病请描述： 刚刚当上妈妈的欣喜还没有来得及享受，小宝宝们的小毛病就让“小妈妈”们应接不暇了。宝宝生病时，妈妈们总是很担心：吐奶是不是胃有毛病？发高烧会不会把孩子的脑子烧坏？吃消炎药会不会影响孩子的大脑发育？ 空军军医大学西京医院神经外科贺晓生 其实你完全不必过分担心： 很多疾病都不会影响宝宝的智力发育，但妈妈们也不能掉以轻心，因为治疗或护理不当，一些疾病确实会影响到孩子的智力发育。对妈妈们来说，最主要的还是应及时让孩子就医治疗，以减少疾病带来的坏影响。首先是百日咳： 这种疾病如不及时进行治疗，很可能会引起百日咳脑病，从而出现癫痫、智力减退、脑水肿等症状。 得了百日咳注意防寒保暖，别让孩子与有百日咳嫌疑的孩子接触，也可以到医院去注射相关的免疫针。中毒细菌型痢疾： 这是3～5岁的孩子较容易得的一种病。有发高烧、昏迷、抽搐等症状。由于细菌产生的毒素会直接损害神经系统，刺激脑组织，所以常常会导致孩子大脑缺氧，从而影响智力。如果不小心患病，应该补充足够的维生素，增强免疫力。一旦患病，应注意降温，补充氧气，以减轻缺氧对孩子大脑的影响。 外伤引起的破伤风：由于破伤风杆菌不仅会引起肌肉紧张，影响运动神经的发展，还可能会使组织坏死，心肌损伤，从而导致智力发育受到影响。 预防破伤风对孩子的身心健康非常重要。一旦发生，主要的缓解措施是彻底清洗创口，并遵照医嘱，注射破伤风抗毒素。“红眼睛”，是一种孩子经常会得的眼部传染病，只要是由于受到细菌、病毒的感染，或眼睛中不慎落入灰尘和异物等原因造成的。这种疾病看似并不严重，实际上如果不及时医治的话，细菌或病毒还会进一步倾袭大脑，从而造成对智力的影响。 要提醒孩子注意不要与红眼病的孩子玩耍，一旦孩子患病就应马上隔离治疗，同时注意不要让孩子揉搓患病的眼睛。 也尽量不要带孩子来到装修未完毕的住宅，很容易引发宝宝汞中毒，因为油漆中含有大量的汞。尤其不能让宝宝用小手去接触油漆未干的墙壁或墙纸，以免他们习惯性地把满是油漆的手放入嘴中。汞中毒会导致不同程度的瘫痪和智力障碍。 还有要注意的是：宝宝缺乏自控能力，面对自己喜欢的糖果、甜食，便会情不自禁地大吃特吃。容易患上呼吸道和消化系统疾病，或是酮症酸中毒，造成脑细胞的损伤，影响大脑发育。第四军医大学西京医院贺晓生教授专家门诊时间：每周二上午 周五下午 地址：西安西京医院门诊楼三楼 神经外科 第十二诊室
贺晓生 2020-07-16阅读量8290
病请描述：nature medicine: COVID-19的肺外表现译：德富、Laura、Lyu（吕平）摘要尽管众所周知COVID-19会导致严重的呼吸道疾病，但它也可导致几种肺外表现。这些疾病包括血栓并发症、心肌功能障碍和心律失常、急性冠状动脉综合征、急性肾损伤、胃肠道症状、肝细胞损伤、高血糖和酮症、神经系统疾病、眼部症状和皮肤病并发症。考虑到致病性冠状病毒SARS-CoV-2的进入受体ACE2在多个肺外组织中表达，病毒直接损伤组织可能是损伤的机制。此外， 内皮损伤和血栓炎症、免疫反应失调、ACE2相关通路的不适应都可能导致COVID-19的这些肺外表现。在此，我们回顾了COVID-19患者肺外器官特异性的病理生理学、表现和管理考虑，以帮助临床医生和科学家识别和监测表现谱，并制定研究重点和所有相关器官系统的治疗策略。概述截至2020年6月24日，冠状病毒SARS-CoV-2（严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2）是导致COVID-19病（2019年冠状病毒病）的原因，已感染950万人，并在全球造成480,000多人死亡。虽然已知SARS-CoV-2会导致严重的肺部疾病，包括肺炎和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），但临床医生已经观察到了COVID-19的许多肺外表现。我们的临床经验和最新文献表明，血液系统，心血管，肾，胃肠肝胆，内分泌，神经，眼科，皮肤科和系统都可以受到影响。这种病理可能反映了SARS-CoV-2在肺外的传播和复制，正如其他人畜共患型冠状病毒所观察到的那样，或该疾病的广泛免疫病理后遗症。为了提供这些肺外表现的观点，我们讨论了COVID-19对各种器官系统的病理生理学和临床影响，并结合我们在位于疫情中心纽约市的哥伦比亚大学欧文医学中心的经验。病理生理学SARS- cov -2的受体识别机制似乎与之前的冠状病毒(如SARS- cov)使用的受体识别机制类似。SARS- cov是导致2003年SARS流行的病原体。冠状病毒棘突蛋白促进病毒进入靶细胞。SARS-CoV的棘突亚基和SARS CoV-2的棘突亚基与ACE2（血管紧张素转换酶2）结合作为进入受体。此外，细胞进入还需要细胞丝氨酸蛋白酶TMPRSS2或其他蛋白酶启动棘突蛋白。完成这个进入过程需要ACE2和TMPRSS2在细胞表面的共同表达。此外，如SARS-CoV的研究所示，病毒与ACE2结合的效率是传播能力的关键决定因素。最近的研究表明，SARS-CoV-2对ACE2的亲和力高于SARS-CoV对ACE2的亲和力，这可能是SARS-CoV-2传播能力增强的部分原因。COVID-19的病理生理学。在TMPRSS2存在的情况下，SARS-CoV-2通过其棘突蛋白与进入受体ACE2的相互作用进入宿主细胞(最左)。SARS-CoV-2感染COVID-19的机制包括(1)病毒直接介导的细胞损伤;(2) RAAS由于与病毒进入相关的ACE2下调而导致失调，导致血管紧张素I和血管紧张素II的裂解减少;(3)内皮细胞损伤和血栓炎症;(4)由于病毒抑制干扰素信号、T细胞淋巴细胞减少和促炎细胞因子，特别是IL-6 和TNF TNF的产生而引起的免疫反应失调和过度炎症。在SARS-CoV-2感染后多器官损伤的病理生理学中可能发挥作用的关键机制包括直接病毒毒性、内皮细胞损伤和血栓炎症、免疫反应失调和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)失调。这些机制在COVID-19的病理生理学中的相对重要性目前尚不完全清楚。尽管其中一些机制（包括ACE2介导的病毒进入和组织损伤以及RAAS失调）可能是COVID-19特有的，但由细胞因子的系统释放和微循环功能障碍引起的免疫发病机制也可能继发于败血症。直接病毒毒性SARS-CoV-2主要通过直接或间接的呼吸道接触传播。由于其进入受体ACE2在气道的多种上皮细胞中高表达，包括肺实质中的肺泡上皮II型细胞，它对呼吸道具有趋向性。采用RT-PCR技术成功地检测了从上呼吸道分离的SARS-CoV-2病毒和病毒亚基因组mRNA。在病程的后期，病毒复制可能发生在下呼吸道，表现为重症肺炎和ARDS。评估SARS-CoV-2身体部位特异性病毒复制的研究已从高滴度的粪便样本中分离出病毒RNA，从尿液和血液中分离出病毒RNA的情况较少见。组织病理学研究已经报道了SARS-CoV-2在呼吸道以外的器官向性，包括向肾、心肌、神经、咽部和胃肠道组织的向性。此外，单细胞RNA测序研究证实了ACE2和TMPRSS2在肺泡上皮II型细胞、鼻杯状分泌细胞、胆管细胞、结肠细胞、食管角化细胞、胃肠上皮细胞、胰腺细胞、肾近端小管和足突细胞中的表达。这些发现表明，多器官损伤可能至少部分是由于直接的病毒组织损伤。SARS-CoV-2体外扩散的机制，无论是血行还是其他，仍然不清楚。内皮细胞损伤和血栓炎症由ACE2介导的SARS-CoV-2进入内皮细胞损伤以及随后的炎症和血栓前环境的产生是COVID-19的其他病理生理机制。ACE2在一些器官的动脉和静脉内皮中表达，组织病理学研究发现肾和肺内皮细胞中有SARS-CoV-2病毒颗粒。感染介导的内皮损伤（以von Willebrand因子水平升高为特征）和内皮炎（以活化的嗜中性粒细胞和巨噬细胞为特征），发现于COVID-19患者多个血管床（包括肺，肾，心脏，小肠和肝脏），可以触发过度凝血酶产生，抑制纤维蛋白溶解，并激活补体途径，发起血栓性炎症并最终导致微血栓沉积和微血管功能障碍。在这种情况下，血小板与中性粒细胞的交叉通讯和巨噬细胞的激活可促进多种促炎作用，如细胞因子的释放、中性粒细胞胞外陷阱(NETs)的形成以及纤维蛋白和/或微血栓的形成。NETs进一步损害内皮并激活外源性和内源性凝血途径。在米国一个大型学术中心的一项研究中，在住院的COVID-19患者(50名患者和30名对照组参与者)中检测出了较高水平的冠状病毒，“促NET状态”与严重疾病呈正相关。急性肺损伤后缺氧介导的高粘度和HIF-1(缺氧诱导因子1)信号通路的上调也可能导致血栓形成前状态。最后，冠状病毒介导的直接作用也可能导致促凝和抗凝途径的失衡。小病例报告和病例系列显示 ，在COVID-19患者的组织病理学检查中可见纤维性渗出物和微血栓。免疫反应异常由于在T细胞淋巴细胞减少的情况下，先天免疫过度激活导致的免疫应答异常和细胞因子释放综合征，是严重COVID-19的特征表现。之前对致病性人冠状病毒进行的临床前和人体研究提出，病毒快速复制，拮抗干扰素信号，激活中性粒细胞和单核巨噬细胞作为过度炎症的介质。血清炎症标志物如C反应蛋白、铁蛋白、红细胞沉降率、D-二聚体、纤维蛋白原和乳酸脱氢酶的升高是COVID-19患者继发危重症和死亡的预测因素。这些实验室异常模式已与继发性噬血细胞性淋巴组织细胞-巨噬细胞激活综合征进行了比较，后者之前在死于SARS-CoV感染的患者的病理样本中证实。血清中较高水平的细胞因子IL-6也与较差的预后有关，并被发现与COVID-19患者的纤维蛋白原水平相关。针对IL-6信号通路治疗COVID-19的临床试验正在进行中，希望能减轻激活该通路的有害影响。在COVID-19患者中发现的免疫系统相关表现，包括细胞因子释放综合征。