病请描述： 感冒是小病吗？普通感冒也会致命的！普通感冒后最严重的后果----爆发性心肌炎。 感冒对普通人来说是一件轻松平常的事，一般人均一年感冒2-3次，身体强壮，免疫强的人，感冒次数少；体质弱的人，尤其是儿童感冒的次数多。但也有人说“感冒其实也是提高人体免疫力的一种方法”，这虽然没有确凿的证据，但是也听过不少得恶性肿瘤的病人这样说：“我的身体很好，连感冒都没有得过，或者说我很少感冒，也从不进医院，没想到一得就是这种病，觉得自己都很难接受。”所以凡事不能绝对，偶尔得个感冒也不见得是坏事。 但是对心脏科医生来讲，我们害怕科里的病人感冒，尤其是心力衰竭的病人，害怕他们感冒后，诱发肺部感染，诱发加重心力衰竭的病情，也许这次就不一定能扛过来；也许尽了一番周折，终于抢救过来了，但是对于心力衰竭的病人来讲，多一次心衰加重住院治疗，他们的心功能就会下降一次。同时我们也怕感冒后的心肌炎，尤其是“重症心肌炎”，或者是“爆发性心肌炎”。所以当有人问我：“感冒会致命吗？”我会说：“一般不会。” “但感冒真的不会致命吗？”，“感冒还真的会致命！”也许亲们会觉得我在危言耸听。 但10天前红爆微信朋友圈的那张我的同事，急诊副主任医师陈旭峰在急诊重症监护病房（ICU）守护了病人十几个昼夜的照片，就能说明感冒后的“爆发性心肌炎”的严重性。他守护的一位来自农村的15岁小孩，就是爆发性心肌炎。患者入院前一周感觉有点感冒，也就是轻微的鼻塞、咳嗽，没有其他特殊的症状。大约一周后突然头痛、发烧，温度达39.5度，并出现胸闷心慌等症状，心电图提示三度房室传导阻滞，血液指标提示心肌坏死，考虑重症病毒性心肌炎，爆发性心肌炎，急性心功能衰竭，严重心律失常，反复心跳骤停，如果没有医生的日夜守候，没有机械辅助治疗如体外膜肺氧化治疗（ECMO）的使用，来对患者的呼吸和循环进行有效的支持，使得心肺得到充分的休息，为心脏功能的恢复争取时间，那么患者的死亡率接近100%。庆幸的是，这个孩子的病情逐步得到控制，呼吸循环辅助的参数正在慢慢下调，希望他能渡过难关，逐渐康复。 那什么是病毒性心肌炎？病毒性心肌炎是指病毒感染后导致的心肌炎症，其临床表现不一，轻重不一，从心肌局部炎症无症状到心肌弥漫性炎症导致的重症心肌炎，表现急性严重心力衰竭、严重心律失常甚至心跳骤停和心源性休克。 所以如果感冒后有： （1）1-2周前有感冒症状，如鼻塞流涕、咳嗽等流感样症状； （2）发热，尤其是感冒症状好转后再次出现发热； （3）胸痛，甚至出现类似心绞痛的症状； （4）心动过速； （5）心律失常，尤其是频发的心悸，脉搏漏搏等； （6）有胸闷气喘等心功能不全的症状，尤其是出现活动后症状明显，甚至夜间平卧位气喘加重，频繁咳嗽，甚至出现咳粉红色泡沫样痰； （7）猝死，青少年猝死病因中心肌炎的比重高达12%。 等症状时，需要警惕是否可能是心肌炎，应及时到医院就诊，检查心电图和查血心肌酶、血清肌钙蛋白T，必要时查心脏超声看心脏大小结构和心脏射血分数等指标。一般而言，病毒性心肌炎多在感冒后1-2周出现心脏不适的症状，而爆发性心肌炎多在感冒后2-3天出现严重的心脏症状，而且很多情况是抵抗力很强的青少年和壮汉。而且心肌炎的表现有很多的蒙蔽性，就算到医院就诊，也会导致漏诊、延迟诊断或者误诊等情况。 就如我的第一篇长微博“急诊室的故事”曾经写过的病例：一个中年男性，还是一个企业老总，发热1天，血象偏高，已输液一天，仍有发热，按照常规继续给予抗感染治疗1天，到第二天的时候，患者的妻子过来找我，说感觉病人还是不好，说头晕乏力，仍有发热，我说：“那等他挂完水，再到我这里看一下”。病人输完液是走着过来的，精神其实也还好，但是病人的一句话让我认识到问题的严重性，他说：“我今天开车的时候，眼睛好像黑了一下。”