病请描述：带你了解慢性咽喉炎总有病人苦诉得了慢性咽喉炎太遭罪啦。咽干、咽痒、异物感，咽不干净又咳不出来，今天我们一起了解一下慢性咽喉炎。慢性咽喉炎是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症。慢性咽喉炎的病因很复杂，多种因素都可导致，比如细菌病毒的感染，环境中粉尘、烟雾等刺激，长期烟酒的刺激，长期的讲话或者发声不当，周围炎症的蔓延（比如慢性鼻-鼻窦炎，胃食管反流等）都可能导致或者诱发慢性咽喉炎的发生。慢性咽喉炎的症状主要为咽干、咽痒、咽痛、声嘶、咳嗽以及灼热感等。由于咽部常有较黏稠的分泌物刺激，很多人咽部异物感很明显，像个枣核卡在喉咙，咳不出来也咽不下去。这就是所说的“梅核气”。晨起时出现较频繁的刺激性咳嗽，严重时可引起恶心，咳嗽时常无分泌物咳出。咽喉炎该怎么办呢？得了咽喉炎不要害怕，它主要影响患者的生活质量，多数不会影响患者的生命健康，所以不要焦虑。患者应保证充足的休息和睡眠，同时调整身体及心理状态；日常生活中尽量避免加重咽喉炎的因素发生，如禁烟禁酒，适当的声带休息，适当饮水，多漱口，保持口腔、咽喉清洁，清淡软质饮食，多吃蔬菜水果。如果有明显的咽喉炎症状发作，可以借助一些药物缓解。可用漱口液含漱，或用1%~3%碘甘油、2%硝酸银涂抹咽后壁肿胀的淋巴滤泡，具有消炎作用；全身症状较重时，在局部治疗的基础上，通过静脉输注抗病毒药或抗生素来治疗。患者也可配合使用中成药、非抗生素类咽喉含片如开刻立（西吡氯铵含片含片），局部杀菌消炎，缓解咽喉肿痛，也可在热水中加入薄荷、复方安息香酊等雾化熏蒸，缓解咽喉不适。当上呼吸道感染流行时，应尽量少到公共场所，以减少传染机会。
吴明海 2023-10-25阅读量632
病请描述：张顺财，主任医生，博士生导师，复旦大学附属中山医院消化科 在门诊经常有患者主诉咽喉部有东西卡着，多次往返五官科，消化科，甚至胸外科等科室，经多次胃镜或喉镜等检查并未发现有异物卡在咽喉部，五官科医生常怀疑有胃食管反流的存在，推荐到消化科就诊，消化科医生给于胃镜，钡餐及24小时食管PH检查，也未发现消化道疾病，按食管反流治疗也未得到缓解。因长时间得不到有效治疗，病人忧心忡忡，焦虑万分，担心恐惧，部分病人甚至惊恐失眠。对这种主观上咽喉部感到异物存在而客观上没有发现异物的咽喉部不适症状称为咽异感症，有时就称咽喉异物感 人群中咽异症很常见，人群中发生率约3%-8%，约占五官科门诊病员总数的1/4，消化科门诊病员中也很常见，见于任何年龄，多见于中年人，女性较多见且病程较长。 咽异感症是一种症状，对身体不产生严重后果，但事实上的确有异物感存在，这常会影响到病人的工作和生活质量，持续的咽异感症会使病员担心有东西，由于检查的局限性及人体的复杂性，没有被查出来。甚至产生恐癌心理，反复到医院检查。 咽异感症有哪些表现？ 有描述咽异感症症状似有肉球阻塞咽部感，称为“咽球感症”；有描述拟有梅子的核咽部阻塞感，称为“梅核气”。门诊每个病员的咽部异物感的表述也有不同，有的说似树叶、发丝、线头、痰液黏着等异物滞留感；或有烧灼感、搔痒感、蚁行感、紧束感、闷塞感、狭窄感等。 咽异感症往往说不清准确的发病时间，会持续数月或数年；咽喉部感觉异常时好时坏，时轻时重，反复发作；咽喉部“异物”吐之不出，咽之不下，相关检查不到异物；干咽唾液、快速呼吸时明显，进食或饮水时会减轻或消失；情绪波动、焦虑、急躁、紧张等使症状加重，心情愉悦时好转；颈部紧压感而不愿系领扣、打领带，颈项部保暖运动放松好转。 咽异感症的产生原因并不是很清楚，可能与下列因素有关，①外界刺激因素：胃反流入食管咽喉的胃液、胃酸；摄入刺激性食物和饮品；吸入粉尘；咽喉部炎症或粘液分泌物增多等刺激物会造成咽喉部异物感。②神经过度反应：咽喉部的神经支配丰富，分布密集，感觉非常灵敏，对刺激过于敏感或过度反应。情绪改变通过神经反射和传导引起环咽喉部肌肉和食管上段肌肉紧张或不能舒展而产生咽喉部的异常感觉。 咽异感症诊断主要通过各种检查排除器质性疾病。当伴有咽下痛、吞下困难、声嘶、消瘦、食纳减退、贫血等“高危”症状时，应去医院就诊，医生会根据病史、症状、检查，排除隐蔽在咽部、颈部、颈椎、心肺、上消化道等部位的器质性病变。 单纯心理因素如情绪波动、生气、着急、过度紧张、工作压力、过度疲劳、不开心的事、得知他人患肿瘤自己也担心患肿瘤、失眠等所致咽异感症，相关检查未能发现明显病因，称为功能性咽异感症、癔球症、咽神经症。 得了咽异感症怎么办？ 去医院就诊，寻找病因，如有咽喉部和邻近器官疾病，则进行相应的治疗。 （1）调整生活方式，少食辛辣、过烫、过冷食物；少吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、碳酸饮料；少做干咽唾沫动作，异物感症状明显时，可适量饮水减轻症状；冬季气候干燥时，室内应用湿化器保持室内湿度；晨练时可大声喊叫、高声唱歌、大笑等开嗓运动，可放松咽喉肌群；劳逸结合、适合运动、生活规律、充足睡眠等。 （2）心理调节：消除负面情绪，培养兴趣爱好，参加社交活动，分散注意力，舒缓情绪，不要过度关注咽喉感觉。说服自己，让自己明白咽异感症本身是一个主观症状，己排除了各种器质性疾病，不会有严重后果，并无癌变风险。 （3）药物治疗： ①质子泵抑制胃酸药：对怀疑有不典型胃食管反流者，可试服质子泵抑制剂如艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等经验性治疗，也可试用氢钾泵抑制剂如沃克及替戈拉生治疗，如症状好转，说明咽异感症与反流有关。 ②湿润咽喉药物：各种润喉片，薄地蓝、康复新、蓝苓等具有局部保护粘膜、消炎作用，同时还兼有湿润咽喉部作用。 ③降低咽喉部高敏药：如怀疑与心理因素相关的癔球症时，可选用舒必利，黛力新、米氮平等抗焦虑药，降低咽喉部内脏高敏感性。 ④中医治疗：采用祖国医学进行辩证施治很有帮助，口服逍遥丸、穴位注射疗和针炙治疗均能取得一定疗效。
张顺财 2023-10-24阅读量997
病请描述：咽喉反流性疾病（Laryngopharyngeal reflux disease, LPRD）是一种近些年来才被认识并受到重视的疾病，它是指胃内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸、胰酶等）异常反流入食管上括约肌（upper esophageal sphincter, UES）以上的咽喉部，引起咽喉部的黏膜损伤，从而导致患者出现咽异物感、咽喉痛、频繁清嗓、慢性咳嗽、痰液增多、吞咽不畅、慢性声嘶等不适症状。LPRD在人群中的发病率非常高，可占耳鼻喉科门诊全部就诊患者的10%，声嘶患者的50%，并且50.0%～67.7%的难治性咽喉炎与LPRD有关。然而，该病在很长时间内常被误诊为普通的慢性咽喉炎，如果只是根据患者临床症状而不是针对病因治疗，常导致患者症状无明显缓解。因此，当患者以慢性咽喉炎的症状就诊，在排除颈椎病、茎突过长、甲状腺疾病、肺部疾病、神经肌肉病变、血液病等邻近或全身系统器质性疾病时，尤其是普通慢性咽喉炎药物治疗效果欠佳时，应考虑到LPRD的可能。 24h 双探针 pH 监测是目前诊断LPRD的金标准，但是大部分医院因条件限制无法应用 pH 监测。