病请描述： 咽喉异物感，总感觉咽喉部有个像梅核的异物卡在那里一样，吐不出咽不下，异常难受。并伴有干咳，或少许粘痰，早晨干呕等症状。不少朋友会问，这是喉癌早期吗？还是食管癌早期吗？ 正确答案～都不是！ 这种现象临床常见，中医古典文献中早有记载，称之为梅核气。实际就是典型的慢性咽炎或慢性咽喉炎引起的一个代表性症状。喉镜检查会发现咽后壁有很多淋巴滤泡增生或咽腔粘膜充血明显。个别朋友还会伴有扁桃腺轻微肿大，或者声带充血水肿。 首先要查找原因，譬如熬夜，吃辣，抽烟喝酒、精神紧张，吵架生气，爱吃零食和甜食，宵夜习惯，胃肠不好导致食道反流等等，都会引起咽喉炎，而出现咽喉异物感，甚至导致声音嘶哑。 出现这种情况，最好去当地医院耳鼻喉科做电子喉镜检查，并对咽喉部粘膜、声带粘膜或食道粘膜进行病理切片检查，以最终确诊是否是癌前病变。一般来说，是找不到癌细胞的。所以，放心吧，不是癌症！但是，咽喉炎也要尽早调理哟，以免后患，导致慢性支气管炎或嗓音嘶哑等等。 建议服用中药综合调理一下身体，推荐玄麦甘桔颗粒配合金花清感颗粒，或者连花清瘟颗粒，或者穿心莲内酯滴丸，或者清喉利咽颗粒。清热解毒，滋阴润肺。每天两次，每次早晚饭后三十分钟左右口服，坚持服用2周，标本兼治，改善体质。 也可以用中药金喉健喷雾剂或者开喉剑喷雾剂喷喉。或者用口泰含漱液漱口。 咽喉部不舒服时，可以自己按摩颈部的人迎穴、天突穴、水突穴、廉泉穴。食疗方法推荐，蜂蜜柚子茶或者雪梨冰糖水或者菊花薄荷茶或者柠檬水加蜂蜜，或者胖大海菊花甘草茶都可以，少量多次服用，润喉利咽。 秋冬季节时，房间里放一台加湿器或者挂湿毛巾或湿衣服，改善空气质量。饮食清淡，少吃辛辣油腻食物和肉类海鲜食品。 声音嘶哑时，不要大声说话，保护嗓子。 生活中，不要熬夜，不要吃辣，不吃油炸食品，不吃瓜子，少吃甜食。晚饭不要吃太晚或太饱，避免胃酸反流。尤其不提倡吃宵夜，毕竟吃完就睡了。多吃水果蔬菜，多喝热水，保持大便通畅。饭后以及睡前盐水漱口，清洁口腔，对你有帮助。 上述意见和建议，大家不妨试试吧
仝选甫 2021-01-02阅读量1.4万
病请描述： 胃食管反流病（GERD）在亚洲国家其患病率为6%~10%，有上升的趋势，其疾病负担也可能随之增加。2013年美国GERD诊治指南将GERD定义为：一种由胃内容物反流到食管、口腔、喉部和/或肺引起相应症状及并发症的一种疾病。进一步强调了GERD的食管外反流。从GERD和哮喘共患率来看GERD食管外症状的患病率可见一斑。GERD症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分别占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，而GERD患者中哮喘患病率为4.6%高于对照人群3.9%，另据估计21%～41%的慢性咳嗽和GERD相关。北京262医院胃食管反流病中心邓昌荣2006年，汪忠镐院士因严重的咳、痰、喘、甚至窒息等呼吸道症状，数次致命性“哮喘”发作，而终于发现了病因不是哮喘而是GERD，在有效的抗反流手术治疗后哮喘症状得到完全控制而获新生。由此于2006年在二炮总医院组建成立了GERD专科，志在寻找和救治GERD相关哮喘患者，从最初只有单纯药物治疗到逐步由国外引进食管下括约肌射频术和腹腔镜胃底折叠术，逐步提高了抗反流治疗能力。由于对GERD症状，特别是对食管外症状患者临床特点的大量观察以及成功治疗，至今完成射频术1500余例，折叠术近1900例，我们发现GERD的临床表现组合多样，特别是食管外症状危害大，可被视为涉及多个学科的综合征，但常不被人们所诊断，从而失却对因治疗的机会，故提出了“胃食管喉气管综合征（GELTS）”的概念：由GERD引起的以咽喉部为核心的、常以呼吸道表现尤其是哮喘、喉气管痉挛为突出点的、涉及呼吸和消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现，或者是以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器，以喉气道为喘息发生器的新的临床综合征，并将该综合征分为四期：胃食管期（A期），胃内容物进入食管，引起烧心、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、吞咽困难等症状；咽期（B期），反流物到达咽喉部，引起咽喉疼痛、咽部异物感、癔球症、咳黏液、声音嘶哑等；口鼻腔期（C期），反流物到达口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、口酸、口苦、牙浸蚀、口腔溃疡、流涕、鼻后滴流、鼻塞、耳鸣、听力下降等；喉气管期（D期），反流物进入喉气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、气管炎、吸入性肺炎、支气管扩张、肺纤维化等，甚至发生喉痉挛窒息危及生命。由此可见该病可涉及并就诊于胃食管反流病专科、耳鼻喉科、消化科、胸外科、普外科、口腔科、呼吸科、心内科、中医科、急诊科、风湿免疫科乃至更多相关学科。GERD有其专科评估手段。胃镜检查可直观显示食管炎和Barrett食管等反流所致的并发症，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝等引起反流的解剖学异常，除外消化性溃疡和肿瘤等，并可活检做病理诊断；相对廉价的上消化道造影也可提供GERD的相关信息并排除溃疡病和肿瘤，尤其是俯卧头低脚高等体位和腹部加压动作有助于观察到造影剂的反流现象，并提高食管裂孔疝的诊出率。24小时食道动态pH或pH+阻抗监测病理性反流及反流物性质。食管高分辨率测压检查则可进一步提供食管动力参数，可直观评价食管廓清能力、上食管括约肌和下食管括约肌功能。而质子泵抑制剂（PPI）可用于诊断性治疗，特异性较高。一直以来，GERD主要采用PPI等药物治疗，大部分患者的A期症状可被有效控制，但由于PPI主要通过降低反流物酸度起作用，尚不能改善胃食管交界处抗反流屏障功能缺陷，如下食管括约肌松弛或一过性松弛、食管裂孔疝等导致胃食管反流的发生的病因，加之患者依从性、耐药性、症状高敏感性、药物不良反应以及费用等问题，PPI存在其固有的局限性。约10%～40% 的患者对PPI治疗反应不佳。PPI对45%的患者的夜间症状改善有限，而49%仍需其他辅助治疗。故部分患者难以永久停药， 多采用维持治疗或按需治疗， 还有患者仅部分缓解难以控制症状。而食管外症状的患者很难得到及时诊断，在未被怀疑是食管外反流之前曾辗转于多个医院或医生，按呼吸内科疾病治疗往往效果不佳。国外的一项研究发现食管外反流患者，平均需要经历10.1 (9.4～10.9)个医生，接受6.4 (3～9)次检查，其第一年的总费用（52%为PPI的费用）是典型胃食管反流患者的6.6倍，而仅有54%的患者用药后症状有改善。可见仍有大量的患者，特别是GELTS B、C、和D期的患者没有得到确诊，且无法以单纯生活调理和药物治疗得到满意的疗效。故腹腔镜胃底折叠术或内镜下治疗成为进一步治疗选择。食管下括约肌射频的抗反流机理是使下食管括约肌部分神经末梢失活、胶原分子收缩、胶原和显微组织结构重建等，最终导致胃食管交界处缩短变窄增厚，从而减低食管下括约肌顺应性，减少一过性下食管括约肌松弛发生次数，降低治疗部位高敏感性。而腹腔镜胃底折叠术则是通过消除食管裂孔疝，恢复腹段食管长度，在食管下段形成抗反流折叠瓣来重建抗反流功能。自射频术投入临床应用已有30余项研究都表明了其安全性和疗效，证明了疗效其至少维持48个月乃至10年。显著改善GERD患者的反流、烧心等典型症状，减少或停止了药物的使用，改善了GERD相关生活质量和症状得分，减少酸暴露，增加下食管括约肌压力。本中心于2006年将射频术引入中国，并首创用于胃食管反流引起的呼吸道症状的治疗。本中心于2011年报告了505例术后12个月的疗效，患者反流和烧心症状以及咳嗽、喘息和声音嘶哑症状均显著改善。又2014年报告了138例术后5年的疗效，症状仍缓解良好，无长期并发症。腹腔镜胃底折叠术是最常用的抗反流手术之一，可长期有效控制GER的食管症状。