我马上给他量血压，一量左侧80/60mmHg，不相信，又量一次还是80/60mmHg，换右侧量，还是80/60mmHg，一个壮年血压低到这个程度，肯定是有问题的。这个时候我马上让患者平卧，赶紧做心电图，心电图提示广泛导联的ST段弓背向上抬高，紧急住院，结果住院第二天患者心跳呼吸骤停，幸好在医院，又遇到全院心肺复苏第一人@心内唐医生，复苏成功！挽救了患者一命。 回过头来想想，这个患者要是没有遇到这么细心的老婆，没有遇到一个在急诊普通门诊工作过的心内科医生，输液后回家，在家猝死，岂不是又会多了一例挂水死亡的感冒病人，媒体还不知道要怎么炒作？其实这就是：非常罕见的爆发性心肌炎，死亡率极高，也就是那种感冒也会死人的病。而且这个患者有感冒后剧烈运动的病史。民间有感冒后做做运动，出出汗，感冒就好的错误观点，我们认为感冒后一定要好好休息，不能剧烈运动，切记！ 爆发性心肌炎虽然来势凶猛，但是如果渡过急性期，90%左右的患者心脏能完全恢复正常，而非爆发性心肌炎虽然急性期死亡率没有爆发性心肌炎高，但是有10-20%左右的患者发展为迁延性心肌炎，最后导致扩张型心肌病，心脏扩大、心功能逐渐下降，长期预后也很差。所以一旦出现心肌炎的症状，一定要到有经验的医院就诊，降低急慢性期的死亡率和慢性致残率。 声明：本文为@刘燕荣医生 原创，转载请注明作者及出处。
刘燕荣 2016-02-18阅读量7220
病请描述： 患者： 所患疾病： 频发室性早搏，心动过速，下侧壁T波改变 药物名称：稳心颗粒；盐酸美西律片；倍他乐克（服用心跳更快，已停用） 服用说明：稳心颗粒：5g，一天三次，每次一袋，已服用三天。 盐酸美西律片：50mg，一天三次，每次两片，已服用三天。 倍他乐克（服用心跳更快，已停用）。 2013年6月14日下午出现胸闷气短，心悸，心跳过速，以前也曾短暂心疼过，一会就好了，在当地拍心电图为：1.异位+窦性心律；2.频发室性早搏，有呈短阵性室性心动过速，室性融合波；3. 下侧壁T波改变。至今心跳过速，胸闷气短，夜不能寐。在连云港市第一人民医院，第二人民医院，中医院分别查过心脏彩超，脑核磁共振，血液，心肌酶谱，胸片均没问题，也不是心肌炎等病。请问我的症状吃药能管用不？实在不行做心脏射频消融术能成功不，及价格多少？谢谢。 上海市第一人民医院心内科陈松文： 您好，不知道有没有做过动态心电图、甲状腺功能检查?若有，建议上传以便进一步分析。 一般来说，早搏的治疗需要考虑多方面因素。但可以先进行生活习惯调整（注意休息，避免刺激性食物药物，如浓茶、咖啡等等），之后必要时用药物治疗（具体要看相关资料再行决定）。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效，则建议必要时可考虑进行射频消融治疗等您资料完整后进一步分析。 您的早博如果多，在药物治疗无效时可以考虑射频消融治疗。 患者： 陈医生您好，感谢您的回复，这是我发病时的24小时动态心电图产生的问题，甲亢也检查正常，请问怎么治疗，我现在没吃任何药，除了心律不齐，室性早搏，室上速外，很正常，请问，是否是心肌缺血或冠心病，或高血钾，低血钾等或电解质紊乱造成的，前段时间考试经常熬夜，吸烟，喝浓茶等，谢谢 上海市第一人民医院心内科陈松文： 您有没有查过电解质？没有的话先查一下看看。 建议您也把动态心电图里面的资料一起上传，如果您真有那么多室早室速的话，则需要谨慎一些，可能需要早点干预。 您的室早室速不考虑与心梗或冠心病有关。考虑到您前段时间生活比较劳累，建议您先休息调整一段时间，按照之前的答复调整。调整一个月之后再复查动态心电图，如果还是不是很好的话，可以先服药治疗看看。如果积极一点的话，在调整之后如果仍然反复室早、室速发作，则建议择期射频消融治疗。 患者： 谢谢陈医师，请问 我这是否是病毒性心肌炎，低血钾或高血钾病状，病灶的异搏点有几个，做射频消融能否成功，谢谢。 