病请描述： 肿瘤是严重危害人类健康的慢性疾病。《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年实现总体癌症5年生存率提高15%的战略目标，吹响了我国癌症防控战役的总号角。为高质量推动健康中国癌症防治专项行动，提高全社会癌症防控意识，营造全民防癌抗癌的良好氛围，每年的4月15日-21日被定为全国肿瘤防治宣传周。 今年4月15-21日是第29个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周的主题是“癌症防治 全面行动——全人群 全周期 全社会”，旨在积极倡导每个人做自己健康的第一责任人，正确认识癌症、积极防控癌症。 世界卫生组织提出：三分之一的癌症完全可以预防;三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治;三分之一的癌症可以运用现有的医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。 上海蓝十字脑科医院肿瘤科(放疗)3B病区胡玉堂主任进一步指出，我国积极倡导癌症“三级预防”原则，全方位指引癌症防控工作。那么，究竟什么是“三级预防”呢? 一级预防：不良生活方式要改变 援引中国抗癌协会的统计数据，我国癌症每年新发病例达392.9万，发病率、死亡率均列全球首位。近年来，肺癌、乳腺癌及结直肠癌等发病呈显著上升趋势，肝癌、胃癌及食管癌等发病率居高不下。尤其需要关注的是，结直肠癌、乳腺癌等与生活方式有关的癌症，疾病负担呈迅速增长态势。 我国常见的23种致癌因素： ● 行为因素：吸烟、二手烟、饮酒、缺乏锻炼 ● 饮食因素： ①摄入不足：水果、蔬菜、膳食纤维、钙 ②摄入过多：红肉、加工肉类制品、腌菜 ● 代谢因素：体重超标、糖尿病 ● 环境因素：PM 2.5污染、紫外线辐射 ●感染因素：幽门螺旋杆菌;乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人乳头状瘤病毒(HPV)、EB病毒(EBV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、人类疱疹病毒8型(HHV - 8);华支睾吸虫(肝吸虫) “可以看到，大量常见的致癌因素与日常生活息息相关，改变不良生活习惯，可以从一定程度上预防癌症的发生。” 胡玉堂主任分析道，癌症其实是一种可防可治的慢性病。癌症的一级预防主要是病因预防，即改变不良生活方式，采取有效措施，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、充足睡眠、心态平衡等，避免或消除各种致癌因素。 ▲ 保持健康的饮食和生活方式 根据《中国肿瘤防治核心科普知识》，保持健康的生活方式，包括保持健康体重、积极锻炼、健康饮食和规律作息等，可以预防超过40%的癌症。 二级预防：关注癌变信号 重视防癌体检 癌症的发生是一个长期、慢性、多阶段的过程。多数癌症起病隐匿，有不少早期癌变病例是在体检中偶然发现的;还有相当多患者因出现相应症状后就医，发现时病程往往已至中晚期。 “早期发现、早期诊断和早期治疗，对降低癌症死亡率具有重要意义。”胡玉堂主任表示，世界卫生组织曾提出癌症早期“8大警号”，对早期发现癌变有一定的参考价值。这“8大警号”包括： 1.可触及的硬结或硬变，如在乳房、腹部等处 2.疣或黑痣发生明显的变化 3.持续消化不良或吞咽困难 4.持续性嘶哑、干咳 5.月经不正常，大出血或经期外的出血 6.鼻、耳、膀胱或肠道不明原因的出血 7.经久不愈的伤口(溃疡)，不消的肿胀 8.原因不明的体重减轻 定期做防癌体检，也是早期发现癌症的重要途径之一。防癌体检不同于一般的健康体检，它是指在健康状况下或没有任何症状的情况下进行的一系列有针对性的医学检查。其目的是为了查出早期的肿瘤，同时发现已经存在的发生癌症的高危因素。这些检查项目包括针对肺癌的肺部CT、针对脑肿瘤的头颅CT和磁共振检查、针对肝癌的AFP和B超、针对胃癌的胃镜检查、针对乳腺癌的钼靶检查等。 三级预防：多学科综合治疗 延长生存期 对已经患有恶性肿瘤的患者，规范化治疗是关键。一般采取多学科综合治疗(MDT)的方法，通过手术、放疗(包括直线加速器、伽玛刀等)、化疗、免疫、靶向、中医药等治疗方法，预防肿瘤复发、转移，积极预防并发症，从而达到提高患者生活质量，延长生存期的目的。 ▲ 放疗已成为癌症综合治疗的重要手段之一 胡玉堂主任以颅内最常见的恶性肿瘤胶质瘤为例，结合其丰富的临床经验详细讲解道，对于胶质瘤，目前倡导的是多学科合作，优化和规范治疗方案，采取个体化综合治疗的模式。其中，外科手术往往是胶质瘤治疗的第一步，手术原则是在最大范围安全切除肿瘤的同时，保护神经功能区;放、化疗等亦是不可或缺的重要治疗手段，高级别胶质瘤术后选择标准同步放、化疗，可以取得显著的生存获益。 “可以说，癌症三级预防各有侧重、环环相扣，当务之急是帮助更多人正确认识癌症、积极防控癌症，做好自身健康管理‘第一责任人’。”胡主任表示，即便恶性肿瘤发展到了晚期，也不要气馁。通过科学规范治疗，合理的康复锻炼，仍有望实现长期带瘤生存。患者家属应当积极引导，帮助患者树立信心，勇敢地与肿瘤抗争。
上海蓝十字脑科医院 2023-04-17阅读量811
病请描述：鼻咽肿物是鼻咽癌的概率很难存在较准确数据。门诊一年中检查发现鼻咽部腺样体残留，或鼻咽部淋巴组织增生，或鼻咽息肉、鼻咽肿瘤、鼻咽纤维瘤较多，但鼻咽癌可能只占较少一部分。鼻咽癌首先是恶性肿瘤，等到淋巴结转移时，出现耳部和头痛等症状时才被发现，此时已经属于中晚期，因此出现鼻塞、鼻涕等尤其回吸鼻涕中带血，需要及时到耳鼻喉科门诊就诊，及时检查。 鼻咽癌早期症状包括鼻涕带血，部分患者会出现耳鸣、听力下降，部分人还可能出现头痛，如果出现此类症状属于鼻咽癌可能性较大。需要养成良好生活习惯和饮食习惯，避免进食烧烤或腌制食品，如咸鱼、咸肉等，因为此类食物中含有较高致癌物。注意预防感冒，因为鼻咽癌发生与EB病毒感染关系较为密切。
张献中 2022-07-04阅读量8070
病请描述：案例分析徐先生，今年62岁。因反复胸闷气喘20余年，加重5年，再发1周入院。20多年来反复多次在受凉后或无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后加重，遇刺激性气味及冷空气加重，伴咳嗽、咳痰，多为白痰，当地医院给予对症治疗后，症状减轻，反复发作。5年余上述症状加重，只能勉强爬1层楼，当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，规律吸入氟替卡松/沙美特罗粉剂、噻托溴铵粉剂。1周前上述症状再次加重，收住院。既往史：左上肺小结节切除术2年，术后病理：低分化腺癌。有吸烟史40年，每日约40支。入院前胸部CT报告：左上肺术后改变，两肺泡性气肿伴肺大泡。入院后肺功能测定:通气功能示严重阻塞性减退伴肺气肿可能，弥散功能明显受损。FEV1（第1秒用力呼气量）占预计值 28.5%， DLCO（CO弥散功能）占预计值10%。RV（残气量）占预计值146%。支气管舒张试验：阴性。经抗感染、化痰、平喘等治疗，患者的症状稍有缓解。建议肺移植，患者表示暂不考虑。于2020年1月接受EBV活瓣植入。左肺上叶尖段、前段开口分别植入EBV活瓣各1枚。出院后5个月电话随访患者，患者表示胸闷气急有所好转，行走距离较前增加。 慢阻肺的治疗概述慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道疾病, 以持续呼吸症状（咳嗽、咳痰、胸闷、气促）和气流受限（肺功能变现为不可逆的阻塞性通气功能障碍）为特征，通常是由于暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。到2030年预计每年有450万人死于慢阻肺和相关疾病，而到2060年每年将超过540万人死亡。慢阻肺的疾病分类，最经典的是分成两类，慢支型和肺气肿型。慢支型的病理生理特征表现为黏液分泌腺肥大，杯状细胞化生，支气管慢性炎症，以慢性咳嗽、咳痰为主要表现。肺气肿型以肺气肿为主要病理特征，其病理生理特征表现为末梢细支气管远端破坏，即肺气肿、肺大泡的形成，同时伴有毛细血管破坏，以胸闷、气急为主要表现。目前，慢阻肺的主要治疗目标是缓解当前症状，改善生活质量，减少未来急性加重的风险。内科治疗手段包括戒烟、使用吸入药物（包括激素、抗胆碱能药物、β受体激动剂）、口服舒张支气管药物（如茶碱）、化痰药、抗氧化药等，肺康复、注射流感或肺炎疫苗。外科治疗手段包括外科肺减容、外科肺移植。 外科肺减容与肺气肿型慢阻肺外科肺减容通过微创外科的方法（切除肺大泡）以改善通气力学指标，减少肺部过度充气，减少肺容积，主要适用于肺气肿型慢阻肺患者。上世纪60年代兴起外科肺减容，本世纪初的一项NETT研究证实，有两类患者可以从外科肺减容的治疗中获益（即延长生存时间），一类是上叶为主的肺气肿同时基线期运动耐力差的慢阻肺患者，一类是预期高死亡率的慢阻肺患者，即肺功能FEV1<20%预计值，且为均质性肺气肿或者DLCO<20%预计值。外科肺减容的缺点是存在术后气胸、肺部感染、住院时间延长，且有一定的术后死亡率。 什么是支气管活瓣肺减容？支气管活瓣减容是模拟肺外科减容的生理学效应，通过采用单向活瓣（放置于目标肺叶的亚段开口）将肺叶内过度膨胀的气体排出，造成局部吸收性肺不张。适用于无旁路通气的肺气肿。（当肺叶存在广泛的旁路通气时，本方法是无效的）目前全球有4种支气管活瓣，比较常用的是Pulmonx公司生产的Zephyr endobronchial valve （EBV）活瓣，Olympus公司生产的Spiration valve system （SVS，以前叫Intrabronchial Valve, IBV）活瓣。EBV活瓣是一种在镍钛合金骨架上覆盖硅酮膜形成一个鸭嘴样的结构，IBV活瓣是是在伞状镍钛合金骨架上覆盖一层多聚合物膜。由于EBV活瓣在国内更加常用，本次就以EBV活瓣为例介绍支气管活瓣肺减容。