Field总结1966-1998年24篇关于抗反流手术治疗GERD相关性哮喘的疗效，患者共417例，抗反流术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物使用和肺功能改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术可有效控制GER和哮喘。其肺功能改善虽不如症状明显，但可显著提高患者生活质量。我们的团队于2008年把腹腔镜胃底折叠术用于GERD相关性呼吸疾病的临床实践并开展研究，目前已累计1400余例并报道了与文献相似的手术疗效射频治疗与腹腔镜胃底折叠术对于胃食管喉气管综合征均有良好的长期疗效，以腹腔镜胃底折叠术疗效更佳，而射频治疗更具微创优势。食管射频与腹腔镜胃底折叠术均适用于（1）内科治疗失败，症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重典型症状或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗，包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）有明显胃食管喉气管综合征B、C和D期症状，包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等。当GERD合并食管裂孔疝>50px则不适于射频术，而适于腹腔镜胃底折叠术。另外，对于胃或食管术部分切除术后出现顽固性胃食管反流者，通过腹腔镜施行Roux-en-Y空肠改道术，也可取得了良好的疗效。对于重度酸反流的GERD相关性哮喘患者胃底折叠加高选择性迷走神经切断术，可显著提高缓解呼吸道症状的效果。小结GERD是一个古老却受重视不够的疾病， GERD可能通过神经、体液或免疫途径而作用于全身其他器官系统,而成为一个涉及多学科的疾病。胃食管反流病专科的出现开始打破了各学科间的隔阂，率先对GERD的各食管外症状（特别是呼吸道症状）进行直接的临床研究和实践，展示了突破学科隔阂后的思想解放和实践突破，证明可对GERD食管外症状进行临床实践的可行性、有效性和科学性，促使学科间进行互动协作。呼吸道症状顽固且治疗不佳时应考虑进行GERD筛查，从而为患者寻求病因治疗找到依据。生活心理调理、药物治疗、射频治疗以及腹腔镜胃底折叠术构成了阶梯式互补性的抗反流综合治疗体系，是抗反流治疗的高效组合。胃食管反流病无论它的症候群多么复杂，认识度和识别率仍不高，但可喜的是这是一个可治可防的疾病实体，治疗方法相对简单，疗效和预后很好，具有可观的研究价值和社会价值。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
邓昌荣 2020-12-10阅读量9750
病请描述：摘要：胃食管反流（GER）相关性呼吸疾病是一个涉及消化、呼吸、耳鼻喉、口腔乃至血管外科等多学科的疾病实体。研究证实GERD在哮喘、慢性咳嗽、慢性耳鼻喉炎性疾病以及某些进行性甚至晚期呼吸疾病包括特异性肺纤维化、支气管扩张、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、硬皮病等疾病中的合并率明显高于明显普通人群，这些人群还普遍存在微吸入。高位反流物经咽喷射是造成微吸入及其呼吸道侵袭重要原因，故可将GER相关呼吸疾病视为抗反流治疗可有效控制的疾病实体。目前研究显示质子泵抑制剂（PPI）相对安慰剂尚无明显疗效，仍把它推荐作为经验性或实验性药物用于很好选择过的患者。手术治疗作为一个更全面而有效的抗反流手段在绝大多数的研究中显示了对GER相关呼吸疾病良好的手术效果，并可使部分患者症状完全消失，到达类似临床治愈的效果。手术治疗有广阔的应用前景，也从另一个层面证明了胃食管反流与部分呼吸疾病存在密切的联系，但其因果关系尚未阐明。手术治疗仍有部分患者反应不佳或无效，提示如何准确选择手术患者以及如何进一步提高疗效仍需大量的研究和探讨。北京262医院胃食管反流病中心邓昌荣关键词：胃食管反流病；哮喘；咳嗽；支气管扩张；肺纤维化；腹腔镜胃底折叠术；射频术Gastroesophageal reflux related respiratory disease and anti-reflux surgical interventionAbstract：Gastroesophageal reflux (GER) related respiratory disease is an entity with multidiscipline affection, including gastroenterology, respiratory, otorhinolaryngology, stomatology, and even angiology. It has been identified that comparing with general population GERD has significantly higher prevalence in various chronic respiratory disease, such as asthma, chronic cough, chronic ENT diseases, and even some late stage respiratory disease including idiopathic pulmonary fibrosis，brochiectasis，cystic fibrosis， COPD and scleroderma, moreover, microaspiration is common in these patients. Trans-pharyngeal spraying of high lever reluxate is an important source for microaspiration and consequently the airway insult. Hypothetically, GER related respiratory disease could be considered as an anti-reflux controllable entity. To date, proton pump inhibitor (PPI) has not shown significant therapeutic effect in asthma control in asthma patient with GERD. However, PPI therapy is still recommended in well selected asthmatic patients. Serving as a more radical therapy, surgical intervention has been convinced to be effective in GER related respiratory disease in the majority of reported studies, with even complete clearance of symptoms which can be considered cure in some of the patients. Surgical treatment is expected to have a wider application the future in this issue, which otherwise also serves as a strong evidence that GER and part of respiratory disease are closely related though the causal relationship has not been confirmed. As patients who have no or little response to surgical therapy still exist, the issue of precise selection of patient before operation still requires massive research. 