上海市第一人民医院心内科陈松文： 一般不考虑病毒性心肌炎、高钾血症或低钾血症造成，但是您需要完善相关检查。 因为您室早室速形态是一致的，虽然不是在常见的病灶位置，但是一般仍考虑一个病灶导致的可能性较大，射频消融治疗的成功率大概在80%左右，建议您先调整一段时间看有无好转再决定下一步治疗方案。 患者： 当地小门诊不知道和我妈说什么，可能是不好的消息，我妈哭了，陈大夫，我的病情真的很严重吗，会心衰不，请您救救我吧。谢谢。 上海市第一人民医院心内科陈松文： 病情还可以，但是不治疗不干预的话，以后有可能会发生心脏扩大、心衰等表现。但是那种情况什么时候出现，没有人能够预测。 根据您的情况时建议您先调整，1-2周如果没有好转，建议积极的话可以直接考虑射频消融治疗。可以来我院就诊。 患者： 谢谢陈医生您的指导和关心，是我多虑了，现在通过打针和吃药，基本上已控制了，不过最近有点拉肚子，不知道是病情导致还是空调过冷导致，本地中医院的医生讲的比较严厉，说早搏24小时9万多次没见过要装什么除颤器，别的医院的医生说没必要，最差的结果也就是消融，早搏和室速一定能发生心脏扩大和心衰吗，我的二尖瓣三尖瓣少量和轻微反流一般人都有吧?问题不大吧？如有必要我一定找您医治，谢谢您的关心。 上海市第一人民医院心内科陈松文： 不一定会导致心脏扩大，只是说比没有早搏的人几率高一些而已。 少量反流不要紧，但是建议过段时间复查心超，如1-2年。 如果您药物治疗无效，再考虑射频消融治疗，目前有效就继续药物治疗。但是还是需要过段时间复查动态心电图，平时也需要注意生活方式的调整。 如有需要可以门诊就诊。 患者： 非常感谢您，我想请您帮我看下心电图及动态，请您看下我的室速和室早出自哪，能否排除致心律失常性右室心肌病室速？谢谢您，我很担心。 上海市第一人民医院心内科陈松文： 您的室早室速是同一个起源点，左室流入道。和右室心肌病无关。看到你的室速时间比较长，而且次数比较多，建议您注意治疗，治疗同前面的方案。 必要时门诊就诊或电话咨询。 患者： 陈医师您好，再次请问您，从我发的资料能否看出心肌缺血，心肌梗死，冠心病，室壁瘤等相关的疾病？谢谢您！ 上海市第一人民医院心内科陈松文： 呵呵，您多虑了，您的情况不考虑您所说的那些心肌缺血、冠心病、室壁瘤、心肌梗死等。 快2周了，您觉得自己目前情况如何呢？如果药物疗效有限的话，建议您还是需要考虑积极一点的治疗方案，因为室早、室速毕竟比较多。 患者： 感谢陈医师百忙中的回复，自从打针吃药后已经十几天没有症状了，如复发我将去上海请陈医师医治，再次感谢您！ 上海市第一人民医院心内科陈松文： 恩，若有需要再联系我。 祝您早日康复！！ 患者： 陈医师您好，再次请教您，我可能有点焦虑了，我的心脏彩超，显示PASP（应还是肺动脉收缩压吧）为27 mmHg，其他的检查数据我也看不懂，请您帮我看下，我有无肺动脉高压的症状和危险，谢谢您！ 上海市第一人民医院心内科陈松文： PASP 27是正常的，没有达到肺动脉高压的诊断标准，即使有也要看高到什么程度。心脏结构没有问题的。不用过虑！ 患者： 衷心的谢谢您，感谢您的帮助！ 上海市第一人民医院心内科陈松文： 不客气！ 患者： 陈医师您好，又麻烦您了，这三个报告是最近复查的，上次是在第一人民医院检查，这次是在第二人民医院检查的，其中彩超上次的报告是结构没问题，这次二院的报告说左室舒张功能减低，当时早上量的血压是110/150，医生说是高血压造成的，还有左室心尖部腱索较丰富和心尖段厚度正常上限是否正常，请问您两次彩超的报告不一样，是说明两次彩超报告有误差还是表明现心脏结构有所变化，左室舒张功能减低是否可能是心肌缺血或冠状动脉粥样化造成的，左室舒张功能减低还能否恢复正常，心电图T波改变是否是缺血造成能否恢复正常，谢谢您！ 