方框1 与血液和免疫系统有关的COVID-19表现临床表现实验室标记：细胞计数：淋巴细胞减少，白细胞增多，中性粒细胞减少，血小板减少炎症标志物：血沉，C反应蛋白，铁蛋白，IL-6，乳酸脱氢酶升高凝血指标：D-二聚体和纤维蛋白原升高；凝血酶原时间延长和部分凝血活酶时间延长动脉血栓并发症：MI，缺血性中风，急性肢体和肠系膜缺血静脉血栓形成并发症：深静脉血栓形成和肺栓塞导管相关的血栓形成：动脉和静脉导管及体外循环中的血栓形成细胞因子释放综合征：高烧，低血压，多器官功能障碍COVID-19特定的注意事项对住院患者的细胞计数，炎性标志物和凝血指数进行纵向评估推荐参加临床试验，评估在没有血栓栓塞的情况下，高于通常预防剂量或治疗剂量的益处和安全性如果有证据表明存在过度炎症，可以考虑参加研究先天免疫系统炎症细胞因子(如IL-6和IL-1)靶向抑制剂或其信号通路的疗效的临床试验皮质类固醇的整体免疫抑制可能在与细胞因子风暴有关的严重疾病的发生中起作用一般注意事项对所有住院患者进行静脉血栓栓塞的常规风险评估在没有绝对禁忌症（活动性出血或严重血小板减少症）的情况下，强烈考虑对静脉血栓栓塞的药理预防在住院患者中，大多数患者首选低分子量肝素或普通肝素，而不是口服抗凝剂在确定合适的剂量和类型的抗栓药时要考虑肝和肾功能考虑住院后对个别患者进行延长血栓预防，特别是对有危重病史的患者RAAS失调RAAS适应不良的功能构成了SARS-CoV-2感染相关组织损伤的另一个可能的病理生理机制。RAAS由一系列的调节肽组成，它们参与身体的关键生理过程，包括体液和电解质平衡、血压调节、血管通透性和组织生长。RAAS由一系列的调节肽组成，它们参与身体的关键生理过程，包括体液和电解质平衡、血压调节、血管通透性和组织生长。ACE2，一种膜结合氨基肽酶，已成为RAAS通路的一种强有力的反调节因子。ACE2将血管紧张素I裂解为不活跃的血管紧张素1-9，并将血管紧张素II裂解为血管紧张素1-7，后者具有血管扩张、抗增殖和抗纤维化特性。尽管SARS-CoV-2的病理生理学可能不仅限于与ACE2相关的途径，但这些发现可能对COVID-19的器官特异性临床表现有影响。图2：COVID-19的肺外表现。由SARS-CoV-2感染引起的COVID-19的肺部表现，包括肺炎和ARDS，已得到公认。另外，COVID-19与许多其他器官系统的有害作用有关。这里总结了COVID-19的常见肺外表现。血液学表现COVID-19患者可能出现一些实验室异常和血栓栓塞并发症。框1列出了COVID-19的血液学表现和管理注意事项。流行病学和临床表现淋巴细胞减少是细胞免疫受损的标志，是67-90% COVID-19患者的主要实验室发现，目前发表的绝大多数研究都与预后相关。对特异性淋巴细胞亚群的研究表明，CD4+ T细胞和CD8+ T细胞的减少与严重的COVID-19有关。此外，白细胞增多(尤其是嗜中性粒细胞增多)也不常见，是一种不良的预后指标。血小板减少，虽然通常是轻微的(在5-36%的住院病人中)，与较差的病人预后相关。在感染初期，COVID-19相关性凝血病变的特征是D-二聚体和纤维蛋白原水平升高，伴有凝血酶原时间、激活部分凝血酶时间和血小板计数轻度异常73。入院时D-二聚体水平升高(据报告高达46%的住院患者)和住院期间D-二聚体水平的持续上升与COVID-19的更严重死亡率有关。血栓性并发症最早出现在中国和荷兰重症监护病房(ICUs)，占患者总数的30%。在来自米国，意大利和法国的受严重影响的人群中，也有新的证据表明，在受严重影响的人群中，静脉导管和体外回路有血栓形成，以及包括急性心肌梗塞（MI），急性肢体缺血和中风在内的动脉血管闭塞事件。随后来自法国和意大利的研究也报告了尽管接受了预防性抗凝治疗，但危重的COVID-19患者中的血栓栓塞事件发生率很高（17-22％）。事实上，在一组接受单中心ICU治疗的107名COVID-19患者中，他们的肺栓塞率明显高于2019年同一时间间隔接受同一ICU治疗的患者(分别为20.6%和6.1%)。此外，对COVID-19危重患者进行血栓性疾病常规筛查的多项小型研究显示，尽管有血栓预防，但这些患者的血栓性并发症发生率很高，从69%到85%不等。血栓预防方案和筛查时间表的变化有助于解释已发表研究中事件发生率的这种变化。病理生理学淋巴细胞减少发生的潜在机制包括病毒的直接细胞毒性作用，与ACE2依赖或ACE2不依赖进入淋巴细胞有关，凋亡介导的淋巴细胞消耗，乳酸对淋巴细胞增殖的抑制作用。此外，SARS和COVID-19均有脾脏萎缩和广泛的淋巴组织破坏的报道。白细胞增多(尤其是嗜中性粒细胞增多)被认为是SARS-CoV-2感染和/或继发性细菌感染引起的炎症反应的结果。感染早期血液中d -二聚体和纤维蛋白原异常高的水平是过度炎症的反映，而不是只在COVID-19晚期常见的明显弥散性血管内凝血。不稳定的炎症，加上缺氧和病毒直接介导的作用，可能是COVID-19中高发生率的血栓并发症的原因。SARS-CoV-2感染后内皮细胞中ACE2表达的增加可能使促进血栓炎症的内皮炎的恶性循环持续下去。总的来说，反映内皮损伤和激活以及危重症的血流和炎症变化构成了血栓形成前的环境，至少与其他病毒性疾病相似，但可能更严重。除了大血栓事件外，肺血管小血管原位血栓形成的发展(肺血管内凝血病变)是一个需要进一步研究的领域。对COVID-19死亡患者的尸检研究显示，微血管和大血管血栓形成率很高，特别是在肺循环中。对7名德国患者的尸检表明，死于COVID-19的患者肺泡毛细血管微血栓的发生率是死于流感患者的9倍。在对米国路易斯安那州新奥尔良市10名非裔米国重症COVID-19患者的尸检中也发现了与出血病灶相关的微血栓和微血管病变。管理注意事项根据国际止血与血栓学会的中期指南，建议在COVID-19患者住院期间对全血细胞计数进行纵向评估，包括白细胞鉴别、D-二聚体、凝血酶原时间和纤维蛋白原。炎症趋势指数可能有助于预测住院患者的临床结果和对治疗的反应。此外，最近发布的《COVID-19患者血栓性疾病预防和管理暂行共识指南》建议对所有住院COVID-19患者进行静脉血栓栓塞的常规风险评估。在这类患者中，如果没有绝对禁忌症，应考虑使用标准剂量的药理学预防。在一些机构中，经验地使用高于常规预防剂量或治疗剂量的抗凝药物治疗ICU中没有血栓形成的病人。这是专家们正在进行的激烈讨论的一个领域，特别是对于那些表现出明显COVID-19相关性凝血障碍的患者。回顾性分析发现接受抗凝治疗的COVID-19患者的院内死亡率较低，尽管这项研究是在单个中心进行的，目前尚无足够证据推荐这种策略。目前正在研究这些问题的随机临床试验，对于建立有效和安全的策略至关重要。肠胃外抗凝剂（例如低分子量或普通肝素）在住院患者中比口服抗凝剂更可取，因为它们的半衰期短且可逆转剂容易获得，因为在患者使用时可能会发生药物间相互作用与抗病毒药（如利托那韦）和抗菌药（如阿奇霉素）一起服用。心血管表现已经报道了COVID-19的几种心血管表现。框2介绍了与心血管系统有关的临床表现和管理注意事项。流行病学和临床表现SARS-CoV的-2可导致直接心血管后遗症和间接心血管后遗症，包括心肌损伤，急性冠状动脉综合征（ACS），心肌病，急性肺性心病，心律失常和心源性休克，以及前述的血栓性并发症。20-30%的COVID-19住院患者出现心肌损伤，心脏生物标志物升高超过参考上限的第99个百分位，在已有心血管疾病的患者中发生率更高(55%)。在住院患者中肌钙蛋白升高的频率和程度越高，与病情越严重和预后越差有关。7-33%的COVID-19危重患者报告有双心室心肌病。孤立性右心衰伴或不伴肺栓塞也有报道。心律失常，包括新发房颤、心传导阻滞和室性心律失常也很常见，在一项对中国武汉138例患者的研究中，17%的住院患者和44%的ICU患者发生心律失常。在纽约市的一个多中心队列中，入院时4,250名COVID-19患者中有6％的QTc延长（校正后的QT；> 500 ms）。 在来自纽约市的一个单独队列的393名COVID-19患者中，需要机械通气的患者比不需要的患者更常见(17.7%对1.9%)。意大利伦巴第的报告显示，与2019年同期相比，2020年COVID-19大流行期间院外心脏骤停的发生率增加了近60％，这表明，病因要么是COVID-19，要么是由于患者不愿寻求治疗而导致的其他未得到治疗的病理。病理生理学心血管表现的潜在病理生理可能是多因素的。ACE2在心血管组织高表达，包括心肌细胞，成纤维细胞，内皮细胞，和平滑肌细胞，以支持直接病毒损伤的可能机制。心肌炎是心功能不全的推测病因，心肌炎的发展可能与病毒载量有关。而从心肌组织分离病毒已在几个尸体解剖研究已经报道，其他病理报告描述炎性浸润没有SARS-CoV的-2的心肌证据。此外，在循环衰竭和心肌梗死患者中发现的直接病毒感染内皮细胞及其伴随炎症，为病毒介导的内皮细胞损伤可能是潜在机制提供了证据。全身炎症反应综合征(cytokine storm)是心肌损伤的另一可能机制。此外，已有心血管疾病的患者可能有较高水平的ACE2，这可能使他们易患更严重的COVID-19。此外，由于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺血栓栓塞引起的肺血管压力升高，或潜在的病毒介导的血管内皮和平滑肌组织损伤，可导致孤立性右心室功能障碍。其他非COVID-19特有的心肌损伤的潜在病因包括患有冠心病的患者严重缺血或心肌梗死、应激介导的心肌功能障碍、心动过速引起的心肌病、复苏后心肌休克或长时间低血压。虽然病毒感染患者总体上存在心肌梗死风险，但在COVID-19患者中，这种风险可能被夸大，因为有报道称患者的高凝能力不成比例地增加，这可能导致血栓介导心肌梗死的增加。在严重缺氧、血流动力学不稳定和心肌炎的情况下，区分动脉粥样硬化斑块破裂型心肌梗死和因供需不匹配(2型心肌梗死)引起的肌坏死是很有挑战性的。最近18例COVID-19患者心电图显示ST段抬高，其 中10例诊断为非冠状动脉心肌损伤。