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD) 是由胃内容物反流引起的一系列症候群或并发症，是一种常见的胃肠动力障碍性疾病，国外文献统计患病率约占西方国家人口的10%-20%[1]， 在亚洲其患病率为6-10%[2]。典型的胃食管反流（GER）的症状通常表现为反流，烧心和胸骨后疼痛不适等。本研究团队2006年以来在GERD的临床和实验研究中发现GERD还是一个症状表现多样的异质性疾病，可累及胃食管，耳鼻喉，上呼吸道，下呼吸道和口腔等从而表现出相应的症状[3]。由此引起的呼吸道相关疾病，可通过药物及外科治疗获得满意效果，甚至达临床治愈。笔者复习 国内外相关文献，对GER及相关呼吸道疾病的临床特点及外科治疗情况综述如下。1. GER呼吸道损害的机制1.1 GER的发生机制：GER的发生机制目前已经比较明确，主要包括下食管括约肌一过性松弛（TLESRs）增加，贲门松弛增宽、LES压力降低和/或食管裂孔功能不全和管裂孔疝等[4]。另外，肠系膜上动脉综合征亦可引起十二指肠瘀滞而造成反流甚至引起呼吸道症状[5]。另外引起腹压增高的咳喘症状也是导致或加重GER的重要原因[6]。由于胃肠手术的大量增加，医源性的肠道结构和功能改变也可造成反流。Billroth胃切除术后可导致十二指肠胆汁和胰液反流[7, 8]；近端胃及食管下段切除食管胃吻合或胃代食管和幽门成形可造成食管下段抗反流屏障缺失和幽门排空障碍可引起GER1[9, 10]。上述反流也可引起吸入和气道侵犯引起呼吸道症状。1.2 GERD和呼吸道疾病的相关性：基于循证医学的全球共识认为反流性咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘综合征和GERD有明确的相关性[1]。GERD和哮喘共患率高被认为是二者密切相关的重要证据，GER症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中的比例分别为59.2%、50.9%、37.3%和51.2%，GERD患者中哮喘的患病率为4.6%而高于对照人群的3.9%[11]。当GERD形成食管高位反流，甚至突破上食管括约肌高压带构成的咽喷嘴，形成不同形式经咽喷洒，即3S现象（spilling、spraying、spurting），造成反流物的微吸入，从而导致呼吸道即刻的激惹和后继的高敏状态[12]。通过神经反射途径[13]或免疫炎症途径[14]诱发或加重哮喘等呼吸道疾病的症状。慢性咳嗽定义为病程迁延超过8周的咳嗽，而鼻后滴流、胃食管反流和哮喘则是引起慢性咳嗽的前三种最常见的原因之一，据估计约21-41%的慢性咳嗽和GER相关[15]。GER可引起咽喉气管的机械性和pH敏感性刺激以及慢性炎症从而使介导咳嗽的周围神经敏感性增加[16]。GER也是引起某些耳鼻喉（ENT）慢性症状或病变的可能原因，从这类患者的GER检查结果上看GER是其重要的危险因素，但由于缺乏对照研究其因果关系尚未定论[16]。在本中心诊治的主要表现为呼吸道症状而行GRE评估病例中，绝大多数患者的肺部影像学检查无明显异常，仅有少数患者影像学表现有肺大泡、支气管扩张和肺纤维化等[3]。多个小样本的研究表明GERD还与晚期肺部病变相关，如特发性肺纤维化、肺囊性纤维化、结缔组织病、COPD和肺移植的患者均检测出较高的GERD患病率，在肺移植的患者的气道中还发现有反流物（胆盐）吸入的迹象，但由于检测手段、样本量和实验设计的不足尚不能得出更明确的结论[17]。2.临床特点GER相关呼吸道症状可分为以下几类：①咽喉部症状：反复的清嗓动作、咽异物感、癔球症、咽喉疼痛、吞咽困难等；②上呼吸道及耳鼻喉部症状：反流物进入鼻腔、中耳、鼻泪管而引起，主要表现为流清涕、鼻后滴流、鼻塞、喷嚏、声音嘶哑、咳嗽、流泪、耳鸣、突发性耳聋等过敏性鼻炎样症状；③下呼吸道症状：顽固性咳嗽、咳痰、喘息等哮喘样症状。此种由反流引起的咳喘痰表现多无季节性，无明确的致发作的过敏源，多与饮食，体位和冷空气、油烟等某些非特异性呼吸道刺激因素有关，另有部分患者与反流症状明显相关。夜间明显，多有夜间憋醒或呛咳现象。④口腔症状：腐蚀性胃内容物长期停留在口腔可引起口腔特有的疾病，如牙侵蚀症、口腔异味，烧灼感、复发性溃疡、慢性牙龈炎等[18]。由于食管外症状与GER关系的隐秘性，内科治疗的不确定性及突破性研究的缺乏等原因，容易对该疾病造成忽视和缺乏认识。上述的发作性咳、喘、胸闷和气短等呼吸道症状通常可导致哮喘的诊断。为了直观的认识、诊断和治疗该疾病汪忠镐曾提出胃食管喉气管综合征（GELTS）的概念[19, 20]，通过2000余例反流相关呼吸疾病住院患者的总结提出胃食管反流引起的哮喘症状应视为一种抗反流治疗可控制的疾病实体[21]。3.诊断手段胃镜可直观的显示食管炎和Barrett食管等食管病变，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝；24小时pH监测是目前使用最广泛并作为“金标准”的GER检测手段，单通道或双通道，主要反映食管内酸性反流物的活动参数；pH+阻抗检查则可进一步测出酸性和非酸性反流物的性质（液体或气态）及反流的高度；高分辨率测压可反映出食管功能的异常，可显示出上下食管括约肌和食管体部的压力及其传送和清除食管内容物的能力；上消化道造影也可以反映出食管的功能，反流的情况及食管裂孔疝，但检查时间短，受检查者的影响较大，敏感性不高。以上数种胃食管反流的检查手段可准确反映食管的功能和GER发生的情况并准确诊断GERD。但均不能直接反映反流物影响食管外的情况，这从某种程度上对食管外症状的诊治和研究产生了制约，但它们所提供的食管异常参数是GER食管外症状的抗反流治疗的重要依据。4.GER相关呼吸道疾病的抗反流治疗对反流相关性呼吸道疾病应采取抗反流治疗，而有效的抗反流带来的呼吸道症状或病变的好转甚至完全消除是二者相互关系的有力佐证。4.1内科治疗：多数GERD的食管症状通过生活调理、抑酸、保护上消化道黏膜、改善消化道动力等内科治疗可以得到有效的控制。常用的抑酸剂如PPI可以有效的控制烧心等食管症状[22]. 所以PPI也被用于合并有GERD的哮喘患者的治疗，研究显示部分患者应用PPI后哮喘症状可得到改善，少部分患者肺功能的某些指标也有所改善，然而PPI与安慰剂相比对哮喘的控制却未显示出明显益处[23]。PPI在非对照研究中对慢性咳嗽有较高的缓解率，而在随机双盲研究中仅仅对35-75%的患者的咳嗽症状积分有改善[15]。最近的一项研究给予临床诊断为咽喉反流 (LPR) 的患者连续使用PPI治疗12周，发现无论是咽喉反流的症状指数还是喉镜下的咽喉病变积分均有明显的持续改善[24]。抑酸治疗是抗反流治疗的重要方面，但并不能有效的减少反流、抑制非酸反流和改变抗反流屏障的解剖学及功能异常。并且在部分患者停药后易复发、需要长期甚至终生服药[25]，特别是合并食管裂孔疝时[26]。虽然PPI等抗反流药物存在上述不足，但对于选择的很好的患者也可获得良好的效果，故仍被推荐用于经验性或实验性治疗。而呼吸症状对PPI等抗反流药物反应不佳者并不能说明其呼吸症状与GER无关。抗哮喘药物可减少该类患者症状的频率和程度，但药物治疗效果欠佳，病情多呈进展趋势。4.2抗反流手术治疗：手术通过重建胃食管交界处的抗反流屏障从而降低反流的时间、频率、量和高度等，只要其中任何一个反流参数得到改善，其相应的反流症状就会得到改善，从而从GER的产生机理上消除反流。4.2.1胃底折叠术：腹腔镜Nissen胃底折叠术是最常用的抗反流手术之一，可长期有效控制GER的食管症状[27]。Field总结了1966 -1998年24篇有关哮喘合并GERD患者抗反流术后的疗效，共417例，抗反流术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物的使用和肺功能的改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术不但可以有效控制GER和哮喘[28]。其肺功能改善虽不如症状明显，但症状改善显著提高和患者的生活质量。另有研究表明激素依赖性的难治性哮喘合并GERD的儿童胃底折叠术后可明显改善哮喘症状和肺功能并减少或停用激素[29]。