病请描述：探案丨“肺炎”抗感染效果不佳，原因为何？ 一、病史简介 女性，77岁，上海人，2023-12-04入住中山医院感染病科。 主诉：反复发热伴咳嗽20天。 现病史： 2023-11-14出现发热，Tmax40℃，伴干咳，次日当地医院查WBC28.66*10^9/L，N88.8%，CRP206.21mg/L，PCT4.53ng/ml，胸部CT：右肺中叶及左肺炎症，部分实变，心包少量积液，纵隔肿大淋巴结；予头孢抗感染(具体不详)，无好转。2023-11-18行支气管镜检查，管腔通畅，未见新生物；BALFmNGS：检出HSV-1（序列数20），改莫西沙星0.4gqd抗感染。2023-11-22复查WBC26.20*10^9/L，N88.50%，CRP138.89mg/L，PCT0.749ng/ml，胸部CT：两肺多发炎症、结节、团片；查流感及新冠病毒核酸、痰细菌+真菌培养、血培养、自身抗体均阴性；仍间断发热，Tmax40℃。11-23骨穿：嗜中性粒细胞增多，加用万古霉素抗感染，仍有高热。2023-12-01就诊我院急诊查WBC20.90*10^9/L，N87.0%，CRP>90mg/L，PCT0.39ng/ml，甲型乙型流感及呼吸道合胞病毒核酸阴性，胸部CT平扫：两肺炎症，予美罗培南+莫西沙星抗感染，体温高峰未下降，Tmax39.5℃，伴阵发性咳嗽，少痰。2023-12-04为明确肺炎原因收入中山医院感染病科。 既往史：糖尿病史10余年，血糖控制欠佳，近期空腹血糖8-15mmol/L左右。 二、入院检查（2023-12-04） 【体格检查】 T：37.3℃P：85次/分R：20次/分BP：109/60mmHg 神清，双肺未及明显干湿啰音；心律齐，心前区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢不肿。 【实验室检查】 略 【辅助检查】 心超：心包腔内极少量积液，未见赘生物。 胸部增强CT：两肺多发病灶，右侧胸腔少量积液，总体较2023-12-01片相仿。 三、临床分析 老年女性，亚急性病程，主要表现反复高热、干咳，炎症标志物明显升高，胸部CT见两肺多发斑片实变影，喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染无效，病灶逐渐进展。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下： 社区获得性肺炎（CAP）：患者急性起病，高热伴咳嗽，血白分及炎症标志物明显升高，胸部CT示两肺炎症，应考虑社区获得性肺炎。最常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体等，以及呼吸道病毒，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、新冠病毒等。外院及我院急诊呼吸道病毒检测均阴性，头孢、喹诺酮类、碳青霉烯类抗菌药物无效，复查CT病灶未见明显吸收，提示非CAP常见病原体，或耐药菌引起，或者为其他疾病。 特殊病原体引起的肺炎：患者老年女性，急性起病，双肺多发斑片团片状影，外院抗感染方案已覆盖不典型病原体等，但仍效果不佳，需要考虑肺曲霉感染、肺炎型隐球菌感染，甚至诺卡菌、结核或非结核分枝杆菌引起的感染，可以表现为病程迁延，常规抗感染治疗效果不佳，但本患者隐球菌荚膜抗原阴性，T-SPOT和G试验、GM试验阴性，必要时可做经皮穿刺肺活检或经支气管镜肺活检，以明确诊断。 机化性肺炎：可表现为发热、咳嗽，CT上病灶表现多样，病灶可游走，该患者外院抗感染治疗后病灶进展，故需考虑该诊断可能，但机化性肺炎为排他性诊断，需排除其他疾病，入院后可行经皮肺穿刺或经支气管镜肺活检明确病理。 淋巴瘤肺浸润：老年女性，肺部多发斑片实变，广谱抗感染无效，需考虑淋巴瘤等血液系统疾病累及肺部，但患者肺内表现为两肺多发斑片团片影，并非淋巴瘤累及肺部典型表现，必要时可行完善肺活检以进一步明确诊断。 四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 略 五、最后诊断与诊断依据 最后诊断： 机化性肺炎 诊断依据： 患者老年女性，高热干咳起病，炎症标志物明显升高，CT：双肺多发斑片实变灶，广谱抗感染无效，肺穿刺病理为大量纤维组织增生，并见纤维素性渗出，部分呈机化性肺炎改变，血清学、肺穿刺组织涂片、培养、mNGS均无病原学阳性发现；激素治疗后发热咳嗽症状好转，炎症标志物降至正常，肺内炎症病灶基本吸收，故考虑机化性肺炎诊断明确。 六、经验与体会 本例患者为老年女性，合并糖尿病基础，本次亚急性起病，以发热、咳嗽、炎症指标明显升高伴肺部影像学进行性加重为主要表现，多轮抗菌药物治疗效果欠佳，症状及影像学均无明显好转，病程迁延。本案例关键在于病原学的全面筛查及感染与非感染性疾病的鉴别诊断，当怀疑CAP而经验性治疗无效时，需着重鉴别是否为非感染性疾病、是否为特殊类型病原体感染。