病请描述：摘要： 目的 探讨玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗增生性糖尿病性视网膜病变（PDR）合并白内障的临床疗效。方法 随机抽取2006年1月至2009年1月期间,在院治疗资料完整的增生性糖尿病性视网膜病变合并不同程度白内障患者48例 （54眼） 行白内障超声乳化联合玻璃体手术同时进行人工晶体囊袋内植入术，观察术后视力改善程度及并发症。 结果 手术后54只眼中有51眼 (94.44% )视力有不同程度提高，其中视力下降 3眼 (5.56% )。联合手术本身引起的最常见并发症包括虹膜后粘连（2眼）和后发障（7眼）。 结论 玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗增生性糖尿病性视网膜病变合并白内障安全有效。关键词: 玻璃体切除术；晶状体超声乳化；增生性糖尿病性视网膜病变；白内障随着人类寿命的延长和生活水平的提高 ,糖尿病视网膜病变 (dabetic retinopathy,DR )合并白内障的患者在临床上逐年增多。由于我国相当多的基层医院还不是非常重视糖尿病眼病的防治工作，临床上因就诊较晚而造成增生性糖尿病视网膜病变 (proliferative diabetic retinopathy, PDR)的病人越来越多。 PDR是糖尿病危及视力最严重的并发症 ,是重要的致盲眼病之一。进入增生期的 DR会出现玻璃体出血、新生血管膜、牵拉性网脱、持久黄斑水肿渗出等并发症。玻璃体切割术,增生膜切除,眼内激光光凝,是治疗增生性糖尿病视网膜病变的重要方法。糖尿病视网膜病变的患者可伴有不同程度的晶状体混浊[1] ,混浊的晶状体妨碍术前检查、术中操作和术后的观察 ,术后并发和加重的白内障影响手术疗效常需二次手术 ,以往采用分次手术方法费时而效果欠佳。1989年Kokame[2]等首先提出白内障超声乳化吸除术联合玻璃体切除和人工晶体植入的联合手术。近年来，我们对伴有不同程度晶状体混浊的糖尿病视网膜病变患者采用了前后段联合手术的治疗方法,取得了较理想的效果 ,现总结如下。1 资料和方法1.1 一般资料 随机抽取2006年1月至2009年1月期间,在院治疗资料完整的糖尿病视网膜病变患者48例 54眼 。其中男 19例 22眼 ,女 29例 32眼 ,年龄 58～82 (平均 65. 1 ± 11. 5)岁。糖尿病病史6-28年, 均为2型糖尿病；眼病史2～24个月。PDR的诊断与分期按1985年全国眼底病学术会议标准[3] :其中IV期12眼,V期14眼 ,VI期 28眼。其中有11只眼术前接受过视网膜光凝治疗。晶状体混浊程度按Emery-Little核硬度分级：I级 3眼、II级 21眼、 III级 25眼、IV级 5眼。在玻璃体出血较少,晶体混浊较轻的病例,术前荧光眼底造影表现为典型的糖尿病视网膜病变的眼底改变,表现为周界清晰的20～30μm的圆型小荧光点, 分布于视网膜微循环的动静脉两侧 ,并可见异常的毛细血管扩张扭曲 ,初期的荧光渗漏、后期边界模糊的荧光斑团 ;17只眼可见有赤道及周边区视网膜斑片状的无灌注区 ,3只眼眼底后极部及黄斑区中心凹无血管区比正常增宽,显示无灌注区累及黄斑;另外,5只眼有黄斑囊样水肿的眼底 ,后期见黄斑区有花瓣状荧光甚至可见有荧光的花瓣状或卵石状有分隔的囊样形态。对眼底不能窥清者均用超声仪行眼部 A、B超检查并行视觉电生理检查 ,术前 B超显示有 8只眼有局限的牵引性视网膜脱离 ,范围均局限在 1个象限 ,1～2个 PD。