目前EBV活瓣有两种规格，Zephyr 4.0（张开后直径4.0 – 7.0 mm）、Zephyr 5.5 （张开后直径5.5 – 8.5 mm）。 图A. EBV活瓣 图B. EBV活瓣放置于支气管亚段开口 本世纪初，英国学者开创了支气管活瓣治疗肺气肿的先例。2010年的VENT研究显示，EBV治疗可以中等程度地提高肺功能（FEV1）、运动耐力（6分钟步行距离）、生活质量评分。2018年的LIBERATE研究显示，EBV治疗可以改善肺功能（FEV1提高15%以上），减少肺气肿（RV减少310ml医生），提供运动耐力（6分钟步行距离增加25米以上），生活质量评分（分数减少4分以上）。无论是上叶肺气肿还是下叶肺气肿，EBV治疗都可以使肺气肿患者获益。一般来说，支气管镜活瓣肺减容的适用对象是严重肺功能受损（FEV1占预计值20-45%），无旁路通气的非均质性肺气肿（RV占预计值>150%）。同时，患者无感染，可以耐受全麻气管镜操作。具体操作之前，需要进行胸部CT扫描，以确认肺气肿，并确定肺气肿的分布情况及可能的目标肺叶。随后，在全麻下，进行支气管镜操作，植入活瓣。近年来，为了提高支气管活瓣治疗的有效性，需要排除有无旁路通气，在放置支气管活瓣前，借助于测漏系统，以判断有无寻找旁路通气。总体而言，支气管活瓣植入治疗具有无手术、创伤小、术后恢复快、并发症少，可以有效减少肺容积、提高肺通气功能，等优势，是一种安全、有效、微创的治疗肺气肿的方法。 支气管活瓣还有什么作用？近年来，除了用于肺减容，活瓣植入还可以治疗因肺大泡破裂而导致的难治性气胸，放入活瓣可以封闭破口，起到治愈气胸的目的。同样，也需要借助于测漏系统，来提高寻找气胸漏气点的准确性。对于外科手术或者感染所致的支气管胸膜瘘，迁延难愈时，在抗感染治疗的同时，活瓣植入可以加速瘘口的愈合。 支气管活瓣植入的并发症有哪些？活瓣植入的常见并发症有：气胸、阻塞性肺炎、咯血、肉芽肿、放置位置不当等导致的活瓣移位。此外，偶然会出现支气管镜检查的并发症：麻醉过敏；局部出血；喉头水肿；喉、气管、支气管痉挛；呼吸困难、咳嗽及感染。一般来说，这些并发症的发生率较低，轻度并发症对症处理即可。由于活瓣位于肺亚段的开口，有时会出现痰液引流不畅的问题。导致痰液增多的原因是慢性感染，而非活瓣，因此要尽量控制肺部感染。对于顽固性多痰，反复治疗无效的，不适合植入活瓣。而对于植入活瓣之后，反复出现痰液阻塞的，可以先取出活瓣，等到局部感染控制，再尝试植入活瓣。只要无破损，活瓣的使用没有年限。如下的方法有助于减少痰液分泌：1.使用抗生素控制感染；2.使用抗胆碱能药物（如噻托溴铵），可以减少痰液的分泌；3.使用化痰药、粘液溶解剂，可以稀释痰液，促进排出。一般来说，活瓣植入之后没有特别的注意事项。患者可以做核磁共振检查。没有特别剧烈的咳嗽，一般不会出现活瓣脱落、咳出的情况。如果有活瓣咳出，请联系医生就诊。
李锋 2022-06-08阅读量1.1万
病请描述：蒲公英的根可以杀死98％癌细胞吗？提醒：2味中药或能抗癌。大家说起蒲公英，在农村遍地都是一种植物，在中医眼中这确确实实是好药材，蒲公英被称作药草皇后，能起到利嗽化痰和清肺效果，而且也能达到舒筋固齿功效。蒲公英中含有多种有益物质，如总黄酮、胆碱和有机酸，也含有蒲公英素和蒲公英醇等，药用价值极高。民间流传，蒲公英根能杀死98%的癌细胞，那真的有这么神奇吗。 蒲公英根真的能杀死98%的癌细胞吗？ 加拿大科学家曾经对蒲公英根做过研究，发现从蒲公英根中提取的一种物质，对治疗癌症有一定的效果，所以蒲公英根能杀死98%的癌细胞说法广为流传。但这种流传太片面性，实验室观察到，48小时内溶于水的蒲公英根提取物能攻击试管内结肠癌细胞，选择性诱导程序性细胞死亡率达到95%。换句通俗的方法说，蒲公英提取物能治疗癌症只是在细胞实验中成功。 迄今为止，还没有充实的研究或实验能够说明蒲公英能控制癌症进程或肿瘤细胞，又或是在治疗过程中取得良好效果。 这些中药能抗癌？ 1、淫羊藿素 淫羊藿素全身都是宝，全草都有一定的药用价值，常用于治疗男科疾病，也能缓解四肢麻木和腰酸腿痛等症状。在淫羊藿素中提取一种叫阿可拉丁活性药物单体，临床上把此当作一类新药，常应用于肝癌晚期，正在申请上市中。 2、砒霜 砒霜的化学名是三氧化二砷，这种物质跟全反式维甲酸进入体内后，能结合到急性早幼粒细胞白细胞病的融合蛋白上，溶解后能让坏细胞转化成好细胞。从1973年一直到现在，砒霜注射液以救治全世界上百万个早幼粒细胞白血病病人。 真正预防癌症的方法有哪些？ 1、戒烟 吸烟是诱发癌症的首要危险因素，特别是肺癌。香烟和二手烟中的致癌物达到几十多种，不仅诱发肺癌，而且也增加患口腔癌、咽喉癌和食道癌风险。 2、戒酒 酒精的中间代谢产物是乙醛，这是公认的致癌物质，可造成DNA和蛋白质损伤，影响DNA修复，代谢效应发生改变，激素水平也随之升高，从而增加患癌风险。不节制的喝酒可增加患肝癌和胰腺癌以及结直肠癌，还有口腔癌和乳腺癌风险，因此为了自身健康必须做到滴酒不沾。 3、防止感染 幽门螺杆菌感染可诱发胃癌；丙肝和乙肝病毒感染可诱发肝癌；高危型HPV持续性感染，可诱发宫颈癌、肛门癌和外阴癌；EB病毒感染可诱发鼻咽癌以及霍奇金淋巴瘤。因此应进行预防感染，及早接种HPV疫苗和乙肝疫苗，注意饮食卫生，彻底根治幽门螺杆菌感染。 家医君寄语 中药在癌症有益作用是不可否认的，不过这只是能起到辅助作用，根本无法替代正规的治疗。治疗癌症方面不可盲目用中药，一定要在医生的指导下用药，不可随意尝试所谓的偏方和秘方，以免促进癌细胞扩散，甚至让癌症复发或转移。
吴世洪 2022-06-06阅读量8620
病请描述： 儿童反复呼吸道感染临床诊疗路径（2022版） 中国医师协会儿科医师分会过敏学组 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中国医师协会儿科医师分会风湿免疫学组 中华医学会儿科学分会免疫学组安徽省儿童医院呼吸内科王汉久 执 笔：孙金峤，农光民 制订专家（按姓氏汉语拼音顺序排序）：曹 玲（首都儿科研究所附属儿童医院）；陈 星（山东第一医科大学附属省立医院）；陈志敏（浙江大学医学院附属儿童医院）；邓继岿（深圳市儿童医院）；韩晓华（中国医科大学附属盛京医院）；郝创利（苏州大学附属儿童医院）；刘传合（首都儿科研究所附属儿童医院）；刘恩梅（重庆医科大学附属儿童医院）；刘瀚旻（四川大学华西第二医院）；卢 根（广州市妇女儿童医疗中心）；陆小霞（华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院）；农光民（广西医科大学第一附属医院）；申昆玲（首都医科大学附属北京儿童医院）；盛文彬（杭州市儿童医院）；宋红梅（中国医学科学院北京协和医院）；孙金峤（复旦大学附属儿科医院）；孙 新（空军军医大学西京医院）；王晓川（复旦大学附属儿科医院）；王秀芳（郑州大学第三附属医院）；吴凤岐（首都儿科研究所附属儿童医院）；吴小川（中南大学湘雅二医院）；吴星东（厦门市儿童医院）；吴洋意（《中国实用儿科杂志》编辑部）；徐保平（首都医科大学附属北京儿童医院）；杨 军（深圳市儿童医院）；杨思睿（吉林大学白求恩第一医院）；殷 勇（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心）；张海邻（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院）；赵德育（南京医科大学附属儿童医院）；赵晓东（重庆医科大学附属儿童医院）；郑跃杰（深圳市儿童医院）；周小勤（湖北省妇幼保健院） 中国实用儿科杂志 2022 Vol.37（3）：161-168 关键词：反复呼吸道感染；诊断；治疗；儿童 通讯作者：王晓川，电子信箱：xchwang@shmu.edu.cn；申昆玲，电子信箱：kun_lingshen＠yahoo.com.cn 反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTIs）是儿童常见临床现象［1-2］。其原因有多种，除感染相关因素还可能涉及免疫系统与呼吸系统等基础疾病［1-4］。2016年国内多学科专家制订了RRTIs临床诊治路径［5］，对临床医生及时发现RRTIs并针对各种病因给予有效的临床诊疗有很大帮助。随着医学的不断发展，近5年来，对RRTIs又有了一些新的认识和见解。因此，有必要对2016年制订的《反复呼吸道感染临床诊治路径》进行更新。 本次更新是国内多学科专家根据RRTIs临床诊治相关进展，在2016年版的基础上进行了更新和修订，有利于临床医生及时发现患儿存在的RRTIs状况；并根据常规临床资料和实验室检查对RRTIs进行甄别，及时发现其潜在基础疾病；针对各种原因所致的RRTIs给予及时有效的临床治疗和随访。 1 RRTIs的定义 国内RRTIs指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。根据年龄及部位不同，将RRTIs分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应治疗措施，而强调反复上、下呼吸道感染是要将感染性炎症与过敏性炎症区分开来［1］。 不同国家和不同作者采用的RRTIs定义有所不同，但方法一致，即都是根据感染发生的次数。临床上对于发病次数尚未给出明确定义，国内外学者还未达成一致观点。值得注意的是我国RRTIs的定义中没有单独列出反复中耳炎或反复咽炎及扁桃体炎等特殊上呼吸道感染的情况，因此在临床实践中可以参考国内外文献的结果（表1）［6-10］。 2 RRTIs的临床诊治原则 （1）根据临床呼吸道感染表现及病史询问，依据RRTIs的定义确立诊断。（2）进一步明确可能存在的潜在病因。许多宿主自身的因素是引起RRTIs的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系统结构异常及其他系统疾病［1］。（3）急性期治疗根据呼吸道感染的治疗原则和用药，如有其他基础疾病针对病因治疗。