上海市第一人民医院心内科陈松文： 心电图上面讲的T波改变不需要特别关注。 心超，两次略微有些差别是可以理解的，我本人也做心超的，有些时候一些改变如果没有什么特别意义我就不会打的，比如那些假腱索什么的。 如果确实血压高，有可能是会导致舒张功能减退的，建议您随访监测血压。清淡饮食，盐的摄入要控制。平时也需要适当运动，注意控制体重。 您目前28岁，不太考虑冠心病，您目前也不需要过度焦虑这些问题。 目前您的早搏、室速已经较前明显较少，甚至可能已经消失。建议随访动态心电图，注意休息，好好保持。 患者： 陈医生，真的很谢谢您，出现这些心脏方面的症状，我心里真的很低落焦虑，现室早，室速可能没有了，但受惊等或时常忽然会心脏猛抽一下，还有左室心尖部腱索较丰富和心尖段厚度正常上限，是否是假腱索或心尖肥厚型心肌病造成的我的这些症状，能否找您检查和手术治好我的病，真的不想一辈子有这些心脏毛病，现在家人都把我当病人，现在又出现左室舒张减低，会不会导致心衰，很想过上正常人的生活，谢谢您。 上海市第一人民医院心内科陈松文： 您好，首先感谢您的信任。 左室心尖部腱索以及心尖段厚度正常上限这些结论有时候会因做心超的人的不同而不一定会在意。您的检查不符合心尖肥厚型心肌病的改变，如果真有心尖肥厚型心肌病的改变，心电图上会有特异性改变的，具体就不告诉你了，呵呵，你又会担忧了。 此外，腱索本身问题不大。假使真有心尖肥厚也只有观察，不需要特别手术治疗的。 左室舒张功能降低，可能和血压或者肥胖什么的有关，建议您不需过分担忧，按照之前说的那些去做，隔断时间随访心超就可以。 如果您还是对心超诊断有疑问，可以来我院就诊，做个心超检查看一下到底如何。 担心是可以理解的，但是过分担心就不值得了。 调整好心态，一切都很正常。 患者： 很感谢您，这么多次的帮助，我现在还在吃药，倍他乐克，稳心颗粒，维生素C，复方丹参片，什么时间能停药啊，谢谢，停药片刻感觉心跳快，心律又不齐了，我有时间一定当面拜访您，感谢您，顺便请您当面检查医治，再次感谢您的帮助，谢谢！ 上海市第一人民医院心内科陈松文： 客气了，注意调整休息，不要太劳累，也不要过分担忧！ 祝您早日康复。
陈松文 2015-03-27阅读量1.2万
病请描述： 流感本身并不会直接引起患者死亡，但能引起许多严重的并发症，可给患者造成程度不同的身体损害，甚至危及其生命。下面谈谈患流感时可能发生的并发症，希望大家提高警惕。 病毒性肺炎 本并发症易发生在老年人、婴幼儿、孕妇、体质差，以及患有心、肺、肝、肾等疾病者。病情严重者可因心血管功能不全及肺水肿而死亡，尤以老年人和婴幼儿病死率最高。痰培养无致病菌生长，但能分离出流感病毒，从而确诊。主要表现：患流感l～2日后症状未减轻，反而突然加重，高烧持续不退，体温可达40℃左右，剧烈咳嗽，咳痰，胸痛，气促，四肢末梢(口唇、手脚指甲等)发绀，心悸，尿少。 细菌性肺炎 患流感时身体免疫功能降低，呼吸道防御机能受损，肺部易继发细菌感染，致细菌(主要是肺炎球菌)大量繁殖并侵袭肺组织，于是引发此并发症。肺炎严重者可发生败血症、休克甚至死亡。主要表现：流感病程超过一周，且越来越重，突发寒战，高烧39～40℃，持续不退超过4天以上，并有胸痛、咳嗽、咯血痰，伴呼吸增速、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸，严重者还可出现神志模糊、烦躁不安、嗜睡、扑空摸床、昏迷等。 Reye综合征 本并发症轻者可以恢复，重者可有后遗症，特别严重者于起病后数小时死于脑水肿、脑疝，病死率40%。主要表现：(l)发病年龄：多发生在6个月～15岁的婴幼儿及青少年，成年人少见。(2)诱因：常在流感的恢复期或感染后3～7日发病。