非感染性疾病更依赖病理诊断，本例经肺穿刺活检病理证实为机化性肺炎，后续激素治疗有效，进而确定了机化性肺炎的诊断。 机化性肺炎临床上主要包括无特发病因的隐源性机化性肺炎及继发于感染、结缔组织病、药物、自身免疫性疾病、肿瘤疾病及放疗等病因的继发性机化性肺炎。最常见的临床症状包括咳嗽咳痰发热等，CT影像学表现多样，典型表现为胸膜下、细支气管周围多发斑片状浸润，常呈游走性，部分可出现反晕征，但总体机化性肺炎临床表现、实验室标志物及影像学无特异性，极易误诊，诊断主要依靠临床、影像、病理学综合判断，需重视病程不同阶段的诊断线索及治疗反应，积极完善各项可能继发病因的排查及病理学检查。该病例前期多轮广谱抗菌药物治疗效果欠佳，病程迁延，病原学、风湿、肿瘤及自身抗体等检查均为阴性，后续病理诊断明确后单激素治疗后症状迅速缓解，无明确继发病因，故考虑诊断隐源性机化性肺炎。 机化性肺炎确诊主要依赖于组织病理学。因此，对于抗菌药物治疗效果欠佳、临床需排除机化性肺炎时需积极进行组织病理学活检。 糖皮质激素是当前公认的治疗机化性肺炎最有效的药物，一般预后良好。当单用糖皮质激素治疗效果不佳时，可考虑联合应用环孢素和大环内酯类药物。疗程目前尚未确定，但通常建议以0.5-1.5mg/kg开始，然后在6-12个月的时间内逐渐停用。机化性肺炎复发很常见，通常发生在糖皮质激素减量期间，对于复发病例，建议可恢复最后一次耐受良好的糖皮质激素剂量，对于部分诊断存疑患者，必要时需重新组织病理学活检以明确诊诊断。 具体病例详见“中山感染探案系列”
刘海霞 2024-03-27阅读量182
病请描述：最近几日，一则29岁姑娘确诊肺癌的新闻登上热搜，好在这位姑娘在出现干咳后便及时就诊，做到了早发现、早治疗。 图片来源：微博 我们知道，形成肺癌的原因有很多，吸烟、二手烟、工作环境/空气污染、肺部持续感染等都是危险因素，据统计，2018年我国的新增肺癌患者数量便达到了210万。 提到肺癌，大多数人首先想到的肯定是咳嗽，咳嗽确实是肺癌最常见的早期症状，咳嗽总不好是不是肺癌呢？其实也不然。肺癌的咳嗽，到底什么样呢？ 肺癌咳嗽的5个特点 警惕4种情况 咳嗽往往是肺癌患者的首发症状，据统计，47%~86%肺癌患者存在咳嗽，以间歇性或阵发性的刺激性呛咳为主。 肺癌患者的咳嗽，常表现为以下特点：因痒作咳：因肿瘤刺激气道引起高反应性，常因咽痒而干咳，突发、突止，时而伴随咽喉粘腻感、泡沫样痰。卧则咳嗽：在中老年肺癌患者中比较多见，睡卧时容易出现咳嗽，还常常伴有嗳气、呃逆，可能与胃酸返流有关。动则咳剧：平时休息时咳嗽较少，一旦活动便会加剧咳嗽，患者往往乏力、懒动。饮热呛咳：部分肺癌患者在进食热的食物、饮料时，会出现咳嗽或咳嗽加剧。剧烈阵咳：一旦肿瘤生长刺激气管壁，便会出现阵发性的剧烈干咳，咳出少量痰后缓解，随后再咳，咳如鸡鸣。肺癌患者的过度咳嗽, 可能与肿瘤的持续刺激、感受器敏感性增加、抑制性咳嗽纤维损伤等因素有关。 如果你存在咳嗽症状，一旦出现以下4种情况，还是建议尽早前往医院就诊。1、长期的阵发性干咳：咳不干净，伴有少量痰，有时还会带有血丝。2、久咳不愈：咳嗽超过2周没有痊愈。3、咳嗽原因不明：不存在感冒、咽喉炎、肺炎等情况，出现莫名的咳嗽，一定要排查肺癌。4、咳嗽发生变化：原先存在长期咳嗽的情况，若突然咳嗽出现异常变化，及时检查。 肺癌还有哪些早期症状？ 除了咳嗽外，肺癌其实还存在一些早期症状，及时发现，或许就多一些治疗的机会。 呼吸困难肿瘤会导致肺功能受限，造成呼吸困难，是肺癌患者常见的早期症状之一。气短、呼吸困难频发，没办法平卧休息，可能与肺癌有关。 声音嘶哑一旦肺癌压迫喉咙或声带神经，可能造成患者出现声音嘶哑的症状，常与其它喉部问题相混淆。 频繁呼吸道感染肿瘤会对免疫系统造成严重负担，若是一年内频繁发生呼吸道感染或久治不愈，要警惕肺癌的可能。 胸痛、背痛肺部肿瘤压迫周围神经结构，一旦侵犯胸膜便会引发胸部弥散状疼痛，侵犯至肋骨、脊柱便会造成后背压迫性疼痛。疼痛往往存在持续性，咳嗽、大笑、深呼吸时会加重。 乳腺肥大研究表明，老年男性肺癌患者中，约有15%会出现乳腺肥大的情况，一旦出现该种情况，建议尽早检查，明确病因。 肩臂痛肩臂痛也大多出现在老年肺癌患者中，临床上患者无法很快发现该症状，常随病情进展由酸胀感演变成痛感，逐步蔓延至手臂、肩膀，易与其他疾病混淆而被误诊为肩周炎。 肺癌的早期症状其实不少，发现身体异常，尽早就医，切忌小病拖成大病。 参考文献 [1]黄金昶,张巧丽,万宇翔,等. 肺癌患者咳嗽诊治体会[J]. 中医肿瘤学杂志,2021,3(3):52-55. DOI:10.19811/j.cnki.ISSN2096-6628.2021.03.010. [2]倪晓莎,李帅妮,倪依莎,等. 肺癌患者咳嗽症状管理研究进展[J]. 护理学报,2019,26(4):20-23. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.04.020. [3]宋先文. 咳嗽跟肺癌有什么关系?肺癌早期的8个令人意外的征兆[J]. 健康必读,2020(30):184. [4]熊国平. 肺癌的原因及早期会有哪些症状[J]. 健康必读,2020(18):247. [5]罗俊兰. 盘点肺癌常见的早期症状[J]. 科学养生,2020,23(1):62. 咳嗽出现这4种情况，警惕肺癌！https://zhuanlan.zhihu.com/p/686821867