（4）管理和预防RRTIs的发生。RRTIs患儿未发现潜在病因，随访、宣教和管理以及适当使用安全和研究证据较充分的免疫调节剂［2］。 3 RRTIs的临床发现 鉴于我国患者对医生大多是随机就诊，学龄前期RRTIs的患病率为10%～20%［11］。因呼吸道感染就诊的患儿，医生在询问病史时应根据上述RRTIs定义询问既往呼吸道感染的频率和部位，发病间隔时间、症状和体征，及时发现RRTIs。 （1）对符合RRTIs定义、明确RRTIs诊断者，进行评估并针对性制定诊疗方案。（2）对可疑RRTIs者（发病次数或临床表现疑似RRTIs，如次数频繁但病史陈述不清等），进行宣教和管理并随访以明确诊断。（３）对不符合RRTIs者，予以排除。 4 对符合 RRTIs的常规评估 4.1 病史询问 关注重点：（1）起病时间；（2）感染病原种类；（3）感染累及部位；（4）以往治疗措施与效果；（5）生活环境；（6）家族史。 注：（1）起病时间，患儿6月龄内起病应注意排除先天性疾病，尤其是免疫系统的细胞免疫和固有免疫缺陷、呼吸系统发育异常等［11-13］。（2）感染病原种类，应根据临床表现和常规检查初步判断感染的病原种类，如反复细菌感染应注意排除抗体缺陷病的可能［14］，如为呼吸道病毒感染多见，病情不严重，病原特异性不强，则先天免疫异常可能性较小。（3）感染累及部位，反复肺炎存在免疫或呼吸系统基础疾病的可能性较大［4，11-12，15］。表2概括了病史问诊的主要内容、价值和提示。 4.2 体格检查 关注重点：（1）生长发育状况；（2）营养状况；（3）皮肤、淋巴结；（4）上呼吸道局部结构；（5）心肺听诊。 注：生长发育落后、营养不良，提示可能存在其他基础疾病［16］；合并湿疹等变态反应性疾病，应注意过敏在RRTIs中的作用［17］，皮肤青紫或杵状指（趾）提示可能存在心脏结构异常或慢性肺病的可能［18］；浅表淋巴结肿大应注意原发性和继发性免疫异常的可能［11，19］；上呼吸道的体格检查，应注意扁桃体、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突的体检，有利于发现潜伏病灶和异常的淋巴组织增生及结构异常［20］。表3为体格检查关注重点和意义。 4.3 常规实验室检查 关注重点：血常规及C反应蛋白。对临床医生基本技能要求：掌握血常规正确解读［21-22］。 注：对血常规的关注可以帮助了解多种免疫相关状况。中性粒细胞绝对计数的评估；淋巴细胞绝对计数的评估；嗜酸性细胞的评估；红细胞和血红蛋白的评估。C反应蛋白对感染的病原种类具有一定提示作用。表4为血常规部分指标的意义。 5 特殊检查 除上述常规临床评估和辅助检查措施之外，对部分较严重或治疗困难的RRTIs患儿可采取专科性较强的特殊检查。这样更有利于及早发现潜在病因。 5.1 常规免疫学检查 血清免疫球蛋白（Ig）；淋巴细胞亚群；补体C3/C4［24-25］。对临床医生的基本要求：基本掌握淋巴细胞亚群检测的解读。适用对象： RRTIs伴发热者；反复化脓性中耳炎；反复肺炎； RRTIs伴其他组织器官感染者。 应同时检测血清 IgG、IgA、IgM、IgE。注意不同年龄段Ig水平不同，医院检验科或儿科医生应根据不同年龄段的参考值判断Ig结果［26-27］。4岁内IgA水平很低不足以根据其水平判断是否存在选择性IgA缺陷病［28］。IgG、IgA、IgM 水平过高和过低均为异常。IgE升高可能提示过敏［29］。淋巴细胞亚群变化复杂［30］，除了某个亚群完全缺如，判断淋巴细胞亚群变化（尤其是绝对值）的临床价值应结合临床各项指标综合判断或转诊给临床免疫科医生。 5.2 过敏原检查 过敏原特异性 IgE在各个年龄阶段都可进行检测。适用对象： RRTIs少有发热者，呼吸道症状以反复咳嗽、喘息为主者，及以鼻部症状喷嚏、清涕、鼻痒为主者。 注：过敏原特异性IgE对于辅助判断患儿是否存在过敏并引起呼吸道症状有一定参考价值。对于仅仅是过敏症状被误以为RRTIs，还是因存在呼吸道过敏而易发生RRTIs，需要临床医生个体化综合判别。部分患儿这两者可同时存在［31-32］，治疗时应兼顾。 5.3 肺部影像学检查 适用对象为反复下呼吸道感染者。肺部影像学检查对于了解下呼吸道感染的严重程度和性质有重要价值。因此也有利于帮助判断可能存在的其他基础疾病。 5.4 肺功能检查 长期反复的下呼吸道感染可能影响肺功能，喘息性疾病也会影响肺功能。肺功能检查除了有利于帮助了解疾病严重程度外，也有利于疾病性质的鉴别［33］。 6 病原学检查 并非所有RRTIs都需要进行病原学检查。缺乏局部病灶的反复上呼吸道感染患儿，多由呼吸道病毒感染引起。病原学检查对于指导针对感染的临床用药具有价值。 6.1 反复化脓性扁桃体炎 通过咽拭子培养有助于了解感染的病原［34］，EB病毒感染的患儿也可出现扁桃体表面的渗出和分泌物，容易与化脓性扁桃体炎混淆，应予以鉴别［35］。 6.2 反复肺炎 感染期应进行全面的病原学检查以明确感染病原。采用血培养、痰培养、支气管灌洗液涂片和培养、病原抗体检测及病原分子生物学检测等实验室检查。应涵盖细菌、真菌和病毒等病原［36］。 6.3 RRTIs合并其他系统感染 除上述反复肺炎所应进行的各项病原学检查外，也应对其他感染部位局部可获取的组织及组织液进行检查。 7 对 RRTIs进行临床分类和鉴别诊断 RRTIs需进行上、下呼吸道感染类型的鉴别，与过敏性疾病以及其他系统疾病的鉴别，具体可参见文献［10-11］。 7.1 反复上呼吸道感染 区分中耳、咽喉、扁桃体、鼻部感染为主［37］。反复化脓性中耳炎应注意排除免疫缺陷病［38］，反复化脓性扁桃体炎应注意局部病灶清理不彻底及局部伪膜形成的可能［39］。 7.2 反复下呼吸道感染 区分支气管炎或肺炎。婴儿期反复支气管炎伴喘息，常因病毒感染后引起的气道高反应性所致［40-41］，婴儿期反复下呼吸道感染应注意排除气道异物及慢性肺吸入，反复肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系统等基础疾病［26，42］。 7.3 合并其他系统疾病 合并其他系统疾病或感染时， RRTIs可能仅是其他基础疾病的表现之一，也可能是由 RRTIs引起的并发症。应全面评估，排除存在其他基础疾病的可能。常见其他系统疾病引起 RRTIs的特点见表5～7。 8 RRTIs及可疑 RRTIs的常规处理和管理 8.1 随访管理 建立档案及患者教育。档案的建立目的在于患儿的随访，避免可能存在的基础疾病暂时未表现出来。经过综合性治疗后仍无改善者，应再次评估。患者教育主要针对患儿家长，原则上应告知：（1） RRTIs对患儿的不利影响；（2）引起 RRTIs可能的主要原因；（3）患儿家长应该配合医生的工作内容。环境性预防及生活习惯的改变是非常关键的。当确诊 RRTIs之后，必须首先建议去除环境危险因素（例如避免过早入托、减少在家中吸烟）［8］。 8.2 免疫调节剂预防 RRTIs 免疫调节剂是 RRTIs患者预防性用药的主要种类，目的是减少 RRTIs的发生次数和严重程度。目前主要临床使用药物包括细菌溶解产物、中草药制剂等［2］。临床医生可参考这类药物的临床研究资料和应用经验根据不同的患儿情况（年龄、 RRTIs的类型等）适当选择不同的药物进行预防。避免盲目使用免疫调节剂和临床验证尚不充分的制剂（表8）。 8.3 再次评估 2～3个月后应再次评估。目的是进一步评估可能存在的潜在病因及临床预防治疗的效果。 9 常见 RRTIs类型的处理原则 RRTIs诊治流程见图1。 9.1 缺少特征性的 RRTIs 常以呼吸道病毒感染为主，多累及上呼吸道和（或） 气管、支气管，此类患者存在基础疾病的可能性较小。除了急性期控制之外，采用细菌溶解产物或其他免疫调节药物预防有一定疗效。对一些以特定组织器官感染为主的 RRTIs患儿，可针对性治疗。 9.2 反复化脓性扁桃体炎 多因局部病灶清除不力引起，特点是每次起病以外周血白细胞及中性粒细胞增高为主，C反应蛋白增高。对策：局部咽拭子培养；合理使用抗生素；可辅以细菌溶解产物免疫调节治疗［37］。手术（包括扁桃体和腺样体切除术）对大多数患儿来说并不是减少 RRTIs的有效方法。手术的获益有限，却存在风险及潜在的并发症［2］。 9.3 反复化脓性中耳炎 注意可能是原发性免疫缺陷病的重要特征之一［38］。对策：应进行常规免疫功能检查；应与五官科医生共同治疗。 9.4 反复鼻及副鼻窦感染 对以流涕、喷嚏、鼻痒等鼻部症状为主的学龄前及学龄期儿童，应注意区别过敏所致。以脓涕为主者合理使用抗生素，副鼻窦慢性感染年龄越大，其发生可能性越大，需与五官科医生共同诊治。 9.5 反复气管支气管炎 多合并有喘息，偶有发热，婴儿和学龄前期多同时有喘息性疾病。对策：应排除过敏因素的影响和病毒感染后所致的气道高反应性［40-41］。 9.6 反复肺炎 应重点注意排查原发性免疫缺陷病和肺部结构性异常疾病，以及婴幼儿时期气道异物及慢性肺吸入所引起的后果。 10 转诊条件 对于可能存在基础疾病的RRTIs患儿，普通儿科的诊疗技术无法明确诊治者应转诊至相应专科进行进一步诊治。 （1）RRTIs尤其是反复化脓性中耳炎、反复肺炎、合并其他系统感染者，和（或）存在免疫功能检查异常者，转诊临床免疫科或感染科。（2）反复肺炎者，发现肺部影像学存在明显异常和（或）肺功能异常者，尤其是婴幼儿，转诊呼吸科。（3）通过临床诊断疑似存在过敏性疾病伴或不伴过敏原检测阳性者，治疗应注意兼顾感染和过敏两方面。必要时可转诊呼吸科或临床免疫/过敏科。（4）RRTIs以中耳炎和鼻部感染为主者，与五官科医生共同诊治。（5）合并其他系统疾异常者，如存在心脏杂音则转诊心内科。
王汉久 2022-04-03阅读量1.1万