管理注意事项ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)上调ACE2是否对肺有保护作用，或增加对SARS-CoV-2感染的敏感性，在心血管界一直有激烈的争论。这对高血压、心力衰竭和/或糖尿病患者有影响，这些患者在COVID-19重症患者中所占比例过高。没有证据支持使用ACE抑制剂和ARBs和更严重的疾病之间的联系;一些大型研究表明，这些制剂的使用与COVID-19的严重程度没有关系，而其他数据表明，它们可能减轻疾病的严重程度。不建议常规停用这些药物，这是由几个国际心脏病学会的指南认可的。对于ACS的管理，有多个专业协会提供的指导。虽然初级经皮冠状动脉介入治疗仍然是大多数ST段抬高型心肌梗死患者的首选方法，但纤溶治疗对某些患者可能是合适的，特别是在个人防护设备无法提供的情况下。此外，检查点超声心动图可用于评估局部壁运动异常以指导心导管检查。为了将病毒传播的风险降到最低，不那么紧急或选择性的手术应该推迟。在使用任何可能导致 QTc间隔时间延长的药物之前，应确定患者的基线QTc间隔时间。考虑到患者和医护人员的病毒感染和设施污染的严重风险，考虑到保留心脏成像、侵入性血管造影和血流动力学评估以及心肌内膜活检，COVID-19患者心肌功能障碍的诊断检查具有挑战性。方框2 COVID-19的心血管表现临床表现心肌缺血和心肌梗死（1型和2型）心肌炎心律失常：新发房颤和扑动、窦性心动过速、窦性心动过缓、QTc延长(常由药物诱发)、转矩、心源性猝死、无脉电活动心肌病：双心室、孤立的右或左心室功能障碍心源性休克COVID-19特定的注意事项不要在家中对已经接受过ACE抑制剂或ARBs治疗的患者常规停药；根据具体情况进行评估对正在接受QTc延长药物治疗的中度至高尖端扭转型室速风险患者进行心电图或遥测监测仔细考虑的诊断方式，包括心脏成像，创血流动力学评估，和心内膜心肌活检的效用，以最小化病毒传播的风险对于大多数STEMI患者，主要的经皮冠状动脉介入治疗仍然是首选方法。考虑在选择患者溶栓治疗，尤其是如果个人防护设备不可用一般注意事项利用无创血流动力学评估，并测定乳酸、肌钙蛋白和钠尿肽的浓度，保留常规超声心动图用于指导液体复苏、血管活性药物和机械循环支持最小化有创血流动力学监测，但可以考虑在某些合并血管舒张和心源性休克的患者中使用考虑使用即时超声检查来评估局部室壁运动异常，以帮助区分1型MI与心肌炎对于NSTEACS的高危患者，建议尽早进行导管插入和血运重建（例如，GRACE评分> 140）考虑对患有NSTEACS的低风险患者进行药物治疗，特别是对1型心肌梗死的怀疑程度较低时监测并纠正电解质异常以减轻心律失常的风险缩写：NSTEACS，非ST段抬高的急性冠状动脉综合征；STEMI，ST段高程MI；GRACE，急性冠脉事件全球注册中心。肾脏表现患有严重COVID-19的患者中相当一部分可能显示出肾脏损害的迹象。方框3列出了与肾脏系统有关的临床表现和管理注意事项。流行病学和临床表现急性肾损伤(AKI)是COVID-19的常见并发症，与死亡率相关。在中国，报告的住院COVID-19患者AKI发生率为0.5%至29%，发生在入院后7-14天的中位时间内。来自米国的研究报告了更高的AKI率。在一项对纽约市医院系统近5500名COVID-19患者的研究中，37%的患者发生AKI, 14%的患者需要透析。在这项研究中，大约三分之一的患者在入院24小时内被诊断为AKI。值得注意的是，这些比率远高于SARS-CoV流行期间报告的比率。在纽约市医院住院的危重病人中，AKI发生率高得多，从78%到90%不等。在一项来自纽约的研究中，257名接受肝动脉造影的患者中，31%接受了肾替代治疗(RRT)。此外，近一半的COVID-19患者报告有血尿，87%的COVID-19危重患者报告有蛋白尿。高血钾和酸中毒是常见的电解质异常，即使在没有AKI的患者中也是如此，也与COVID-19患者的高细胞更新率有关。在终末期肾病患者和肾移植受者中，COVID-19的报告也越来越多，死亡率高于一般人群。病理生理学值得注意的是，几种特定于SARS-CoV-2的机制将这种肾脏异常与伴有严重疾病的一般AKI区分开来。首先，SARS-CoV-2可能直接感染肾细胞，这一可能性得到了组织病理学发现和ACE2受体的存在的支持。组织病理学表现为明显的急性肾小管损伤、弥漫性红细胞聚集和管周和肾小球毛细血管袢梗阻。电子显微镜可以观察到在管状上皮细胞、足状突细胞和肾小球毛细血管袢的内皮细 胞中带有特殊刺突的病毒包裹体颗粒。其次，肾脏的淋巴细胞内皮炎以及肾小球毛细血管内皮细胞内的病毒包涵体颗粒表明，微血管功能障碍是由内皮细胞损伤引起的。第三，与严重的流感病毒感染相似，细胞因子风暴可能在AKI的免疫病理中发挥重要作用。事实上，这可能是COVID-19患者临床“病毒败血症”和包括AKI在内的多器官功能障碍的潜在机制。病毒抗原免疫复合物或病毒诱导的特定免疫效应机制介导的肾小球损伤也是合理的，这反映在SARS-CoV-2感染者中塌陷的局灶节段性肾小球硬化的发展中，他们有两种高危的APOL1变异(编码载脂蛋白L1的基因)。 最后，虽然蛋白尿不是AKI的典型表现，但短暂的大量蛋白尿可能继发于内皮功能障碍或直接足状突细胞损伤。也可能是严重近端肾小管损伤的模式导致受体介导的内吞功能缺陷，从而导致观察到的蛋白尿实例。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、横纹肌溶解、容量减少和间质性肾炎等危重疾病常见的AKI的其他潜在病因在COVID-19患者中仍然存在相关性。管理注意事项由于蛋白尿和血尿似乎与更严重的临床病程和更高的死亡率相关，可在COVID-19患者入院时进行尿液分析和蛋白肌酐比，这将为早期风险分层提供机会。在疑似或确诊的COVID-19患者中，应强调优化容量状态以预防急性肾缺血发作，特别是考虑到急性肾缺血发作的高发病率，同时避免高血容量，因为高血容量可能恶化患者的呼吸状态。COVID-19危重疾病脓毒症存活指南推荐保守的液体复苏策略，同时承认支持证据基础薄弱。危重病人对RRT需求的急剧增加可能需要明智的资源规划，包括使用共享的连续RRT协议、患者安排在同一地点以及对选定的患者使用急性腹膜透析。血栓前状态对RRT所需的体外回路的启动和维护提出了额外的挑战。在一项来自法国四个ICU的多中心前瞻性队列研究中，接受RRT的患者中有97%(29人中有28人)经历了循环凝血。在没有禁忌症的情况下，COVID-19患者在RRT期间可能需要全身抗凝。方框3 COVID-19的肾脏表现临床表现AKI电解质异常（高钾血症，低钠血症和高钠血症，等等）蛋白尿血尿代谢性酸中毒用于RRT的体外回路的凝血COVID-19特定的注意事项考虑到蛋白尿和血尿与预后的关系，评估入院时的尿液分析和蛋白肌酐比率在RRT的启动和体外循环的日常管理中考虑经验性的低剂量全身抗凝考虑对需要RRT并使用共享RRT协议的患者安排在同一地点考虑对某些病人进行急性腹膜透析，以减少对人员的需求一般注意事项根据体液状态（血清乳酸，尿液电解质和血流动力学指标）以及肺，心肌和肾功能的指标，个性化体液平衡策略考虑对严重AKI和/或对药物治疗无反应的严重或危及生命的代谢并发症的危重患者进行连续RRT胃肠道表现COVID-19可能在某些患者中引起胃肠道症状。方框4列出了与胃肠系统有关的临床表现和管理注意事项。流行病学和临床表现在COVID-19患者中，胃肠道症状的发生率为12%至61%。胃肠道症状可能与病程较长有关，但与死亡率增加无关。在最近对29项研究(其中大部分来自中国)的荟萃分析中，报告了个体症状的综合流行率，包括厌食症(21%)、恶心和/或呕吐(7%)、腹泻(9%)和腹痛(3%)。在米国的一项研究中，这些症状的患病率更高(厌食症，34.8%;腹泻,33.7%;和恶心,26.4%)。此外，纽约一家医院的研究表明，出现胃肠道症状与发现SARS-CoV-2的风险增加70%有关。尽管存在传统的危险因素，包括机械通气时间过长、血小板减少或全身抗凝，但本研究很少观察到胃肠出血。病理生理学COVID-19胃肠道损伤的病理生理可能是多因素的。考虑到肠道腺细胞中存在ACE2，以及在胃、十二指肠、直肠上皮细胞和腺肠细胞中可见病毒核衣壳蛋白25，病毒介导的直接组织损伤是可能的。从粪便中分离出病毒RNA，阳性率为54%。有报告称，即使在症状消失后，粪便中仍有活病毒脱落的传染性病毒粒子，这需要进一步评估为潜在的传播源。此外，COVID-19患者小肠粘膜下血管的弥漫性内皮炎症和肠系膜缺血的组织病理学证据提示小肠微血管损伤。浸润性浆细胞和淋巴细胞的存在以及患者胃、十二指肠和直肠固有层间质水肿的存在，为炎症介导的组织损伤提供了支持。也有人推测，病毒对肠道菌群的改变可能导致胃肠道症状和严重疾病的进展。管理注意事项目前的多学会指南强调，在COVID-19大流行期间，非紧急原因应避免诊断性内镜检查。大多数医生将COVID-19患者的治疗程序保留给那些因大容量上消化道出血或胆道梗阻而需要治疗的患者。在纽约市一家医院发生COVID-19大流行期间，患者在血红蛋白低于正常水平的情况下，并在输血大量红细胞后进行了上腔镜检查。有趣的是，这在SARS-CoV-2检测呈阳性和阴性的患者中都 可以看到，这可能反映了前一组不愿进行内窥镜检查，而后一组不愿来医院。有报告称，确实出现胃肠道症状并随后对SARS-CoV-2检测呈阳性的患者出现诊断延误。在可行的情况下，即使没有呼吸道症状，也应将COVID-19作为这些患者的鉴别诊断。在资源有限的环境中，除呼吸道症状外，还应优先检测有腹泻、恶心和/或呕吐症状的患者。