因此，如患者反流症状指数量表评分（reflux symptom index, RSI）>13分，反流体征评分量表（reflux finding score, RFS）评分>7分，可考虑患者存在咽喉反流。 治疗上，应首先建议患者适当的改变生活方式，如：少食多餐，戒烟、酒，忌过甜过酸、辛辣和油炸食物；餐后2～3h不能平卧；卧时应床头抬高20～30cm；如夜间睡眠时打鼾、憋气，应用呼吸机避免胸腹压力过大等。抗酸治疗是LPRD的首选治疗方式，常用的药物有：质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）如奥美拉唑、雷贝拉唑，抗酸和胃黏膜保护药如铝碳酸镁片，胃动力药如吗丁啉等。也可以适当配合使用治疗咽喉炎的中成药，一方面，这些中成药具有疏肝理气，化痰利咽的功效，对痰湿内阻、肝郁气滞所致的咽部异物感、咽部不适、声音嘶哑、声带肥厚疗效比较显著；另一方面，部分患者对中成药比较信赖，主动要求使用中成药治疗，故可起到安慰剂的作用。最近的研究发现，外周性GABAβ受体激动剂巴氯芬、Lesogaberan （AZD3355）以及亲代谢性谷氨酸盐受体5拮抗剂ADX10059等可以减少暂时性食管下端括约肌松弛，增加其张力，可以作为治疗LPRD的新选择，但疗效尚有待进一步观察。 此外，LPRD患者往往伴有烦闷、忧虑、焦急、抑郁等一系列心理障碍，尤其是在普通咽喉炎药物治疗效果欠佳的情况下更容易产生，部分患者常感到悲观，有的患者甚至存在的“恐癌”的心理状况，这些心理障碍反过来又可加重LPRD的临床症状。故耳鼻喉科医生在诊治LPRD的过程中，也要要重视患者心理因素的影响。通过与患者进行充分交流，使其正确认识LPRD，并针对患者比较关心的问题，诸如咽异感症是否为上消化道肿瘤或重大疾病的前兆，LPRD是不是治不好等等，进行耐心解释，改变患者对LPRD的错误认知，消除他们的疑虑和不必要的担心。
周杰玉 2022-07-09阅读量1.0万
病请描述：现代化生活给我们带来便利的同时，空气污染，职业因素，快节奏不规律生活压力等因素也导致一些疾病随之而来。在门诊，每天我们都会遇到许多因咽部“异物、堵塞、痰液贴附、瘙痒、干燥”等感觉异常而就诊患者。当尝试用力“吭、咯、吞咽“清嗓时，非但清除不净，症状反而常常加重。网上搜一搜，相关文章太多，越看越害怕，越想越觉得自己病得不轻，部分患者因此出现“抑郁、焦虑、失眠”，甚至出现“恐癌“心理不适。这样的症状，在中医上有个生动的描述，叫“梅核气”，意思是说有一团像梅子核样的气体堵在咽喉部。 病因上，引起上述咽部不适的原因很多，需要因人而异，区别对待，只有找准病因，才能从源头上辩证施治： 急性咽炎反复发作导致； 上呼吸道慢性炎症刺激，如慢性鼻-鼻窦炎、鼻咽炎、慢性扁桃体炎、龋齿等； 长期烟酒过度，粉尘、有害气体刺激； 用声过度； 胃食管反流对咽部刺激； 过敏因素； 肥胖打鼾、长期张口呼吸； 情绪因素：近期如发生重大事故或与人争论，觉得“气不顺“； 全身原因：如贫血、消化不良、心血管疾病、下呼吸道炎症、肝肾疾病，内分泌紊乱，自主神经功能失调、维生素缺乏、免疫功能低下等； 功能性因素：多与恐癌、焦虑等情绪精神因素有关。 因此，想根除症状还是先要找准病因，只有这样才能收到更好的治疗效果： 避免疲劳、受凉、感冒，减少急性发作的次数，以免炎症反复迁延不愈； 生活规律、劳逸结合、饮食均衡、适度休息，保持强健体魄，提高机体免疫力； 减少烟酒、辛辣、酸冷等不良刺激；有患者可能觉得吃冰冷食物比较舒服，但过后往往咽炎更严重，或不易恢复； 注意口鼻等邻近器官卫生，空气污染时，注意戴口罩并减少户外活动；积极治疗口腔、鼻-鼻窦、气管、支气管以及肺部的炎症； 注意用声休息，平时多饮水，保持咽部黏膜湿润，减少高声喊叫； 避免习惯性清嗓动作，以免咽部黏膜受到持续、反复刺激而辗转不愈； 及时治疗胃酸反流、糖尿病、慢阻肺等合并疾病，减少对咽部的持续刺激； 针对咽炎不适症状，可以应用中成药（冲剂、胶囊、片剂、滴丸等），当伴有明显疼痛或发热等急性症状时可适当使用抗生素，但不鼓励抗生素作为常规使用； 非抗生素类的有杀菌作用的含片如西吡氯铵含片（开刻立）、碘含片等，对于口腔、咽部常见的细菌、真菌、病毒等有抑制作用和部分杀灭作用，可抑制口腔条件致病菌的乘虚而入； 积极治疗全身疾病，如控制血压、血糖、血脂、尿酸、肌酐等。 需要强调的是，上述咽部不适症状，大多数患者以预防保养为主，药物等其他治疗为辅，极个别患者是由于咽喉及其周围良恶性肿瘤所导致。只要我们到正规医院耳鼻咽喉科仔细检查，必要时行电子喉镜、颈部CT等检查，基本能够鉴别肿瘤。因此，持续性的“恐癌“心理大可不必。
周杰玉 2022-07-09阅读量8543
病请描述：《孝经纬》：“（立冬）后十五日，斗指亥，为小雪。天地积阴，温则为雨，寒则为雪。时言小者，寒未深而雪未大也。”中国古人将小雪分为三候：一候虹藏不见，二候天气上升地气下降；三候闭塞而成冬。意谓孟冬之时，自然界之水开始结冰，地开始封冻，地气闭塞，阴气由此开始转向极盛，虹是阴阳之气相互作用的结果，天气上升地气下降，阴阳之气无以交，故“虹藏不见”。因此，小雪节气的到来，寒潮和强冷空气活动频率增高，天气会越来越冷，北方地区土壤冻结，南方地区可见初霜，大自然展现出一派“露凝霜重”的景象。一方面，由于天气时常阴冷晦暗，夜间时间越来越长，日照减少，阳气潜藏，阴气渐盛，再加上树叶凋零，寒风瑟瑟，人们的心情很容易受到影响，引起心理上的一些感伤。心理学研究发现，光照与抑郁情绪有很大关系，因为光照直接影响了人体内血清素和褪黑素的分泌，而这两种物质与人的情绪状态息息相关。另一方面，人体呼吸道直接与外界环境相通，医疗气象学家研究证实，呼吸道主要接受气温、湿度、风、气压、气溶胶、大气电及大气中一切化学物质的刺激，受季节变化和气象要素变化的影响最大。小雪前后，自然界多风而空气干燥，北方地区已逐步开始室内供暖，使得原本比较干燥的室内空气更加干燥，人体呼吸道粘膜长期处在干燥的环境中，抵抗力会进一步下降，引发感冒、流感、气管炎等，或者使原有的慢性呼吸道疾病复发或病情加重。故而，小雪初寒意，我们需要关注节气养生，使悲忧散而火气防。一、注意精神调养。中医历来强调“七情致病”的理论，《黄帝内经》将“薄厥”、“女子不月”、“风消”“狂”、“癫”、“失精”、“脱营”等病证直接归因于情绪异常变化所致；《伤寒论》首先记述了“奔豚气”、“百合病”、“脏躁”、“梅核气”等主要情绪障碍所致病症的症状、病因、病机、诊断和治疗等问题。随着现代社会生活方式的改变和工作节奏的加快，临床上碰到诸如慢性疼痛、失眠、胸闷、心悸、耳鸣、乏力、腹胀、便秘、头痛等症状皆可能是心理异常因素引发的躯体不适。感伤情绪多属“悲”或“忧”，中医认为，“悲忧伤肺”，“悲则气消”，是指过度悲忧，可使肺气抑郁，意志消沉，临床表现为善悲欲哭，烦热躁乱，面色惨淡，神气不足，心情沉重，闷闷不乐，精神不振，胸闷气短等症状。同时由于肺主气司呼吸，悲忧伤肺即伤气，肺气伤则卫表不固，易受外邪侵袭，继而引发感冒、咳嗽、发热等呼吸道疾病；肺主皮毛，肺气伤则容易使面部皱纹增多，面容憔悴，另使皮肤黏膜免疫力下降，引发荨麻疹、斑秃、湿疹等皮肤类疾病。故而，顺应四时，人体之精神调养尤为重要。