病请描述：随着民众体检意识的增高，以及高分辨CT在临床的普遍应用，在三维成像及人工智能技术的辅助下，以及“新冠”疫情下应用胸部CT在普通住院患者及陪护人员中进行新冠肺炎筛查，使得偶然发现的肺结节检出率及关注度迅速上升。虽然绝大多数肺结节都是良性病变，但极少部分肺结节系早期肺癌往往使民众谈“节”色变，使得肺结节被诊疗过度，甚至切之后快，笔者从呼吸科医生的视角从影歇像学角度分析孤立性肺结节的性质，旨在提高专科医师对肺结节的认识，避免误诊及过度诊疗。 一、孤立性肺结节概述 肺结节是一个影像学诊断名词，孤立性肺结节是指单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于30mm、周围为含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[1]。随着CT扫描层厚不断减少，肺结节的检出率不断增加，随着扫描层厚从1cm降至2mm时，肺结节的检出率可从13%升高到75%[2-4]。如何判断孤立性肺结节是“披着狼皮的羊”还是“披着羊皮的狼”？综合分析肺结节的大小、形态、密度以及典型特征有利于判定风险，并提出管理的建议[5]。 二、孤立性肺结节胸部CT征象的辨识 通常，含有空泡的纯磨玻璃结节、亚实性结节伴毛刺、血管牵拉、胸膜牵拉征被认为是恶性结节的征象，而结节边缘光滑、实性或伴有钙化则大多被认为是良性结节[6]。但仍需要结合患者的病史来进行鉴别，例如有肾癌、结肠癌病史的患者肺部出现孤立性圆形界限清的实性结节，亦需要考虑转移。部分孤立性肺结节如肺内淋巴结常被误诊为早期肺癌，囊腔形腺癌常被误诊为肺大疱，钙化被误认为是良性病变的特征，这些误区需要特别引起专科医师的重视。 （一）肺内淋巴结（Intrapulmonarylymphnodes，IPLNs） 约有20-30%的孤立性肺结节是肺内淋巴结，其中以叶间裂淋巴结最为常见；有研究显示大部分IPLNs直径<1.0cm；CT值中位数及范围为43HU（19～106HU）；IPLNs在5~7mm常规层厚的CT图像上大部分呈磨玻璃影，但在1.0mm薄层重建CT图像上均呈实性密度，部分边缘不规则，因此常被误判为早期肺癌，但未见钙化、空泡及空气支气管征，有助于鉴别（见图1所示）[7]。肺内淋巴结肺内淋巴结仍有特点可循：多位于气管隆突以下水平的靠近胸膜或叶间裂处；右肺多于左肺；下肺多于中上肺；形态上多为类圆形，呈贴近叶间裂的三角形或棱形者也具有特征性[8]。典型的IPLN前后径短于比横径，矢状位重建能够更好地显示，非典型性IPLN则需要进一步评估[4]。肺内淋巴结产生的机制可能与肺下叶的淋巴液产生多于上叶有关；再者，也与胸膜下深、浅淋巴管交通网丰富，易致局部淋巴组织反应性增生形成淋巴结等有关[9]。 图1不同形态的肺内淋巴结 （二）警惕囊腔型肺腺癌 良性的囊腔型病变可见于真菌感染、脓毒征肺栓塞、淀粉样变、肉芽肿性多血管炎、肺朗格罕细胞组织细胞增生症等；恶性则多见于原发性肺癌，转移性肿瘤及淋巴系恶性增生性疾病[5]。 淋巴系恶性增生性疾病病因尚未阐明，与病毒及相关病原体有关。如T细胞淋巴瘤/白血病I型病毒（HTL-I）、HIV感染，当CD4细胞降至50/mm3时，引起非霍奇金淋巴瘤（NHL）；EBV与Burkitt淋巴瘤相关；HCV感染的患者可发生边缘区B细胞淋巴瘤，发生弥漫型大淋巴细胞淋巴瘤的危险性较正常人大2倍以上。2003年Nakamura等报道59例持续感染引发黏膜相关淋巴瘤（MALT）患者中，幽门螺旋杆菌感染阳性者高达50例，用抗螺旋杆菌治疗后，41例完全缓解或部分缓解[10]。原发于肺的囊腔型恶性肿瘤绝大部分为肺腺癌，常被误诊为肺气肿、肺大泡；肿瘤沿着囊腔壁增长，可造成囊壁凹凸不平，随访过程中囊腔直径可发生变化，囊壁及囊内可有血管影，阅片时应仔细观察囊壁的细微变化如囊腔壁不规则，则需考虑可疑癌性病变（图2）。 图2各种囊腔型腺癌 （三）钙化并不是良性结节的专利 钙化性肺结节可见于钙化性肉芽肿、肺错构瘤、类癌，亦可见于肝癌、肝癌、骨肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、结直肠癌等肺转移肿瘤；原发性支气管肺癌亦可见钙化[11]。中央钙化提示良性钙化性肉芽肿，爆米花样钙化提示错构瘤，钙化结节在随访过程中逐渐增大，则是恶性肿瘤的表现（图3）[5]。 图3含有钙化的结节 A：中央型钙化结节，病理示良性钙化性肉芽肿；B：爆米花样钙化，病理示错构瘤；C：患者有骨肉瘤病史，左叶间裂和胸膜下钙化结节，随访过程中增大，病理示骨肉瘤肺转移；D：患者有胃腺癌病史，左下钙化结节，随访过程中增大，病理示胃癌肺转移 三、PET-CT在孤立性肺结节诊断中的地位 人体不同组织的代谢活动不同是PET-CT成像的基本机制，高代谢组织呈现示踪迹浓聚，SUV值升高，图像表现为“热结节”，过去常被认为是肿瘤的典型征象。有meta分析显示，PET-CT对孤立性肺结节的鉴别良恶性病变具有较高的准确性，但不应将其视为诊断的金标准，仅凭某一项检查做出诊断，而忽视流行病学和人口统计学方面的因素是错误的，应当根据风险分层，适当的选择PET-CT检查，才能提高其对恶性肿瘤的预测价值[12]。PET-CT也存在人群偏倚，随着临床经验的增加，呼吸科医师逐步认识到许多良性病变也可导致SUV值升高，如：吸入性肺炎、博来霉素肺损伤、结节病、粟粒性肺结核、奴卡氏菌肺炎、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺泡蛋白沉积症等[13]。免疫功能正常患者所患肺隐球菌病时，胸部CT常表现为孤立性肺结节；在免疫受损的患者则常表现为肿块样和肺炎样，约有88%的肺隐球菌病FDG摄取明显增高，被误诊为肿瘤[14]。 PET-CT在肺癌诊断中的价值主要在于肿瘤的分期和疗效评价、判断肺癌淋巴结是否转移。PET-CT对于8mm以下的结节诊断敏感性较低[15]，对于肺内≥8mm的实性结节的鉴别诊断可选择PET-CT；部分肺癌，如磨玻璃密度肺癌、类癌、部分黏液腺癌常表现为低代谢（假阴性）；脑转移的显示欠佳[16]。 四、孤立性肺结节诊治的临床策略 （一）病史采集十分重要 患者的既往史对于孤立性肺结节的诊断能提供重要的线索，包括用药史，甚至是数十年前的肿瘤史均需要追溯。一名53岁男性复发肺栓塞，长期华法林治疗，偶然发现右上叶胸膜下部分实性磨玻璃结节，一年后随访CT显示部分实性GGN增大并伴有胸膜牵拉，术后病理示见含铁血黄素巨噬细胞[17]。36年前罹患牙龈癌，随访发现逐步增大的孤立性肺结节，术后病理示牙龈癌肺转移[18]。既往罹患结直肠癌的患者，孤立性肺结节系转移瘤的概率较高[19]。肺段切除术后残端处出现的孤立性伴长毛刺的肺节结极有可能是术后反应性肉芽肿性结节[20]。在原有恶性肿瘤病史的患者，SPN可能为原发肺癌的预计因素为：吸烟史、非结直肠癌患者、PET-CTSUV增高、HRCT有毛刺征、胸膜凹陷征、GGO[19]。饲鸽者肺内出现胸膜下结节，如具有以下特点：肺窗见边界清楚，周围环绕GGO（晕征），内有少许细毛刺，无树芽征，近端与血管相连，纵隔窗：结节密度均匀，边缘见平直征，则需考虑隐球菌感染。 （二）冷冻活检注意事项 肺组织冷冻活检可以获取更多标本量，保留更多的肺泡、小血管和终末细支气管，且对标本质量影响少[21]，中央气道活检的出血风险较低，中区活检大出血风险明显升高，胸膜下区域活检的最大风险是气胸[22]。纤维化病变密集处活检易发生气胸；空洞部位因有潜在动脉瘤可能，活检时大出血风险增加；冷冻探头经过或对远端炎症明显的支气管活检时易引起较大量出血；注意应避免双侧肺同时活检，因为发生出血或气胸后有致命风险[21]。 （三）MDT模式值得关注 随着二级预防的干预，肺癌高危人群体检意识的增加，戒烟人群的比例增多，肺癌呈现出腺癌增多，中央型肺癌比例下降，原发型小肺癌增加，晚期肺癌减少的趋势，新的诊断方法与治疗手段不断出现，多学科诊疗的模式越来越值得关注。一个优秀的肺癌多学科诊疗团队应包括呼吸科、胸外科、肿瘤科、放疗科、放射科、病理科、核医学科的专家及肿瘤静疗护士团队，对患者的原发病灶、纵隔淋巴结转移情况以及可疑的肺外转移灶进行评估，进行准确分期，并拟定个体化精准治疗方案，使患者获益良多[23]。 综上述，孤立性肺结节目前已成为普遍关注的社会问题，呼吸科医生在进行孤立性肺结节诊治的过程中务必要重视病史的采集，并根据肺结节的特征拟定初步诊治，关注随访结节并进行对比，要加强患者的健康教育，避免对肺癌的恐慌情绪在孤立性肺结节患者中的蔓延，多学科通力合作，拟定最优的治疗方案，避免过度诊疗及不必要的手术。 References [1]张晓菊,白莉,金发光等.肺结节诊治中国专家共识(2018年版).中华结核和呼吸杂志.2018.41(10):763-771. [2]ChalmersN,BestJJ.ThesignificanceofpulmonarynodulesdetectedbyCTbutnotbychestradiographyintumourstaging.ClinRadiol.1991.44(6):410-2. [3]HenschkeCI,McCauleyDI,YankelevitzDF,etal.EarlyLungCancerActionProject:overalldesignandfindingsfrombaselinescreening.Lancet.1999.354(9173):99-105. [4]HanamiyaM,AokiT,YamashitaY,KawanamiS,KorogiY.Frequencyandsignificanceofpulmonarynodulesonthin-sectionCTinpatientswithextrapulmonarymalignantneoplasms.EurJRadiol.2012.81(1):152-7. [5]AzourL,KoJP,WasherSL,etal.IncidentalLungNodulesonCross-sectionalImaging:CurrentReportingandManagement.RadiolClinNorthAm.2021.59(4):535-549. [6]CruickshankA,StielerG,AmeerF.Evaluationofthesolitarypulmonarynodule.InternMedJ.2019.49(3):306-315. [7]AhnMI,GleesonTG,ChanIH,etal.PerifissuralnodulesseenatCTscreeningforlungcancer.Radiology.2010.254(3):949-56. [8]BuenoJ,LanderasL,ChungJH.UpdatedFleischnerSocietyGuidelinesforManagingIncidentalPulmonaryNodules:CommonQuestionsandChallengingScenarios.Radiographics.2018.38(5):1337-1350. [9]SchreuderA,Schaefer-ProkopCM.Perifissuralnodules:readyforapplicationintolungcancerCTscreening.AnnTranslMed.2020.8(19):1254. [10]NakamuraT,InagakiH,SetoM,Nak