方框4 COVID-19的胃肠道和肝胆表现临床表现恶心和/或呕吐，腹泻，腹痛，厌食罕见的肠系膜缺血和胃肠道出血病例实验室指标：肝转氨酶升高，胆红素升高，血清白蛋白低COVID-19特定的注意事项考虑在没有呼吸道症状的情况下出现孤立性胃肠道症状的患者中，COVID-19可作为鉴别诊断如果检测资源稀缺，应优先对同时出现呼吸系统症状和胃肠道症状的患者进行SARS-CoV-2检测诊断性内窥镜仅用于紧急治疗原因(大容量胃肠出血或胆道梗阻)纵向监测肝转氨酶，特别是对接受研究性治疗的患者;低水平升高并不一定是这些药物治疗的禁忌症一般注意事项如果转氨酶升高低于正常上限的5倍，避免进行额外的诊断性检查，除非其他特征提高了检查前可采取行动的可能性(高胆红素血症、右上象限疼痛、肝肿大)评估肝脏生化异常的其他病因，包括感染其他病毒(如甲型、乙型或丙型肝炎病毒)、肌炎、心脏损伤和缺血肝胆表现严重的COVID-19患者可能会观察到肝胆损伤的迹象。有关肝胆系统的临床表现和管理注意事项见方框4。流行病学和临床表现在重症COVID-19患者中，14-53%的住院患者出现肝细胞损伤。转氨酶通常升高，但仍低于正常上限的五倍。很少有严重急性肝炎的报道。最近一项包含12项研究的系统综述报告了肝功能异常的综合患病率为19%(95%可信区间，9-32%)，且与疾病严重程度有关。在一些研究中，住院时胆红素升高也与疾病的严重程度和进展到危重症有关，尽管胆红素的纵向变化与延长ARDS的关系目前尚不清楚。病理生理学SARS-CoV-2可能通过与胆管细胞上的ACE2结合而直接损害胆管。细胞因子风暴和缺氧相关代谢紊乱引起的炎症反应是肝脏损伤的其他潜在机制。药物性肝损伤，特别是尚在研究阶段的药物，如瑞德西韦、洛匹那韦和托西珠单抗，也可能发生。在对11名奥地利患者进行的前瞻性临床病理研究中，所有患者均出现了库普弗细胞增殖，8名患者出现了慢性肝充血。肝脏的其他组织病理 学改变包括肝脂肪变性、门静脉纤维化、淋巴细胞浸润和导管增生、小叶胆汁淤积、急性肝细胞坏死以及中央静脉血栓形成。管理注意事项根据米国肝病研究协会专家小组发布的指南，不建议对氨基转移酶升高进行额外的诊断测试，除非其他特征提高了发现的可能性而需要进一步检查（例如高胆红素血症，右上-腹痛和肝肿大）。还应考虑其他与肝生物化学升高有关的COVID-19相关病因，包括肌炎，心脏损伤（与肌钙蛋白升高相关），局部缺血，细胞因子释放综合征以及与其他病毒的共同感染。推荐对肝转氨酶进行纵向监测，特别是在接受研究治疗的患者中，包括瑞德西韦、洛匹那韦和托珠单抗，尽管低水平的升高不一定被认为是使用这些药物治疗的禁忌症。内分泌学表现虽然已有内分泌疾病的患者可能倾向于更严重的COVID-19表现，对无既往疾病的患者的内分泌表现也进行了观察。方框5列出了与内分泌系统有关的临床发现和管理注意事项。流行病学和临床表现糖尿病和/或肥胖患者有罹患更严重COVID-19疾病的风险。米国疾病控制中心(US Centers for Disease Control)的一份报告显示，24%的住院患者和32%的ICU患者都有潜在糖尿病。在对257名在纽约三级护理医院住院的危重病人的初步研究中，36%的病人患有糖尿病，46%患有肥胖症。在中国和意大利的研究中也有类似的观察，表明潜在的糖尿病与严重疾病和死亡有关。此外，因COVID-19住院的患者表现出一系列葡萄糖代谢异常，包括高血糖加重、正糖酮症和典型糖尿病酮症酸中毒。在一项来自中国的回顾性研究中，在一组658名住院的COVID-19患者中，6.4%的患者在没有发热或腹泻的情况下出现酮症。其中64%没有潜在糖尿病(该组平均糖化血红蛋白A1c水平为5.6%)。病理生理学一些机制可能解释更严重的病程，包括在COVID-19和糖尿病患者中观察到的高血糖和酮症恶化。与SARS-CoV-2相关的因素包括细胞因子水平的显著升高，这可能导致胰腺细胞功能损伤和凋亡，从而导致胰岛素分泌减少和酮症。此外，也有报道称ACE2在内分泌胰腺中的表达，尽管表达不一致。这增加了一种可能性，即直接结合SARS-CoV-2和细胞上的ACE2可能导致胰岛素缺乏和高血糖，正如之前在SARS-CoV感染中显示的那样。COVID-19患者脂肪分解加速也被认为是可能的机制，但这需要进一步研究。糖尿病和感染患者COVID-19的非特异性因素包括免疫反应改变、促进肝脏葡萄糖生成的反调节激素增加、胰岛素分泌减少、生酮和胰岛素抵抗。COVID-19的主要肺外表现也可能与糖尿病并发症相关，从肾功能下降到促血栓形成和凝血状态，再到心功能障碍和肝细胞损伤。肥胖是导致COVID-19更严重疾病的另一个风险因素。这可能与它对肺功能的影响有关，如肺容量和顺应性降低，气道阻力增加，以及糖尿病。此外，肥胖的增加与多种细胞因子、趋化因子和脂肪因子的改变有关，包括促炎细胞因子的增加，如TNF - TNF、IL-6、IL-8、瘦素和脂联素，这些都可能加剧本疾病中旺盛的炎症反应。管理注意事项COVID-19高血糖和/或酮症酸中毒患者应评估糖化血红蛋白A1C，以确定可能未确诊的糖尿病。从逻辑上说，糖尿病酮症酸中毒的管理增加了医疗人员的风险，因为患者在注射胰岛素时需要每小时进行葡萄糖检查。通过连续血糖监测仪进行远程血糖监测可以缓解这一问题，减少对护理人员的需求。对于轻度至中度糖尿病酮症酸中毒的患者，可根据个别患者水平考虑皮下胰岛素替代方案。方框5 COVID-19的内分泌表现临床表现高血糖症酮症酸中毒，包括先前未诊断出糖尿病或没有糖尿病的患者正常血糖酮症患有糖尿病和/或肥胖症的患者的严重疾病COVID-19特定的注意事项考虑检查使用钠-葡萄糖转运蛋白抑制剂的高血糖患者的血清酮对无糖尿病病史且有高血糖和/或酮症酸中毒的患者检测糖化血红蛋白A1C在个体化的基础上，对选定的轻至中度糖尿病性酮症患者考虑皮下胰岛素替代方案一般注意事项在高血糖情况下，识别并开始使用标准方案迅速治疗糖尿病酮症酸中毒考虑为需要胰岛素滴注的患者使用连续血糖监测仪（以避免每小时进行葡萄糖检查）考虑在接受类固醇治疗的患者中增加胰岛素剂量避免口服降糖药，因为这可能引起潜在的并发肾脏损害（二甲双胍，噻唑烷二酮），正常血糖糖尿病酮症酸中毒（钠葡萄糖转运蛋白抑制剂），心脏和降血糖并发症（磺酰脲类），胃排空减少，胃肠运动减少，需要插管时可能导致误吸(胰高血糖素样肽-1受体激动剂)神经和眼科表现越来越多的证据表明COVID-19会引起神经系统并发症。方框6总结了COVID-19的神经和眼科表现以及管理注意事项。流行病学和临床表现与SARS和中东呼吸综合征类似，COVID-19的多种神经表现已被描述。对214例COVID-19重症患者的分析发现，36%的患者出现神经系统症状。在住院的COVID-19患者中，一些非特异性的轻度神经系统症状是显著的，包括头痛(8-42%)、头晕(12%)、肌痛和/或疲劳(11-44%)、厌食症(40%)、嗅觉丧失(5%)和弱视(5%)，尽管较轻的门诊症状的流行病学可能不同。更严重的COVID-19表现为动脉和静脉机制不同的急性中风(在重症患者中占6%)以及意识混乱或意识受损(8-9%)。急性炎症性脱髓鞘多发性神经病变(格林-巴利综合征)也有报道。此外，脑膜脑炎、出血后可逆性脑病综合征和急性坏死性脑病(包括脑干和基底神经节)也有病例报告。在COVID-19患者中也有眼部表现，如单纯结膜充血、结膜炎和视网膜病变。病理生理学SARS-CoV和导致中东呼吸综合征的冠状病毒已知具有神经侵入性和嗜神经性能力。病毒有直接侵入神经实质的可能;SARS-CoV-2可通过鼻粘膜、嵴板、嗅球或轴突逆行进入中枢神经系统。呼吸道树上皮细胞中ACE2 (SARS-CoV-2受体)表达最高;这可能是大多数COVID-19门诊患者经常报告的味觉或嗅觉改变症状的原因。其他神经症状的支持,至少,COVID-19的神经毒性,可能反映了促炎和凝血级联后,细胞因子风暴影响大脑血管和血脑屏障,尤其是在多器官功能障碍的毒性代谢后遗症环境中，常见于COVID-19相关的危重症。管理注意事项COVID-19危机期间的临时指南呼吁继续遵守关于急性缺血性中风的既定指南，包括提供溶栓和取栓，同时认识到需要最大限度地减少个人防护设备的使用。针对大流行的限制，可以调整急救后监测指南。对中风患者的远程视频评估也被广泛使用，这是多年来没有专科医生的医院中风治疗的主要手段，甚至在大型医院也可能发挥作用。在COVID-19期间多发性硬化症等情况下，可 考虑延长用药间隔或延迟用药。目前正在研究感染后神经退行性和神经炎症的影响等长期因素，以及最终疫苗在某些免疫抑制人群中的有效性。方框6 COVID-19的神经和眼科表现临床表现头痛，头晕失眠，早衰，厌食，肌痛，疲劳中风脑病，脑炎，格林-巴利综合征，急性出血性坏死性脑病结膜炎COVID-19特定的注意事项继续遵守已建立的急性缺血性中风指南，包括溶栓和血栓切除术调整急性护理后监测指南，以控制大流行(大多数病情稳定的患者不需要在ICU中监测24小时)尽可能对有卒中相关症状的COVID-19住院患者进行远程视频评估在COVID-19期间，如多发性硬化症等情况下，可以考虑延长治疗时间或延迟给药一般注意事项密切监测脆弱人群(如老年帕金森病患者)基线症状的变化迅速评估住院患者神经系统检查的任何变化评估超适应症使用组织纤溶酶原激活剂和危重患者抗凝经验的风险/效益平衡(颅内出血和卒中出血性转化的风险)皮肤病表现患有COVID-19的患者偶尔会描述皮肤病学表现。流行病学和临床表现在意大利的一项单中心观察性研究中首次报道了COVID-19的皮肤症状，在前2周无药物接触史的住院患者中发病率为20%。约44%的病人在发病时有皮肤表现，而其余的病人则是在他们的疾病过程中出现皮肤表现。在这个小的研究中没有发现疾病严重程度的相关性。皮肤表现包括红斑皮疹、荨麻疹和鸡痘样囊泡。初步系统回顾46项研究(包括病例报告和系列)发现，肢端皮肤(冻疮样或冻疮样)损伤是最常见的皮肤表现。其他皮肤表现包括黄斑丘疹、水疱性病变、活样病变和/或坏死病变。本系统综述中的一项横向研究发现，冻疮样病变与较轻的COVID-19有关，而在较严重的COVID-19中可见青斑样和/或坏死病变。