解除悲忧情绪，对于上班族，要求我们在应对工作或生活上的压力时，始终保持积极乐观的心态和豁达开朗的胸怀；对于宅家族，尤其是居家老人，建议多出门散步，多与他人交流，晒晒太阳，积极参与社会及家庭工作，多听听音乐等，以保持健康的生活方式，有利于驱除冬日阴霾。二、小心“寒包火”。 小雪节气前后，自然界空气干燥而多风，中医认为，水能克火，空气中水分缺乏，人体同样面临缺水的问题，皮肤越来越干燥，老年人经常容易口干舌燥，人如果多吃火锅辛辣等食物就使身体缺水更为严重，水不足则火上行；而风能助火，使“风火相煽”；故而小雪节气前后，临床上发现以“内火”症状为主诉的病证层出不穷。哪些症状可能提示内火：发热、脉数，舌尖红赤疼痛，口舌糜烂、生疮，头痛如裂、目赤肿痛，齿龈肿痛、齿衄，口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结，少气懒言、肢体乏力，神昏谵语、四肢抽搐、颈项强直、角弓反张、目睛上视，各种出血，如吐血、衄血、便血、尿血，以及皮肤发斑，妇女月经过多、崩漏等，痈肿疮疡，心烦失眠，狂躁妄动，甚至神昏谵语等。内火过旺，而外受寒邪，则出现“寒包火”。由于“内火旺”使人们喜欢贪凉，如过食生冷或减少穿衣；“内火旺”易使人体肌肤毛孔开泄，此时触遇寒流或气温突降，易使寒邪束表，或寒邪客肺，从而引发发热、咽痛、恶寒、咳嗽、流涕、咳痰、气喘等呼吸道疾病。 故而，小心“寒包火”，建议日常多食栗子、山药、山芋、莲子、芋艿、花生等健脾之品，脾旺则能伏火；多食黑米、黑豆、黑枣、黑菇、黑芝麻、黑木耳、黑桑葚、乌骨鸡、甲鱼、魔芋、海带、紫菜等补肾食品，肾水足则能制火；急性上火期间，饮食也可少量添加带“苦”味的蔬菜，如苦瓜、茨菇、芹菜、百合、大头菜、红菜苔等，此皆具有清火或清热解毒的作用；同时建议保持早卧晚起、增加日晒、适时增添衣物、加强必要的抗寒锻炼。
傅慧婷 2021-11-23阅读量8646
病请描述：咽部异物感是耳鼻喉科门诊病人最常见的症状之一，它并不是独特的病，而是一些症状的组合。包括阻塞感、压迫感、贴叶感、狭窄感、干燥感、灼热、瘙痒、蚁行感或其他不适感。其病因繁多，有时相当复杂，有器质性也有功能性。只有在排除产生咽部异物感的器质性病变后，方可诊断为咽异感症。 咽部异物感的机理相当复杂，目前尚未完全清楚。多数学者认为与局部病变、全身疾病和精神因素有关。来我科就诊的绝大部分咽部异物感的病人是由咽喉部和邻近器官的病变导致，其中慢性咽炎尤为常见。由于慢性咽炎是一种常见的慢性炎症，所以很多人会忽视它，认为这不是一个大毛病，其实这种想法是错误的，慢性咽炎也会给自己的身体带来很大的损伤，同时咽部异物感也会由其他疾病导致，需要大家加以重视。会厌囊肿就是导致咽部异物感的一个隐藏凶手，当囊肿较小时多数人没有任何症状，常常在喉部检查时才发现。当它逐渐长大时，才会出现咽部异物感、吞咽不适感，如合并感染形成脓性囊肿，患者可出现咽喉部疼痛及吞咽困难。囊肿较大时甚至可能堵塞气道导致呼吸困难，囊肿距离声门区域较近时可出现声嘶、咳嗽甚至呼吸困难。 什么是会厌囊肿？我怎么会得这个病？ 会厌囊肿主要是由会厌粘膜的粘液腺管堵塞或喉先天性发育畸形引起的，其中炎症刺激是后天性会厌囊肿的高危因素，常常因喉部的慢性炎症、机械刺激和创伤引起粘膜内腺体堵塞，分泌物不能正常排出，逐渐肿大形成囊肿。由于症状和病史没有特异性，与慢性咽炎、咽部早期肿瘤难以鉴别，诊断主要靠临床检查，因此对于咽部异物感的患者，需要到医院耳鼻喉科行专业的喉部检查（如间接喉镜、显微或电子喉镜检查）。如果发现会厌部位的类圆形或半球形肿物，表面光滑，蒂部广，灰白、浅黄或淡红色，间有细小血管纵横其上，一般可初步诊断为会厌囊肿。 会厌囊肿怎么治疗？手术风险大么？ 对于微小的囊肿，可暂不做处理或者药物治疗，密切观察即可。如果囊肿较大、可疑继发感染、咽部异物感明显时，首选手术根治。一旦会厌囊肿发展为巨大囊肿，会给麻醉插管带来困难，如无法经口插管则需要行气管切开术。对于造成呼吸道梗阻的巨大会厌囊肿，有随时窒息的风险，需紧急行气管切开， 严重损害患者的生活质量，因而建议患者不要等到进展为巨大囊肿才考虑手术。目前临床上最常用的手术方式为低温等离子辅助下支撑喉镜下会厌囊肿切除。该微创手术是常规的喉显微外科手术，将支撑喉镜丛口腔一直下到咽喉，暴露会厌囊肿，然后再显微镜下用等离子刀将会厌囊肿切除。手术需要全麻，术前要注意禁食4~6个小时，防止手术时食物反流、恶心呕吐，发生呼吸道窒息。术后1～2周内进食冷流食或半流食。若有明显出血，需尽快前往医院检查。术后复发的可能性很小，即便复发也可以再次切除。总体来说，会厌囊肿的手术风险不大。 会厌囊肿并不可怕，预防为主，早发现早治疗。 成人会厌囊肿多半与咽喉部急、慢性炎症有关，因此，积极防治咽喉部炎症有助于预防会厌囊肿的发生。养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠时间，随天气变化及时增减衣服，去除室内潮湿的空气，适当锻炼，避免劳累和感冒，清淡饮食，保持口腔卫生，戒除烟酒。出现咽喉部异物感时，及时到耳鼻喉科就诊行专科检查。如果检查发现有会厌囊肿，也无需过于紧张，它不是特别凶险的疾病，轻者无需处理密切观察即可，重者需及时手术，防止形成巨大会厌囊肿，一般手术后的复发率比较低，癌变的可能性也比较小，但是并不是没有可能。所以，大家在日常的生活中要注意预防会厌囊肿。最后，希望大家都拥有健康的咽喉要道。 协和医院西院耳鼻咽喉科小儿鼾症团队竭诚为您的健康保驾护航！团队负责人：李云程 教授 团队成员：杨桂华医师 余红博士 李永勤博士 胡娟娟护士长等医护人员咨询电话：027-84309668门诊时间：周四及周六上午协和医院本院区门诊七楼; 周二下午协和医院西院区门诊四楼。 供稿：李云程 余红医学博士，副主任医师，留美访问学者，硕士生导师现任华中科技大学附属协和医院西院医护办公室主任湖北省三级综合医院省级评审员中国健康管理协会健康服务机构质量管理分会第一届理事 中华医学会中华健康管理医学教育学院专家委员会委员中国抗癌协会湖北省头颈肿瘤分会委员湖北省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会首届青年委员《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》审稿专家武汉市经济开发区耳鼻咽喉听力残疾鉴定专家中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会抗疫先进个人临床专业专长：小儿扁桃体及腺样体肥大，小儿及成人鼾症；咽喉返流性疾病的诊疗；头颈部良恶性肿瘤（鼻咽部新生物、扁桃体肿物、声带息肉、会厌囊肿、甲状舌管囊肿、喉部血管瘤、喉乳头状瘤、喉癌、腮腺肿瘤等）的手术及综合治疗方面积累了较丰富的临床经验。医学科学研究：主要从事耳鼻咽喉头颈肿瘤基础与临床研究。发表国内外论文22余篇（其中SCI论文15余篇），主持或参与国家省/厅/校级课题10余项，主编或参编专业书籍5余本。
李云程 2021-06-29阅读量2.1万