林勇 2022-04-02阅读量1.1万
病请描述：在过去的250年中，我们目睹了许多具有里程碑意义的发现，在我们努力对抗癌症方面取得了进展，癌症是人类数千年来所熟知的疾病。这个时间表显示了癌症研究史上的几个关键里程碑。 n 1775年：烟囱烟灰和鳞状细胞癌 Percivall Pott确定了暴露于烟囱烟灰与烟囱清扫中阴囊鳞状细胞癌发病率之间的关系。他的报告是第一份将环境暴露与癌症发展明确联系起来的报告。 n 1863年：炎症与癌症 Rudolph Virchow在癌组织中识别白细胞（白细胞），这是炎症和癌症之间的第一个联系。Virchow还创造了"白血病"一词，并且是第一个描述这种疾病患者血液中白细胞过量的人。 n 1882年：第一个治疗乳腺癌的根治性乳房切除术 威廉·哈尔斯特德（William Halsted）进行了第一次根治性乳房切除术来治疗乳腺癌。直到20世纪下半叶，这种外科手术仍然是乳腺癌的标准手术。 n 1886年：癌症风险的遗传 巴西眼科医生Hilário de Gouvêa提供了第一个有案可查的证据，证明癌症的易感性可以从父母传给孩子。他报告说，一位成功治疗儿童视网膜母细胞瘤（一种眼睛的恶性肿瘤）的父亲所生的七个孩子中的两个也患上了这种疾病。 n 1895年：第一台X射线 威廉·伦琴发现了X射线。第一张X光照片是他妻子的手的图像。 n 1898年：镭和钋 玛丽和皮埃尔居里发现了放射性元素镭和钋。几年内，镭开始在癌症治疗中使用。 n 1903年：首次使用放射治疗治愈癌症 S.W. Goldberg和Efim London描述了使用镭治疗两名皮肤基底细胞癌患者。该病在两名患者中均被根除。 n 1909年：免疫监视 Paul Ehrlich提出，免疫系统通常会抑制肿瘤的形成，这一概念被称为"免疫监视"假说。这一提议促使研究，今天仍在继续，利用免疫系统的力量来对抗癌症。 n 1928： 子宫颈抹片检查 （巴氏试验） George Papanicolaou发现，宫颈癌可以通过在显微镜下检查阴道细胞来检测。这一突破导致了巴氏试验的发展，该试验允许在异常宫颈细胞癌变之前被检测和切除。 n 1932年：乳腺癌的改良根治性乳房切除术 David H. Patey开发了用于乳腺癌的改良根治性乳房切除术。这种外科手术比根治性乳房切除术更不毁容，并最终取代它成为乳腺癌的标准手术治疗。 n 1937年：先行保乳手术，后进行放疗 杰弗里·凯恩斯爵士描述了通过保乳手术和放射治疗来治疗乳腺癌的方法。手术切除肿瘤后，将含有镭的长针插入整个受影响的乳房和邻近的腋窝淋巴结附近。 n 1941年：荷尔蒙疗法（前列腺癌的激素疗法） 查尔斯·哈金斯发现，切除睾丸以降低睾丸激素的产生或施用雌激素会导致前列腺肿瘤消退。这种荷尔蒙操纵 - 通常被称为荷尔蒙疗法 - 仍然是前列腺癌治疗的主要手段。 n 1947年：抗代谢药物 Sidney Farber表明，用抗代谢药物氨基蝶呤（叶酸的衍生物）治疗可诱导急性白血病患儿的暂时缓解。抗代谢药物在结构上与重要细胞过程（如DNA合成）所需的化学物质相似，并通过阻断这些过程导致细胞死亡。 n 1949年：氮芥 美国食品和药物管理局（FDA）批准氮芥（氮芥）用于治疗癌症。氮芥子气属于一类称为烷化剂的药物，它通过化学修饰细胞的DNA来杀死细胞。 n 1950年：吸烟与肺癌 Ernst Wynder，Evarts Graham和Richard Doll认为吸烟是肺癌发展的重要因素。 n 1953年：人类实体瘤的首次完全治愈 Roy Hertz和Min Chiu Li通过使用甲氨蝶呤药物治疗脉络膜癌患者时，通过化疗实现了人类实体瘤的首次完全治愈，脉络膜癌是一种罕见的生殖组织癌症，主要影响女性。 n 1958年：联合化疗 NCI研究人员Emil Frei，Emil Freireich和James Holland及其同事证明，与药物6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤联合化疗可以诱导部分和完全缓解，并延长儿童和成人急性白血病的生存期。 n 1964年：爱泼斯坦-巴尔病毒（EB病毒） 这是第一次，一种病毒 - 爱泼斯坦 - 巴尔病毒（EBV） - 与人类癌症（伯基特淋巴瘤）有关。EBV后来被证明会导致其他几种癌症，包括鼻咽癌，霍奇金淋巴瘤和一些胃（胃）癌。 n 1978： 他莫昔芬 FDA批准他莫昔芬，一种最初作为节育治疗开发的抗雌激素药物，用于治疗乳腺癌。他莫昔芬代表了一类被称为选择性雌激素受体调节剂或SERMs的药物中的第一种，被批准用于癌症治疗。 n 1984年：HER2基因被发现 研究人员在大鼠细胞中发现了一种新的癌基因，他们称之为"neu"。这种基因的人类版本称为HER2（和ErbB2），在大约20%至25%的乳腺癌（称为HER2阳性乳腺癌）中过度表达，并且与更具侵袭性的疾病和不良预后有关。 n 1984： HPV 16 & 18 来自人瘤病毒（ HPV ） 16 型和 18 型的 DNA 在很大比例的宫颈癌中被鉴定出来，从而在这些 HPV 类型感染与宫颈癌发生之间建立了联系。 n 1985年：保乳手术 NCI支持的一项临床试验的结果表明，接受保乳手术（肿块切除术）治疗后进行全乳房放射治疗的早期乳腺癌女性的总生存率和无病生存率与单独接受乳房切除术治疗的女性相似。 n 1986年：HER2癌基因克隆 克隆了人类癌基因HER2（也称为neu和erbB2）。该基因的蛋白质产物的过表达发生在约20%至25%的乳腺癌（称为HER2阳性乳腺癌）中，与更具侵袭性的疾病和较差的预后有关。 n 1993年：愈创木脂粪便潜血测试（FOBT） NCI支持的临床试验结果表明，每年进行愈创木脂粪便潜血检测（FOBT）筛查可以将结直肠癌死亡率降低约33%。 n 1994年：BRCA1肿瘤抑制基因克隆 克隆肿瘤抑制基因BRCA1。该基因的特定遗传突变大大增加了女性患乳腺癌和卵巢癌的风险，以及男性和女性患其他几种癌症的风险。 n 1995年：BRCA2肿瘤抑制基因克隆 克隆肿瘤抑制基因BRCA2。与BRCA1类似，遗传特定的BRCA2基因突变大大增加了女性患乳腺癌和卵巢癌的风险，以及男性和女性患其他几种癌症的风险。 n 1996： 阿那曲唑 FDA批准阿那曲唑用于治疗绝经后妇女雌激素受体阳性晚期乳腺癌。阿那曲唑是第一个被批准用于癌症治疗的芳香化酶抑制剂（一种阻断体内雌激素产生的药物）。 n 1997： 利妥昔单抗 FDA 批准利妥昔单抗（一种单克隆抗体）用于治疗耐药、低级别或滤泡性 B 细胞非霍奇金淋巴瘤 （NHL） 患者。利妥昔单抗是第一个被批准用于癌症治疗的单克隆抗体。它后来被批准作为这些类型的NHL的初始治疗，另一种类型的NHL称为弥漫性大B细胞淋巴瘤，以及慢性淋巴细胞白血病。 n 1998年：NCI赞助的乳腺癌预防试验 NCI赞助的乳腺癌预防试验的结果表明，抗雌激素药物他莫昔芬可以将患乳腺癌风险增加的女性的乳腺癌发病率降低约50%。FDA批准他莫昔芬降低风险增加的女性乳腺癌的发病率。 n 1998： 曲妥珠单抗 FDA批准曲妥珠单抗，一种靶向过表达HER2基因的癌细胞的单克隆抗体，用于治疗HER2阳性转移性乳腺癌女性。曲妥珠单抗后来被批准用于HER2阳性早期乳腺癌女性的辅助（术后）治疗。 n 2001年：甲磺酸伊马替尼 临床试验结果表明，靶向费城染色体产生的独特蛋白质的药物甲磺酸伊马替尼对慢性骨髓性白血病（CML）有效。伊马替尼治疗将通常致命的疾病转变为可控的疾病。后来，它也被证明在治疗胃肠道间质瘤（GIST）方面是有效的。 n 2003年：NCI赞助的前列腺癌预防试验（PCPT） NCI赞助的前列腺癌预防试验（PCPT）的结果表明，药物非那雄胺可减少体内雄性激素的产生，使男性患前列腺癌的风险降低约25%。 n 2006年：NCI对他莫昔芬和雷洛昔芬（STAR）的研究 NCI对他莫昔芬和雷洛昔芬（STAR）的研究结果表明，如果服用抗雌激素药物雷洛昔芬，乳腺癌风险增加的绝经后妇女可以降低患该疾病的风险。雷洛昔芬发生严重副作用的风险低于他莫昔芬。 n 2006： 加德西尔 FDA 批准了人瘤病毒（ HPV ）疫苗 Gardasil ，它可以防止两种 HPV 类型（ HPV 16 和 18 ）的感染，这两种 HPV 类型导致约 70% 的宫颈癌病例和另外两种 HPV 类型（ HPV 6 和 11 ）导致 90% 的生殖器疣。Gardasil是第一种被批准用于预防宫颈癌的疫苗。NCI科学家取得了技术进步，使Gardasil和随后的HPV疫苗的开发成为可能。 n 2010年：第一种人类癌症治疗疫苗 FDA批准了sipuleucel-T，这是一种癌症治疗疫苗，使用患者自身的免疫系统细胞（树突状细胞）制成，用于治疗不再对激素治疗有反应的转移性前列腺癌。这是第一个（也是迄今为止唯一的）被批准的人类癌症治疗疫苗。 n 2010年：NCI赞助的肺癌筛查试验（NLST） NCI赞助的肺癌筛查试验（NLST）的初步结果表明，使用低剂量螺旋计算机断层扫描（CT）进行筛查，使一大群当前和以前的重度吸烟者的肺癌死亡人数减少了约20%。 