病例报告还描述了COVID-19中的疹性皮疹和瘀点。病理生理学在任何皮肤损伤归因于病毒感染之前，都应评估药物暴露和与羟氯喹、瑞德西韦、托珠单抗和其他实验性药物的时间相关性。COVID-19相关皮肤症状的潜在机制包括对SARS-CoV-2 RNA的免疫超敏反应、细胞因子释放综合征、微血栓沉积和血管炎。浅表性血管周围皮炎和角化不良角化细胞最常在皮疹的组织病理学检查中被描述。经皮病变的活检显示弥漫性和密集的淋巴浸润，同 时有内皮炎症的迹象。偶见真皮血管内有小血栓。管理注意事项COVID-19的大多数皮肤表现已经自行解决。目前尚不清楚接受生物治疗的皮肤病患者是否会增加COVID-19并发症的风险。米国皮肤病学会(American Academy of Dermatology)在其临时指南中建议，对COVID-19阳性患者停止生物治疗(类似于对其他活动性感染患者的建议)，并建议对高危患者逐个讨论是否继续使用这些药物。COVID-19特定的注意事项在这里，我们回顾了小儿和孕妇COVID-19的流行病学和临床特征。儿童流行病学和临床表现在对中国疾病预防控制中心报告的72314例新冠肺炎患者的调查中，不到1%的患者年龄在10岁以下。在来自中国的两项回顾性研究中，对1000名患有COVID-19的>儿科患者进行了研究，其中大多数患者为轻度或中度疾病，只有1.8%需要住进ICU，有两人报告死亡。然而，在最近一项来自北美儿童重症监护室的大组研究中，48名危重患儿中有38%需要有创通气，住院死亡率为4.2%。在大流行后期，欧洲和米国的医生强调了健康儿童出现与非典型川崎病或毒性休克综合征类似的严重炎症性休克的报告。这种综合症被认为是多系统炎症综合征儿童(MIS-C)和定义如下：某个人< 21岁出现发烧、炎症的实验室证据,和临床需要住院治疗严重疾病的证据,与多系统(两个或两个以上的)器官参与当前或最近的设置SARS-CoV-2感染。如果不治疗，川崎病可导致25%的患者 发生冠状动脉瘤。病理生理学儿童COVID-19表现较轻的潜在原因包括ACE2表达和T细胞免疫的进化，以及随着年龄增长的促炎细胞因子环境。SARS-CoV-2和其他存在于儿童呼吸道粘膜的常见病毒之间存在竞争的可能性也被假设。相反，出生前后ACE2表达增加，在其下降之前，以及出生时T细胞对抗病毒感染能力下降，可能是婴儿对严重COVID-19易感性的原因。有趣的是，许多MIS-C患儿对SARS-CoV-2的检测呈阴性，但对抗体的检测呈阳性，提示潜在的机制可能是后天免疫的发展而不是直接的病毒损伤。管理注意事项根据纽约医院的经验，大多数MIS-C患者需要血管加压素支持，很少需要机械循环支持。由于与川崎病有一些相似之处，治疗策略包括静脉注射免疫球蛋白和皮质类固醇，偶尔使用IL-1拮抗剂(阿那白滞素)。考虑到高凝状态和与川崎病类似的冠状动脉受累性，用阿司匹林或依诺肝素治疗也存在争议。已经从成人的研究外推其他医疗疗法包括同情使用的抗病毒药物瑞德西韦和IL-6受体拮抗剂的托珠单抗。孕妇流行病学妊娠和分娩并没有明显改变SARS-CoV-2感染的易感性或临床病程。初步数据表明，孕妇的ICU住院率与非孕妇相似。没有报告称，感染COVID-19的孕妇有严重的产妇并发症，但在一些研究中注意到早产和剖宫产的风险增加。也有报告说，以前健康的妇女死于心肺并发症和多器官衰竭。到目前为止，垂直传播给新生儿的证据混杂在一起，这表明垂直传播是可能的，但可能不常见。病理生理学目前尚不清楚孕期正常的免疫变化是否影响COVID-19疾病的严重程度，该疾病以严重的过度炎症为特征。一些病例报告了胎盘和胎儿膜样本感染SARS-CoV-2的组织病理学证据，但迄今为止，感染SARS-CoV-2的孕妇阴道和羊膜样本检测为阴性。管理住院孕妇的管理与非孕妇没有本质区别。对于感染COVID-19的孕妇，不建议改变分娩路径或分娩管理。结论和未来方向除了SARS-CoV-2致命的肺部并发症之外，COVID-19广泛的器官特异性表现也越来越受到重视。在可预见的未来，世界各地的临床医生都在准备照顾COVID-19患者，全面了解这一多系统疾病的常见和器官特异性病理生理和临床表现势在必行。同样重要的是，科学家必须确定并追求明确的研究重点，这将有助于阐明这一仍然知之甚少的疾病的几个方面。需要进一步注意的领域包括阐明SARS-CoV-2扩散到肺外组织的机制,了解可能增强肺外传播的病毒特性，免疫病理学的作用和抗炎疗法的作用，预期多器官损伤的长期影响，确定导致疾病表现和严重程度变化的因素，以及导致结果差异的生物和社会机制。表1总结了一些与器官系统相关的研究问题。还需要为与COVID-19有关的研究制定共同的定义和数据标准。临床医生和科学家开展区域、国家和国际合作，重点关注高质量、透明、合乎伦理和基于证据的研究实践，这将有助于推动国际社会成功防治这一流行病。表1 有关COVID-19影响的各种器官系统的未来研究方向参考资料（略）
吕平 2020-07-13阅读量9880
病请描述：爱美是人的天性，为了让自己拥有一双迷人的大眼睛，面容变得更有吸引力，越来越多的爱美女性选择开双眼皮手术，使自己的眼睛变得灵动立体，睫毛微翘，更富有神采。在门诊经常有不少人前来咨询想开双眼皮，但又担心手术风险，特别是担忧留有疤痕，问怎么办？实际上，双眼皮手术的原理就是在重睑线的位置下方形成一道疤痕粘连，把上睑提肌收缩的力量传导到真皮，这样睁眼时才能形成一道褶皱。众所周知，若伤口达到一定的深度，愈合后会留有疤痕。疤痕是人体创伤修复过程中的必然产物，是各种创伤或手术后所引起的皮肤外观形态和组织病理学改变的结果。疤痕生长超过一定的限度，就可能形成疤痕增生或者疤痕疙瘩而导致不良后果，包括外形的改变及功能障碍等影响生活。疤痕的形成除了和个人的体质有关外，还主要与以下几个因素相关：一. 皮肤伤口处张力：包括皮肤组织缺损程度引起的牵拉张力和皮肤组织本身固有的张力；二. 患者年龄：一般青年人容易发生疤痕增生；三. 皮肤颜色：皮肤颜色较深含较多色素细胞的患者，容易产生疤痕增生反应；四. 伤口存在异物或炎症，导致感染或长期创面外露，肉芽组织过度生长容易引起增生性疤痕或疤痕疙瘩；5. 损伤皮肤的部位，厚度和严重程度，如肩部，胸部和会阴部是疤痕容易增生的部位。双眼皮是整形外科最常见的手术之一，手术方法很多，包括埋线法、切开法、三点微创法或所谓“韩式Park法”双眼皮手术等。双眼皮手术一般做的很精细，手术切开后皮肤精准对合，且人的上睑部位皮肤最薄，眼部血供丰富，缝合后张力很小，伤口愈合也较快，相对来讲上眼睑并不容易出现疤痕增生，因此不必过多担心。不管以何种方式做的双眼皮，只要通过术前精准评估，采用合适的手术方法，术中精细操作，以无损伤缝线对皮肤减张缝合，术后进行良好的护理，大都能预防发生疤痕增生。但如果有些患者有明确的家族疤痕增生病史，或者伴有结膜炎，毛囊炎者，则最好避免进行双眼皮手术。有些人如果在手术后伤口出现红肿炎症，或因凝血机制不好而出现血肿，伤口或针眼处过早洗澡进水导致感染，过早拆线致使伤口裂开等情况时，就可能会有疤痕形成。当然，有一些患者在前次双眼皮手术后因各种原因，需要再次修复手术时，留下切口疤痕的机会就会增加，修复次数愈多，疤痕发生的机率就愈高。研究发现单眼皮伴有不同程度内眦赘皮的东方人在所有种族人群中占较高比例，因此不少人在做双眼皮手术时需同期行内眦赘皮矫正术（通常称开内眼角）。内眦赘皮又称为蒙古襞，是内眼角皮肤过多或者受牵拉形成的蹼状皱襞，表现为眼皮部分或全部覆盖内眼角的泪阜而影响美观。在临床上有很多小眼睛或上睑下垂的患者做双眼皮手术的时候也同时把内眼角开大， 使其短小的眼睛在术后显得大而传神。当然，并不是说眼角越大眼睛越好看，而是在合适的角度范围内。 通过手术矫治可以改善内眦赘皮使眼部的弧线变得更加柔和清晰。由于内眼角特别是靠近鼻部的皮肤和皮下组织相对上睑来说稍厚，眼角切开后缝合所受的牵拉张力也较大，这就使得开眼角较割双眼皮容易留疤，这个疤痕在手术后的前几个月内是可以见到的，但随着时间的延长，疤痕会逐渐变平变淡。做完双眼皮手术后可以考虑以多种方法来预防疤痕增生。其中伤口保持清洁护理最重要，去除包扎纱布后，用生理盐水棉签或稀释的无痛碘伏每天轻轻的擦拭，去除分泌物，然后抹上薄层的金霉素眼膏预防感染。多做睁眼运动，促进手术淤血的早日吸收。拆线后可涂抹祛疤软膏，淡化疤痕，还有平时多吃蔬菜水果，多吃富含维生素的食物，少吃辛辣油腻的食物都能有效预防瘢痕增生。 上海市第一人民医院整形外科 沈华 新松江路650号，门诊时间周二上午，周三下午
沈华 2020-06-13阅读量8500