病请描述：所谓梅核气，实际上就是一种慢性咽喉炎，临床表现为咽喉不适，似有痰浊胶着，吞之不下，吐之不出，历代医家称此为梅核气，也有一个著名的方子叫“半夏厚朴汤”，沿用至今。但真正的疗效如何，就如上面病友感之一样。《古今医鉴》上说：梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，有如梅核之状是也。始因喜怒太过，积热蕴隆，乃成厉痰郁结，致斯疾耳。治宜导痰开郁，清热顺气，如陈皮、半夏、香附、川芎、山栀、黄芩 枳壳 苏子之类是也。如老痰凝结不开，以咸能软坚立药，海石、立明 之类是也。并说：加味四七汤 治梅核气证，妙不可述。苏梗（一钱） 半夏（一钱） 浓朴（姜制，一钱） 茯苓（一钱） 陈皮（一钱） 青皮（七分） 枳实（一钱） 砂仁（一钱） 白豆蔻（六分） 槟榔（三分） 南星（一钱）益智仁（三分） 神曲（一钱，炒）上锉一剂，生姜五片，水煎，食远服。纵观是方，一派行气燥湿化痰之品，必不可久用。《妇科心法要诀》说：妇人咽中如炙脔，或如梅核结咽间。半夏浓朴汤最效，半朴苏苓姜引煎。引用《千金方》云∶咽中贴贴如有炙肉，吐之不出，吞之不下，即所谓咽中如有炙脔也，俗名梅核气。盖因内伤七情，外伤寒冷所致，宜用《金匮》半夏浓朴汤主之，即半夏、浓朴、苏叶、茯苓、生姜煎也。《万病回春》等都是引用《古今医鉴》加味四七汤。现代医学认为慢性咽炎是指咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性慢性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，多见于成年人。其病因多与不良生活习惯、鼻咽部的疾病有关，另外急性咽炎反复发作也可导致慢性咽炎。患者常有咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。该病病程长，症状顽固，较难彻底治愈。慢性咽炎根据病理类型可分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎以及萎缩性咽炎与干燥性咽炎。1、慢性单纯性咽炎主要表现为咽黏膜充血，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，鳞状上皮层增厚，上皮下层小血管增多，周围有淋巴细胞浸润，黏液腺肥大，分泌亢进。2、慢性肥厚性咽炎主要表现为咽黏膜充血增厚，黏膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，黏液腺周围淋巴组织增生，形成咽后壁多个颗粒状隆起。常见咽侧索淋巴组织增生肥厚，呈条索状。3、萎缩性咽炎与干燥性咽炎：病因不明。患者常伴有萎缩性鼻炎。主要病理变化为腺体分泌减少，黏膜萎缩变薄、干燥。从上述分类来看，即是慢性咽炎的一步一步的发展，病情一步一步变重！当患者表现为肥厚性咽炎或者是萎缩性咽炎时其实你就知道病程比较长，自身免疫力低下，治疗也是比较困难的，而且已不仅仅是用点疏肝解郁化痰就可以解决的问题了。所以在临床上应该综合现代的医学检查，以及患者的自我感觉症状，来全面制订调理方案。 我们常常忽略了咽喉在我们身体内的重要地位，所谓咽喉要道，其实咽喉也是人体经络聚集之地，许多的经络都要通过咽喉部位，所以身体许多的疾病也会在咽喉部有所反应。而且咽喉的这种吞之不下，吐之不出的症状，也与他的邻居颈椎有着密切的关系，与胃炎、食道反流也有关系。现代人治疗慢性咽炎，则用慢咽虚宁，喉利咽颗粒、咽舒胶囊，黄氏响声丸等，也会用桂附地黄丸、补中益气丸，金水宝胶囊、咽炎片、金嗓清音丸、清喉咽合剂等等。在临床上应该根据患者的情况分别选用或终病即止或交替使用，但不宜长时间使用单一的中成药。慢性咽炎大多数与身体内在的痰浊，湿气，气郁有关，更与身体内在的气血亏虚，经络阻滞，阴阳亏虚，甚至气滞血瘀等都有关联。慢性咽喉炎并非简单的问题，应该从全局着手，全方位的调理，才能收到好的疗效，甚至需要中药调理，艾灸帮忙，药食互补。
夏苏英 2021-05-18阅读量9482
病请描述：这个病主要是咽部的一个慢性炎症，胃、食管与咽部相连，所以胃不好也可以导致慢性咽炎，局部治疗往往效果不好；中医讲梅核气，看不见，摸不着，如有物在喉，咽之不下，吐之不去；似乎与中焦如沤，寒湿热上泛有关；还有，颈前部下颌部的筋膜长期疲劳导致劳损，粘连挛缩堵塞结疤，微循环障碍；上面两个方面或先或后，早期单一，后期混合；病因是什么？长期不良生活习惯、慢性上呼吸道感染没有彻底治疗或长期慢性消化道疾病引起咽部慢性感染或局部微循环障碍解剖：有颈阔肌、二腹肌、提舌骨肌、咽缩肌，颌下三角；颌下三角位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间，又名二腹肌三角。此三角浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层，深面由浅入深依次为下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽中缩肌。临床表现：嗓子干痒、干咳无痰，如物在喉，吐之不去、咽之不下。有患者表现为咳嗽，短的十余天，长的可达十余年。也有表现为喑哑，发声困难。体检：患者往往用压舌片看喉时不配合，可以看到咽部系带向中部靠拢，红色，慢性炎症改变。针刀治疗:仰头位，下颌角与喉结中线凹陷处，刺破皮下进入听到咔啪声即可。深度不超0.5cm。中药辩证：平胃散及半夏泻心汤拟方：吴茱萸3g黄连5g厚朴6g半夏9g茯苓6g白术6g干姜6g大枣6g甘草6g针刀具体手法：1、轻的，颌下两针即可，2、重的，调整颈椎，一般在颈5-6找点，刺破，出血最好，不宜过深。没有阳性点，在棘突正中一线扎3-4针；3、后期，有患者感觉喉头到天突一带有不适点，针刀直接扎破即可；这里皮肤较薄，扎针一定要控制好力度，忌深入。注意：这里有一个福利，就是有些被诊断为食管癌不能下咽的患者，在这里治疗，配合中药，也有一定的效果。结语：针刀医学的将咽缩肌松解，改善了咽部的动态平衡，扩大了咽部的容积，咽部的微循环得到了改善，一个是气行顺利，一个是咽系带回位，咽部症状得以彻底消除。临床病例：某女，成，患慢性咽炎多年，咽痒，干咳，时有胸闷，多方治疗效不明显，经常犯病；查体，舌体较大，压舌板压之吃力，可看到咽部咽系带较红，水肿，诊断为慢性咽炎，针刀松解咽缩肌，中医辨证属于肝气不舒，脾阳湿困，中药疏肝理气，健脾祛湿，方拟四逆散加减，柴胡6g枳实6g白芍6g黄连6g郁金6g茯苓9g白术9g干姜6g大枣6g甘草6g六付，一天一副，水煎服，一周后复诊，症状大减，针刀治疗三次，中药不变，三次治愈，现已经跟踪三年未再犯病。福利：反流性食管炎是临床常见病，症状也是慢性咽炎的症状，针刀治疗咽缩肌，中药健脾益胃，疏肝理气可以取到临床彻底治愈的疗效；某女，成，咽部不适，西医诊断为反流性食管炎，经常服西药，利用针刀松解咽缩肌，中药调理肝脾，方用半夏泻心汤加减，黄芩6g党参9g大枣6g半夏6g甘草6g干姜6g黄连6g，针刀治疗三次，中药服用20剂，诸症消失，现已停药多年未发。
杨戈 2021-04-06阅读量1.0万
