116133.
季冬梅 2022-07-22阅读量8358
病请描述：近年来，随着人们生活水平的提高以及对健康状况的重视，体检已成为自身健康管理不可缺少的重要一环。由于EB病毒（epstein-barr virus, EBV）感染与鼻咽癌发生关系密切，对其血清学抗体检测可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标。体检套餐中常包含“EBV抗体”的检测，其阳性结果常会导致一些不必要的紧张和焦虑。因此，我们耳鼻喉科门诊经常碰到与此问题相关的咨询。 一、EBV抗体阳性一定提示鼻咽癌吗？ EBV主要通过唾液传播，感染多发生于幼儿， 90%以上3～5岁幼儿曾感染过EBV，90%以上的成人血液中都有“EBV抗体”。EBV抗体阳性，只能说明曾经感染过EBV，而不代表就是鼻咽癌患者。 人是EBV感染的宿主，主要通过唾液传播。3～5岁幼儿90%以上曾感染EBV，95%以上的成人可检测出EBV抗体，但绝大多数都是无症状感染。 常规检测的EBV抗体有六项：早期抗原IgA抗体（EA-IgA）、早期抗原IgG抗体（EA-IgG）、衣壳抗原IgG抗体（VCA- IgG）、衣壳抗原IgM抗体（VCA-IgM）、衣壳抗原IgA抗体（VCA-IgA）、核抗原IgG抗体（NA-IgG）。 研究表明，VCA-IgM 在感染EBV的早期出现，很快降低并检测不出。VCA-IgG随后出现，是EBV感染过程中抗体的自然变化，与鼻咽癌无关。 只有以下情况时，才对鼻咽癌的早期诊断起到一定的提示：⑴ VCA-IgA滴度>1:40；⑵ VCA-IgA和EA-IgA均为阳性；⑶ VCA-IgA和EA-IgA复查多次持续升高时，才提示有鼻咽癌的可能。 除了上述六项EBV抗体外，Rta蛋白IgG抗体（Rta-IgG）和Zta蛋白IgG抗体（Zta-IgG）具有更高的灵敏度和特异度。目前Rta-IgG、EA-IgA、VCA-IgA三联检测可提高鼻咽癌筛查阳性率。 二、鼻咽癌患者往往会有一些临床征兆 ⑴ 鼻出血：尤其是晨起回吸涕中带血。 ⑵ 鼻塞：当肿瘤堵塞一侧后鼻孔，可以表现为单侧鼻塞；肿瘤继续增大，堵塞双侧后鼻孔，表现为双侧鼻塞。 ⑶ 耳闷：肿瘤压迫或堵塞咽鼓管，致使中耳呈负压状态，我们就会有耳闷的感觉，之后还会出现耳鸣和听力下降症状。 ⑷ 颈部包块：鼻咽癌颈部淋巴结转移者较常见，转移淋巴结的位置一般也比较高，在颈部侧面的上1/3范围。 ⑸ 其他：肿瘤侵犯、压迫颅神经导致头痛、面部麻木、眼球活动受限、软腭瘫痪、呛咳、声音嘶哑、伸舌偏斜等。 因此，如怀疑鼻咽癌，还需要到耳鼻喉科进行进一步的相关排查（电子鼻咽镜检查、鼻咽部CT、MRI扫描等），而最终确诊依耐鼻咽部活检病理，只要足够重视，就能及早发现。 治疗上，鼻咽癌对放射线非常敏感，放疗是其首选治疗方式。此外随着化学药物、靶向药物和免疫药物的发展，越来越多的高科技药物运用于鼻咽癌的治疗，使得该疾病的治疗手段更加多样化。鼻咽癌的预后较好，其5年治愈率已经达到85%左右，而早期鼻咽癌，预后更佳。
周杰玉 2022-07-14阅读量9214
病请描述：鼻咽癌发病原因较为复杂，鼻咽癌形成需要时间医学较难明确回答，一般认为鼻咽癌病因与EB病毒感染有关，90%鼻咽癌患者中能检测到EB病毒阳性。鼻咽癌明确存在相关遗传基因，目前相关研究正在进行，鼻咽癌发生存在明显种族和家族聚集性，即便家族迁居到海外，后代仍保持较高的鼻咽癌发病率。鼻咽癌发病率还与环境因素存在较大关系，鼻咽癌高发地区食物和水中金属元素如镍含量较高，动物试验证明镍可以诱发鼻咽癌。 饮食中咸鱼和咸肉等腌制品也是鼻咽癌高危诱发因素，因为此类食物中均可以产生亚硝酸盐，亚硝酸盐是一种公认的致癌物。鼻咽癌在40-50岁成年男性多见，女性少见，因此鼻咽癌通过内因起作用，需要养成良好生活和饮食习惯，注意定期进行鼻腔和鼻咽部体检以早期发现鼻咽癌，对鼻咽癌进行早期治疗。
张献中 2022-07-04阅读量8007