健康资讯 2024-03-15阅读量1.2万
病请描述： 现在感冒咳嗽也是不容人忽略了，咳嗽治疗不及时或误治，是会发展为肺炎，而肺炎给身体带来的伤害是非常严重的。肺炎的病因是多样性，包括病毒、细菌、支原体等。其中最常见的是细菌性肺炎。那么咳嗽引起肺炎会出现哪些症状呢？ 胸部疼痛，咳嗽随着病情的逐渐加重，胸部疼痛感会发散到人身体的其他肢体部位。其中较为常见的是腹部。同时也会出现精神萎靡，食欲减退等症状。 咳嗽，这也是肺炎的典型临床表现之一。早期为刺激性干咳，然后咳出白色黏稠痰或血丝痰，后面病情加重，可能会咳出粘血痰或脓性痰。让患者非常难受。 发热，肺炎会导致体内发热，部分患者会出现寒颤和出汗，可以为低度发热或高热的现象。情况严重的会出现喘闷胸痛甚至呼吸困难等表现。 除以上症状外，还可能会有呼吸急促、头痛、恶心等。患者应及时就医治疗，在治疗期间，患者要注意休息，避免过度劳累，也要注意清淡饮食。 自我介绍： 苏州哪里治疗肺炎好？本人李乃宇，曾为江苏省中医院呼吸科副主任中医师，从事呼吸科中医临床40多年，曾发表论文多篇，参加过国家及省部级多项科研工作，同时担任中医药大学临床外事教学工作。现为苏州国医堂特需专家，呼吸系统疑难病专家，苏州看慢性支气管炎的中医专家。 坐诊时间： 周三上午，在苏州国医堂新区店坐诊，周三下午，在苏州国医堂吴中店坐诊，周五上午，在苏州国医堂相城店坐诊，周五下午，在苏州国医堂园区店坐诊。
李乃宇 2024-03-11阅读量128
病请描述：近年来人们逐渐认识到慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺病)是一种全身性疾病，即慢阻肺病不仅会影响到呼吸道，还会与某些疾病合并发生，包括肺癌、肺动脉高压、肺栓塞、自发性气胸、支气管扩张症，甚至心血管疾病、焦虑/抑郁、代谢性疾病如骨质疏松症等，而这些合并疾病也会显著影响慢阻肺病的病程变化和预后。 这些合并疾病可能与慢阻肺病本身没有关系，也可能与它相关，合并疾病的风险会随着慢阻肺病的加重而增加。合并疾病可发生于任何严重程度的慢阻肺病患者中，且鉴别比较困难。作为患者如何进行自我识别，增强预防意识，尽早科学干预，对提高生活质量，延长生存时间至关重要，同时可大幅度减轻患者家庭及社会的医疗经济负担。 眼泪汪汪还头痛、胸痛难忍不能躺、间断咳血人消瘦、声音嘶哑或干咳、下肢肿胀夜尿多……这些症状看似都是不同系统的疾病，但其实它们都和同一个疾病密切相关，那就是慢阻肺病。慢阻肺病常见症状有咳嗽、咳痰、胸闷或活动后气喘。如果我们能细心观察，当出现一些新症状时，就可以对疾病的变化做一个自我判断。 眼泪汪汪还头痛：慢阻肺病患者出现头痛不适，尤其是经过较为兴奋不易入睡阶段，进而转为白天嗜睡，就要高度怀疑存在由于呼吸功能衰竭而导致血液里二氧化碳的过多潴留的可能。而二氧化碳的潴留，可导致患者球结膜水肿，就会出现双眼“水汪汪”甚至出现昏迷。这时可测动脉血气明确二氧化碳潴留的严重程度，必要时行呼吸机通气治疗。值得注意的是对于中重度慢阻肺病的患者，多有不同程度的低氧血症合并二氧化碳潴留现象，此时患者的呼吸运动靠低氧刺激其呼吸神经中枢。如果予以高浓度吸氧过快纠正患者的低氧状态，便会抑制了患者的呼吸运动，导致患者的二氧化碳潴留现象更加严重，诱发肺性脑病，出现头痛甚至昏迷，因此慢阻肺病患者平时应多采用持续低流量氧疗。 胸痛难忍不能躺：慢阻肺病患者突然发生一侧胸痛，且多是在持重物，屏气或剧烈咳嗽之后出现，存在比平时更为严重的呼吸困难，甚至不能平躺时，就要警惕发生气胸的可能。患者需及时摄片，必要时行胸腔穿刺引流促进气体排出帮助压缩肺的复张。此外若出现胸痛，钝痛多见，有时为胸骨后疼痛，深吸气时伴疼痛加剧且有不明原因的呼吸困难及气促，伴或不伴有晕厥，这可能与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关，更需警惕肺栓塞等可能，需尽 快到医院行CT肺动脉造影明确诊断，针对性治疗。 间断咯血人消瘦：病程较长的慢阻肺病患者，或有咯血症状发生，咯血量多少不一，初期少许痰中带鲜红血丝，除考虑因长期或剧烈咳嗽导致毛细血管破裂外，还需意识到有并发肺癌可能，故定期随访复查胸CT是必要的。此外还需警惕存在支气管扩张症，因慢阻肺病患者反复感染导致支气管结构破坏，血管曲张增粗破裂出血。另有因长期慢性消耗，免疫下降，部分患者易合并结核感染，破坏气管支气管粘膜及血管出血。一旦出现大咯血（24小时内咯血大于500mL或1次咯血大于100mL），除针对病因的治疗外，护理上需让患者绝对卧床休息，患侧卧位，尽量保持呼吸道通畅防止血块堵塞气管引起窒息，需要立即联系救护车就近救治。医生评估使用如垂体后叶素等药物止血治疗，若药物治疗无效的情况下，可考虑血管介入（支气管动脉栓塞术）治疗。 