对所有的病例均行常规眼压 ,房角镜检查 ,了解有无虹膜新生血管 ( INV) ,术前无一例有虹膜新生血管 ( INV)。术前14只眼有视网膜激光光凝治疗史 ,其中 8只眼曾激光治疗 3～4次。术后 1～2周复查 1次 ,每次均行裂隙灯散瞳检查及眼压检查 ,仔细记录所有患者的视力、眼压、 INV有/无情况及视网膜情况 , 1～2个月所有病例行眼底荧光造影。1.2 治疗方法术前所有病例的血糖须控制在 8 mmol/L以下 ,一般在 (4.5～7.9) mmol/L。手术在局麻下进行,切开上方及颞下方的球结膜，建立标准巩膜三通道切口，在12点位巩膜作3.0mm宽隧道切口，穿刺进入前房注入粘弹剂，做6.0～ 7.0mm较大的连续环形撕囊，水分离后用白内障和玻璃体切除手术一体机进行晶状体核的超声乳化吸除，吸除皮质进行前、后囊膜抛光，前房再次注入粘弹剂保持前房深度，并用其机械力保持瞳孔扩大状态，切口自闭不作缝合。随后进行玻璃体切除术，尽可能彻底清除前、后段及基底部玻璃体并剥除视网膜前血管增生膜。对视网膜新生血管或血管闭塞等病变区域行眼内激光光凝。对视网膜脱离在解除牵拉后行气液交换,激光或冷凝封闭裂孔,联合惰性气体(C3F8 )或硅油注入术。每只眼均进行视网膜局限性或广泛的光凝,能量为180～210 mw ,光斑100～200μm ,曝光时间0.15～0.2 s , 250～950个点不等。部分有视网膜局限性牵后极部水肿及增殖明显者在重水下解除牵引后,后极部行格子状光凝。完成玻璃体和视网膜的操作后,仔细检查患者眼底状态,根据术中及眼底情况决定是否行人工晶状体植入。充填气体、硅油及黄斑部有损伤出血不予植入人工晶状体。术中一期植入人工晶状体18眼。在增殖性糖尿病视网膜病变视网膜脱离复位术中,采用巩膜环扎6眼,视网膜裂孔及变性区激光眼内光凝29眼,视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝8眼。术中应用重水平复视网膜16眼;眼内填充0. 8～1. 0mL C3F8气体8眼,眼内填充硅油38眼。2 结果2.1 视力 手术前后最佳矫正视力见表1。术后随访3月～2.5年，平均（14.2±8.4）月。54眼中 51眼 (94.44% )视力不同程度提高 , ≥ 0.1者 24眼 (44.44% ) , ≥0.3者 10眼 ( 18.52% )。视力在 0.1～0.25之间 14眼 ,伴有轻度黄斑水肿；视力 0.02～0.08之间 23眼 ,伴有重度黄斑水肿、硬性渗出 ；指数6眼 ,原因为糖尿病性视神经病变、视盘苍白。视力下降 3眼 (5.56% ) ,1眼由于眼球萎缩所致 ,另 2眼为糖尿病性视神经病变，视力分别由术前数指、0.04和0.02降为术后手动 /眼前、0.02和指数。3 讨论近年来，白内障手术和玻璃体视网膜手术技术的提高，使白内障联合玻璃体切割术成为可能并且迅猛发展。如果不进行联合手术，先行白内障手术，待术后稳定再做玻璃体手术，后囊混浊影响玻璃体手术的术中观察和操作。先行玻璃体手术，在晶状体混浊影响视力时再做白内障手术。由于缺乏必要的玻璃体支撑，前房过深，后囊膜活动度的增加以及睫状环支持力的下降，易使后囊破裂，悬韧带损伤，导致手术风险上升，并发症增多。玻璃体切割术中眼内填充物的应用，不论是长效气体还是硅油，如果术后不能保持或保持不当，都会与晶状体接触从而引起或加重晶状体混浊，影响术后视力的恢复，增加再次手术的机会。