n 2011： 依匹木单抗 （一种单克隆抗体） FDA批准使用ipilimumab（一种单克隆抗体）治疗无法手术或转移性黑色素瘤。Ipilimumab通过去除通常控制免疫反应强度的"刹车"来刺激免疫系统攻击癌细胞。 n 2013： Ado-Trastuzumab Emtansine （T-DM1） FDA 批准 ado-曲妥珠单抗 （T-DM1） 用于治疗以前接受过曲妥珠单抗和/或紫杉烷药物治疗的 HER2 阳性乳腺癌患者。T-DM1是一种免疫毒素（一种抗体 - 药物偶联物），通过将单克隆抗体曲妥珠单抗化学连接到细胞毒性剂mertansine而制成，后者通过阻断微管的形成来抑制细胞增殖。 n 2014年：分析癌症中的DNA 癌症基因组图谱（TCGA）项目的研究人员，由NCI和国家人类基因组研究所共同努力，分析了30多种人类癌症的DNA和其他分子变化，发现胃（胃）癌实际上是四种不同的疾病，而不仅仅是一种，基于不同的肿瘤特征。来自TCGA和其他相关项目的这一发现可能会导致新的癌症分类系统，其中癌症根据其分子异常以及其器官或组织起源部位进行分类。 n 2014： 哌姆丽珠单抗 FDA批准pembrolizumab用于治疗晚期黑色素瘤。这种单克隆抗体阻断了一种叫做PD1的蛋白质在免疫细胞上的活性，这增加了对癌症的免疫反应的强度。 n 2014： 加德西 9 FDA批准了Gardasil 9，这是一种疫苗，可以防止与Gardasil相同的四种HPV类型的感染，以及另外五种致癌HPV类型，这些HPV类型共同占宫颈癌的近90%。它现在是美国唯一可用的HPV疫苗。 n 2015： 塔利莫金·拉赫帕雷普维克 FDA批准talimogene laherparepvec（T-VEC）用于治疗一些无法手术切除的转移性黑色素瘤患者。T-VEC是第一种被批准用于临床的溶瘤病毒，通过感染和杀死肿瘤细胞并刺激全身癌细胞的免疫反应起作用。 n 2017年：CAR T细胞疗法 FDA批准tisagenlecleucel治疗某些儿童和年轻人的急性淋巴细胞白血病。FDA随后批准axicabtagene ciloleucel用于接受至少两种先前治疗方案后癌症进展的大B细胞淋巴瘤患者。这两种治疗方法都是嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法，针对每位患者进行个性化。为了创造这些疗法，T细胞从患者身上移除，经过基因改造以识别癌症特异性抗原，在实验室中大量生长，然后输回患者体内以刺激其免疫系统攻击癌细胞。 n 2017年：Pembrolizumab的治疗肿瘤FDA批准 FDA延长了pembrolizumab的批准范围，以治疗具有某些遗传变化的转移性和不可手术的实体瘤，无论它们在体内何处发生，这些肿瘤在先前的治疗后已经进展并且没有替代治疗选择。通过这种与组织无关的批准，pembrolizumab成为第一种仅基于肿瘤中存在遗传特征的癌症治疗方法，而不是一个人的癌症类型。 n 2017年：基因组分析测试 FDA批准了两种产品来测试肿瘤的遗传变化，这些变化可能使肿瘤容易受到FDA批准的分子靶向药物治疗的影响。11月，FDA授权由纪念斯隆凯特琳癌症中心开发和使用的MSK-IMPACT测试来分析肿瘤中468个癌症相关基因的潜在可操作变化。12月，FDA批准了FoundationOne CDx测试，该测试评估了已知会促进癌症生长的324个基因的遗传变化。FoundationOne测试可作为针对五种常见癌症的几种FDA批准的药物的伴随诊断。 n 2018年：TCGA PanCancer Atlas NIH资助的TCGA研究人员完成了对33种癌症类型的深入基因组分析。PanCancer Atlas提供了对来自10，000多个肿瘤的分子和临床数据的详细基因组分析，使癌症研究人员对肿瘤在人类中如何，在哪里以及为什么出现有了前所未有的了解。 n 2018年：NCI赞助的TAILORx临床试验 NCI赞助的"分配个性化治疗选择"（Rx）或TAILORx临床试验的结果表明，大多数早期乳腺癌女性在手术后没有从化疗中受益。该试验使用了一项分子测试，该测试评估了与乳腺癌复发相关的21个基因的表达，以分配患有早期激素受体阳性，HER2阴性乳腺癌的女性，这些乳腺癌尚未扩散到淋巴结，以进行最合适和有效的术后治疗。这是首批研究个性化癌症治疗方法的试验之一。 n 2018年：拉罗替尼 FDA批准了larotrectinib，这是第一种靶向具有NTRK基因融合的肿瘤的药物。该批准适用于患有转移性或无法手术的实体瘤的儿科或成人患者，这些实体瘤在NTRK基因融合驱动下在身体任何部位的先前治疗后恶化，而没有已知的获得性耐药性突变。Larotrectinib是第二种被批准用于治疗具有特定分子特征的癌症的药物，无论癌症位于何处。 n 2020年：国际全基因组泛癌症分析 n 一个由国际研究人员组成的联盟分析了来自38种癌症和匹配正常组织的2，600多个全基因组，以确定分子变化的常见模式。全基因组泛癌症分析研究使用国际癌症基因组联盟和TCGA收集的数据，揭示了整个基因组变化在癌症发展，生长和传播中所起的复杂作用。该研究还将癌症的基因组分析扩展到蛋白质编码区域之外，扩展到细胞的完整遗传组成。 最后更新日期：2022年3月25日 （翻译整理 广西中医药大学第一附属医院肿瘤科 蔡凯 WeChat ID:gzyzlkck） 参考资料来源：美国国家癌症研究所 https://gco.iarc.fr/
蔡凯 2022-03-26阅读量1.2万
病请描述：很多肺癌病人总会问这个问题：我这个病会不会传染？要不要和家里人分餐？和小小孩呆在一起要不要紧？实际上，癌细胞是人体内正常细胞变异形成的，不是外来的东西，所以不存在传染性。但是确实有一些细菌和病毒属于致癌因素，这些病原体是存在传染性的。 今天盘点一下所有可能引起癌症的病原体，包括7种病毒、1种细菌。 1.乙肝病毒 我国是乙肝大国，据估算，中国乙肝病毒感染者近9000万人，不同于欧美国家，我国肝癌患者最主要致病因素是乙肝病毒感染。80-90%的肝癌由乙肝发展而来。乙肝病毒本身无直接细胞毒性作用，但感染之后，在体内持续复制，会激活免疫应答，引起炎症反应。慢性乙肝到肝硬化再到肝癌，号称“肝病三部曲”。注射乙肝疫苗是最有效的预防传染的方式。 2.丙肝病毒 在西方国家，丙肝是肝癌发生的主要原因之一。除此之外，还可能增加非霍奇金淋巴瘤等疾病的发生风险。与乙肝不同，目前还没有丙肝疫苗。我国丙肝病毒感染主要是由于过去不安全的输血。 3.HPV病毒 HPV病毒，又称人乳头瘤病毒。研究发现99.7%的子宫颈癌都是因感染HPV造成的。目前分离出100多种HPV病毒，其中有14种HPV类型被列为“高危”。高危HPV病毒感染的患者，以后患宫颈癌的几率较高，需要及时抗病毒治疗。 除了宫颈癌，HPV病毒感染还可能会引起阴道癌、会阴癌、肛门癌、咽喉癌。著名奥斯卡影帝Michael Douglas在2010年时被诊断出咽喉癌，其主要原因是因特殊途径感染上了HPV。新英格兰杂志一篇关于喉癌的文章，指出70%以上的口咽癌和HPV有关，而且HPV正成为喉癌的最新“杀手”。 4.EB病毒（EBV） EB病毒，又称人类疱疹病毒。人是EB病毒的宿主，主要通过唾液传播。在东南亚地区、我国南部和台湾地区，EB病毒感染通常与鼻咽癌密切相关。EB病毒抗体阳性的人群，鼻咽癌的发生率是EB病毒抗体阴性人群的40倍。 EB病毒主要感染B细胞和咽部上皮细胞，也可感染NK和T细胞，可导致传染性单核细胞增多症、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤等多种良、恶性淋巴细胞增殖性疾病。流行于非洲乌干达的伯基特淋巴瘤与EB病毒感染密切相关。 5.人类T淋巴细胞病毒1型（HTLV-1） HTLV-1是第一个被发现具有人类致病性的逆转录病毒，传播途径主要为血液传播、性传播和母婴传播。数据显示，感染HTLV-1后，男性和女性发生白血病/淋巴瘤的几率分别为6.6%和2.1%。HTLV-1感染，在共用注射器的吸毒人群中相对多见，感染后没有有效治疗办法，主要在于预防。我国该病毒整体流行水平较低。 6.HIV病毒 即艾滋病毒，艾滋病毒会攻击免疫系统，降低机体的抗病能力，使乙肝、丙肝、疱疹、EB等病毒更容易在体内存活，从而增加多种癌症发生率，艾滋病最常并发的肿瘤是卡波西肉瘤，其次为非霍奇金淋巴瘤和宫颈侵袭性肿瘤。艾滋病病毒感染者还可并发肝癌、肺癌、肛周肿瘤等。 7.人疱疹病毒8（HHV-8） 人疱疹病毒8，又称卡波西肉瘤相关疱疹病毒（KSHV），主要感染和潜伏在淋巴细胞，可通过性途径传播，与卡波西肉瘤、原发性渗出性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病相关。 8.幽门螺旋杆菌(HP) 在国际癌症研究机构（IARC）中，幽门螺杆菌被定位为一类致癌因子，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生和进展均显著相关。原发性胃MALT淋巴瘤中的幽门螺杆菌感染率非常高，因此认为胃MALT淋巴瘤的发生可能与幽门螺杆菌（HP）感染有关。主要感染途径是通过唾液传播。所以，分餐制是预防HP的最有效办法。对于HP阳性且存在胃部症状，建议抗HP治疗。
胡洋 2022-02-27阅读量9006