汪忠镐的团队于2008年把腹腔镜胃底折叠术用于GER相关性呼吸疾病的临床实践并开展研究，目前已累计1400余例，并报道了与文献相似的手术疗效[21]：35.9%的患者呼吸症状完全缓解并少量或停止用药，可视为临床治愈；43.8%有明显的缓解，抗哮喘药物减量；7.8%的患者轻度缓解；另有12.5%的患者疗效不佳或无效[30]。术后烧心和反流评分从4.92±1.99和4.98±1.81下降到1.62±2.33, 0.64±1.43，咳嗽、喘息和气短评分分别从7.23±1.87、7.50±1.88和5.83±2.13下降到2.79±2.82, 2.53±2.9和1.37±2.10 [31]。Chandra总结了9个手术治疗GER相关性慢性咳嗽前瞻性研究，共689例，平均手术有效率达85%[15]。Lindstrom 报道了29例表现为呼吸道和耳鼻喉症状的GERD患者的手术治疗结果，其中25例术后症状几乎完全消失[32]。田书瑞等报道了Stretta治疗对199例反流相关性ENT症状的改善情况，有效率为67.3%,其中不同子症状的显效率为33.3%～49.4%[33]。Linden 等为14例准备进行肺移植的特发性肺纤维化合并GERD者行Nissen胃底折叠术，平均随访15个月，术后患者的活动耐量和氧需求量保持稳定，而未手术的31例对照患者的上述指标则明显恶化[34]。Murthy研究发现肺移植前食管pH检查阳性的患者相比阴性的患者在肺移植后有更明显的早期FEV1下降，并且存活率更低[35]。Hoppo研究了43例检出有GERD的终末期肺疾病的抗反流疗效，其中19例为肺移植前患者，24例为肺移植术后31±24月的患者，包括11例COPD、14例特发性肺纤维化、6例囊性纤维化、7例硬皮病和5例其他。抗反流术后1年于术前相比，91%的肺移植术后患者和85%的肺移植术前患者FEV1有显著改善。抗反流手术是肺移植术后患者的肺炎和排斥反应明显减少，也使肺移植前患者病情得到稳定[36]。Nissen胃底全折叠手术和Toupet伴折叠手术式对食管症状的疗效相当并且常用，而Toupet术后的吞咽困难的发生率要低于Nissen术[37]。而最近的一个随机对照研究发现Nissen术式对呼吸道症状的疗效似乎优于Toupet[38]。笔者则认为对于GER相关性呼吸疾病的患者的术式应个体化选择，首选Nissen术式，对于术前食管动力异常、吞咽困难明显的患者可选择Toupet术可能会减少术后吞咽困难的发生率。对于食管pH检测为酸反流明显的患者胃底折叠术附加胃高选择性迷走神经切断术可减少术后酸性胃液分泌量,进一步提高疗效减少术后反流及抗反流用药[39]。4.2.1内镜下治疗：近年发展起来的内镜下手术治疗更加微创，包括食管下端Stretta射频、腔内缝合和食管下括约肌区注射等，其中Stretta射频治疗在国外多用于治疗GERD的食管症状并取得了一定的疗效[40]，该手段也于2006年开始被汪忠镐等用于GER相关性疾病的抗反流治疗，目前也超过1400例，最近报道了505例Stretta治疗后1年的效果，反流和烧心症状评分分别从5.02和5.31下降到1.64和1.79，咳嗽、喘息和声音嘶哑的症状评分分别从6.77、7.83和5.13下降到2.85、3.07和1.81 (P < 0.01)[41]。另有2例儿童哮喘在抗反流治疗后得到类似治愈的效果[42]。Stretta射频治疗近乎无创，笔者多用于无裂孔疝、贲门形态和功能相对正常、食管症状不明显而呼吸症状明显、不愿意接受腹腔镜手术的患者，Stretta射频后仍有反流症状还可以再次射频或选择胃底折叠术，并且还可以用于胃底折叠术抗反流不充分者。4.2.2 术后处理：反流引起的哮喘等呼吸道症状，除了有效的抗反流治疗外，还有一个重要的疾病发作因素是持续存在的不同程度的气道高反应性。所以，对于已经显现效果的患者仍需要在术后调整生活方式，以减少反流及反流的复发，避免冷空气或有害空气对呼吸道刺激和避免感染，部分患者仍需要规律或按需使用抗哮喘和/或抗反流药物。对于部分复发或完全复发的患者乃至手术效果欠佳的患者，仍有必要再次GER评估，如果GER仍然异常并且与呼吸道症状相关，则有再次手术的价值，但需要非常谨慎的选择。如果于GER无关则需要继续寻找病因和对症治疗。4.3十二指肠上血管压迫综合征及医源性反流：可通过改变体位，少量多餐等改变生活方式来减少十二指肠的瘀滞和反流。而症状明显保守治疗不佳的患者可行十二指肠上动脉移位或十二指肠移位术。Billroth胃切除术后可出现明显的十二指肠液（胆汁）反流，对造成胃食管黏膜的严重损害和症状，甚至可表现为频繁呕吐和食管外症状，抑酸等内科治疗往往不佳，该类患者可行Roux-en-Y手术消除十二指肠液反流。食管术失去食管贲门的患者反流明显保守治疗不佳的患者也可Roux-en-Y手术控制反流[43]。4.小结综上所述，GER可能是数种慢性呼吸道疾病的重要内源性危险因素，并存在一定的普遍性。对于GER与呼吸疾病的关系及是否采取抗反流外科治疗目前仍存在争论，现有的多数外科治疗研究虽得到了令人鼓舞的结果，但由于外科治疗的临床研究尚无统一的选择标准、术后结果差异、无法进行随机双盲研究等缺点削弱了外科治疗临床研究作为临床证据的可靠性，另外，担心手术带来的并发症风险似乎让医生无据可循又如履薄冰。对于慢性呼吸道疾病抗反流治疗也并非万能，尚需要考虑患者的GER和呼吸道症状是否只是加重关系或仅仅共存，长期的呼吸道病变和高敏是否已经不可逆，各种抗反流手段均无法适用于每一位患者并达到完全抑制反流的效果，或仍有未知原因。所以需要全面的检查及个体化的治疗，随着检查手段的发展和外科治疗的舒适度、安全性和有效性的提升，对于临床表现和检查提示与GER明显相关的难治性、致残性慢性呼吸道疾病采取积极的抗反流治疗可收到意想不到的疗效。对于预计会发展成为终末期肺疾病而将来需要肺切除或肺移植的患者，似乎更应该在早期积极评估和发现是否于GER相关，必要时采取积极的抗反流治疗。随着对GER与呼吸道疾病研究的深入和人们的日益重视，这个处在多学科交叉处的疾病实体将逐渐突破学科界限还原本来面目，从而使更多的患者受益。 参考文献[1]. 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邓昌荣 2020-12-10阅读量8552
病请描述： 胃食管反流病（GERD）在亚洲国家患病率为6%~10%，并且还有继续上升的趋势，其疾病负担也可能随之增加。北京262医院胃食管反流病中心邓昌荣2013年美国GERD诊治指南将GERD定义为：一种由胃内容物反流到食管、口腔、喉部和/或肺引起相应症状及并发症的一种疾病。进一步强调了GERD的食管外反流。从GERD和哮喘共患率来看G E RD食管外症状的患病率可见一斑。GERD症状、pH检查异常、食管炎和食管裂孔疝在哮喘患者中分别占59.2%、50.9%、37.3%和51.2%。而GERD患者中哮喘患病率为4.6%高于对照人群3.9%，另据估计21%～41%的慢性咳嗽和GERD相关。2006年，笔者之一因严重的咳、痰、喘、甚至窒息等呼吸道症状，数次致命性“哮喘”发作，终于发现病因不是哮喘而是GERD，在有效的抗反流手术治疗后哮喘症状得到完全控制而获新生。由此于2006年组建成立了GERD专科，旨在寻找和救治GERD相关哮喘患者，从最初只有单纯药物治疗到逐步由国外引进食管下括约肌射频术和腹腔镜胃底折叠术，逐步提高了抗反流治疗能力。胃食管喉气管综合征由于对GERD症状，特别是对食管外症状患者临床特点的大量观察以及成功治疗，至今完成射频术1400余例，折叠术1800余例。我们发现GERD的临床表现组合多样，特别是食管外症状危害大，可被视为涉及多个学科的综合征，但常不被人们所诊断，从而失却对因治疗的机会，故提出了“胃食管喉气管综合征（GELTS）”的概念：由GERD引起的以咽喉部为核心的、常以呼吸道表现尤其是哮喘、喉气管痉挛为突出点的、涉及呼吸和消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现，或者是以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器，以喉气道为喘息发生器的新的临床综合征，并将该综合征分为四期：胃食管期（A期） 胃内容物进入食管，引起烧心、胸痛、背痛、嗳气、腹胀、吞咽困难等症状。