病请描述： 来源：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 新型冠状病毒来势汹汹、传播迅速，每日增长的感染病例数牵动了全国人民的心。最近有专家提到新型冠状病毒可能通过结膜传播，对于特殊时期执行“家里蹲”的普通百姓们，如果出现结膜炎或是其他眼部症状，是否需要来医院就诊？有哪些注意事项？ 眼科 五大防御要点 一、眼部传播是病毒传播的方式之一，做到勤洗手、勿揉眼睛。 目前公布的冠状病毒传播途径：经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播。 呼吸道飞沫传播包括近距离交谈、咳嗽、打喷嚏、共同进餐等，可通过戴口罩、避免去人流密集地、避免与感染人群及病毒携带者接触等防护。 接触传播包括握手、抚摸、接触带有病毒的人或物体，带有病毒的手再接触了嘴、鼻子、眼睛，所以要勤洗手、不要摸眼睛、揉眼睛，避免直接接触患者或病毒携带者的血液、体液、分泌物等造成感染；接触外界环境后增加洗手次数，用肥皂和消毒洗手液搓洗20秒以上，注意搓洗指间缝、手腕等处，如无条件建议应用含酒精免洗手部消毒液、含酒精湿巾等进行手部消毒。 二、在人群密集的地方或医院等存在较高病毒传播风险的地方推荐配戴护目镜，做好眼部防护。 人群密集的地方是病毒传播肆虐之地，容易引起交叉感染。医院目前也是最有风险的地方之一，如非急症尽量不要去医院。如果不得不去，除了戴口罩、勤洗手，尽量配戴护目镜，做好眼部防护。虽然很多近视者会配戴近视眼镜，但近视眼镜的防护作用相对局部，很难完全防止飞沫的接触。 对于眼科医生要引起高度警惕，在接诊过程中一定做好防护工作，勤洗手、勤消毒，戴好口罩、帽子、护目镜很重要，避免病毒溅入眼内，此外需高度警惕结膜炎患者，有临床报告新型冠状病毒患者以结膜炎为首发症状。 在“家里蹲”的民众若出现眼痒、眼红等结膜炎症状时不要掉以轻心，也不要过度紧张，密切观察病情变化，必要时及时就诊。 常见结膜炎病因、表现及处理： 1）病毒性结膜炎：普通感冒，流感或其它病毒感染均可引起急性结膜炎，表现为流泪、眼痒、眼红、烧灼感等，甚至眼睑肿胀，常称为“红眼病”。这也是普通腺病毒感染与这次新型冠状病毒感染很难鉴别的地方。病毒可能迅速传播，因此勤洗手，不要擦眼，不要与他人共用毛巾，避免去公共场所，滴用阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒眼药水或眼用凝胶，一般1-2周会自行好转。 2）细菌性结膜炎：通常表现为为单眼或双眼流泪、眼红，黄白色脓性分泌物较稠，与不良环境和生活方式相关。如果眼屎增多，结膜囊内分泌物聚集，可以用生理眼水冲洗，但不要用力擦拭，以免造成角膜损伤，可滴用左氧氟沙星或妥布霉素等抗菌眼药水及眼膏进行治疗。 3）变应性结膜炎：是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应，花草、粉尘、动物毛发等可为诱因，可引起眼红、眼痒、肿胀等不适，多为双眼反复发作。治疗变应性结膜炎除了滴用抗过敏眼药水外，最佳方法是避开致敏的物质和环境。冷敷及滴用抗过敏或免疫抑制剂眼药水能减轻肿胀，退红、止痒。 三、非眼科急症尽量不要去医院，避免交叉感染。 科学防护，重在减少接触，减少不必要的外出；控制稳定的眼科疾病、慢性病尽量减少医院就诊，减少到人员密集的地方，从根本上降低群体间传播可能、避免交叉感染。 温馨提示 特别提示：近期必须来医院就诊的病人，为了您、家人和更多民众的健康，避免交叉感染，请务必配合预检和测温，如实回答流行病学史并填写信息！ 四、摘戴隐形眼镜，注意卫生，规范操作。 疫情期间，配戴隐形眼镜，包括普通软镜、角膜塑形镜（OK镜）等的近视患者，特别要提高警惕，注意卫生、规范操作。摘戴镜前必须洗手，护理液必须每天更换，镜盒、吸棒需要定期消毒清洗；出现感冒、发热、流涕等症状，或出现眼红、眼痛、异物感、分泌物增多等症状需立即停戴，及时与医护人员联系。 五、科学防护、规范消毒、勿伤了自己的眼睛。 疫情期间如去过高危的地方，回家后建议及时脱掉口罩，勿用手接触口罩外面；对外部接触物品进行消毒，外衣可以挂在窗口通风处，可用75%医用酒精擦拭外部接触过物品。 如果在家自行使用84消毒液等进行消毒时，需要配戴防护口罩、手套，戴好护目镜。因为很多消毒液对眼表、皮肤、口腔黏膜具有腐蚀性和刺激性，空气中二氧化碳溶于消毒液会引起化学反应，液体挥发刺激眼部，甚至会造成角膜上皮脱落、眼部疼痛感等，因此消毒前需要做好防护工作，勿伤了自己的眼睛。 另外有一些民众会自行购买紫外灯进行室内消毒，使用紫外灯时切记不能呆在室内、避免直射眼睛，即使短短的几分钟紫外光照射都有可能变成“电光性眼炎”，让你眼部疼痛难忍、畏光流泪、睁不开眼。如出现上述症状可以采用冷敷缓解症状、使用一些促进角膜上皮修复的眼药水和眼膏等进行处理。 自我防护、科学防护 不恐慌、不信谣、不传谣 让我们众志成城，在党和政府领导下，战胜新型冠状病毒肺炎，打好这一“战疫”！
陶靖 2020-05-18阅读量9852
病请描述： 上海市儿童医院小儿皮肤科杨芸： 异位性皮炎是湿疹的一种，与普通湿疹不同的是，异位性皮炎有着遗传体质，因此容易反复复发，宝宝大了还可以伴有哮喘、过敏性鼻炎和结膜炎等。通常异位性皮炎可以分为婴儿期、儿童期、成人期。上海市儿童医院皮肤科杨芸 婴儿期临床表现与普通湿疹相同，只是容易在某些部位多发，比如面部及四肢伸曲侧。 异位性皮炎的治疗原则与湿疹相同，适当的激素治疗是有效的。值得一提的是，异位性皮炎强调皮肤的护理，外用保湿和润肤剂非常重要。 首先，宝宝的爸爸妈妈有没有过敏体质呢？比如过敏性鼻炎、哮喘、皮肤湿疹、荨麻疹等，如果有的话，可能宝宝就有遗传性过敏体质。 治疗方面我认为可以适当外用激素，比如尤卓尔，破溃有渗出的地方可以外用抗炎药物如夫西地酸或百多帮，同时口服抗过敏药物，如非那根糖浆。 激素虽然有副作用，但短期使用问题不大，激素控制病情后可以使用非激素药物维持治疗。 皮肤护理至关重要，尽量少用肥皂和沐浴露，洗澡次数不要太多，水温不要太高，洗完澡全身皮肤可以使用滋润霜比如尿素霜或凡士林等，保持皮肤滋润。 反复复发的患儿可以查查过敏源，找找原因，方便以后添加辅食时避免添加过敏食物，对接种疫苗也有指导作用，以减少复发。
杨芸 2020-05-07阅读量8433
病请描述：【定义】湖南省儿童医院眼科邓姿峰先天性鼻泪管阻塞时婴幼儿最常见的泪道疾病，发生于泪囊至鼻泪管下口（Hasner瓣）之间的任何部位的阻塞。【病因】由于鼻泪管形成过程中泪道原基上皮柱分段管化时未能完全开通之故。多闭塞于下口部。【临床表现】1．病程较长，大部分患儿出生后10天或稍后时间内即发现有溢泪及眼分泌物多。2．少数患儿可自泪囊内挤出粘性或脓性分泌物。3．结膜不变红且没有炎症迹象，这一点可以结膜炎相鉴别。【诊断】根据患者有较长时间的溢泪及眼分泌物多的症状，泪道冲洗示冲洗液无吞咽可以诊断。【治疗原则】1.小于1个月的患儿滴用抗生素眼液及泪囊“按摩”。2.1~3个月大的患儿可行泪道冲洗。3.上述方法无效3个月以上的患儿行泪道探通术。 4.2次以上泪道探通无效的患儿考虑行泪道置管。5.1岁以上患儿探通成功率低可考虑直接行泪道置管。【注意要点】1. 1个月以下的患儿因泪道冲洗容易损伤泪小点及导致眼睑水肿甚至眼睑蜂窝织炎，故不宜行泪道冲洗。2. 泪道冲洗或泪道探通前、后半小时均需禁食禁饮。3. 尽量避免行泪道加压冲洗。建议在泪道探通术后，且将脓液冲洗干净后若泪道不通畅可考虑行加压冲洗。4． 全麻下行泪道置管术前一天需从上下泪小点行泪道探通术，以了解是否能从上下泪点置入导管。【护理常规及健康教育】（一）一般护理1 按小儿眼科疾病一般护理常规护理。2每天点抗生素眼药水及眼膏，注意用眼卫生。（二）病情观察观察眼部分泌物情况（三）专科护理1 小于1个月的患儿予滴抗生素眼液及泪囊“按摩”。2 1~3个月大的患儿可行泪道冲洗。3 泪道冲洗探通前后30分钟需禁食禁饮。4 冲洗探通无效需行泪道置管术的患儿，术前日从上下泪小点行泪道探通术，按小儿眼科疾病手术护理常规护理。5 置管患儿术后注意观察导管有无移位，鼻腔渗血渗液情况。（四）健康教育1 指导家长正确点眼药的方法，注意用眼卫生。2 置管的患儿指导患儿切勿揉眼或挖鼻孔，以免导管脱出。3 鼻翼缝线若松脱，应及时复查。3 出院后一周复查，不适随诊。置管患儿3-6月回医院复诊。
邓姿峰 2020-04-30阅读量8361
病请描述：【概述】倒睫(trichiasis)：是指睫毛向后方生长，以致触及眼球的不正常状况。主要是睫毛的生长方向发生异常。引起异物感，怕光，流泪等症状，还会引起眼球充血，结膜炎，角膜上皮脱落，角膜炎，角膜血管翳，角膜溃疡，角膜白斑，进而影响视力。湖南省儿童医院眼科邓姿峰【健康教育】1.有异物感时，不用手揉眼。2有角膜上皮脱落或擦伤时，及时使用人工泪液或抗生素眼药水治疗。3单纯倒睫无睑内翻的病人，可用涂有抗生素眼膏的消毒棉签向前梳理睫毛，每日3次。4养成良好的卫生习惯，不用手揉眼。5定期复查，不适随诊。【诊断要点】临床表现 患者常有疼痛、眼红、流泪、怕光、持续性异物感，眼睛分泌物增多。儿童多不愿意抬头，怕光不愿意配合手电或者裂隙灯检查。在睫毛长期的摩擦下，结膜充血、角膜上皮点状或者弥漫性损伤或者角膜上皮部分脱落，角膜浅层混浊、角膜新生血管、角膜血管翳、角膜上皮变厚、角膜上皮角化、角膜溃疡，角膜白斑导致视力下降甚至严重者导致失明。辅助检查病史:有是否反复发病情况，是否患过严重的全身性疾病，既往有无外伤史。翻转眼睑行裂隙灯检查：用荧光素染色观察眼睑结膜情况。外眼常规检查，手电筒侧照即可发现倒睫或乱睫。检查下睑时，患者需向下注视，方能发现睫毛是否触及角膜。【鉴别诊断】双行睫（distichiasis）：指一排或者部分睫毛于睑板腺开口或者稍于其后长出，这种异常的睫毛更加细短或者缺少色素。 乱睫或睫毛乱生（metaplastic lashes）：睫毛源于睑板腺囊，睫毛的生长方向杂乱，该病多发生于长时间的瘢痕性结膜炎。【治疗】1、 对于婴幼儿及儿童的倒睫的治疗： 由于有些婴幼儿比较胖，鼻根部扁平，发育欠饱满，加上有的患儿有下睑赘皮或者联合有内眦赘皮，可以造成下睑倒睫或者造成下睑内翻，程度较轻者可随年龄增长而自愈。由于婴儿睫毛一般细小柔软，刺激症状一般不明显，保守治疗无效时方可以考虑手术治疗，一般在患儿3岁以后手术。有的患儿随着年龄的增长，鼻梁的发育，先天性睑内翻常可自行消失，一般不急于手术，可以经常扒其下睑，有时下睑可以粘贴胶布（但是已经极少使用，胶布会引起幼儿娇嫩的皮肤过敏，皮疹或者糜烂），另外，同时配合消炎的眼药水和促进角膜上皮修复的眼药水点眼。 若5～6岁时，睫毛严重刺激角膜，流泪又多的情况下，可以考虑手术。较小儿童可以采用缝线矫正术，它是利用缝线牵拉的力量，将睑缘向外牵拉，此种方法简单，全麻时间短，安全，但是容易复发，部分患者数月或者数年后复发。如果年龄较大，内翻严重者可行下睑皮肤和眼轮匝肌的部分切除术，此手术方法成功率较高，效果持久，但是需要采取下睑眼袋切口，或者上睑重睑切口，手术全麻时间略长，有的患者术后会留有下眼睑的瘢痕，有一部分患者会留下下眼睑双眼皮的外观。多数患儿的家长惧怕“开刀”，而更容易接受缝线手术，作为减缓倒睫刺激的“权宜之计”。