病请描述： 胃食管反流病（GERD）在亚洲国家其患病率为6%~10%，有上升的趋势，其疾病负担也可能随之增加。2013年美国GERD诊治指南将GERD定义为：一种由胃内容物反流到食管、口腔、喉部和/或肺引起相应症状及并发症的一种疾病。进一步强调了GERD的食管外反流。从GERD和哮喘共患率来看GERD食管外症状的患病率可见一斑。GERD症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分别占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，而GERD患者中哮喘患病率为4.6%高于对照人群3.9%，另据估计21%～41%的慢性咳嗽和GERD相关。北京262医院胃食管反流病中心邓昌荣2006年，汪忠镐院士因严重的咳、痰、喘、甚至窒息等呼吸道症状，数次致命性“哮喘”发作，而终于发现了病因不是哮喘而是GERD，在有效的抗反流手术治疗后哮喘症状得到完全控制而获新生。由此于2006年在二炮总医院组建成立了GERD专科，志在寻找和救治GERD相关哮喘患者，从最初只有单纯药物治疗到逐步由国外引进食管下括约肌射频术和腹腔镜胃底折叠术，逐步提高了抗反流治疗能力。由于对GERD症状，特别是对食管外症状患者临床特点的大量观察以及成功治疗，至今完成射频术1500余例，折叠术近1900例，我们发现GERD的临床表现组合多样，特别是食管外症状危害大，可被视为涉及多个学科的综合征，但常不被人们所诊断，从而失却对因治疗的机会，故提出了“胃食管喉气管综合征（GELTS）”的概念：由GERD引起的以咽喉部为核心的、常以呼吸道表现尤其是哮喘、喉气管痉挛为突出点的、涉及呼吸和消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现，或者是以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器，以喉气道为喘息发生器的新的临床综合征，并将该综合征分为四期：胃食管期（A期），胃内容物进入食管，引起烧心、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、吞咽困难等症状；咽期（B期），反流物到达咽喉部，引起咽喉疼痛、咽部异物感、癔球症、咳黏液、声音嘶哑等；口鼻腔期（C期），反流物到达口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、口酸、口苦、牙浸蚀、口腔溃疡、流涕、鼻后滴流、鼻塞、耳鸣、听力下降等；喉气管期（D期），反流物进入喉气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、气管炎、吸入性肺炎、支气管扩张、肺纤维化等，甚至发生喉痉挛窒息危及生命。由此可见该病可涉及并就诊于胃食管反流病专科、耳鼻喉科、消化科、胸外科、普外科、口腔科、呼吸科、心内科、中医科、急诊科、风湿免疫科乃至更多相关学科。GERD有其专科评估手段。胃镜检查可直观显示食管炎和Barrett食管等反流所致的并发症，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝等引起反流的解剖学异常，除外消化性溃疡和肿瘤等，并可活检做病理诊断；相对廉价的上消化道造影也可提供GERD的相关信息并排除溃疡病和肿瘤，尤其是俯卧头低脚高等体位和腹部加压动作有助于观察到造影剂的反流现象，并提高食管裂孔疝的诊出率。24小时食道动态pH或pH+阻抗监测病理性反流及反流物性质。食管高分辨率测压检查则可进一步提供食管动力参数，可直观评价食管廓清能力、上食管括约肌和下食管括约肌功能。而质子泵抑制剂（PPI）可用于诊断性治疗，特异性较高。一直以来，GERD主要采用PPI等药物治疗，大部分患者的A期症状可被有效控制，但由于PPI主要通过降低反流物酸度起作用，尚不能改善胃食管交界处抗反流屏障功能缺陷，如下食管括约肌松弛或一过性松弛、食管裂孔疝等导致胃食管反流的发生的病因，加之患者依从性、耐药性、症状高敏感性、药物不良反应以及费用等问题，PPI存在其固有的局限性。约10%～40% 的患者对PPI治疗反应不佳。PPI对45%的患者的夜间症状改善有限，而49%仍需其他辅助治疗。故部分患者难以永久停药， 多采用维持治疗或按需治疗， 还有患者仅部分缓解难以控制症状。而食管外症状的患者很难得到及时诊断，在未被怀疑是食管外反流之前曾辗转于多个医院或医生，按呼吸内科疾病治疗往往效果不佳。国外的一项研究发现食管外反流患者，平均需要经历10.1 (9.4～10.9)个医生，接受6.4 (3～9)次检查，其第一年的总费用（52%为PPI的费用）是典型胃食管反流患者的6.6倍，而仅有54%的患者用药后症状有改善。可见仍有大量的患者，特别是GELTS B、C、和D期的患者没有得到确诊，且无法以单纯生活调理和药物治疗得到满意的疗效。故腹腔镜胃底折叠术或内镜下治疗成为进一步治疗选择。食管下括约肌射频的抗反流机理是使下食管括约肌部分神经末梢失活、胶原分子收缩、胶原和显微组织结构重建等，最终导致胃食管交界处缩短变窄增厚，从而减低食管下括约肌顺应性，减少一过性下食管括约肌松弛发生次数，降低治疗部位高敏感性。而腹腔镜胃底折叠术则是通过消除食管裂孔疝，恢复腹段食管长度，在食管下段形成抗反流折叠瓣来重建抗反流功能。自射频术投入临床应用已有30余项研究都表明了其安全性和疗效，证明了疗效其至少维持48个月乃至10年。显著改善GERD患者的反流、烧心等典型症状，减少或停止了药物的使用，改善了GERD相关生活质量和症状得分，减少酸暴露，增加下食管括约肌压力。本中心于2006年将射频术引入中国，并首创用于胃食管反流引起的呼吸道症状的治疗。本中心于2011年报告了505例术后12个月的疗效，患者反流和烧心症状以及咳嗽、喘息和声音嘶哑症状均显著改善。又2014年报告了138例术后5年的疗效，症状仍缓解良好，无长期并发症。腹腔镜胃底折叠术是最常用的抗反流手术之一，可长期有效控制GER的食管症状。Field总结1966-1998年24篇关于抗反流手术治疗GERD相关性哮喘的疗效，患者共417例，抗反流术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物使用和肺功能改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术可有效控制GER和哮喘。其肺功能改善虽不如症状明显，但可显著提高患者生活质量。我们的团队于2008年把腹腔镜胃底折叠术用于GERD相关性呼吸疾病的临床实践并开展研究，目前已累计1400余例并报道了与文献相似的手术疗效射频治疗与腹腔镜胃底折叠术对于胃食管喉气管综合征均有良好的长期疗效，以腹腔镜胃底折叠术疗效更佳，而射频治疗更具微创优势。食管射频与腹腔镜胃底折叠术均适用于（1）内科治疗失败，症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重典型症状或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗，包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）有明显胃食管喉气管综合征B、C和D期症状，包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等。