咽期（B期） 反流物到达咽喉部，引起咽喉疼痛、咽部异物感、癔球症、咳黏液、声音嘶哑等症状。口鼻腔期（C期） 反流物到达口腔、鼻腔或中耳，引起反酸、反食、口酸、口苦、牙浸蚀、口腔溃疡、流涕、鼻后滴流、鼻塞、耳鸣、听力下降等。喉气管期（D期） 反流物进入喉气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、气管炎、吸入性肺炎、支气管扩张、肺纤维化等，甚至发生喉痉挛窒息危及生命。由此可见该病可涉及并就诊于胃食管反流病专科、耳鼻喉科、消化科、胸外科、普外科、口腔科、呼吸科、心内科、中医科、急诊科、风湿免疫科乃至更多相关学科。GERD专科评估手段GERD有其专科评估手段。胃镜检查可直观显示食管炎和Barrett食管等反流所致的并发症，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝等引起反流的解剖学异常，除外消化性溃疡和肿瘤等，并可活检做病理诊断；相对廉价的上消化道造影也可提供GERD的相关信息并排除溃疡病和肿瘤，尤其是俯卧头低脚高等体位和腹部加压动作有助于观察到造影剂的反流现象，并提高食管裂孔疝的诊出率。24小时食道动态pH或pH+阻抗监测病理性反流及反流物性质。食管高分辨率测压检查则可进一步提供食管动力参数，可直观评价食管廓清能力、上食管括约肌和下食管括约肌功能。而质子泵抑制剂（PPI）可用于诊断性治疗，特异性较高。GERD传统治疗方法一直以来，GERD主要采用PPI等药物治疗，大部分患者的A期症状可被有效控制，但由于PPI主要通过降低反流物酸度起作用，尚不能改善胃食管交界处抗反流屏障功能缺陷，如下食管括约肌松弛或一过性松弛、食管裂孔疝等导致胃食管反流的发生的病因，加之患者依从性、耐药性、症状高敏感性、药物不良反应以及费用等问题，PPI存在其固有的局限性。PPI局限性 约10%～40% 的患者对PPI治疗反应不佳。PPI对45%的患者的夜间症状改善有限，而49%仍需其他辅助治疗。故部分患者难以永久停药，多采用维持治疗或按需治疗，还有患者仅部分缓解难以控制症状。而食管外症状的患者很难得到及时诊断，在未被怀疑是食管外反流之前曾辗转于多个医院或医生，按呼吸内科疾病治疗往往效果不佳。国外的一项研究发现食管外反流患者，平均需要经历10.1(9.4~10.9)个医生，接受6.4（3~9）次检查，其第一年的总费用（52%为PPI的费用）是典型胃食管反流患者的6.6倍，而仅有54%的患者用药后症状有改善。可见仍有大量的患者，特别是GELTS B、C和D期的患者没有得到确诊，且无法以单纯生活调理和药物治疗得到满意的疗效。故腹腔镜胃底折叠术或内镜下治疗成为进一步治疗选择。食管下括约肌射频的抗反流机理是使下食管括约肌部分神经末梢失活、胶原分子收缩、胶原和显微组织结构重建等，最终导致胃食管交界处缩短变窄增厚，从而减低食管下括约肌顺应性，减少一过性下食管括约肌松弛发生次数，降低治疗部位高敏感性。而腹腔镜胃底折叠术则是通过消除食管裂孔疝，恢复腹段食管长度，在食管下段形成抗反流折叠瓣来重建抗反流功能。射频术与腹腔镜胃底折叠术自射频术投入临床应用已有30余项研究都表明了其安全性和疗效，证明了其疗效至少维持48个月乃至10年。显著改善GERD患者的反流、烧心等典型症状，减少或停止了药物的使用，改善了GERD相关生活质量和症状得分，减少酸暴露，增加下食管括约肌压力。本中心于2006年将射频术引入中国，并首创用于胃食管反流引起的呼吸道症状的治疗。本中心于2011年报告了505例术后12个月的疗效，患者反流和烧心症状以及咳嗽、喘息和声音嘶哑症状均显著改善。2014年又报告了138例术后5年的疗效，症状仍缓解良好，无长期并发症。腹腔镜胃底折叠术是最常用的抗反流手术之一，可长期有效控制GER的食管症状。Field总结1966~1998年24篇关于抗反流手术治疗GERD相关性哮喘的疗效，患者共417例，抗反流术后GER症状、哮喘症状、抗哮喘药物使用和肺功能改善率分别为90%、79%、88%和27%，其中不乏临床症状完全消失的“治愈”患者，表明对于这类患者抗反流手术可有效控制GER和哮喘。其肺功能改善虽不如症状明显，但可显著提高患者生活质量。胃底折叠术：用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管。我们的团队于2008年把腹腔镜胃底折叠术用于GERD相关性呼吸疾病的临床实践并开展研究，目前已累计1400余例并报道了与文献相似的手术疗效射频治疗与腹腔镜胃底折叠术对于胃食管喉气管综合征均有良好的长期疗效，以腹腔镜胃底折叠术疗效更佳，而射频治疗更具微创优势。食管射频与腹腔镜胃底折叠术均适用于：（1）内科治疗失败，症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重典型症状或存在药物副作用。（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗，包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的。（3）有明显胃食管喉气管综合征B、C和D期症状， 包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等。当GERD合并食管裂孔疝>2cm则不适于射频术，而适于腹腔镜胃底折叠术。另外，对于胃或食管术部分切除术后出现顽固性胃食管反流者，通过腹腔镜施行Roux-en-Y空肠改道术，也可取得了良好的疗效。对于重度酸反流的GERD相关性哮喘患者胃底折叠加高选择性迷走神经切断术，可显著提高缓解呼吸道症状的效果。总结GERD是一个古老却受重视程度不够的疾病，GERD可能通过神经、体液或免疫途径而作用于全身其他器官系统， 而成为一个涉及多学科的疾病。胃食管反流病专科的出现开始打破了各学科间的隔阂，率先对GERD的各食管外症状（特别是呼吸道症状）进行直接的临床研究和实践， 展示了突破学科隔阂后的思想解放和实践突破，证明可对GERD食管外症状进行临床实践的可行性、有效性和科学性，促使学科间进行互动协作。呼吸道症状顽固且治疗不佳时应考虑进行GERD筛查，从而为患者寻求病因治疗找到依据。生活心理调理、药物治疗、射频治疗以及腹腔镜胃底折叠术构成了阶梯式互补性的抗反流综合治疗体系，是抗反流治疗的高效组合。胃食管反流病无论它的症候群多么复杂，认识度和识别率仍不高，但可喜的是这是一个可治可防的疾病实体，治疗方法相对简单，疗效和预后很好，具有可观的研究价值和社会价值。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
邓昌荣 2020-12-10阅读量9615
病请描述： （一）、消化道并发病症： （1）、食管狭窄，食管狭窄是胃食管反流后期的严重并发症，多见于反复酸暴露所致之食管损伤外，更多见于有十二指肠-胃-食管反流者。多数病人有下食管括约肌功能缺陷，且同时有食管裂孔疝。食管狭窄是食管壁反复发作消化性溃疡所形成。炎症先从黏膜充血、水肿和糜烂开始，进一步形成食管壁的溃疡。溃疡的炎症一般深达黏膜下层，并可进而破坏浅肌层，特别严重者则累及食管壁全层和引起食管周围炎。黏膜下层纤维母细胞浸润最明显，所形成的结缔组织使食管壁增厚和纤维化，导致食管环形狭窄和纵行缩短，瘢痕组织取代了正常食管壁组织。由于壁内的血管栓塞，肌层亦可发生萎缩。北京262医院胃食管反流病中心邓昌荣 狭窄部位有时存在深溃疡，溃疡底部有一层肉芽组织和脓性纤维蛋白渗出物。尽管局部血管因内膜下纤维化而狭窄，但可被侵袭引起严重出血。如溃疡愈合，由腺上皮修复替代。溃疡也可穿孔。狭窄常与Barrett食管同时存在。食管壁的炎症如累及部分肌层或全肌层，即可能形成食管狭窄。理论上讲，以纵行肌为主的破坏导致食管缩短，成为短食管;以环行肌为主的纤维化则形成食管狭窄，故短食管与狭窄常合并存在。两者均可伴有食管裂孔疝。 狭窄多发生于食管下段靠近食管胃连接部;高位狭窄则见于Barrett食管，有两型：一型位于鳞状上皮与Barrett上皮交界处，是反流性食管炎的结果;一型位于柱状上皮内衬的范围内，系慢性Barrett溃疡愈后形成。 