下肢肿胀夜尿多：慢阻肺病患者若出现双下肢浮肿，用手指按压小腿前侧或足背出现“凹陷”，且夜间不能平躺，夜间小便增多，再结合头颈部浮肿、颈部血管显现怒张、腹部肝区疼痛、多为肺源性心脏病（简称肺心病）。这主要是由于长期慢阻肺病导致肺循环阻力增加，出现肺动脉高压，进而使右心扩大，伴或不伴右心功能衰竭。肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药并进一步心内科就诊。 声音嘶哑或干咳：慢阻肺病患者一般伴有慢性咳嗽咳痰经常规抗感染及舒张气道等治疗后，若止咳效果不佳，干咳为主伴有返酸、嗳气等症状则需考虑长期消化道缺血引起反流性食管炎可能。同时出现顽固的声音嘶哑伴眼睑下垂，临床上要排除是否合并肺尖部的肿瘤引起机械压迫喉返神经，需完善检查如胸部CT等，针对性处理肺部相关疾病的同时。唯有解除原发病因的基础上，症状才能好转。 心灰意冷伴焦虑：焦虑和抑郁是慢阻肺病的常见且容易忽视的合并症，与较小年龄、女性、吸烟、肺功能差、独居、生活质量差等有关，发生率约为8%~24%。患者会因体力活动下降而出现一系列症状，如：孤僻、疲劳乏力、失去活力、食欲减退、睡眠障碍和难以集中注意力等。对这些患者须注意护理关注患者情绪变化，以降低自杀风险，有必要对每个有相关抑郁症状患者进行评估。焦虑和抑郁患者如合并慢阻肺病时，应按照慢阻肺病的常规方法进行治疗，对于焦虑及抑郁的治疗包括认知行为疗法、抗抑郁药和抗焦虑药等。 总之，慢性阻塞性肺疾病是一种可预防可治疗的疾病，病友只要谨遵医嘱，规范治疗的同时加强自身的管理，多留意相关症状的变化；提高防范疾病的意识，多掌握些判断病情的知识，医患通力合作密切配合，定能延缓病情的进展，延长寿命提高生活质量。希望所有的慢阻肺病患者可以畅享生活，自由呼吸，你我同行。
贾维 2023-12-11阅读量2908
病请描述： 间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，具体类型超过200种，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。如何评估病情，主要有以下内容。 一、病程、临床表现、接触史及体征 在患者病史信息采集中，应描述病例的症状及其演变过程，其中活动后呼吸困难和干咳是ILD最常见的表现。经典的以纤维化为主要表现的ILD如IPF通常表现为隐匿起病、缓慢进展的过程；一些炎症反应较为突出的ILD如HP、COP、CTD-ILD，则多表现为亚急性病程，并可能伴有发热等表现；还有些ILD表现为急性病程如急性间质性肺炎（acuteinterstitialpneumonia，AIP）和部分CTD-ILD（如MDA5抗体阳性皮肌炎或抗合成酶综合征相关ILD）。此外，需注意部分ILD在自然病程发展中可能出现急性加重，如IPF急性加重（acuteexacerbationsofidiopathicpulmonaryfibrosis，AE-IPF），表现为在稳定或缓慢进展的疾病中突然出现症状恶化。如患者出现明显的发热、咳痰、胸痛症状，需警惕合并肺部感染。 除了呼吸系统症状，ILD患者需要关注全身多系统症状，因为ILD可能是系统性疾病的表现之一，如类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）、干燥综合征（Sjögren′ssyndrome，SS）、系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）、特发性炎性肌病（idiopathicinflammatorymyopathy，IIM）、ANCA相关性血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV）、IgG4相关性疾病（IgG4-relateddiseases，IgG4-RD）、炎症性肠病等。因此需要询问患者有无口眼干、皮疹、光过敏、关节病变、肌无力、猖獗龋齿、雷诺现象、淋巴结肿大等临床表现。胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）并不直接导致ILD，但与多种ILD尤其是IPF相关，因此反酸、烧心等相关症状也需记录。 所有拟诊ILD患者都需仔细排查特定接触史及潜在继发病因，包括：①职业/环境相关：对所有患者都应该询问具体的职业类型，对有潜在生产性粉尘暴露的职业如矿工、石材加工等还应记录潜在暴露接触时间和防护情况；患者所居住和工作的环境在一些怀疑HP的患者中应仔细询问，鸽子等鸟类和霉菌的接触是询问的重点；②吸烟史：多种ILD均与烟草暴露有关，包括呼吸性细支气管炎间质性肺病（respiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease，RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（desquamativeinterstitialpneumonia，DIP）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonaryLangerhans′cellhistiocytosis，PLCH）等，尤其应特别关注起病前半年的吸烟量；③特殊用药和治疗史：药物诱发ILD并不少见，因此需要注意并记录患者有无相关药物应用史，重点关注博来霉素、白消安、部分抗肿瘤药（包括免疫检查点抑制剂、靶向药物等）以及常见的抗心律失常药胺碘酮。