联合手术的优点是: ( 1)合并白内障的增殖性糖尿病视网膜病变患者得到及时有效治疗；( 2 )联合手术减少了手术次数、缩短病员康复的时间，费用负担也大大减轻；( 3)白内障手术能够显著改善玻璃体视网膜手术时的视野便于视网膜裂孔的查找、以及彻底切除基底部玻璃体皮质及广泛增殖的纤维血管膜，减少术后残留PVR收缩牵拉附近萎缩视网膜、形成破孔而致视网膜再脱离，使玻璃体切割术实施得更完全彻底。同时给尽可能大范围的全视网膜光凝提供了条件，提高了手术成功率。以前认为联合手术会增加术后并发症 ,如今认为并没有临床显著性。相关报道中联合手术本身引起的最常见并发症包括 :虹膜后粘连和后发障。[4] Shinoda等人 [5]对联合手术术后虹膜后粘连进行了深入地研究。他们认为联合手术产生虹膜后粘连的原因有 :①存在 PDR；②应用膨胀气体眼内填充 ； ③PDR病人术后前房纤维蛋白沉积 ； ④PDR的病人视网膜光凝量的大小。Demdtriade等人建议为避免术后气体填充造成虹膜后粘连 ,推荐术后即刻用散瞳药，气体填充眼术后每天滴用短效散瞳药。最大限度减少瞳孔与人工晶体接触的机会。同时局部给予激素用以预防虹膜后粘连。由于手术时间长,手术操作多 ,炎症反应更重促进了后发障的形成。除了影响视力 ,后发障可能影响周边视网膜的检查。Demdtriade等人报道的所有眼术中均行后囊切除术 ,以减少后发障的发生率。 Lahey等人 [6]为预防后发障的发生也施行了后囊切除术 ,但对那些手术时需行气-液交换的病人未行后囊切除术 ,而是术后发生后发障时用激光切除后囊。他们认为严重后囊混浊发生于术后最初 2个月。根据平时的工作经验，我们认为联合手术有以下几个关键步骤：①晶体前囊较一般白内障手术撕囊大 ,可方便术后眼底的检查和补充光凝。②超乳过程中不要刺激虹膜防止瞳孔减小 ,可在前房注入粘弹剂 ,以方便玻切手术进行。③选用隧道切口 ,保证玻切手术中眼内压的稳定。 ④周边玻璃体尽量切除干净 ,周边视网膜激光密度要大一些 ,防止前段缺血。但联合手术也存在其自身的不足 ,例如 :手术时间较长;缺少红光反射造成撕囊困难 ,很难用肉眼看到囊袋破裂 ;白内障取出后瞳孔缩小影响后节手术操作 ;玻切手术眼内操作可能导致白内障手术切口裂开 ;虹膜后粘连、后发障这两种并发症发生率较高等。因此联合手术成功的条件需要有精良的医疗设备 ,术者还应具有眼前、后段娴熟的操作技能 (必要时请前节医生配合手术 ),术中尽可能保留完整的晶状体后囊 ,减少玻璃体内的新生血管因子扩散入前房，在减少虹膜的新生血管。总的说来 ,玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗PDR合并白内障是安全和有效的。但选择病人要慎重 ,必须严格控制手术指征。联合手术的疗效 (术后视力和并发症 )主要取决于 PDR眼后节病变的程度和联合手术的技术。无论采用何种手术方式 ,手术技巧娴熟是关键。对手术并发症的控制是得到良好手术效果的关键。虽然联合手术的手术要求高 ,但对病人和医生而言都是值得尝试的。随着手术方法的不断发展 ,联合手术对治疗 PDR会越来越被广泛接受 ,而成为一种常规手术方法 ,造福广大 DR患者。
微医药 2024-11-13阅读量3218