当GERD合并食管裂孔疝>50px则不适于射频术，而适于腹腔镜胃底折叠术。另外，对于胃或食管术部分切除术后出现顽固性胃食管反流者，通过腹腔镜施行Roux-en-Y空肠改道术，也可取得了良好的疗效。对于重度酸反流的GERD相关性哮喘患者胃底折叠加高选择性迷走神经切断术，可显著提高缓解呼吸道症状的效果。小结GERD是一个古老却受重视不够的疾病， GERD可能通过神经、体液或免疫途径而作用于全身其他器官系统,而成为一个涉及多学科的疾病。胃食管反流病专科的出现开始打破了各学科间的隔阂，率先对GERD的各食管外症状（特别是呼吸道症状）进行直接的临床研究和实践，展示了突破学科隔阂后的思想解放和实践突破，证明可对GERD食管外症状进行临床实践的可行性、有效性和科学性，促使学科间进行互动协作。呼吸道症状顽固且治疗不佳时应考虑进行GERD筛查，从而为患者寻求病因治疗找到依据。生活心理调理、药物治疗、射频治疗以及腹腔镜胃底折叠术构成了阶梯式互补性的抗反流综合治疗体系，是抗反流治疗的高效组合。胃食管反流病无论它的症候群多么复杂，认识度和识别率仍不高，但可喜的是这是一个可治可防的疾病实体，治疗方法相对简单，疗效和预后很好，具有可观的研究价值和社会价值。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
邓昌荣 2020-12-10阅读量9748
病请描述：摘要：胃食管反流（GER）相关性呼吸疾病是一个涉及消化、呼吸、耳鼻喉、口腔乃至血管外科等多学科的疾病实体。研究证实GERD在哮喘、慢性咳嗽、慢性耳鼻喉炎性疾病以及某些进行性甚至晚期呼吸疾病包括特异性肺纤维化、支气管扩张、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、硬皮病等疾病中的合并率明显高于明显普通人群，这些人群还普遍存在微吸入。高位反流物经咽喷射是造成微吸入及其呼吸道侵袭重要原因，故可将GER相关呼吸疾病视为抗反流治疗可有效控制的疾病实体。目前研究显示质子泵抑制剂（PPI）相对安慰剂尚无明显疗效，仍把它推荐作为经验性或实验性药物用于很好选择过的患者。手术治疗作为一个更全面而有效的抗反流手段在绝大多数的研究中显示了对GER相关呼吸疾病良好的手术效果，并可使部分患者症状完全消失，到达类似临床治愈的效果。手术治疗有广阔的应用前景，也从另一个层面证明了胃食管反流与部分呼吸疾病存在密切的联系，但其因果关系尚未阐明。手术治疗仍有部分患者反应不佳或无效，提示如何准确选择手术患者以及如何进一步提高疗效仍需大量的研究和探讨。北京262医院胃食管反流病中心邓昌荣关键词：胃食管反流病；哮喘；咳嗽；支气管扩张；肺纤维化；腹腔镜胃底折叠术；射频术Gastroesophageal reflux related respiratory disease and anti-reflux surgical interventionAbstract：Gastroesophageal reflux (GER) related respiratory disease is an entity with multidiscipline affection, including gastroenterology, respiratory, otorhinolaryngology, stomatology, and even angiology. It has been identified that comparing with general population GERD has significantly higher prevalence in various chronic respiratory disease, such as asthma, chronic cough, chronic ENT diseases, and even some late stage respiratory disease including idiopathic pulmonary fibrosis，brochiectasis，cystic fibrosis， COPD and scleroderma, moreover, microaspiration is common in these patients. Trans-pharyngeal spraying of high lever reluxate is an important source for microaspiration and consequently the airway insult. Hypothetically, GER related respiratory disease could be considered as an anti-reflux controllable entity. To date, proton pump inhibitor (PPI) has not shown significant therapeutic effect in asthma control in asthma patient with GERD. However, PPI therapy is still recommended in well selected asthmatic patients. Serving as a more radical therapy, surgical intervention has been convinced to be effective in GER related respiratory disease in the majority of reported studies, with even complete clearance of symptoms which can be considered cure in some of the patients. Surgical treatment is expected to have a wider application the future in this issue, which otherwise also serves as a strong evidence that GER and part of respiratory disease are closely related though the causal relationship has not been confirmed. As patients who have no or little response to surgical therapy still exist, the issue of precise selection of patient before operation still requires massive research. 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD) 是由胃内容物反流引起的一系列症候群或并发症，是一种常见的胃肠动力障碍性疾病，国外文献统计患病率约占西方国家人口的10%-20%[1]， 在亚洲其患病率为6-10%[2]。