射线暴露史如放射治疗史亦应注意收集。 二、实验室检验 实验室检验除常规化验外，绝大部分ILD患者均需完善CTD相关检验。ATS/ERS的指南建议对所有拟诊ILD患者进行抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-citrullinatedproteinantibody，anti-CCP）和类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）的检测。如患者伴有前述CTD相关的临床表现和体征，还应对具体的特异性抗体进行检测，如怀疑SS时应查抗SSA和抗SSB抗体，怀疑SSc时应查抗Scl-70抗体和抗着丝粒抗体，怀疑IIM时应查肌炎特异性自身抗体（myositis-specificautoantibodies，MSA），怀疑AAV时应查抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA），怀疑IgG4RD时应查血清IgG4水平。此外，一些血清学指标还与ILD患者纤维化程度和预后相关，如涎液化糖链抗原-6（KrebsvonderLungen6，KL-6）等，如有条件应一并检测。 三、影像学检查 胸部高分辨率计算机断层扫描（high-resolutioncomputedtomography，HRCT）能够提供较为精细且准确的影像学征象和病变分布特征，是ILD无创诊断及评估的必备方法，因此所有拟诊ILD的患者均需完成胸部HRCT检查，HRCT扫描采用锐利算法，重建图像层厚≤1.5mm，并需包含三位（维）重建图像。建议通过影像储存和传输系统（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）对HRCT图像进行观察。对于临床疑诊HP、RB-ILD患者，可行呼气相HRCT以明确小气道病变。对于以双肺背侧胸膜下磨玻璃、细网格病变为主要表现的患者，可行俯卧位HRCT除外坠积效应。对于合并肺内肿块、结节、空洞、无法解释的异常征象（如马赛克征、胸膜下楔形实变）和（或）显著淋巴结肿大患者，还应行胸部增强CT。 四、支气管镜检查 支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（bronchioalveolarlavage，BAL）在ILD患者的诊治中意义重大，除影像学表现为典型UIP、可能UIP且没有提示其他诊断特征的患者，在评估安全的前提下，应尽可能进行支气管镜检查并行BAL。不同ILD关注的支气管肺泡灌洗液（bronchioalveolarlavagefluid，BALF）检查项目有所不同，主要项目包括细胞计数及分类（包括巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞）、细胞学和流式细胞分析等，具体见表1。此外，BALF还有助于明确患者是否存在肺部感染，一些病原体如肺炎支原体、耶氏肺孢子菌和人巨细胞病毒等的肺部感染影像学表现与ILD有类似之处，而ILD患者，尤其是接受糖皮质激素治疗的患者，也容易合并肺部感染，因此也需要对临床不除外感染的ILD患者进行BALF的病原学检查。 五、组织学检查 组织学是部分ILD诊断中极其重要的一部分，获取组织学标本的手段包括SLB、经支气管冷冻肺活检（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）、经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）和经皮肺穿刺活检等。不同ILD建议的组织取材方式有所不同，具体见表1。其中SLB是被推荐最多的组织学获取途径，尤其对于疑诊IPF和某些疑难、诊断困难、治疗方向不明的ILD患者，在MDD中加入SLB资料及病理科医师讨论可以明显提高诊断的准确度。TBLC是近年来逐渐在ILD诊断中应用的肺活检技术，其安全性和诊断效能已经在多项研究中得以证实，MDD联合TBLC获取的组织标本可使大多数ILD获得诊断。TBLC和SLB获得组织学诊断的一致性仍有待进一步探索，考虑到TBLC获得的组织一般小于SLB且较难确定胸膜下病变性质，依赖TBLC获得的诊断误差可能更大，因此基于TBLC的ILD诊断可能更需要MDD。TBLB获得肺组织较小，对于纤维化型ILD如IPF、纤维化型HP等诊断效能不高，在这类ILD中谨慎选择。