短的狭窄较多，一般为1～50px或>50px，位置接近食管胃连接部。长者可达125px或更长，但少见。管腔小于3mm，狭窄段长于75px即为重度狭窄。 （2）、短食管 短食管见于病期长的胃食管反流病病人。壁性炎症和纤维化导致食管缩短，并可伴有食管管腔狭窄。 （3）、Barrett食管 由于胃食管反流与酸性胃液(胃酸)导致食管下段鳞状上皮溃疡形成及鳞状上皮的破坏，继而病变区被柱状上皮上移替代所致。内镜检查可见食管下段粉红色小舌形柱状上皮 （4）、Schatzki环 Schatzki环发生于鳞状上皮与柱状上皮交界部。此环上面为鳞状上皮，下面为柱状上皮。环较薄，在食管放射线照片上测量，一般不到5mm。由于Schatzki环明显缩入管腔，故有吞咽困难症状。 Schatzki环的病因不明，可能是一先天性变异，但也有证据表明有Schatzki环的人患胃食管反流者甚多，故认为是胃食管反流的一个并发症。由于有此环的人可以仅有吞咽困难而无胃食管反流症状，多数胃食管反流病人并未发现此环，故本病与胃食管反流两者之间的关系仍待探索。 （二）、食管外并发症 (1)喉部并发症：据统计，耳鼻喉科病人有喉部症状和发声障碍者，约半数胃食管反流为其发病原因，或为发病的有关因素。与反流有关的喉部症状有慢性发声困难、间歇性发声困难、声带疲劳、声音破碎、长期清喉习惯、喉黏液过多、鼻涕后流、慢性咳嗽、吞咽困难、癔球症等。反流作为发病原因或协同因素有反流性喉炎、声门下狭窄、喉癌、声带接触性溃疡或肉芽肿、声带后狭窄、单侧或双侧杓状软骨固定、阵发性喉痉挛、咽部癔球征、声带小结、息肉样变性、喉软骨软化、喉厚皮病(pachydermia laryngis)和喉白斑等。 (2)慢性咳嗽 胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起该咳嗽原因的第3位,从儿童到成年人均如此。慢性咳嗽的发生既与呼吸道误吸有关,也与神经反射有关。神经反射的传入和传出通路均是经迷走神经。 胃食管反流的咳嗽半数以上为干咳，用24小时pH监测发现咳嗽经常见于清醒状态和直立位时，而不是发生于夜间。病人常没有胃食管反流症状，如烧心、反酸等，故50%～75%的病人否认有反流病史。用长时间pH监测证实，咳嗽往往是惟一症状，但也可有典型反流症状，或非典型症状，如胸痛、恶心、哮喘和声音嘶哑。 (3)哮喘：哮喘病人中，胃食管反流的发病率有不同的调查报告。Perrin-Foyolle等(1989)从连续150例哮喘病人中发现65%的病人有反流症状。Connell(1990)报告连续189例哮喘病人中，72%有烧心症状，半数病人夜间仰卧位时出现烧心症状。18%夜间有咽喉部烧灼感。Field等(1996)报告109例哮喘病人中，77%有烧心症状，55%有反胃，24%有吞咽困难，37%的病人需用至少1种抗反流药物。另有4个国家6家医院报告的527例成年哮喘病人，经食管pH监测证实有胃食管反流者362例(69%)。内镜连续观察186例哮喘病人，39%有食管黏膜糜烂或溃疡形成，13%有Barrett食管。食管裂孔疝作为胃食管反流的间接表现，50%的哮喘病人有食管裂孔疝。8项研究共783例哮喘儿童，通过短时间pH试验、长时间pH监测或放射线观察食管裂孔疝等方法，发现有胃食管反流者自47%～64%不等，平均56%，与报告的成年人发病率近似(Sontag，1999)。从以上材料可以看出，胃食管反流与哮喘经常同时存在，在儿童或成年哮喘病人中，胃食管反流的发病均甚高，这一点值得临床医师注意和重视。 (4)口腔并发症：酸性胃内容物停留于口腔可引起口腔疾病，其中牙侵蚀最为突出。酸性物长期作用于牙齿，便形成牙侵蚀，这是一长期酸暴露的化学变化过程。起初为牙釉质表面受蚀，光泽消失;经长年的腐蚀作用使牙釉质逐渐破坏，质地较软的和抗酸能力很差的牙本质即暴露于酸，在酸的作用下，牙本质破坏更快。对温度变化、甜食和酸性食物过敏。Jarvinen(1988)研究了109例有上消化道症状的人，反流性食管炎病人中55%有口腔症状，如口腔烧灼感、舌敏感及痛性溃疡。另有117例有反流的病人，经对其口、齿和唾液腺进行研究，大多数病人经常感受到口干、齿敏感、非特异性口腔内痒或烧灼感，或咽部症状(Meurman，1994年)。反流的病人除了有牙龈炎和牙周炎，还可因长期反酸而使唾液腺增大，特别是腮腺。腮腺增大的原因可能是反复酸性反流物刺激口腔，使腮腺过度分泌所致。 （5）胸部并发症：胸痛、胸闷、心悸等 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
邓昌荣 2020-12-10阅读量9264
病请描述： 反复发作的咽痒、咽干、咽痛、咽喉部异物感、咳嗽、咽喉部不适、喉痉挛；晚饭后、睡前、晨起发作明显；伴或不伴嗳气、反酸、烧心等消化道症状；临床常被误诊为慢性咽炎、急性咽炎、急性喉炎、慢性声带炎、咽异感症、急性喉炎。抗感染、中药利咽治疗效果欠佳，抗反流治疗后症状可完全消失。北京262医院胃食管反流病中心马松松
马松松 2020-12-10阅读量7980
病请描述： (1)喉部并发症：据统计，耳鼻喉科病人有喉部症状和发声障碍者，约半数胃食管反流为其发病原因，或为发病的有关因素。与反流有关的喉部症状有慢性发声困难、间歇性发声困难、声带疲劳、声音破碎、长期清喉习惯、喉黏液过多、鼻涕后流、慢性咳嗽、吞咽困难、癔球症等。反流作为发病原因或协同因素有反流性喉炎、声门下狭窄、喉癌、声带接触性溃疡或肉芽肿、声带后狭窄、单侧或双侧杓状软骨固定、阵发性喉痉挛、咽部癔球征、声带小结、息肉样变性、喉软骨软化、喉厚皮病(pachydermia laryngis)和喉白斑等。 (2)慢性咳嗽胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起该咳嗽原因的第3位,从儿童到成年人均如此。慢性咳嗽的发生既与呼吸道误吸有关,也与神经反射有关。神经反射的传入和传出通路均是经迷走神经。 GERD的咳嗽半数以上为干咳，用24小时pH监测发现咳嗽经常见于清醒状态和直立位时，而不是发生于夜间。病人常没有胃食管反流症状，如烧心、反酸等，故50%～75%的病人否认有反流病史。用长时间pH监测证实，咳嗽往往是惟一症状，但也可有典型反流症状，或非典型症状，如胸痛、恶心、哮喘和声音嘶哑。 (3)哮喘：哮喘病人中，GERD的发病率有不同的调查报告。Perrin-Foyolle等(1989)从连续150例哮喘病人中发现65%的病人有反流症状。Connell(1990)报告连续189例哮喘病人中，72%有烧心症状，半数病人夜间仰卧位时出现烧心症状。18%夜间有咽喉部烧灼感。Field等(1996)报告109例哮喘病人中，77%有烧心症状，55%有反胃，24%有吞咽困难，37%的病人需用至少1种抗反流药物。另有4个国家6家医院报告的527例成年哮喘病人，经食管pH监测证实有胃食管反流者362例(69%)。内镜连续观察186例哮喘病人，39%有食管黏膜糜烂或溃疡形成，13%有Barrett食管。食管裂孔疝作为胃食管反流的间接表现，50%的哮喘病人有食管裂孔疝。8项研究共783例哮喘儿童，通过短时间pH试验、长时间pH监测或放射线观察食管裂孔疝等方法，发现有胃食管反流者自47%～64%不等，平均56%，与报告的成年人发病率近似(Sontag，1999)。从以上材料可以看出，胃食管反流与哮喘经常同时存在，在儿童或成年哮喘病人中，胃食管反流的发病均甚高，这一点值得临床医师注意和重视。 (4)口腔并发症：酸性胃内容物停留于口腔可引起口腔疾病，其中牙侵蚀最为突出。酸性物长期作用于牙齿，便形成牙侵蚀，这是一长期酸暴露的化学变化过程。起初为牙釉质表面受蚀，光泽消失;经年的腐蚀作用使牙釉质逐渐破坏，质地较软的和抗酸能力很差的牙本质即暴露于酸，在酸的作用下，牙本质破坏更快。对温度变化、甜食和酸性食物过敏。Jarvinen(1988)研究了109例有上消化道症状的人，反流性食管炎病人中55%有口腔症状，如口腔烧灼感、舌敏感及痛性溃疡。另有117例有反流的病人，经对其口、齿和唾液腺进行研究，大多数病人经常感受到口干、齿敏感、非特异性口腔内痒或烧灼感，或咽部症状(Meurman，1994年)。反流的病人除了有牙龈炎和牙周炎，还可因长期反酸而使唾液腺增大，特别是腮腺。腮腺增大的原因可能是反复酸性反流物刺激口腔，使腮腺过度分泌所致。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