病请描述：鼻咽癌筛查三项阳性指EB病毒早期抗原抗体、EB病毒核抗原抗体、EB病毒核心抗体阳性。鼻咽癌筛查三项是目前很多医院和体检中心体检时必备的检查项目，需要注意鼻咽癌筛查三项都是EB病毒检测，不是鼻咽癌检测，EB病毒阳性只表示曾经感染或正在感染EB病毒。需要着重指出鼻咽癌筛查三项不能同罹患鼻咽癌划等号，EB病毒感染阳性只表示具有患鼻咽癌高危因素，但不代表已经患鼻咽癌。 是否患有鼻咽癌，需要由经验丰富的鼻科医生进行高清鼻咽镜检查、鼻窦CT检查和磁共振检查，如果发现鼻咽部有肿物，需要进行咽部组织活检。进行病理检查才更有诊断价值。综上所述鼻咽癌筛查三项只是鼻咽癌血清学检查，此类检查更具有筛查意义，是否存在鼻咽癌，还需要找耳鼻咽喉科医师进行专业检查和诊断。鼻咽癌只有早期发现、早期治疗才会得到较好疗效。
张献中 2022-07-04阅读量8116
病请描述：鼻咽肿物是鼻咽癌的概率很难存在较准确数据。门诊一年中检查发现鼻咽部腺样体残留，或鼻咽部淋巴组织增生，或鼻咽息肉、鼻咽肿瘤、鼻咽纤维瘤较多，但鼻咽癌可能只占较少一部分。鼻咽癌首先是恶性肿瘤，等到淋巴结转移时，出现耳部和头痛等症状时才被发现，此时已经属于中晚期，因此出现鼻塞、鼻涕等尤其回吸鼻涕中带血，需要及时到耳鼻喉科门诊就诊，及时检查。 鼻咽癌早期症状包括鼻涕带血，部分患者会出现耳鸣、听力下降，部分人还可能出现头痛，如果出现此类症状属于鼻咽癌可能性较大。需要养成良好生活习惯和饮食习惯，避免进食烧烤或腌制食品，如咸鱼、咸肉等，因为此类食物中含有较高致癌物。注意预防感冒，因为鼻咽癌发生与EB病毒感染关系较为密切。
张献中 2022-07-04阅读量8074
病请描述：案例分析徐先生，今年62岁。因反复胸闷气喘20余年，加重5年，再发1周入院。20多年来反复多次在受凉后或无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后加重，遇刺激性气味及冷空气加重，伴咳嗽、咳痰，多为白痰，当地医院给予对症治疗后，症状减轻，反复发作。5年余上述症状加重，只能勉强爬1层楼，当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，规律吸入氟替卡松/沙美特罗粉剂、噻托溴铵粉剂。1周前上述症状再次加重，收住院。既往史：左上肺小结节切除术2年，术后病理：低分化腺癌。有吸烟史40年，每日约40支。入院前胸部CT报告：左上肺术后改变，两肺泡性气肿伴肺大泡。入院后肺功能测定:通气功能示严重阻塞性减退伴肺气肿可能，弥散功能明显受损。FEV1（第1秒用力呼气量）占预计值 28.5%， DLCO（CO弥散功能）占预计值10%。RV（残气量）占预计值146%。支气管舒张试验：阴性。经抗感染、化痰、平喘等治疗，患者的症状稍有缓解。建议肺移植，患者表示暂不考虑。于2020年1月接受EBV活瓣植入。左肺上叶尖段、前段开口分别植入EBV活瓣各1枚。出院后5个月电话随访患者，患者表示胸闷气急有所好转，行走距离较前增加。 慢阻肺的治疗概述慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道疾病, 以持续呼吸症状（咳嗽、咳痰、胸闷、气促）和气流受限（肺功能变现为不可逆的阻塞性通气功能障碍）为特征，通常是由于暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。到2030年预计每年有450万人死于慢阻肺和相关疾病，而到2060年每年将超过540万人死亡。慢阻肺的疾病分类，最经典的是分成两类，慢支型和肺气肿型。慢支型的病理生理特征表现为黏液分泌腺肥大，杯状细胞化生，支气管慢性炎症，以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。肺气肿型以肺气肿为主要病理特征，其病理生理特征表现为末梢细支气管远端破坏，即肺气肿、肺大泡的形成，同时伴有毛细血管破坏，以胸闷、气急为主要表现。目前，慢阻肺的主要治疗目标是缓解当前症状，改善生活质量，减少未来急性加重的风险。内科治疗手段包括戒烟、使用吸入药物（包括激素、抗胆碱能药物、β受体激动剂）、口服舒张支气管药物（如茶碱）、化痰药、抗氧化药等，肺康复、注射流感或肺炎疫苗。外科治疗手段包括外科肺减容、外科肺移植。 外科肺减容与肺气肿型慢阻肺外科肺减容通过微创外科的方法（切除肺大泡）以改善通气力学指标，减少肺部过度充气，减少肺容积，主要适用于肺气肿型慢阻肺患者。