因ILD存在明显异质性，无论SLB还是TBLB、TBLC，理想条件下都应在呼吸与危重症医学科医生指导下尽可能从多个肺叶或肺段（根据HRCT病变特点确定）获取组织以提高诊断效能，同时应避免在正常或终末期纤维化区域取材。 六、功能学评估 功能学评估对于ILD诊断、病情评估和管理策略的确定都十分重要，主要包括肺功能测定和6 min步行试验。肺功能测定应至少包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO），测定时应按照ATS/ERS肺功能测试标准化工作组的规范完成，以确保测定结果的准确性和可重复性。6 min步行试验 是一种可靠而实用的心肺功能测量方法，是对FVC结果的有机补充，其测定也应该按照ERS/ATS技术标准的规定进行。对于多数ILD，尤其对于纤维化型ILD如IPF，FVC和6 min步行试验结果的变化情况对疾病预后有较大的提示意义，因此在疾病确定诊断时应尽可能留存基线资料。
王智刚 2023-11-21阅读量586
病请描述：咳嗽是呼吸科常见症状，咳嗽可严重影响患者日常生活与社交。咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。为及时反映国内外相关研究结果，2022年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组正式发布了《咳嗽的诊断与治疗指南》。新指南讲急性、亚急性、慢性咳嗽进行了定义，并分别提出其常见致病因素，及诊断治疗。 （一）普通感冒 病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查，临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状较少。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流感除了咳嗽症状外，常有发热、肌痛等全身症状。 普通感冒以对症治疗为主。（1）抗菌药物；（2）减充血剂与抗组胺药；（3）解热镇痛药；（4）镇咳药物； （二）急性气管-支气管炎 急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。 1.临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。 3.治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂。不推荐常规使用抗菌药物治疗急性气管-支气管炎（1A）。 （三）UACS［鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）］ 由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称PNDS。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致。 UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验性治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉部高敏感性有关。 1.临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等；（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。 3.治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。 （1）病因治疗：①非变应性鼻炎以及普通感冒：推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗;②变应性鼻炎：推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗 （2）对症治疗：①鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般<1周 （四）CVA：咳嗽变异性哮喘 CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因。 1.临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。 2.诊断：根据慢性咳嗽病史、支气管激发试验和抗哮喘治疗有效综合分析作出诊断。支气管舒张剂治疗有效是CVA的一个重要临床特征。 3.治疗：（1）推荐吸入ICS联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂（longactingbeta-agonists，LABA）或单用ICS治疗。