病请描述：谢卫国 医学博士、教授、博士生导师，武汉市第三医院暨武汉大学同仁医院烧伤研究所所长，美国耶鲁大学访问学者/博士后，德国吕贝克医科大学客座医师/研究员。任湖北省医学会烧伤与创面修复分会名誉主任委员，中国康复医学会烧伤治疗与康复专业委员会副主任委员，中国生物材料学会烧创伤创面修复材料分会副主任委员，中国老年医学会烧创伤分会副会长，中华医学会烧伤外科分会第七届及第九届副主任委员，《中华烧伤与创面修复杂志》副主编，《中华损伤与修复杂志》、《临床外科杂志》、《感染炎症修复》、《BURNS》、《BURNS & TRAUMA》等学术期刊编委/审稿专家。长期从事烧伤及创面修复外科工作，在大面积烧伤创面修复、深度创面的显微外科治疗及烧伤康复等方面取得丰硕成果，刷新多项国内外烧伤治疗纪录。首创喷洒法皮粒播植术，治愈国内外罕见总面积100%的特重烧伤患儿及特大面积黄磷化学烧伤合并中毒等众多疑难危重患者；成功完成国际首例高压电烧伤断肢交叉再植，研制成功国内首例烧伤截肢患者3D打印手，实现我国首次跨国皮肤移植。在国内率先开展烧伤患者的心理康复和社会支持，发起建立国内首个烧伤妇女儿童专项救治基金及国内首个烧伤患者互助组织。先后荣获黎鏊烧伤医学奖、王正国创伤医学奖、武汉大学“朱裕璧医学奖”、中国医师奖、全国卫生计生系统先进工作者、全国五一劳动奖章、武汉市十大杰出青年、有突出贡献中青年专家及优秀留学回国人员等荣誉。 主要擅长领域： 1.疑难危重烧伤救治及大面积创面修复 2. 深度烧伤及各类皮肤创伤的皮瓣移植及显微外科修复 3. 电烧伤、热压伤及化学烧伤等特殊原因烧伤治疗 4. 呼吸道吸入性损伤（呼吸道烧伤）及各类烧伤并发症诊治 5. 糖尿病足、褥疮、血管性溃疡、放射性皮肤溃疡等各类慢性难治性创面治疗 6. 外伤、车祸等各类皮肤软组织缺损修复 7. 烧伤后期功能康复及整形治疗 8. 各类瘢痕与畸形治疗 9. 烧伤后皮肤色素障碍治疗 10. 各类瘢痕的激光治疗与皮肤年轻化激光治疗 学会任职 中国康复医学会烧伤治疗与康复专业委员会副主任委员 中国生物材料学会烧创伤创面修复材料分会副主任委员 中国老年医学学会烧创伤分会副会长 中华医学会烧伤外科学分会第七、九届副主任委员 湖北省医学会烧伤与创面修复分会名誉主任委员 中华医学会烧伤外科学分会烧伤康复与护理学组副组长 湖北省烧伤与创面修复专科联盟理事长 国家远程医疗与互联网医学中心精益诊疗专家委员会烧伤与创面修复分会主任委员 国家远程医疗与互联网医学中心精益诊疗专家委员会副主任委员 中国医师协会烧伤科医师分会常务委员 海峡两岸医药卫生交流协会烧创伤暨组织修复专业委员会常务委员 湖北省肝胆疾病学会组织工程与移植分会常务委员 国际烧伤学会委员 中国人体修复技术和材料创新联盟专家委员会委员 中国人体修复技术和材料创新联盟常务理事 中国医疗保健国际交流促进会创面修复与再生分会顾问 中国肢体保全学会（中华医学会组织修复与再生分会肢体保全学组）顾问 《中华烧伤杂志》副主编 《中华损伤与修复杂志》常务编委 《医学美学美容》编辑委员会瘢痕修复与美学修饰专委会副主任委员 《医学美学美容》编辑委员会瘢痕修复与美学修饰专委会烧伤瘢痕学组组长 《临床外科杂志》常务编委 《感染、炎症、修复》杂志编委 《BURNS》审稿专家 《BURNS & TRAUMA》审稿专家 科研成果及发明创造 1. 康复治疗技术创新与烧伤康复体系建立，课题负责人，2023年获湖北省科技进步三等奖。 2. 复杂及难愈性创面的发病机制及其防治策略，课题负责人，2018年获湖北省科技进步二等奖。 3. 烧伤中心常见致病菌变化、耐药趋势及综合防控研究，课题负责人，2010年通过市科技局鉴定，成果达国际先进水平，2011年获得武汉市科技进步三等奖， 湖北省护理科技进步二等奖。 4. 