典型的胃食管反流（GER）的症状通常表现为反流，烧心和胸骨后疼痛不适等。本研究团队2006年以来在GERD的临床和实验研究中发现GERD还是一个症状表现多样的异质性疾病，可累及胃食管，耳鼻喉，上呼吸道，下呼吸道和口腔等从而表现出相应的症状[3]。由此引起的呼吸道相关疾病，可通过药物及外科治疗获得满意效果，甚至达临床治愈。笔者复习 国内外相关文献，对GER及相关呼吸道疾病的临床特点及外科治疗情况综述如下。1. GER呼吸道损害的机制1.1 GER的发生机制：GER的发生机制目前已经比较明确，主要包括下食管括约肌一过性松弛（TLESRs）增加，贲门松弛增宽、LES压力降低和/或食管裂孔功能不全和管裂孔疝等[4]。另外，肠系膜上动脉综合征亦可引起十二指肠瘀滞而造成反流甚至引起呼吸道症状[5]。另外引起腹压增高的咳喘症状也是导致或加重GER的重要原因[6]。由于胃肠手术的大量增加，医源性的肠道结构和功能改变也可造成反流。Billroth胃切除术后可导致十二指肠胆汁和胰液反流[7, 8]；近端胃及食管下段切除食管胃吻合或胃代食管和幽门成形可造成食管下段抗反流屏障缺失和幽门排空障碍可引起GER1[9, 10]。上述反流也可引起吸入和气道侵犯引起呼吸道症状。1.2 GERD和呼吸道疾病的相关性：基于循证医学的全球共识认为反流性咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘综合征和GERD有明确的相关性[1]。GERD和哮喘共患率高被认为是二者密切相关的重要证据，GER症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中的比例分别为59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，GERD患者中哮喘的患病率为4.6%而高于对照人群的3.9%[11]。当GERD形成食管高位反流，甚至突破上食管括约肌高压带构成的咽喷嘴，形成不同形式经咽喷洒，即3S现象（spilling、spraying、spurting），造成反流物的微吸入，从而导致呼吸道即刻的激惹和后继的高敏状态[12]。通过神经反射途径[13]或免疫炎症途径[14]诱发或加重哮喘等呼吸道疾病的症状。慢性咳嗽定义为病程迁延超过8周的咳嗽，而鼻后滴流、胃食管反流和哮喘则是引起慢性咳嗽的前三种最常见的原因之一，据估计约21-41%的慢性咳嗽和GER相关[15]。GER可引起咽喉气管的机械性和pH敏感性刺激以及慢性炎症从而使介导咳嗽的周围神经敏感性增加[16]。GER也是引起某些耳鼻喉（ENT）慢性症状或病变的可能原因，从这类患者的GER检查结果上看GER是其重要的危险因素，但由于缺乏对照研究其因果关系尚未定论[16]。在本中心诊治的主要表现为呼吸道症状而行GRE评估病例中，绝大多数患者的肺部影像学检查无明显异常，仅有少数患者影像学表现有肺大泡、支气管扩张和肺纤维化等[3]。多个小样本的研究表明GERD还与晚期肺部病变相关，如特发性肺纤维化、肺囊性纤维化、结缔组织病、COPD和肺移植的患者均检测出较高的GERD患病率，在肺移植的患者的气道中还发现有反流物（胆盐）吸入的迹象，但由于检测手段、样本量和实验设计的不足尚不能得出更明确的结论[17]。2.临床特点GER相关呼吸道症状可分为以下几类：①咽喉部症状：反复的清嗓动作、咽异物感、癔球症、咽喉疼痛、吞咽困难等；②上呼吸道及耳鼻喉部症状：反流物进入鼻腔、中耳、鼻泪管而引起，主要表现为流清涕、鼻后滴流、鼻塞、喷嚏、声音嘶哑、咳嗽、流泪、耳鸣、突发性耳聋等过敏性鼻炎样症状；③下呼吸道症状：顽固性咳嗽、咳痰、喘息等哮喘样症状。此种由反流引起的咳喘痰表现多无季节性，无明确的致发作的过敏源，多与饮食，体位和冷空气、油烟等某些非特异性呼吸道刺激因素有关，另有部分患者与反流症状明显相关。夜间明显，多有夜间憋醒或呛咳现象。④口腔症状：腐蚀性胃内容物长期停留在口腔可引起口腔特有的疾病，如牙侵蚀症、口腔异味，烧灼感、复发性溃疡、慢性牙龈炎等[18]。由于食管外症状与GER关系的隐秘性，内科治疗的不确定性及突破性研究的缺乏等原因，容易对该疾病造成忽视和缺乏认识。上述的发作性咳、喘、胸闷和气短等呼吸道症状通常可导致哮喘的诊断。为了直观的认识、诊断和治疗该疾病汪忠镐曾提出胃食管喉气管综合征（GELTS）的概念[19, 20]，通过2000余例反流相关呼吸疾病住院患者的总结提出胃食管反流引起的哮喘症状应视为一种抗反流治疗可控制的疾病实体[21]。3.诊断手段胃镜可直观的显示食管炎和Barrett食管等食管病变，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝；24小时pH监测是目前使用最广泛并作为“金标准”的GER检测手段，单通道或双通道，主要反映食管内酸性反流物的活动参数；pH+阻抗检查则可进一步测出酸性和非酸性反流物的性质（液体或气态）及反流的高度；高分辨率测压可反映出食管功能的异常，可显示出上下食管括约肌和食管体部的压力及其传送和清除食管内容物的能力；上消化道造影也可以反映出食管的功能，反流的情况及食管裂孔疝，但检查时间短，受检查者的影响较大，敏感性不高。以上数种胃食管反流的检查手段可准确反映食管的功能和GER发生的情况并准确诊断GERD。但均不能直接反映反流物影响食管外的情况，这从某种程度上对食管外症状的诊治和研究产生了制约，但它们所提供的食管异常参数是GER食管外症状的抗反流治疗的重要依据。4.GER相关呼吸道疾病的抗反流治疗对反流相关性呼吸道疾病应采取抗反流治疗，而有效的抗反流带来的呼吸道症状或病变的好转甚至完全消除是二者相互关系的有力佐证。4.1内科治疗：多数GERD的食管症状通过生活调理、抑酸、保护上消化道黏膜、改善消化道动力等内科治疗可以得到有效的控制。常用的抑酸剂如PPI可以有效的控制烧心等食管症状[22]. 所以PPI也被用于合并有GERD的哮喘患者的治疗，研究显示部分患者应用PPI后哮喘症状可得到改善，少部分患者肺功能的某些指标也有所改善，然而PPI与安慰剂相比对哮喘的控制却未显示出明显益处[23]。PPI在非对照研究中对慢性咳嗽有较高的缓解率，而在随机双盲研究中仅仅对35-75%的患者的咳嗽症状积分有改善[15]。最近的一项研究给予临床诊断为咽喉反流 (LPR) 的患者连续使用PPI治疗12周，发现无论是咽喉反流的症状指数还是喉镜下的咽喉病变积分均有明显的持续改善[24]。抑酸治疗是抗反流治疗的重要方面，但并不能有效的减少反流、抑制非酸反流和改变抗反流屏障的解剖学及功能异常。并且在部分患者停药后易复发、需要长期甚至终生服药[25]，特别是合并食管裂孔疝时[26]。虽然PPI等抗反流药物存在上述不足，但对于选择的很好的患者也可获得良好的效果，故仍被推荐用于经验性或实验性治疗。而呼吸症状对PPI等抗反流药物反应不佳者并不能说明其呼吸症状与GER无关。抗哮喘药物可减少该类患者症状的频率和程度，但药物治疗效果欠佳，病情多呈进展趋势。