马松松 2020-12-10阅读量8495
病请描述：在之前的推送中我们介绍了与妊娠相关的急性腹痛的病因，但是对于妊娠期和产褥期女性来说，除了产科病因外的其他内科或外科病因也可能造成孕产妇的急性腹痛。因此，本期推送将介绍妊娠期及产褥期女性急性腹痛的内科和外科原因，我们将按疼痛的部位依次进行介绍。但应注意，疼痛的部位有助于鉴别诊断，但并不具有诊断意义，尤其是在妊娠期间，因为子宫增大会使正常解剖关系发生改变。妊娠期急性腹痛中，最常见且可能很严重的非产科原因包括急性阑尾炎、胆囊相关疾病和小肠梗阻。一上腹部疼痛的病因1、危及生命的病因（1）肠梗阻：随着妊娠的不断进展，子宫扩大进入上腹部，患者发生妊娠期肠梗阻的风险也增加。肠粘连和肠扭转是梗阻最常见的原因，肠扭转在妊娠期比在非妊娠期常见。肠梗阻的临床表现包括腹部绞痛伴呕吐和顽固性便秘。虽然恶心和呕吐很常见，且往往是妊娠前半期的正常症状，但如果是在妊娠后期新出现这些症状或者伴有腹痛或腹膜刺激征，则是不正常的，需要进行评估。与妊娠期恶心和呕吐不相符的其他可能表现包括腹胀、发热和白细胞增多。妊娠女性肠梗阻的诊断和治疗与非妊娠女性相似。超声可能显示有气液平面的扩张肠袢；腹部平片和直立片更有助于发现肠梗阻和肠管随时间进行性扩张的典型表现。MRI有助于了解梗阻的部位及程度。由于延误治疗会增加母亲和胎儿的并发症发生率和死亡率，需要积极干预。（2）穿孔性溃疡：妊娠期消化性溃疡病不太常见。症状包括恶心、呕吐、上腹部疼痛，通常在夜晚和餐后加重。如果有消化性溃疡症状病史的患者突然出现剧烈的弥漫性腹痛，应怀疑溃疡穿孔。在穿孔后12小时内，疼痛及相关症状的特点和体格检查表现（如心动过速、低体温和腹膜刺激征）会发生变化。穿孔很大程度上是一种临床诊断，病史和体格检查可为疾病诊断提供重要的线索。如果需要影像学检查，通常首先采用腹部平片检测是否存在具诊断性的游离气体，但十二指肠溃疡穿孔患者中有10%-20%没有游离气体。（3）内脏动脉瘤：内脏动脉瘤破裂（通常是脾动脉瘤）罕见，但可在妊娠期发生，通常见于晚期妊娠，通常会造成灾难性后果。然而，20%-25%的患者在循环衰竭性出血前数小时会出现一个最初较小的包裹性破裂。主诉症状包括：集中于中腹部或左上腹并放射至肩部的弥漫性腹痛、厌食、恶心、呕吐、晕厥及便秘或腹泻。在情况稳定的女性中，腹部X线摄影显示曲线样或印戒状的钙化灶，高度提示脾动脉瘤。妊娠女性的症状性内脏动脉瘤均推荐治疗。（4）肝破裂：在妊娠女性中，肝破裂罕见，最可能与HELLP综合征、创伤或伴严重表现的子痫前期有关。其他原因极其少见，例如肿瘤和肝紫癜病。若怀疑肝脏破裂，超声检查或能显示肝内或肝外出血，但肝脏并发症最好用MRI或CT来评估。2、常见原因（1）胃食管反流：胃食管反流病在妊娠期间更加常见。最常见的症状是烧心、反流和吞咽困难，其他症状包括胸痛、反酸、癔球症、吞咽痛和恶心。可根据临床症状做出推定诊断。（2）胆囊疾病：妊娠患者易形成胆石。与非妊娠时相比，妊娠期胆石病的表现并没有显著不同。该病患者常主诉深部腹痛，有时尖锐、呈腹绞痛且较为严重。疼痛局限于右上腹或上腹部。腹痛开始前一小时或更长时间通常会有脂肪类食物摄入史。随着胆囊松弛，石头常从胆囊管回落。因此，疼痛发作在数小时内逐渐达到高峰，随后可完全缓解。急性胆囊炎是一种表现为持续性右上腹严重疼痛、发热、心动过速、与胆囊炎症相关的白细胞增多的综合征，通常与胆石症有关。诊断胆石病以及鉴别该病与急慢性胆囊炎的最佳方法是超声，并应结合患者的病史、体格检查和实验室检查结果。妊娠期白细胞计数和碱性磷酸酶水平通常有正常升高，因此这些实验室检查的诊断价值下降。转氨酶和碱性磷酸酶或直接胆红素的水平显著升高时，应怀疑存在胆总管结石、胆管炎或Mirizzi综合征。（3）肺炎：累及肺下叶的肺炎是腹痛综合征的一个常见原因，可能与膈膜刺激有关，并可能与急性胆囊炎相混淆，罕见情况下也可与急腹症混淆。腹痛有时是肺下叶肺炎患者唯一的主诉。肺炎的常见症状包括咳嗽、发热、胸膜炎性胸痛、呼吸困难和咳痰。在临床和微生物学表现相符的前提下，胸部平片发现浸润是诊断肺炎的金标准。每次胸片检查的胎儿吸收量估计<0.01mGy，远低于可导致短期或长期不良反应的剂量。二下腹部疼痛的病因1、常见原因（1）急性阑尾炎：阑尾炎是妊娠期间导致外科急腹症的最常见原因。在绝大多数妊娠女性中，无论处于妊娠哪个阶段，阑尾炎的最常见症状（即右下腹痛）都发生在最多距麦氏点几厘米的范围内。当妊娠女性存在以下典型表现时应高度怀疑该临床诊断：转移性右下腹疼痛、右下腹压痛、恶心/呕吐、发热以及白细胞增多伴核左移。但与非妊娠女性相比，妊娠女性很少有阑尾炎的典型表现，尤其在妊娠晚期。随着子宫的不断增大，阑尾的位置会向头侧移动数厘米，所以晚期妊娠时，疼痛可能定位于右中腹甚至右上腹，且此压痛点可能不如在非妊娠女性中突出。分级加压超声是一线影像学检查方式。影像学检查的主要目的在于减少由诊断不确定性造成的手术干预延迟。次要目的在于降低阴性阑尾切除术的发生率，但并不能完全消除。但即使阑尾看似正常也不应排除阑尾炎，除非超声检查结果提示其他可能的诊断，例如卵巢扭转和肾结石。（2）肾结石：出现肾结石的妊娠患者通常于中期或晚期妊娠时发病（大约20%见于早期妊娠），表现为急性腰痛（90%），常放射至腹股沟或下腹部；75%-95%的患者有血尿，其中1/3为肉眼血尿，40%有脓尿。若伴随上尿路感染，会出现发热。当实施诊断性超声检查时，必须区分妊娠期生理性肾盂积水和梗阻引起的病理性肾盂积水。对于经腹超声诊断不能提供有效信息的女性，应实施经阴道超声诊断，并且可以帮助发现远端输尿管结石。有需要的话可进一步行MRI尿路造影或低剂量CT。三弥漫性腹痛或疼痛位置不一的病因1、危及生命的原因（1）创伤：据估计，每12例妊娠就有约1例并发创伤，而创伤可导致母亲和/或胎儿死亡。受到创伤的妊娠女性的初始评价应侧重于使母亲的心肺功能保持稳定。不管妊娠状况如何，任何能够挽救母亲生命或治疗其危险状况所需的治疗方式都应该使用，包括任何有必要的诊断性影像学检查。应该在患者就诊时尽快通知产科医生，或者当患者还在途中时就通知，以便能够协助处理和评估。腹部疼痛是钝挫伤或腹部穿通伤的常见结果，其评估与非妊娠患者相似。排除了灾难性创伤之后，产科医生可以判断患者是否存在产科并发症，例如胎盘早剥、子宫破裂、胎母输血、早产临产和临产前胎膜破裂。大多数发生不良产科结局的女性在初始就诊时都有症状，如宫缩、阴道出血或腹痛，但部分患者的症状可能极轻。（2）自发性腹腔积血：妊娠期自发性腹腔积血（自发性腹膜内出血）是一种危及生命的罕见疾病；过去20年中，报告的病例不到50例。这类患者于妊娠后半期突然出现腹痛，通常伴低血容量性休克和/或胎心率异常。剖腹探查显示腹腔内有500-4000mL血液，通常源于子宫后表面或宫旁组织的浅表静脉/静脉曲张出血。因此，腹部超声或MRI可能显示腹腔内有游离液体。及时干预并控制出血使大约一半的妊娠得以分娩或正常继续，其余则最终死产或导致新生儿死亡，尚没有母亲死亡的情况。缝合和/或使用止血剂可控制出血；很少需要子宫切除术。（3）动脉瘤：已有妊娠女性出现动脉夹层和动脉瘤破裂（如发生于脾、肾、子宫、卵巢和主动脉），主要见于病例报告，似乎与妊娠的生理和血流动力学变化有关。患有马凡综合征、Ehlers Danlos综合征或Turner综合征的女性出现上述情况的风险特别大。患者可表现为突发腹痛、腹腔有游离液体、突然出现血流动力学崩溃，在剖腹探查之前往往不能正确识别病因。内脏动脉瘤（通常为脾动脉瘤）也可见于没有结缔组织病的女性，与妊娠的关系密切。（4）肠系膜静脉血栓形成：肠系膜静脉血栓形成可导致肠道水肿，若动脉血流受损，也可引起肠梗死。临床表现的特点是弥漫性腹痛，起病隐匿，可伴有恶心、呕吐和腹部膨隆。已有妊娠女性发生该病的报道。2、常见原因（1）胃肠炎：急性胃肠炎是指发病迅速、持续2周以下的腹泻性疾病（每日排便≥3次或每日排便量≥200g），可能伴有恶心、呕吐、发热或腹痛。重度腹痛少见，有该表现的患者可能需要住院或评估其他病因。（2）镰状细胞危象：在镰状细胞病女性患者中，贫血和血管阻塞性或急性疼痛性发作在妊娠期更频繁，并且是最常见的妊娠相关母体并发症，在有该病的孕妇中发生率超过50%。血管阻塞危象可能很难与急腹症的其他病因区分。若累及肝脏，会常见右上腹症状。约50%的发作伴有客观临床体征，如发热、肿胀、压痛、呼吸过速、高血压、恶心和呕吐。（3）遗传性血管性水肿：遗传性血管性水肿的女性患者中，有1/3在妊娠期间症状会恶化。该病的临床特征是血管性水肿反复发作，最常累及皮肤、上气道或肠道。肠道水肿表现为不同程度的胃肠绞痛、恶心、呕吐和/或腹泻，无荨麻疹和瘙痒。超声有助于评估这种患者的胃肠道受累情况，最常见的早期表现为肠壁水肿，但这可迅速缓解。病程较晚期可能仅有腹水表现。