病请描述：神经介入这个曾经被进口主导、参与者众多的赛道，市场格局开始真正显现，市场参与者之间的差距渐渐被拉开。 神经介入赛道从考验产品、技术时代进入了考验商业化变现的下半场时代。 国内的神经介入赛道发展时间不长，在前两年，神经介入赛道爆发的需求吸引众多参与者涌入，大多数人认为神经介入将是下一个冠脉介入。 但冠脉介入经过超20年的产业整合和发展，最后容纳的国产龙头不超过三家。神经介入完成产业整合的过程更快。 这个需求快速增长的行业留下了扛过市场周期变化的玩家，心玮医疗、归创通桥、沛嘉等企业在港股IPO，快速补齐了产品线，迎来了市场攻占期。心玮医疗在产品上市不到一年，就已经将市场占有率做到了5%以上。 神经介入领域是我国医疗器械产业中的现象级细分领域。国内参与者以科技创新杀入市场，快速完成国产替代，登陆资本市场，走完了过去玩家需要10年乃至更长时间才能走完的产业发展路径。 但这并不是行业终局，在集采压缩了高值耗材单赛道空间的背景下，高值耗材行业图景复杂，产业发展没有既定的路径，也没有完美的产业变化图式，单个赛道的估值逻辑也发生了巨大的变化。 下半场之战如何开启？国内的神经介入玩家给出了答案。 神经介入高需求市场开始迎来高速增长 目前的神经介入赛道市场格局如何？ 从市场发展阶段来看，国内的神经介入市场正处于早期高速发展时期。 虽然大多数人普遍认为神经介入赛道过热，但无法否认的是神经介入是国内最具增长力的赛道之一，市场放量的速度远超其他新兴赛道，临床对于高质量神经介入器械依然在爆发。 一位投资人曾对动脉网描述过这样的场景，在医院的介入室，你能看到大量拆封的神经介入包装盒，说堆积如山也不为过。 神经介入手术的增长力，从数据上看，2019年中国神经介入总量达到12万台，2020年，虽然受到疫情影响，但这个数字仍增长到了16万台。缺血性脑卒中2019年出院人数超过440万，出血性脑卒中2019年出院人数接近80万，在庞大的患者基数的支撑下，神经介入手术正在如市场预期的一样快速放量。 在神经介入缺血类和出血类两大类别中，针对缺血性脑卒中的神经介入手术发展迅速，手术量增长较快。 这一方面得益于神经介入治疗在临床认可度不断提高，以缺血性脑卒中的治疗为例，颅内取栓支架与导管抽吸联用的机械取栓术式通过近年多个队列临床研究逐渐成为治疗急性脑梗的利器。 另一方面也和国产产品的快速上市相关。拥有核心产品获批的企业将最先享受市场潜力释放的红利。目前，在取栓支架方面，国内已有心玮医疗、归创通桥、瑞康通的取栓支架获批。 从市场结构上，神经介入不像TAVR、电生理消融这样的高难度手术局限于一线城市中心医院，基层市场已经开始成为主要的增长源。目前国内部分县级医院已可开展神经介入手术治疗缺血性脑卒中患者。2021年，中华医学会还发布了《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》 相比医生教育还处于早期的介入瓣膜市场，神经介入的市场接受度和市场放量更快。相比市场格局已经趋于稳定的心血管介入市场，在市场接受度提升和多个产品商业化的情况下，国内神经介入领域将释放更大的潜力。 但现阶段，国内的参与者大多是以单个产品切入市场，缺少竞争力。 单一产品劣势明显，随着集采时代来临，单一的产品不仅抵抗集采风险能力较弱，从临床需求上看，医生手术中需要用到多种产品，一体化的解决方案在术中更具优势。 在一台神经介入手术中，医生会用到通路类器械、治疗类器械等多种产品。在手术中，一款好的通路导管，可以提高手术的成功率。各种手术器械的严密配合决定了一体化的解决方案更具竞争力。 国内的神经介入企业在完成了单点突破后，如何突破全产品线是行业共识同时也是难点。 以缺血类脑卒中为例，围绕缺血类脑卒中治疗的产品包括取栓支架、通路导管、微导管、封堵球囊导管等产品。 一体化的解决方案意味着要掌握底层的高分子材料技术和抽吸技术平台，在国内，能同时掌握几大核心技术平台的企业是少数。 目前，从产品获批上看，心玮医疗可以提供一整套的取栓解决方案。 参照冠脉介入市场的发展，最终市场能够容纳的国产龙头不超过三家。拉开头部与第二阵营的差距的关键在很多方面，自主研发能力是持续创新的根基，丰富的产品组合是至关重要的护城河，本土化的商业化能力则是未来现金流的关键。头部企业的关键在于业绩兑现，这几点都很关键。 从现有的竞争格局来看，国内几家头部神经介入企业的财报表现亮眼。 心玮医疗取栓支架2020年12月上市，是国内首个商业化的全套支架取栓器械，这也是心玮医疗的核心产品，从财务收入上看，2021年上半年，心玮医疗营业收入达3012万元，毛利率1905万元，营业收入同比增长达1287%。 沛嘉医疗2021年上半年，来自神经介入产品销售收入4231万元，较2020年同期录得的约人民币1424百万元增加197.1%。2021年上半年归创通桥神经血管介入营收4291万元。 神经介入市场将呈现网状增长，基层是关键 随着国内几家头部企业开启高速商业化变现，国内神经介入进入市场大开拓的下半场征程。 神经介入和介入瓣膜虽然都同样火热，但是经介入赛道的增长逻辑却有所不同。神经介入的特殊性决定神经介入市场将呈现网状市场而非中心化市场。 构成神经介入网状市场的“网点”正是中国的基层医疗机构。国内神经介入顶尖专家刘建民教授在采访中常常提到一句话：卒中患者的每一秒钟都如金子般珍贵。 卒中患者发病急、救治的时间窗口短，不便长距离转送，必须在当地条件最好的医院实施快速救治，而这个医院就是县医院。基层市场是神经介入市场未来的重要增长极。 在过去，神经介入作为新兴疗法主要在大型医院开展，渗透率也较低。随着神经介入器械的推广和升级，中国已有众多神经介入产品为中国医院和医生采用，神经介入手术的渗透率也不断提升。 我国每年新发的脑卒中病人超过百万，但机械性取栓手术2020年仅有4.9万台，渗透率还非常低。 未来国内的神经介入企业想要实现更高的市场占有率，实现真正的国产替代。市场发展趋势是既要掌握中心医院话语权，也要打开基层市场。 神经介入的基层布局是分级诊疗政策和卒中防治的重点，海军军医大学附属长海医院临床神经医学中心主任刘建民曾指出：“冠脉介入已经普及到县级医疗机构，而神经介入在地市级还没有普及。国家和行业在未来5年内最重要的一件事，就是让60％到80％的县级医院掌握神经介入的基本技术。” 包括跨国企业和新兴参与者都看到了基层市场的潜力。从美敦力、波士顿科学等跨国企业的招 聘中可以明显看到跨国器械企业近年来大力扩充新兴市场团队。 实际上，基层市场是国产更有优势的市场。基层市场对于进口品牌的依赖性低，看中厂家服务，基层患者对于价格更敏感。而本土器械厂家的产品定价更为亲民，更理解中国医生的需求，这些都让中国本土企业在基层市场的争夺中更具竞争力。 以心玮医疗为例，心玮医疗通过教育培训、渠道下沉等方式展开对基层市场的布局。心玮医疗成立了脑卒中专项基金，来帮助基层医生更好地掌握神经介入手术，推动神经介入手术下沉到基层市场。 在渠道布局上，心玮医疗加大对基层医院市场的渗透，在巩固现有市场优势的基础上，开拓新的市场需求，将产品下沉至基层，目标覆盖80%的基层市场。 单赛道创新如何突破集采的天花板 神经介入下半场，头部企业不断进化，头部企业的影响力不止于单个赛道，下半场的竞争与角力也和整个医疗器械赛道同频共振。 假如将国内的医疗器械产业图景看作是一块拼图。过去，各个板块之间泾渭分明；而今，这副产业图景在暗流涌动之下发生了巨大的变化。 首先是细分板块在过去几年的急速增加。中国的人口红利给介入医疗器械行业塑造了多个高价值赛道。涌现了神经介入、介入瓣膜、心脏电生理、手术机器人、肺部介入、心脏节律、CGM等众多赛道。 在这些细分赛道中跑出多家创新公司，随着港股18A的出台和科创板开始，中国医疗器械的黄金时代也就此打开。 但单一创新赛道已经无法继续支撑持续的高速发展，尤其是随着带量采购在全国范围内开展，给所有的单个赛道创新蒙上了阴影，创新叫好但“却不卖座”。创新赛道在一级市场受到追捧，但在二级市场表现不佳，近期国内的创新器械企业纷纷走跌。 这一变化也导致了医疗器械产业拼图的发生另一大变化，以往业务的边界被打破。在近两年，医疗器械产业一个明显的趋势是融合和平台化。多家企业布局平台型企业，将与垂直赛道型企业拉开差距。 在心血管介入领域，最具代表性的是德诺系和微创系，两者布局了结构性心脏病、外周介入、肾动脉神经消融、手术机器人、电生理等赛道，布局高度重合。 在神经介入领域，心玮医疗近期公告宣布对三家子公司增资，加大对电生理、肺部介入、手术机器人等赛道的投入。 肺部介入是心玮医疗神经介入技术平台的延伸，在肺部介入领域，心玮医疗针对肺栓塞布局了取栓支架、抽吸取栓和球囊导管，以及支气管内活瓣（EBV）产品。 肺部介入是一大千亿级别的市场，从疾病致死率上看，肺栓塞是与缺血性心脏病、卒中并列的全球第三大血管病。心梗、卒中的治疗都已经催生了千亿级别的市场，而肺栓塞的治疗还处于发展早期。肺栓塞介入治疗，被看作是未来十年介入领域最具价值新赛道之一。 而支气管活瓣为难治性气胸患者提供了一条新的治疗策略。该手术相比于传统的外科手术，对患者的心肺功能要求相对较低，体质虚弱的患者也能够耐受。 在电生理赛道，心玮的布局逻辑则是布局冷冻消融治疗房颤，同心玮医疗的左心耳封堵器一同打造心源性卒中预防一站式解决方案。 心玮医疗还在打造了计算机辅助技术平台，一方面巩固已有领域的优势，研发血管介入机器人，另一方面研发神经手术导航系统。 通过平台化的布局，企业可以跳出单一赛道的限制，和垂直赛道型企业拉开差距。 在慢慢变化的风向中，产业链细分赛道将不断整合演变。完成从单赛道到平台型企业的转身，更加考验企业的综合竞争力。成长为真正的平台型企业需要具备持续的创新和产品输出能力、本土化的商业化渠道能力和前瞻性全球化视野。 完成从单一赛道到平台型企业的惊险一跃，国内企业首先需要定位于全球前瞻性的创新技术，医疗技术创新的底层技术不断井喷，但是不应再继续高水平重复建设，垂直型赛道企业想要转型为平台企业，需要拥有复合多维的技术平台。 同时，成长为平台型企业还要保证拥有强大的本土商业化落地能力和强大的产品推进能力。 医疗器械产业是硬核科技创新，高端医疗设备是“十四五”期间医疗器械产业重点发展领域之一,核心技术的提升是实现本土高端医械产业进口替代的关键。全球高端医疗器械制造中心正不断向中国转移。可以预见未来中国会诞生全球性的医疗器械企业，从国内企业的平台化布局中，可以看出全球化平台型企业已经迈出第一步。 行于霜上而知严寒冰冻将至，提前感知市场变化并作出布局的企业相信能更快迎来春天。
动脉网 2021-12-23阅读量8178