虎黄烧伤搽剂的实验及临床研究，主要研究人员之一。成果经鉴定达国际先进水平，2004年获武汉市科技进步三等奖。 5. 喷撒法皮粒播植术研究，课题负责人。武汉市重点科技攻关资助项目。该课题首创一项用于大面积烧伤的新型手术方式，已在临床广泛应用并取得良好效果。于2000年通过鉴定，成果达国际先进水平。2001年获武汉市科技进步二等奖。 6. 皮粒播撒器，发明人。是一种用于大面积烧伤治疗的新型手术器械。分别获得获国家专利二项。2000年分别获得武汉市发明一等奖及获香港国际发明银质奖章。 7. 医用碎皮机，发明人。是一种用于大面积烧伤治疗的新型手术器械，获国家专利一项。 8. 噻唑蓝还原法皮肤活力测定实验研究，课题负责人。国家人事部及武汉市人事局留学回国人员资助项目。于1998年通过鉴定，成果达国内领先水平。获湖北省卫生厅科技进步三等奖 9. 烧伤患儿专用可伸缩大字板床，发明人，是一种不锈钢材质制作的可伸缩大字型床板，获国家专利一项。 10. 心电监护用肚兜，发明人，是一种能防止会阴部深度烧伤后瘢痕挛缩的矫形器，获国家专利一项。 11. 一种采血管收纳盒，发明人，获国家专利一项。 12. 一种多功能护士表，发明人，获国家专利一项。 13. 基于3D打印用于治疗瘢痕的微孔压力罩，发明人，获国家专利一项。 14. 一种烧伤后踝足矫形器，发明人，获国家专利一项。 15. 一种烧伤后静态渐进踝足矫形器，发明人，获国家专利一项。 16. 放射性皮肤溃疡严重程度评估量表的信度检测方法及系统，发明人，获国家发明专利一项。 获得荣誉 2018年获武汉市模范市民 2017年获“王正国创伤医学奖——突出贡献奖” 2017年获全国卫生计生系统先进工作者 2017年获武汉市老劳模新贡献标兵 2017年获武汉大学朱裕璧医学奖 2016年获第十届中国医师奖 2006年当选国务院政府津贴专家 2006年当选武汉市＂医学杰出人才＂ 2005年获武汉市优秀留学回国人员称号 2004年获黎鏊烧伤医学奖 2004年获武汉市“有突出贡献中青年专家”称号 2002年获全国“五一劳动奖章” 2002年率领中国烧伤医疗组赴秘鲁抢救患者并在当地讲学，受到欢迎和好评,并被我外交部及武汉市卫生局通报表扬 2000年荣获“武汉市劳动模范”称号 1999年荣获第四届“武汉地区十大杰出青年”光荣称号 1999年获武汉市政府学术专家专项津贴 1998年入选武汉市“213人才工程” （20名达到国际水平学术带头人培养对象） 1994年入选武汉市卫生系统首批跨世纪人才培养接力计划 发表的学术论著 1. 中华皮肤软组织损伤康复学（主编），郑州大学出版社，2024年 2. 创面修复科专科医师分册（主编），国家继续医学教育系列教材，郑州大学出版社，2021年 3. 烧伤外科临床指南（主编），武汉大学出版社，2020年 4. 特殊原因创面管理与新技术应用（副主编），郑州大学出版社，2020年 5. 烧伤学名词（参编），科学出版社，2019年 6. 烧伤康复治疗学（参编），人民卫生出版社，2015年 7. 烧伤关键治疗技术及预防急救指南（副主编），人民军医出版社，2015年 8. 烧伤早期救治与康复治疗学（参编），河北科技出版社，2015年 9. 创伤、烧伤与再生医学（参编），人民卫生出版社，2014年 10. 烧伤外科学高级教程（参编），人民军医出版社，2014 11. 创烧伤整形外科查房实录（参编），科学技术文献出版社，2013 12. 汉德医学大辞典（参编），人民卫生出版社，2013 13. 