上世纪60年代兴起外科肺减容，本世纪初的一项NETT研究证实，有两类患者可以从外科肺减容的治疗中获益（即延长生存时间），一类是上叶为主的肺气肿同时基线期运动耐力差的慢阻肺患者，一类是预期高死亡率的慢阻肺患者，即肺功能FEV1<20%预计值，且为均质性肺气肿或者DLCO<20%预计值。外科肺减容的缺点是存在术后气胸、肺部感染、住院时间延长，且有一定的术后死亡率。 什么是支气管活瓣肺减容？支气管活瓣减容是模拟肺外科减容的生理学效应，通过采用单向活瓣（放置于目标肺叶的亚段开口）将肺叶内过度膨胀的气体排出，造成局部吸收性肺不张。适用于无旁路通气的肺气肿。（当肺叶存在广泛的旁路通气时，本方法是无效的）目前全球有4种支气管活瓣，比较常用的是Pulmonx公司生产的Zephyr endobronchial valve （EBV）活瓣，Olympus公司生产的Spiration valve system （SVS，以前叫Intrabronchial Valve, IBV）活瓣。EBV活瓣是一种在镍钛合金骨架上覆盖硅酮膜形成一个鸭嘴样的结构，IBV活瓣是是在伞状镍钛合金骨架上覆盖一层多聚合物膜。由于EBV活瓣在国内更加常用，本次就以EBV活瓣为例介绍支气管活瓣肺减容。目前EBV活瓣有两种规格，Zephyr 4.0（张开后直径4.0 – 7.0 mm）、Zephyr 5.5 （张开后直径5.5 – 8.5 mm）。 图A. EBV活瓣 图B. EBV活瓣放置于支气管亚段开口 本世纪初，英国学者开创了支气管活瓣治疗肺气肿的先例。2010年的VENT研究显示，EBV治疗可以中等程度地提高肺功能（FEV1）、运动耐力（6分钟步行距离）、生活质量评分。2018年的LIBERATE研究显示，EBV治疗可以改善肺功能（FEV1提高15%以上），减少肺气肿（RV减少310ml医生），提供运动耐力（6分钟步行距离增加25米以上），生活质量评分（分数减少4分以上）。无论是上叶肺气肿还是下叶肺气肿，EBV治疗都可以使肺气肿患者获益。一般来说，支气管镜活瓣肺减容的适用对象是严重肺功能受损（FEV1占预计值20-45%），无旁路通气的非均质性肺气肿（RV占预计值>150%）。同时，患者无感染，可以耐受全麻气管镜操作。具体操作之前，需要进行胸部CT扫描，以确认肺气肿，并确定肺气肿的分布情况及可能的目标肺叶。随后，在全麻下，进行支气管镜操作，植入活瓣。近年来，为了提高支气管活瓣治疗的有效性，需要排除有无旁路通气，在放置支气管活瓣前，借助于测漏系统，以判断有无寻找旁路通气。总体而言，支气管活瓣植入治疗具有无手术、创伤小、术后恢复快、并发症少，可以有效减少肺容积、提高肺通气功能，等优势，是一种安全、有效、微创的治疗肺气肿的方法。 支气管活瓣还有什么作用？近年来，除了用于肺减容，活瓣植入还可以治疗因肺大泡破裂而导致的难治性气胸，放入活瓣可以封闭破口，起到治愈气胸的目的。同样，也需要借助于测漏系统，来提高寻找气胸漏气点的准确性。对于外科手术或者感染所致的支气管胸膜瘘，迁延难愈时，在抗感染治疗的同时，活瓣植入可以加速瘘口的愈合。 支气管活瓣植入的并发症有哪些？活瓣植入的常见并发症有：气胸、阻塞性肺炎、咯血、肉芽肿、放置位置不当等导致的活瓣移位。此外，偶然会出现支气管镜检查的并发症：麻醉过敏；局部出血；喉头水肿；喉、气管、支气管痉挛；呼吸困难、咳嗽及感染。一般来说，这些并发症的发生率较低，轻度并发症对症处理即可。由于活瓣位于肺亚段的开口，有时会出现痰液引流不畅的问题。导致痰液增多的原因是慢性感染，而非活瓣，因此要尽量控制肺部感染。对于顽固性多痰，反复治疗无效的，不适合植入活瓣。而对于植入活瓣之后，反复出现痰液阻塞的，可以先取出活瓣，等到局部感染控制，再尝试植入活瓣。只要无破损，活瓣的使用没有年限。如下的方法有助于减少痰液分泌：1.使用抗生素控制感染；2.使用抗胆碱能药物（如噻托溴铵），可以减少痰液的分泌；3.使用化痰药、粘液溶解剂，可以稀释痰液，促进排出。一般来说，活瓣植入之后没有特别的注意事项。患者可以做核磁共振检查。没有特别剧烈的咳嗽，一般不会出现活瓣脱落、咳出的情况。如果有活瓣咳出，请联系医生就诊。
李锋 2022-06-08阅读量1.1万