病请描述：克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）是一种复杂性疾病，即难诊断也难治疗，有终身复发倾向，是一种进展性破坏性疾病，长期反复发作可以导致严重的不良结局，包括腹腔脓肿、瘘管形成、肠梗阻等，所以早期的积极治疗非常的重要，下面我们来看看CD的治疗用药有哪些。一、活动期的治疗治疗方案的选择，建立在对病情进行全面评估的基础上。开始治疗前应认真检查有无全身或局部感染，特别是使用全身作用激素、免疫抑制剂或生物制剂者。治疗过程中应根据患者对治疗的反应和对药物的耐受情况，随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的获益和风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。(一)一般治疗1．必须要求患者戒烟：继续吸烟会明显降低药物疗效，增加手术率和术后复发率。2．营养支持：CD患者营养不良常见，注意监测患者的体质量和BMI，铁、钙和维生素(特别是维生素D、维生素B12)等物质的缺乏，并做相应处理。对重症患者可予营养支持治疗，首选肠内营养，不足时辅以肠外营养。(二)药物治疗方案的选择1.根据疾病活动严重程度以及对治疗的反应选择治疗方案(1)轻度活动期CD的治疗：主要治疗原则是控制或减轻症状，尽量减少治疗药物对患者的损伤。氨基水杨酸制剂适用于结肠型、回肠型和回结肠型，应用美沙拉秦时需及时评估疗效(3-6个月)。病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠者，布地奈德疗效优于美沙拉秦。对上述治疗3-6个月无效的轻度活动期CD患者视为中度活动期CD，按中度活动期CD处理。(2)中重度活动期CD的治疗：近年研究提示，中重度活动期CD，尤其是具有"病情难以控制"高危因素患者，一般预后较差，早期积极治疗有可能提高缓解率以及减少缓解期复发。对哪些患者需要早期积极治疗，取决于对患者预后的估计。预测"病情难以控制"(disablingdisease)的高危因素。所谓"病情难以控制"，一般是指患者在短时间内出现复发而需要重复激素治疗或发生激素依赖，或在较短时间内需行肠切除术等预后不良表现。目前，较为认同的预测"病情难以控制"高危因素包括合并肛周病变、广泛性病变(病变累及肠段累计>100cm)、食管胃十二指肠病变、发病年龄小、首次发病即需要激素治疗等。对于有2个或以上高危因素的患者宜在开始治疗时就考虑给予早期积极治疗；从以往治疗经验来看，接受过激素治疗而复发频繁(一般指每年复发≥2次)的患者亦宜考虑给予更积极的治疗。所谓早期积极治疗系指不必经过"升阶治疗"阶段，活动期诱导缓解治疗初始就予更强的药物。主要包括两种选择：激素联合免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤)，或直接予生物制剂(单独应用或与激素/硫唑嘌呤联用)。①、生物制剂 目前国内获批可用于治疗CD的生物制剂有英夫利西单抗（类克）、阿达木单抗、维多珠单抗（安吉优）、乌斯奴单抗。这几种生物制剂的总体疗效基本上差不太多（70%左右有效），因为每个人的炎症通路是以哪个为主还是有差别的，所以疗效个体有差异，副作用也基本上是类似的，除类克外其他生物制剂都是人源化的单抗，相对来说更安全，抗抗体的发生率更低，同时也不用合并用硫唑嘌呤。价格方面因为类克和安吉优进入到了医保，价格相对来说便宜些，类克一支的费用是2000元，安吉优一支的费用是4980元。用生物制剂的优点是不但可以用于诱导缓解，也可以用于长期维持缓解，疗程至少一年，推荐用3-5年。②、糖皮质激素糖皮质激素主要通过非特异性抗炎和抑制免疫反应发挥作用。急性发作期甲泼尼龙40-60mg每日一次静脉注射，3-7天起效后改口服醋酸波尼松，起始量是0.75-1mg/kg/d，通常情况下是每两周减一片，减到4片时，每两周减一片。应用激素的同时为预防消化道出血和骨质疏松等副作用，同时还需要服用雷贝拉唑（早饭前半个小时口服一片），铝碳酸镁（每次2片，每天三次，餐后一个小时嚼服），钙片每天一片。激素停掉的时候，这几种药也可以同时停掉。激素的优点是价格便宜，但是只用于诱导缓解，不用于长期维持缓解，而且副作用比较多，有消化道出血、骨质疏松、向心性肥胖、糖尿病、高血压等。③、免疫抑制剂（硫唑嘌呤）或者沙利度胺这一类药物起效比较慢，副作用比较多，应用的比较少。通常是在激素依赖时加用，或者因经济条件受限，不能接受生物制剂治疗的患者应用。起始剂量25mg，逐渐增加到100mg，用药期间需要定期监测血常规、肝功、肾功、CRP。用药前的相关筛查有哪些需要住院详细检查，全面评估病情，临床拟诊CD，除外结核（肺CT、T-SPOT、PPD、结核抗体）、肿瘤、各种感染（CMV、EBV、艰难梭菌），之后才可以用上述治疗药物。另外在用药的过程当中也需要定期评估疗效，复查相关指标。④其他治疗：视病情予输液、输血和输白蛋白。视营养状况和进食情况予肠外或肠内营养支持。营养治疗应作为重要辅助手段，轻度患者可考虑全肠内营养作为一线治疗。食管、胃、十二指肠CD，加用PPI对改善症状有效，轻度胃十二指肠CD可仅予PPI治疗。合并感染者予广谱抗菌药物或环丙沙星和(或)甲硝唑。氨基水杨酸制剂对中重度活动期CD疗效不明确。对于有结肠远端病变者，必要时可考虑加用美沙拉秦局部治疗。二、药物诱导缓解后的维持治疗应用激素或生物制剂诱导缓解的CD患者往往需继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解，维持治疗至少1年，推荐3-5年。激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上有被视为"病情难以控制"高危因素等。激素不应用于维持缓解。用于维持缓解的主要药物如下：(一)氨基水杨酸制剂适用氨基水杨酸制剂诱导缓解后，仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗。氨基水杨酸制剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效不确定。(二)硫嘌呤类药物或沙利度胺硫唑嘌呤是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量。用沙利度胺诱导缓解的，后续用沙利度胺继续维持缓解。(三)生物制剂用生物制剂诱导缓解的，后续用生物制剂继续维持缓解。三、肛瘘的处理首先通过症状和体格检查，尤其是麻醉下肛门指检，并结合影像学检查[如MRI和(或)超声内镜或经皮肛周超声检查]等，了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构(一般将肛瘘分为单纯性和复杂性两大类)，在此基础上制订治疗方案。行结肠镜检查了解直肠结肠病变的存在以及严重程度有助于指导治疗。如有脓肿形成必须先行外科充分引流，并予抗菌药物治疗。无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘以及复杂性肛瘘首选抗菌药物如环丙沙星和(或)甲硝唑治疗。存在活动性肠道CD者，必须积极治疗活动性CD。应由肛肠外科医师根据病情，决定是否手术以及术式的选择(如单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法，甚至肠道转流术或直肠切除术)。已有证据证实生物制剂对肛瘘的疗效。对于复杂性肛瘘，生物制剂与外科以及抗感染药物联合治疗的疗效较好。四、外科手术治疗和术后复发的预防(一)外科手术治疗尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗，但因术后复发率高，CD的治疗仍以内科治疗为主。因此，内科医师应在CD治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。外科手术指征如下。1．CD并发症：①肠梗阻，由纤维狭窄所致的肠梗阻，视病变部位和范围行肠段切除术或狭窄成形术。短段狭窄肠管(一般<4cm)可行内镜下球囊扩张术。炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。②腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流和抗感染，必要时再行手术处理病变肠段。③瘘管形成：肛周瘘管处理如前述。非肛周瘘管(包括肠皮瘘和各种内瘘)的处理是一个复杂的难题，应由内外科医师密切配合进行个体化处理。④急性穿孔：需急诊手术。⑤大出血：内科治疗(包括内镜止血)出血无效而危及生命者，需急诊手术。⑥癌变。2．内科治疗无效：①生物制剂、激素治疗无效的重度CD，②内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生命质量者，可考虑外科手术。外科手术时机：需接受手术的CD患者往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用激素，因而存在巨大手术风险。内科医师对此应有足够认识，避免盲目的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险。围手术期的处理十分重要。(二)术后复发的预防CD肠切除术后复发率相当高。目前研究资料提示，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为、有肠切除术史等。术后定期(尤其是术后第1年内)内镜复查有助于监测复发和制订防治方案。术后复发的预防仍是未解之难题。必须戒烟。药物预防方面，美沙拉秦、硫嘌呤类、沙利度胺、生物制剂的维持治疗对预防内镜和临床复发有一定疗效。比对有术后早期复发高危因素的患者宜尽早(术后2周)予积极干预；术后半年、1年以及之后定期行结肠镜复查，根据内镜复发与否及其程度给予或调整药物治疗。五、癌变的监测小肠CD炎症部位可能并发癌肿，应重点监测小肠；结肠CD癌变危险性与UC相近，监测方法相同。六、展 望纵观国际进展，各类新型药物不断涌现，为治疗IBD带来更多新前景。另外，干细胞移植和菌群移植在IBD治疗中也提示具有较好的疗效。
黄玉红 2021-10-04阅读量9341