2、对于成人不伴有眼睑内翻的数量较少的局部性倒睫，常用的处理方法如下： (1) 拔除法：倒睫数量不多时可以直接用睫毛镊拔除，简单有效，但是由于睫毛的毛囊并没有破坏，几周内易复发。再次长出的睫毛会更粗更硬，刺激角膜，因此拔除只是在条件简陋没有其它办法的情况下，或者在其它方法都尝试无效的情况下，不得已而为之。 (2) 电解法：电解破坏毛囊并拔除，有时需要反复多次才能达到理想效果，成功率10～20%左右。 (3) 冷冻治疗：可以解除众多的倒睫，潜在的并发症有：皮肤的色素脱失，术后的睑缘切迹，对睑板腺的损害和对泪膜稳定性的影响。 (4) 激光治疗：激光分离术，对少数散在分布的倒睫是有效的。 (5) 显微镜直视下手术切除毛囊治疗：可在显微镜直视下将毛囊切除；若倒睫数量多，可楔形切除或前板层切除，对于其他方法无法处理的局部成簇的倒睫有效。 3、对于倒睫数量较多的和伴有眼睑内翻的患者，常用的手术方法有如下几种： (1) 上睑埋线法矫正内翻倒睫：此法适合年轻、上睑皮肤较薄、不松弛、皮下脂肪不多、内眦赘皮不明显的上睑轻度内翻倒睫的患者。 (2) 下睑缝线压管法矫正下睑内翻倒睫：又称下穹窿皮肤缝线术，适合部分先天性睑内翻，痉挛性睑内翻及退行性睑内翻。 (3) 皮肤眼轮匝肌切除术：适合于青少年伴有下睑赘皮的内翻倒睫和部分老年人的退行性内翻倒睫，通过睑缘附近皮肤和肥厚眼轮匝肌的切除，增加皮肤张力，加强紧张性，阻止眼轮匝肌超过睑缘，深部固定法缝合切口。 (4) 眼轮匝肌缩短术：适合退行性眼睑内翻。 (5) 睑板楔形切除术（Hotz术）：瘢痕性睑内翻引起的倒睫，手术切除部分肥厚的睑板，借以恢复睑缘的位置，解除睑结膜、睑板的向内牵拉的作用，矫正睑板的异常状态。 (6) 睑板切断术：适合眼睑变形和肥厚不明显的病例，其原理在于将睑板自睑板下沟处切断，解除瘢痕的牵引，缝线结扎使睑缘恢复到正常的位置。 (7) 睑缘灰线切开术：适合内翻程度在整个眼睑不一致的患者或者做其它手术方式仍有部分倒睫未能完全矫正者。【护理】术前护理1.按小儿眼科疾病一般护理和术前护理常规护理。2.术前3天滴抗生素眼药水。3.术前1天清洗睫毛根部及眼睑部皮肤。4.做好心理护理，告知病人疼痛原因，缓解其焦虑心情。术后护理病情观察：观察伤口敷料有无渗血。一般护理：1）按小儿眼科疾病术后护理常规。2）全麻清醒者后6小时进食流质饮食，次日改为半流质或软食。以后进食营养丰富、富含维生素及粗纤维的食物，忌食辛辣刺激性的食物。3.专科护理：1）患儿双眼包扎，家长应守在旁边，勿抓挠，防止受伤。2）术后换药，保持切口清洁、干燥。缝线处压小棉枕者，观察缝线处皮肤情况和睑缘位置，疑有缺血性压迫或过矫时及时通知医生处理。3）根据病情，滴玻璃酸钠眼药及结膜囊内涂抗生素眼膏。
邓姿峰 2020-04-30阅读量8766
病请描述：【概述】先天性青光眼（congenital glaucoma）是由于胚胎时期发育障碍，使房角结构先天异常或残留胚胎组织，阻塞了房水排出通道，导致眼压升高，整个眼球不断增大，故又名水眼或牛眼，或称发育性青光眼。湖南省儿童医院眼科邓姿峰【诊断要点】临床表现本型青光眼为原发或继发于其他眼部先天性异常和眼病，发生于子宫内的先天性青光眼，初生时即可出现典型表现，如眼球扩大及角膜混浊等。 1.畏光、流泪及眼睑痉挛：是早期角膜水肿伴有角膜刺激症状所致。 2.角膜混浊：初为上皮及上皮下水肿，引起轻度乳白色混浊。当实质水肿则混浊更加明显。眼压降低后，角膜可变透明，晚期呈永久性混浊。 3.角膜扩大：角膜水肿后，眼压继续升高，眼球壁受压力作用而扩张，使整个眼球不断增大，呈水眼状，角膜直径可达12mm左右。 4.角膜后弹力层破裂：当角膜扩张时，后弹力层发生水平弯曲线状，或树枝状破裂。 5.视乳头凹陷扩大：根据病程长短和眼压水平高低，造成不同程度的生理凹陷扩大。晚期角膜更为混浊，前房更深，眼球更加扩大，视乳头凹陷扩大且不可逆转。最后发展为眼球萎缩。【鉴别诊断】（1）大角膜，无其他青光眼体征。(2)产伤性Descemet膜破裂，常为垂直纹，但无角膜增大和视神经改变。（3）视神经异常，如先天性小凹、缺损、发育不全、生理性大杯凹和高度近视等。【治疗】先天性青光眼原则上一旦诊断应尽早手术治疗。3岁以下的患儿首选小梁切开术或房角切开术，3岁以上及所有伴角膜混浊影响房角视见的病例适于小梁切开术。【护理】术前护理【术前护理】：1. 心理护理：青光眼患者性情急躁、易怒，根据这些特点，必须对患者进行耐心、热情的护理，做好解释工作，使患者积极配合，保持心情平稳，共同去除一切诱发因素。2. 密切观察患者头痛，眼胀，虹视、雾视等高眼压先兆，必要时测眼压并与医生及时联系。3. 急性闭角性青光眼患者入院后，应立即报告医生，及时进行抢救和护理，尽快降低眼压，密切观察眼压及全身的病情变化。4. 术前不能给阿托品、颠茄酊等药物，以免瞳孔散大引起眼压升高。5. 术前必须按医嘱检查视野，测定眼压。6. 有高血压患者应定时测量血压，如有异常及时与医生联系，及时调整用药量。7. 静脉滴注“甘露醇”必须快速滴入，方能迅速增高血液的渗透压，有效地降低眼压（每分钟120滴左右）。对年老体弱或有心血管疾病的患者注意脉搏、呼吸和尿量的变化，以防发生意外。8. 饮食易消化，多吃蔬菜，禁止吸烟，饮酒、喝浓茶和咖啡、吃辛辣等刺激性食物，不宜暴饮，一次饮水量最好不超过300ml。9. 睡眠时宜抬高枕头，以防因头部充血使上巩膜静脉压增高而导致眼压升高。【术后护理】：1. 根据病情和手术种类决定护理级别和体位，做好基础护理。2. 注意切口有无出血，如出血或渗血过多，应及时与医生联系，可适当加压包扎，用止血药物。3. 注意患者全身情况、营养情况。如术后有发热、头痛、精神不振、食欲不好等及时报告医生，给予处理。4. 原发性青光眼手术后，须注意非手术眼有无青光眼发作，如有症状即通知医生。5. 急性闭角性青光眼手术后，常有反应性虹膜炎而滴散瞳剂，以防发生虹膜后粘连，而非手术眼仍须滴缩瞳剂，防止诱发青光眼，点滴时必须严格核对，防止发生差错。【健康教育】1. 眼外引流术，注意不能患结膜炎，以免细菌进入切口引起眼内感染。2. 嘱患者正确使用眼药水。3. 嘱患者定期来院复查眼压，检查眼底、视野及视力等。4. 患者感到有头痛、眼胀、虹视等应及时就诊。
邓姿峰 2020-04-30阅读量8507
病请描述：邓医生建议：湖南省儿童医院眼科邓姿峰1、框架眼镜的选择不要一味的追求厚薄度，而是适合孩子实际情况2、角膜塑形镜的验配需要在专业的眼科门诊还有医生的指导下进行3、角膜塑形镜有很多需要注意的禁忌症不是每个人都适合佩戴大家好我是邓医生1、框架眼镜是不是越薄越好？2、角膜塑形镜在哪里都可以配吗？3、是不是近视的孩子都可以选择角膜塑形镜大家都知道任何一个近视患者是需要眼镜去矫正提高视力的，儿童和成年人不同的是孩子的眼睛一直处于发育阶段，如果在镜片的选择上不合适则会影响孩子的视力甚至会加深孩子的近视。在医疗领域，我们常把眼镜片比喻为“光学药物”。然而在我们生活中，大家对于镜片了解的少之又少，也可以说绝大部分家长是不知道的。镜片对于近视孩子来说就是解决屈光问题的光学药品，需要谨慎选择使用。 在门诊中，我看到很多的家长在看了多家医院后度数依然增加的很快。其实家长很用心，做了很多检查，医院检查也很准确，甚至孩子也很听话用眼习惯注意的很好，有可能就是镜片选择不合适。近视孩子最常选的是框架眼镜，除了框架眼镜还有近年来常用的角膜塑形镜，很多的家长对角膜塑形镜有诸多的好奇与不解，对于控制近视选择框架眼镜还是角膜塑形镜？这个问题也有很多的家长问过我，那今天这篇文章我将详细描述框架眼镜和角膜塑形镜二者的适应症和验配时需要注意的事项。 首先我们通过一个真实的门诊案例来说说选择框架眼镜的时候需要注意些什么呢？ 这是一个高度散光并且靠近近视的孩子，家长刚找到我时因孩子的年龄小有近视还有高度散光，属于难以控制度数增长的类型，经过阿托品眼用凝胶扩瞳检影验光后，我给孩子选择了合适的框架和镜片，一年多的时间里，孩子的度数可以肯定的说没有增加，然而在实际的市场领域，孩子们在配眼镜时，销售员一般给家长推荐的是要薄还是厚的，便宜的还是贵的镜片，作为一件普通的不影响健康的商品以外观或者价格为导向可以理解，而作为控制近视孩子的“药物”显然不合适，所以我们眼科医生和视光医生在镜片选择时一定要谨慎和家长说清楚。对于上图的孩子，我们在考虑高度散光的同时更加要考虑近视的控制，大部分散光的孩子度数是相对稳定的，一般只是是50度左右区间的变化，而近视的增加可能会很大，所以这个孩子因散光过高只能选择定制镜片，而考虑近视控制选择折射率低（也就是镜片相对厚）色散小的镜片，我个人建议国内数一数二品质的镜片品牌或者进口品牌为宜，具体情况咨询眼科或者视光医生，当然这个孩子也可以考虑其它的矫正方式，比如硬性接触镜，但是这个孩子在戴几个月眼镜视力达到正常孩子水平，度数稳定，就暂时不考虑备选方案。 接下来就是是角膜塑形镜 角膜塑形镜的有效性近年来的众多的研究和临床表明，角膜塑形镜可以有效延缓近视进展。 但是角膜塑形镜控制近视的原理还没有完全确定，目前主流的观点是通过改变周边视网膜的离焦状态，减缓了眼轴的增长，也有研究认为是改善了眼睛的调节功能起到了作用。 角膜塑形镜验配中的实际情况角膜塑形镜属于三类医疗器械，优点很明显：可以有效控制近视的发展速度，但是由于是戴在角膜上的直接接触镜片，所以也存在这一定的风险。在实际应用中存在着对角膜塑形镜效果的夸大和塑形验配技术的不实宣传，特别是一些非医疗机构，未进行严格的适应证筛选和严谨复杂的验配流程就给患者验配。这让让近视患者（家长）对角膜塑形技术看得太简单，造成了一些不切实际的、过高的期望。其实在镜片护理、管理，复查回访，异常情况处理等情况的认识不足，都可能造成对配戴者眼睛健康的伤害。所以验配角膜塑形镜一定要找有医疗资质的机构，并且严格按照医生要求检查使用。 角膜塑形镜禁忌症角膜塑形镜属于三类医疗器械，需要严格把握非适应症。