联合治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状， （五）EB：嗜酸粒细胞性支气管炎 EB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%［68，74，243］。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。约三分之一患者合并变应性鼻炎。 1.临床表现：主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无喘息、呼吸困难等气流受限相关症状。肺通气功能和PEF变异率正常，无气道高反应。 2.诊断：EB临床表现缺乏特异性，临床表现类似CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。FeNO检测诊断EB的敏感性较低， 3.治疗：EB对糖皮质激素反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周
陈旋 2023-11-20阅读量1672
病请描述：支原体是一种呼吸道感染中十分常见的病原体，支原体肺炎能够发生在任何季节，全球每年都会出现地域性的流行情况。 由于秋冬季比较干燥，昼夜温差大，支原体肺炎的流行持续时间也更长，即便痊愈了，仍会成为传染源造成感染。作为流行“大年”，今年的支原体肺炎感染从10月开始便进入上升期，如今情况怎么样了？ 感染进入流行期 多地疾控提醒：戴好口罩！ 不止是支原体肺炎，流感、手足口病等传染病都存在3~7年的流行规律，也就是我们常说的“流行大小年”。 归功于良好的日常防护，近几年支原体感染一直处于低流行阶段，免疫刺激的缺乏，造成人体相应免疫力的下降，再次接触便会出现免疫过激反应，引起更严重的流行。据悉，近期多家医院的急诊量均出现不同程度的增长，除支原体肺炎外，流感、新冠肺炎等其它呼吸道疾病的发生率也有上升。患者以儿童居多，也有不少成年人“中招”，部分人群通过阿奇霉素等常用药物效果不佳，绍兴越城区已有多个学校发出停课通知。 专家提醒，警惕病原体混合感染，日常出门务必戴好口罩。 已出现叠加感染！ 年龄越小，混合感染风险越大 根据中疾控9月发布的《中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）》，今年冬天和明年春天可能面临新冠、流感等呼吸道传染病交互或共同流行的风险。据潮新闻10月31日报道，目前已出现肺炎支原体感染叠加流感的病例。 据首都儿科研究所附属儿童医院呼吸内科主任曹玲介绍，有很多孩子感染支原体后又感染了病毒，甚至有的感染了3、4种病原体，一次感染并非只能感染一个病原体。肺炎支原体是目前感染的主要病原体，国庆过后，甲流、乙流、腺病毒、合胞病毒等也开始出现，年龄越小，混合感染的风险越大。 有哪些症状表现？ 叠加感染会更严重吗？ 首先要明确的是，不管是肺炎支原体合并其它感染，或是其它多种病原体混合感染，病症都会加重，一定要提高警惕。肺炎支原体感染的主要症状是干咳、畏寒、发热、胸痛。 干咳：阵发性，咳嗽会不断加剧，持续两周左右，婴幼儿感染可能还会伴随喘息、气促等症状。畏寒、发烧：38~40℃的中高度发热较为多见。胸痛：出现胸腔积液，严重时可能会累及其它脏器。治疗支原体肺炎的常规药物是阿奇霉素、红霉素等大环内酯类抗生素，但由于耐药性等原因，导致部分患者治疗效果不好，无法有效控制病情。 据相关研究表明，阿奇霉素的耐药性会在10年间从3.2%上升至30.5%，影响支原体肺炎的治疗。 今年或是支原体肺炎流行大年，出现发热、干咳等情况不要当做感冒自行用药，务必查明病因再对症治疗。肺炎支原体不属于病毒，也不是细菌，青霉素、头孢对它没有用，不要凭经验乱用药。肺炎支原体感染会引起局部炎症反应，持续、过度的炎症反应会加剧肺部损伤，容易出现现影像学进展或严重并发症，一旦发展成难治性支原体肺炎，可能会继发心脏、神经、消化系统的损害。 如何预防叠加感染？ 接种疫苗是关键！ 目前来说，想要预防呼吸道传染病的叠加感染，最为有效的方法还是接种疫苗。尽管没有支原体肺炎的疫苗，但流感等疾病是有疫苗的，接种后可以显著降低叠加感染风险，避免发生严重的并发症。 平时要减少密集场所的活动，戴好口罩，勤洗手，定期进行家庭清洁和消毒。均衡饮食，充足的睡眠以及适当的运动都能够提高人体免疫力，降低感染风险。虽说不提倡盲目地自行用药，但备一些退烧药等日常药品，必要时可以应急。肺炎支原体感染目前还没有成倍增加，高峰或许冬天才会到来，提前做好日常防护，保持警惕总归没错。 参考文献 [1]张振洲. 儿童支原体肺炎的诊断和治疗[J]. 中国医药指南,2013(26):355-356. DOI:10.3969/j.issn.1671-8194.2013.26.280. [2]李小象,郝建华,侯红丽,等. 支原体肺炎患儿流行病学特征及难治性的危险因素分析[J]. 中国临床医生杂志,2023,51(9):1111-1114. DOI:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.032.