中华医学百科全书-烧伤外科学分册（参编），人民卫生出版社，2012 14. 中华器官移植医学（参编），江苏科学技术出版社，2011 15. 烧伤麻醉理论与实践（参编），科学技术文献出版社，2011 16. 烧伤外科学临床诊疗指南（创面处理分册）（参编），天津科技出版社，2010 17. 烧伤医学（参编），人民卫生出版社，2008 18. 烧伤创面修复(副主编)， 湖北科技出版社，2000 19. 疑难普外科学（参编），湖北科学技术出版社，2001 20. 现代修复重建外科学（参编），辽宁科学出版社，1999 21. 小儿烧伤治疗学(参编)，人民卫生出版社, 1992 近三年以第一作者及通讯作者发表的科研论文： 1. 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谢卫国 2024-10-24阅读量3.7万
病请描述：与正常人相比，胆囊结石患者的空腹胆囊容积、餐后胆囊容积均明显增大，胆囊排空率则明显下降，这表明有短暂性或持续性胆囊运动受损的患者，胆囊结石形成的倾向明显升高。例如完全肠外营养的患者，由于不能有规律地排空胆囊，胆泥淤积和胆囊结石的发生率就较高。因此，对胆囊排空功能影响因素的清楚认识，有助于更好地规避影响胆囊排空功能的负面因素，从而为胆囊结石的预防提供理论依据。1.体液1.1.胆囊收缩素（CCK）血浆中胆囊收缩素的大量释放，是胆囊收缩的直接原因之一。食物进入小肠后，其中的含脂溶液直接作用于十二指肠及上段空肠粘膜上皮细胞，使CCK迅速释放入血，CCK与胆囊平滑肌上的受体结合，介导胆囊收缩。1.2.胃动素：在正常人体内，胃动素的释放与胆囊收缩幅度呈一定相关性，胆囊收缩达到最大幅度时，血浆中胃动素的浓度也随之达到峰值。与胃动素刺激胃窦排空的作用不同，胃动素对胆囊收缩的刺激作用没有不应期，且收缩幅度随之血浆胃动素的浓度递增而逐渐增大。1.3.一氧化氮（NO）在CCK介导的胆囊收缩活动中，由胆囊组织产生的内源性NO，起着降低胆囊壁肌张力的作用。2.疾病2.1.肥胖：肥胖女性（BMI30-45）与正常女性相比，空腹胆囊容积明显增大，餐后胆囊运动明显减弱。而且对于肥胖女性，减去10%的体重之后，其餐后胆囊容积明显减小，说明肥胖对胆囊排空功能的影响是可逆的。2.2.糖尿病糖尿病患者胆囊结石患病率较一般人明显增高，原因在于糖尿病患者胆囊排空功能存在一定程度的障碍。糖尿病患者与正常人相比，空腹胆囊容积明显增大，而合并糖尿病自主神经和周围神经病变的患者，胆囊排空率明显下降。2.3.原发性硬化性胆管炎：患者的空腹及餐后胆囊容积均明显增大，但胆囊排空率无明显变化。3.药物的作用3.1.胆碱能类药物：胆囊的收缩功能由迷走神经支配，因此拟胆碱能药能促进神经肌接头的乙酰胆碱释放，从而促进胆囊收缩。3.2.肾上腺素能类药物：α-肾上腺素受体阻滞剂，如吲哚拉明，对正常人或胆囊结石患者，均具有可使餐后胆囊容积缩小，从而达到增强餐后胆囊排空的作用。3.3.生长抑素：奥曲肽，单剂量使用奥曲肽后，胆囊射出分数、胆囊排空率及餐后胆囊变化体积均明显下降。生长抑素导致空腹胆囊容积增大，原因在于：1.胆囊肌张力减弱；2.消化间期胆囊排空减弱；3.生长抑素增加Oddi’s括约肌的张力。3.4.西沙必利：常规剂量口服则导致正常人空腹胆囊容积及餐后胆囊容积增大，但胆囊排空率无显著变化。对于胆囊结石患者，长期口服西沙必利则使餐后胆囊容积缩小，胆囊排空率上升，从而增强餐后胆囊收缩。本文选自黄耘，对胆囊排空功能的影响。
赵刚 2020-08-30阅读量1.0万