常见疾病：过敏性疾病（结膜炎，鼻炎），眼部敏感者，急性角结膜炎，严重干眼，沙眼，有活动性眼病等；少见疾病：严重的倒睫，慢性泪囊炎，眼睑闭合不全，眼球震颤，圆锥角膜，弱视，麻痹性斜视，青光眼等；全身免疫性疾病，严重的糖尿病，类风湿性关节炎等免疫性疾病和精神病患者等。最后：对角膜塑形治疗的认识上存在误区，期望值过高或不切实际地认为该方法能将近视治愈；年纪太小，自理能力差，个人卫生习惯差，依从性差和家长没有办法配合监管等均不适合配戴。另外角膜塑形镜使用的价格比较高，家里经济情况不好的也应该慎重考虑。 角膜塑形镜适应症：1）青少年近视度数发展较快者（度数每年大于100度，年龄>8岁为宜，有自理能力，家长可以监护）。2）近视度数≤-600D，（高度数验配需白天联合用低度框架眼镜），经过医学验光检查，试戴配适良好，能按要求配戴。3）近视患者需要较高裸眼视力，不能接受框架或隐形眼镜矫正和手术治疗者。4）角膜曲率范围40D—46D，过大过小矫正困难，12㎜＜眼压＜21㎜Hg； 5）能够理解角膜塑形镜的潜在的问题和矫治的局限性。6）动机明确并有非常好的依从性、有良好的卫生习惯，能按医嘱定期复诊。7）有一定的经济基础，能承担治疗期间的费用。8）角膜塑形镜的使用存在一定的风险，虽然这些风险是可控的，但患者及家属必须充分了解其风险并且重视。 晚上大概戴多久角膜塑形镜?中低度的近视每天晚上带7-9小时左右；高度近视可以采用晚上配戴角膜塑形镜，白天另外配一副度数较低的框架联合使用，也可以白天配戴角膜塑形镜，或者使用其他的矫正方式。戴角膜塑形镜需要定期复查吗？为了保证安全使用以及了解配戴效果，在使用期间必须按照医嘱定期复查。随访复查的时间一般为：配戴后的第1天、第1周、第1月、第2月、第3月，此后每2~3月复查1次，复查内容主要包括： 裸眼视力、镜片清洁和完整情况、护理情况（手卫生、镜盒、吸棒等）、眼睛的健康状态，根据情况医生也会要求做其他方面的复查，如角膜地形图、屈光度、眼轴等提醒：如果一旦孩子发现有不舒服的感觉,一定要马上停戴,而且尽快地到正规医院接受检查。角膜塑形镜相对框架眼镜优点当两只眼睛的屈光度存在显著差异时，接触镜是必要的，因为使用框架眼镜镜片，成像在视网膜上的两个像的差异太大而难以融合。而选择角膜塑形镜是针对度数增加过快或者近视年龄过小，避免孩子发展成高度近视的一种有效方法。 大多数患者使用角膜塑形镜后，白天无需戴框架眼镜即可获得良好的远视力。从心理因素考虑，角膜塑形镜可以大大提升配戴者的信心，尤其是孩子和女性，对于好动的青少年来说，这是非常吸引人的优点。阅读后请大家转发朋友圈哟，动一动手让更多的家长得到帮助，谢谢！
邓姿峰 2020-04-30阅读量3596
病请描述： 湖南省儿童医院眼科邓姿峰这个可爱的小菇凉肿块已经皮肤里的睑板腺长到了皮肤面，所以手术只能从皮肤面将红色的肿块全部切除，大部分孩子皮肤面会完美愈合，极少数孩子是疤痕体质可能会有疤痕，这里需要强调的是坏的睑板被切除了后是不能再生的，眼睑的脂质分泌功能就会下降，特别是多发性霰粒肿的孩子在大量睑板破坏失去功能后，容易导致眼睛干痒，眨眼增多，甚至影响视力，所以家长一定要注意按照我的要求处理好饮食习惯问题，按照的我要求做，再发性霰粒肿是极少的，所以家长要要信心。这里需要提醒的是：当孩子给前辈带时家长们一定要交代好饮食要求，如果饮食问题没有得到解决，再发的可能性非常之大。下图是霰粒肿孩子在在手术中行睑板腺按摩时，将睑板按摩挤压出条索状牙膏样物质；毫无疑问，这样的睑板腺几乎没有分泌正常液体状脂质的功能了，手术当中我会将每一个睑板腺及开口都会予以按摩确认通畅，一个“敌人”都跑不掉。但是如果睑板腺再次阻塞后，孩子就又很容易在长霰粒肿，这是霰粒肿反复的原因；下图是正常眼睑侧面图： 这是眼睑睑板腺的正面分布 这些个睑板腺是干嘛用的呢？ 其功能是能分泌（鸡蛋清样）油脂物形成眼泪水的脂质层，有润滑睑缘和防止泪液流出结膜囊外，浸蚀皮肤及两睑彼此粘着。而我们正常人的泪液，由3层组成：最外面一层就是睑板腺分泌的脂质层，它和空气直接接触，中间是水性层，内层是紧密附着在角膜上皮的粘蛋白层。脂质层可以防止眼泪蒸发过多，三种成分的正常比例，使泪液膜具有正常的表面张力，能在角膜表面存留较长时间。 话又说回来，什么原因导致原本应该分泌鸡蛋清样的脂质层而变成黄白色牙膏样的物质呢？睑板腺堵塞的原因，为什么老会堵呢？饮食！！！饮食不当，食物结构不合理，长时间高油高盐饮食（汤类，油炸类，零食类），导致睑板腺的分泌成分发生变化。我对三百人次问卷调查发现个个都存在饮食上的误区！所以我们要确定孩子正常的合理饮食结构，就是我说的孩子该怎么吃，而不是孩子喜欢吃什么？首先我们要清楚一个事实是我们黄种人祖先都是农耕方式，所以饮食要以地里长出来的蔬菜和粮食为主食。所以我总结如下：（三多三少）蔬菜，水果，全谷物摄入量要充足（三多）。红肉，加工肉类，含糖饮料及零食摄入量要控制（三少）。 不同的月龄，食物的结构组成不同，整体上趋于复杂，家长要根据孩子所处的阶段适当的调整。3-6个月：这个阶段的宝宝，母乳是这个时期最佳的食物。因为母乳营养丰富，糖、脂、蛋白质比例合适，宜消化吸收，并且含有多种免疫抗体，可预防多种疾病的发生，这一点是任何奶粉都不能匹敌的，妈妈饮食应该以瓜果蔬菜为主食，不应过多饮用过多的汤和红肉。没有母乳或妈妈因病不能喂孩子，就该给宝宝选择合适的婴儿配方奶粉，逐渐尝试添加辅食，辅食种类数量要少，形状要细。7个月到1岁：以母乳或者配方奶为主，添加辅食后不主动减少奶量。辅食中首先要考虑营养米粉，稠粥或者绸面条，在此基础上添加蔬菜，肉泥和鸡蛋黄。1-1.5岁：辅食与奶制品可以达到1:1的关系。辅食中食物结构比同7个月-1岁之间的。食品选择得当，进食正常，就无需依赖营养品或者补剂。1.5-3岁：食物种类与成人食物相似，但味道相对清淡，形状相对软细。直到3岁才真正可以跟大人一同分享食物。 孩子特别要注意蛋白质和维生素的补充。各种营养素的摄人量以能满足需要又不过量的原则。人体所需要的全面营养素只能从食物中取得，吃的食物种类越多，获得的营养素越丰富。现在的孩子中，因家庭条件的改善，很多人从小养成了偏食、忌食的习惯，饮食上单一，就必然会妨碍营养物质的摄取，甚至产生某种营养物质过多体内堆积或者缺乏。 多吃蔬菜水果和薯类，新鲜蔬菜水果是人类平衡膳食的重要组成部分，也是我国传统膳食重要特点之一。蔬菜水果能量低，是维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物质的重要来源。薯类含有丰富的淀粉、膳食纤维以及多种维生素和矿物质。富含蔬菜、水果和薯类的膳食对保持身体健康，保持肠道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖等慢性疾病风险具有重要作用。很多家长一定要我建议具体吃什么,两个考虑：一蔬菜种类多为好，二是尽量食用少用农药和激素的蔬菜；如南瓜，红薯，萝卜类，土豆类，莴笋，包菜，白菜类，菠菜，其它瓜类，花菜类，洋葱，空心菜等水果类如下图： 奶类，不仅含丰富的优质蛋白质和维生素外，含钙量较高，且利用率也很高，是膳食钙质的极好来源，但是家长要记住不能过量摄入，只是适量补充即可，建议每天100到200毫升左右即可，手术时期减到100左右较安全。 粗量：包子，面条，米粉可以少量吃，但是手术前后还是吃单一稀饭，馒头为辅食最后。那会有家长说肉一点也不能吃吗？不是的，肉少量，特别是红肉类；家禽类，牛肉，猪肉要控制，鱼肉可以吃，但要也要注意量。 为什么汤不能给孩子喝？我国有煲汤习惯，总认为喝汤最有营养。为了孩子健康，妈妈会在给孩子添加辅食时可能会不厌其烦地给孩子煲骨头汤、肉汤、鸡汤、鸭汤、鱼汤…… 那为啥自古以来就觉得汤很有营养呢？因为以前的那个年代大家都不富裕，家里有油有盐那是富贵！再人人吃不饱肚子的时代，那汤啊，是真正的“有营养”。但是到了现在天天大量油盐就容易出问题了。家长需要明白的是煲汤时水温升高，动物性食物中所含的蛋白质遇热后发生蛋白质变性，就凝固在肉里，汤中的蛋白质是极少的，很多汤上面浮着白白的一层是什么呢？油脂脂肪，多炖10分钟，脂肪含量提高约 3 倍。脂肪多了孩子吃了有什么效果自想而知。所以，为了孩子的健康成长，不要让孩子养成喝汤，吃汤泡饭的习惯，让孩子养成细嚼慢咽吃纤维蔬菜的习惯，不要催促。 上图这个孩子右眼一半以上的睑板腺功能都没有了，孩子日后容易出现干眼、结膜炎等疾病，严重的甚至影响视力，影响生活。 这是我手术时拍摄的照片，术前我们看到的肉芽肿就是外面鼓鼓的红肉，用棉签挤压后就是图中所看到“坑”了，相应位置的睑板腺被肉芽组织破坏了，所以我会将“坑”状伤口修正后缝合一针就是下图照片所看见的情况了，术后3个月疤痕一般就看不出来了，但是家长需要清楚明白的是医生只能处理好伤口，没有办法把坏死的睑板腺抢救回来，也就是说孩子眼睑功能会下降，所以预防霰粒肿新发非常之重要。家长术后护理注意事项：一．孩子术后需要注意伤口清洁，特别是注意伪膜就是内眼睑白色分泌物的定期清理（出院前医生都会把关），如果没有就定时滴好眼药水。二．在术后5到7天检查眼睑有没有肿块形成，建议家长在孩子睡着后轻抚眼睑看是否有硬节或者肿块，如有发现则第一时间与我联系，必要时行热敷或者局部使用激素类眼药控制炎症，发现问题或者有疑问一定要及时在线问诊医生怎样处理。三．如果发现孩子术后仍红肿或有硬节需将孩子的饮食拍成照片给医生亲自排除饮食是否合理，医生会给出合理的建议，避免孩子霰粒肿进一步生长。四.关于手术切口位置缝线是否需要拆除，一般情况下线十天左右会自行脱落，如果没有脱落也可以予以拆除，如果家长想提前拆除，可以在术后7天左右拆就可以。 阅读后请大家转发朋友圈呦，动一动手让更多的家长得到帮助，谢谢！有疑问可咨询邓医生，少走弯路！湖南省儿童医院眼科湖南儿童眼视光斜弱视中心主治医师 邓姿峰
邓姿峰 2020-04-30阅读量9352