王姝 2020-11-06阅读量9171
病请描述：“保温杯里泡枸杞”似乎已经成为一种当下很时髦的生活方式。△枸杞菊花茶 ◎图片由千库网授权无论您是在高压力快节奏的生活压榨下，开启了菊花、麦冬、枸杞子的养生模式，还是为了肤白貌美、体态轻盈，喝起了玫瑰、百合、石斛花。我们都应该要了解一下“那些花儿”的正确打开方式。所以，今天我们就来聊聊：保温杯里的养生茶到底应该怎样喝才能让你更健康？1花茶中有没有“茶”生活在北方的人们都应该喝过一种散发着浓浓茉莉花香的茶，我们都叫它花茶，保温杯中泡着的玫瑰、菊花、枸杞子我们也叫它花茶。同样都叫做“花茶”，那谁是茶？谁是花呢？ 现在我们分清楚“花茶”与“花草茶”的区别了吧。其实，我们保温杯里泡着的养生饮品，更确切的说应该称呼他们为“花草茶”，是具有养生功效的美味饮品，也是不苦的中药汤剂。 2花草茶亦是中草药既然花草茶中所用原料亦属于中药，自然也就具有中草药的功能属性、性味归经。所以，花草茶泡起来虽然简单，配伍也是很有讲究的，如果配伍不当，非但不能养生保健，或许还会起到反作用哦。△荷花 ◎图片由千库网授权下面我们就先把常见的花草分分类，然后再教您如何定制一杯专属于自己的“养生茶汤”。 偏于寒凉的花草茶主要有：金银花、菊花、石斛花、罗汉果、胖大海、槐花、薄荷等；偏于温补的花草茶主要有：陈皮、佛手、香橼、玫瑰花、山楂等；性质平和的花草茶主要有：荷叶、绿萼梅、月季花、合欢花、酸枣仁、柏子仁等；具有活血之力的花草茶有：三七花、鸡冠花、月季花等；可以疏肝理气的花草茶有：绿萼梅、玫瑰花、佛手、香橼等；可以养心安神的花草茶有：合欢花、百合等；可以益胃生津的花草茶有：石斛、乌梅等；可以醒脾和胃的花草茶有：扁豆花、玳玳花、葛花等；可以补气养血的花草茶有：大枣、龙眼肉等；可以滋阴润燥的花草茶有：枸杞子、覆盆子、麦冬等；3私人订制分清楚了“花儿们”的功效属性，接下来，我们就开启“私人订制”模式，为独一无二的“你”选定一款专属饮品。咳不出又咽不下的咽炎喉咙中总有异物感，咳不出又咽不下的感觉，在中医里称之为“梅核气”，治疗时需要行气散结、疏肝解郁。说简单点这就是“气出来的毛病”，不信您观察看看，发生此类病症的，是不是以中年女性居多。不过也没办法，气出来的病也得治啊，最经典的办法，当属张仲景的半夏厚朴汤，不过汤药煎煮起来毕竟还是有些麻烦的，所以，在此病的高发期之前，我先来推荐一款日常饮用的小茶饮——绿萼梅茶，希望它可以帮助您摆脱咽喉困扰。●《采珍集》中说：“梅花瓣，……解热毒，专供疏肝解郁，美容艳体。”●《本草纲目拾遗》：“开胃散邪，煮粥食，助清阳之气上升，蒸露点茶，生津止渴，解暑涤烦。”绿萼梅为蔷薇科植物梅的干燥花蕾，其味微酸，略带涩味，性平，归肝、胃、肺经、具有疏肝解郁，和中化痰的功效。此品芳香，可以行气以散郁结，和中以消痰滞。小贴士绿萼梅入药者分为白梅花与红梅花两种，单叶、绿萼、白花者入药为佳。每日用量在3~5克即可，肝气不舒明显者可以配伍佛手、香橼各3克；痰湿较重，胃气胀满明显者可加3~5克厚朴花。饥不欲食的胃炎经常有人这样问我：“胃不好平时应该吃些什么？”、“听说石斛养胃啊，我要不要多吃一些呢？”正好石斛花亦是花草茶中的一员，就在这跟大家说话“养胃”与“石斛”的关系。△石斛花 ◎图片由千库网授权●《神农本草经》：“主伤中，除痹，下气，补五脏虚老羸瘦，强阴，久服厚肠胃。”●《本草纲目拾遗》载“清胃除虚热，生津，已劳损，以之代茶，开胃健脾。”石斛，味甘、性微寒，归胃、肾经，具有益胃生津，滋阴清热的作用，常作为“胃肠药”的代名词出现。可以缓解胃部灼热不适，口干口苦，饿又不愿意吃饭的胃部不适症状。现代药理研究也证明了石斛对于胃粘膜的保护作用。所以，如果您出现了上述胃部不适的症状，属于胃阴亏虚，或热病伤津，或阴虚内热者，可以选择每日5克石斛花作为您的专属饮品。小贴士石斛养胃这一说法，源于《神农本草经》一书中的“厚肠胃”，如果只看这一句话，我也要去吃石斛了，可您要相信没有一味药材是可以适宜所有人群的，石斛也一样。石斛可以益胃生津，滋阴清热，因为其性微寒，如果您是脾胃阳虚或内有寒邪之人，就不太适合单选一味石斛来“厚肠胃”了。每个月总会不舒服几日的小毛病女生每个月都会有那么几天是不舒服的，也许是“大姨妈”要来了，莫名的心烦；也许是胸闷胃胀，见到美味没食欲，这些小问题要怎么办呢？●如果你的“大姨妈”会伴随着生气、肚子痛、有血块，那我推荐3克月季花泡茶饮。△玫瑰花 ◎图片由千库网授权别看月季花听起来没有“玫瑰花”那样优雅，但行气活血之力却一点都不比玫瑰差，并且药性“平”，更适合日常饮用。若您属于阳虚体寒，还容易生气者，那可以再加几朵玫瑰花以温通行气。还需要注意的就是，月季花、玫瑰花都具有一定的活血止痛之力，行经期间不建议饮用，孕妇就更不可以喝了。●如果您的不开心，是因为胸闷、胃胀、吃不下饭这些原因，也不用着急。这些症状合起来在中医里称之为“痞证”，治疗时需要行气消积、化痰行痞，药物上可以选择枳实，中成药有枳术丸、枳实导滞丸，如果您的症状较轻，我们可以选择枳实家的近亲——玳玳花。玳玳花，又称代代，是芸香科柑桔亚属植物，为酸橙的变种。入汤药的枳实，为芸香科植物酸橙或甜橙的干燥幼果。您看，他们真的是近亲吧。玳玳花，味甘带苦味，性温，具有疏肝理气，和胃止痛，化痰消积的作用，可以治疗胸闷、肚子胀、恶心、厌食的症状，平时泡茶饮时，用量在2~4克即可。心烦忧郁的更年期说起更年期的症状，我想“心烦”一定可以排在最前面。这样的“心烦”是病理的，是天癸将竭，气血不和所致，是需要慢慢养护，才可平安着陆的。当您看什么都不顺眼时，先不要急着做事情，给自己五分钟平静一下，深吸一口气，泡上一杯合欢花，或许会舒缓很多。豆科植物合欢最常用的入药部位是其干燥的树皮，称合欢皮，味甘性平，归心、肝、肺经，具有解郁安神，活血消肿的功效，最善疏解肝郁，为“悦心安神”之要药。其花蕾亦是具备解郁安神的功效的美味花草——合欢花。在情绪失调，忿闷忧郁之时冲上一杯合欢花，它可以使五脏安和，心志欢悦，起到安神解郁之效，并且有助于睡眠调节哦。△合欢花 ◎图片由千库网授权●《神农本草经》：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”小贴士合欢花为甘平之性，用量可以在6~9克左右，备孕、怀孕、月经期均不适用。如果有失眠困扰者，可以加3克酸枣仁（敲碎）；便秘者，可以加3克柏子仁，养心安神又可润肠通便。4花草茶也有大学问花草茶也有大学问，绝不是简单泡泡就可以的。👉花草茶多为味甘芳香之品，但其中也有略带苦涩的药物，为了让它色香味兼具，我们也可以在冲泡花草茶时，加上两、三片炙甘草，这样即可调和诸药，又有甘温补中之效，最重要的是炙甘草还很甜、很美味哦。👉冲泡时可以选择烧开的热水，但浸泡时间不宜过长。如果可以最好在浸泡半个小时左右时，将花草拣出，以免因浸泡时间过长而影响口感。👉湿热体质者不宜选择温补类花草；经期、怀孕者不宜选择具有活血之力的花草；阳虚体寒者不宜选择性质寒凉的花草；体质平和者亦不建议长时间饮用同一款花草。◎图片由千库网授权👉在配伍选择上，最好是药性相近的2~3种花草，药味宜简不宜繁，药量宜轻不宜重，花草茶毕竟不同于汤药，不要急于求成，养生更在于养心。当您久坐少动时，当您忧虑失望时，给自己一杯茶的时间舒缓一下，在枯燥的生活中，少佐一丝芬芳，加入一点点的甜，不是很好吗？好了，今日的花草茶就先到这里，私人订制的花茶您还喜欢吗？在接下来的几期文章中，香薷还会接着聊一些与“花儿”有关的话题，也欢迎大家通过留言的方式来分享你喜爱的花儿~
郑君芙 2020-08-11阅读量8234