健康资讯 2023-11-15阅读量636
病请描述：长期咳嗽可能是由多种原因引起的，需要警惕以下三种疾病：1、慢性支气管炎：慢性支气管炎是一种慢性气道炎症，其病因可能与感染、免疫力受损和气道高反应性等因素有关。患者症状主要表现为咳嗽、咳痰和喘息等。由于慢性支气管炎起病缓慢、病程长，患者可能出现长期咳嗽。2、过敏性咳嗽：过敏性咳嗽主要表现为干咳、咽喉发痒和失眠等症状。如果患者长期处于过敏原环境中，可能导致患者长期咳嗽。3、慢性咽炎：慢性咽炎主要表现为咽干、干咳、咽痛等症状。由于慢性咽炎病程长、症状顽固，患者可能出现长期咳嗽。除了以上三种疾病，长期咳嗽还可能与其他疾病有关。因此，如果出现长期咳嗽的症状，建议及时就诊，以便医生进行详细检查和确诊。
吴世洪 2023-10-24阅读量495
病请描述：1什么是气胸？ 胸膜腔是不含有气体的密闭的潜在性腔隙，正常情况下没有气体，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称之为气胸。 大致可分为三种情况，分别是： 1. 闭合性（单纯性）气胸 胸膜破口小，随肺萎陷而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。 2. 开放性（交通性）气胸 胸廓有开放性伤口，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。 3. 张力性（高压性）气胸 最危险，随时危及生命。破口呈单向活瓣或活塞作用。每次呼吸运动均有空气进入胸膜腔而不能排出，胸膜腔内空气越积越多，胸膜腔内压力持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流，需紧急抢救处理。 2病因 01原发性 多见于瘦高体型的男性青壮年，剧烈运动、咳嗽、提重物或上臂高举、举重运动、用力解大便等为诱发因素。 02继发性 患者既往有肺结核、慢阻肺、肺气肿等肺部基础疾病。 3临床表现 01胸痛 可为突发一侧针刺样刀割样胸痛或胀痛，咳嗽、深呼吸时加剧。 02呼吸困难 严重程度与有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及压力三因素有关。 03疼痛 常为刺激性干咳。 4治疗 1保守治疗 稳定型小量气胸，肺压缩＜20%，可保守治疗，卧床休息、吸氧、观察。 2胸腔闭式引流 胸腔闭式引流排气治疗。 3手术治疗 手术治疗：缝补/切除破口，切除肺大泡。 注意事项 01 积极治疗肺部基础疾病 02 戒烟 03 1个月内避免抬举重物、剧烈活动 04 避免剧烈咳嗽、屏气等 尽量少去人流密集的公共场所，注意回避打喷嚏、咳嗽等“潜在源头”。在高发时期，也可考虑戴一个口罩出门哦。 05 合理饮食，保持大便通畅，避免用力大便 06 保持心情愉悦，避免情绪波动 07 气胸未完全治愈，应避免乘坐飞机，禁止进行潜水、跳水活动 08 如有不适，及时就近就医
刘尚典 2023-08-28阅读量490
病请描述：咳嗽一直不好病因可能有以下几个方面： 第一、如果咳嗽时间比较长建议到医院就诊，做胸片或胸部CT除外肺部隐形疾病，像肺部肿瘤、肺结核、支气管扩张，做一下鉴别。 第二、慢性肺部疾病，像慢阻肺也就是老慢支，可能出现在长期吸烟的患者身上，这时候到医院就诊查肺功能情况，做评估。 第三、可能是过敏性疾病，像过敏性哮喘现在大部分是表现为慢性的咳嗽、刺激性干咳。需要做肺功能或者舒张实验来明确诊断。其他的慢性咳嗽可能集中在反流性食道炎，还有上呼吸道感染综合征、过敏性气管炎等，这些疾病也需要医生做鉴别。虽然咳嗽症状是很普通的症状，但身后可能隐含着很多疾病，还是建议到专科医生那里做区别诊断。
吴世洪 2023-08-07阅读量375