4.2抗反流手术治疗：手术通过重建胃食管交界处的抗反流屏障从而降低反流的时间、频率、量和高度等，只要其中任何一个反流参数得到改善，其相应的反流症状就会得到改善，从而从GER的产生机理上消除反流。4.2.1胃底折叠术：腹腔镜Nissen胃底折叠术是最常用的抗反流手术之一，可长期有效控制GER的食管症状[27]。Field总结了1966 -1998年24篇有关哮喘合并GERD患者抗反流术后的疗效，共417例，抗反流术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物的使用和肺功能的改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术不但可以有效控制GER和哮喘[28]。其肺功能改善虽不如症状明显，但症状改善显著提高和患者的生活质量。另有研究表明激素依赖性的难治性哮喘合并GERD的儿童胃底折叠术后可明显改善哮喘症状和肺功能并减少或停用激素[29]。汪忠镐的团队于2008年把腹腔镜胃底折叠术用于GER相关性呼吸疾病的临床实践并开展研究，目前已累计1400余例，并报道了与文献相似的手术疗效[21]：35.9%的患者呼吸症状完全缓解并少量或停止用药，可视为临床治愈；43.8%有明显的缓解，抗哮喘药物减量；7.8%的患者轻度缓解；另有12.5%的患者疗效不佳或无效[30]。术后烧心和反流评分从4.92±1.99和4.98±1.81下降到1.62±2.33, 0.64±1.43，咳嗽、喘息和气短评分分别从7.23±1.87、7.50±1.88和5.83±2.13下降到2.79±2.82, 2.53±2.9和1.37±2.10 [31]。Chandra总结了9个手术治疗GER相关性慢性咳嗽前瞻性研究，共689例，平均手术有效率达85%[15]。Lindstrom 报道了29例表现为呼吸道和耳鼻喉症状的GERD患者的手术治疗结果，其中25例术后症状几乎完全消失[32]。田书瑞等报道了Stretta治疗对199例反流相关性ENT症状的改善情况，有效率为67.3%,其中不同子症状的显效率为33.3%～49.4%[33]。Linden 等为14例准备进行肺移植的特发性肺纤维化合并GERD者行Nissen胃底折叠术，平均随访15个月，术后患者的活动耐量和氧需求量保持稳定，而未手术的31例对照患者的上述指标则明显恶化[34]。Murthy研究发现肺移植前食管pH检查阳性的患者相比阴性的患者在肺移植后有更明显的早期FEV1下降，并且存活率更低[35]。Hoppo研究了43例检出有GERD的终末期肺疾病的抗反流疗效，其中19例为肺移植前患者，24例为肺移植术后31±24月的患者，包括11例COPD、14例特发性肺纤维化、6例囊性纤维化、7例硬皮病和5例其他。抗反流术后1年于术前相比，91%的肺移植术后患者和85%的肺移植术前患者FEV1有显著改善。抗反流手术是肺移植术后患者的肺炎和排斥反应明显减少，也使肺移植前患者病情得到稳定[36]。Nissen胃底全折叠手术和Toupet伴折叠手术式对食管症状的疗效相当并且常用，而Toupet术后的吞咽困难的发生率要低于Nissen术[37]。而最近的一个随机对照研究发现Nissen术式对呼吸道症状的疗效似乎优于Toupet[38]。笔者则认为对于GER相关性呼吸疾病的患者的术式应个体化选择，首选Nissen术式，对于术前食管动力异常、吞咽困难明显的患者可选择Toupet术可能会减少术后吞咽困难的发生率。对于食管pH检测为酸反流明显的患者胃底折叠术附加胃高选择性迷走神经切断术可减少术后酸性胃液分泌量,进一步提高疗效减少术后反流及抗反流用药[39]。4.2.1内镜下治疗：近年发展起来的内镜下手术治疗更加微创，包括食管下端Stretta射频、腔内缝合和食管下括约肌区注射等，其中Stretta射频治疗在国外多用于治疗GERD的食管症状并取得了一定的疗效[40]，该手段也于2006年开始被汪忠镐等用于GER相关性疾病的抗反流治疗，目前也超过1400例，最近报道了505例Stretta治疗后1年的效果，反流和烧心症状评分分别从5.02和5.31下降到1.64和1.79，咳嗽、喘息和声音嘶哑的症状评分分别从6.77、7.83和5.13下降到2.85、3.07和1.81 (P < 0.01)[41]。另有2例儿童哮喘在抗反流治疗后得到类似治愈的效果[42]。Stretta射频治疗近乎无创，笔者多用于无裂孔疝、贲门形态和功能相对正常、食管症状不明显而呼吸症状明显、不愿意接受腹腔镜手术的患者，Stretta射频后仍有反流症状还可以再次射频或选择胃底折叠术，并且还可以用于胃底折叠术抗反流不充分者。4.2.2 术后处理：反流引起的哮喘等呼吸道症状，除了有效的抗反流治疗外，还有一个重要的疾病发作因素是持续存在的不同程度的气道高反应性。所以，对于已经显现效果的患者仍需要在术后调整生活方式，以减少反流及反流的复发，避免冷空气或有害空气对呼吸道刺激和避免感染，部分患者仍需要规律或按需使用抗哮喘和/或抗反流药物。对于部分复发或完全复发的患者乃至手术效果欠佳的患者，仍有必要再次GER评估，如果GER仍然异常并且与呼吸道症状相关，则有再次手术的价值，但需要非常谨慎的选择。如果于GER无关则需要继续寻找病因和对症治疗。4.3十二指肠上血管压迫综合征及医源性反流：可通过改变体位，少量多餐等改变生活方式来减少十二指肠的瘀滞和反流。而症状明显保守治疗不佳的患者可行十二指肠上动脉移位或十二指肠移位术。Billroth胃切除术后可出现明显的十二指肠液（胆汁）反流，对造成胃食管黏膜的严重损害和症状，甚至可表现为频繁呕吐和食管外症状，抑酸等内科治疗往往不佳，该类患者可行Roux-en-Y手术消除十二指肠液反流。食管术失去食管贲门的患者反流明显保守治疗不佳的患者也可Roux-en-Y手术控制反流[43]。4.小结综上所述，GER可能是数种慢性呼吸道疾病的重要内源性危险因素，并存在一定的普遍性。对于GER与呼吸疾病的关系及是否采取抗反流外科治疗目前仍存在争论，现有的多数外科治疗研究虽得到了令人鼓舞的结果，但由于外科治疗的临床研究尚无统一的选择标准、术后结果差异、无法进行随机双盲研究等缺点削弱了外科治疗临床研究作为临床证据的可靠性，另外，担心手术带来的并发症风险似乎让医生无据可循又如履薄冰。对于慢性呼吸道疾病抗反流治疗也并非万能，尚需要考虑患者的GER和呼吸道症状是否只是加重关系或仅仅共存，长期的呼吸道病变和高敏是否已经不可逆，各种抗反流手段均无法适用于每一位患者并达到完全抑制反流的效果，或仍有未知原因。所以需要全面的检查及个体化的治疗，随着检查手段的发展和外科治疗的舒适度、安全性和有效性的提升，对于临床表现和检查提示与GER明显相关的难治性、致残性慢性呼吸道疾病采取积极的抗反流治疗可收到意想不到的疗效。对于预计会发展成为终末期肺疾病而将来需要肺切除或肺移植的患者，似乎更应该在早期积极评估和发现是否于GER相关，必要时采取积极的抗反流治疗。随着对GER与呼吸道疾病研究的深入和人们的日益重视，这个处在多学科交叉处的疾病实体将逐渐突破学科界限还原本来面目，从而使更多的患者受益。 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邓昌荣 2020-12-10阅读量8550