(3)脑病症状：常发生持续性呕吐，随之出现急性脑病症状，病情进行性加重，有神志改变、惊厥、表情易激动或淡漠、嗜睡、幻视、昏迷。神经系统检查出现病理反射、角弓反张、眼底血管曲张，有颅压增高表现。严重者可在数小时内因脑水肿引起脑疵，致两侧瞳孔大小不等。脑水肿继续发展，因延脑受压可出现中枢性呼吸衰竭(呼吸停止)。(4)肝病症状：起病之初，肝大小正常，以后可逐渐增大，最大者肋下10厘米，可有肝细胞脂肪浸润。(5)发烧：常有高烧、末梢血白细胞增多、中性粒细胞增高等感染征象。(6)呼吸障碍：常有呼吸困难、咳喘等症状出现。 感染性休克综合征 由于流感病毒感染和细菌的继发感染，严重者可并发本并发症。患者可发生水和电解质紊乱、酸中毒、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)而致死亡。主要表现：(l)意识与表情：休克早期表情烦躁、焦虑或激动;休克晚期表情淡漠、意识模糊甚至昏迷。(2)皮肤：苍白、发纷或呈花斑状，四肢末端湿冷。(3)脉搏：早期细而快，足背动脉搏动消失。(4)尿量：每小时少于20毫升。(5)动脉压与脉差：①收缩压低于70毫米汞柱;②血压正常或高于正常，但脉压差小于20毫米汞柱，并有组织灌流减少的表现(如尿量<20毫升/，J、时，皮肤冷、发给等)，仍可诊为休克。(6)眼底改变：小动脉痉挛，静脉迁曲扩张，视网膜出血、水肿。(7)甲周微循环：用手指压迫患者指甲远端，松开时若甲床迅速由苍白转为红润，表明甲周微循环良好;反之，若甲床缓慢地由苍白转为紫绀，表明甲周微循环不良，是休克的表现之一。 病毒性心肌炎 患流感时本并发症常见，是流感病毒侵犯心肌所致。运动员患流感后，做剧烈运动(如足球、排球、篮球竞赛)时粹死，常是本并发症造成。主要表现:(l)一般症状:流感患病期或恢复期，有发烧、全身酸痛、乏力、咽痛、恶心、头晕和腹泻等。(2)心脏症状:多数有胸闷、心前区隐痛和心悸等。(3)心率:心率过速或过缓。(4)心律:半数以上患者有心律失常，最多见的是早搏、交替脉和房室传导阻滞o(5)心力衰竭:严重患者可有血压下降、心源性休克。 病毒性胃肠病 患者除有流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽等流感症状外，有的还表现为胃肠道症状。过去人们把这种现象称“胃肠型感冒”，其实，这种情况也是流感的并发症，是流感病毒侵犯胃肠神经所致，极易造成误诊误治，贻误病情，酿成不良后果。主要表现:腹部不适，胃肠胀气，虚恭(放屁)多，胃部隐隐作痛，恶心呕吐，无食欲，腹泻，粪便中含不消化食物，等。 横纹肌肌溶症 患流感时偶有此并发症发生，主要是患者的局部和全身骨骼肌坏死，表现为肌肉剧烈疼痛和肌弱无力，举手投足困难，血清肌酸磷酸酶增高，电解质紊乱，并可出现急性肾功能衰竭。流感时发生的此并发症，目前机理尚未阐明，可能是病毒侵袭肌组织所致。
郭新美 2014-12-18阅读量1.4万
病请描述： 心律失常的鉴别诊断 一、快速性心律失常 （一）早搏 早搏是临床最常见的心律失常类型，它是指在正常或异位心律的基础上提早发生的一种心跳，也常称之为期前或期外收缩。根据引起早搏的异位兴奋点所在部位的不同，分别称之为房性、交界区性和室性早搏，其中以室性早搏最为常见，房性次之。有时同一人的早搏来自两个或两个以上的部位我们称之为多源性或多灶性。早搏可以偶然发生，也可以有规律发生，每间隔1、2、3……个正常心跳出现一个早搏，我们分别称之为二联律、三联律、四联律等。三个或三个以上早搏连续出现便称为心动过速。早搏虽然很常见，任何人在一生中都很难避免发生，但大多数情况是无害的，即所谓“功能性”或“良性”，仅少数为严重心律失常的前兆。 发生早搏时患者可无任何感觉，也可表现为心医（突然的心脏“下沉”感或咽部顶塞感，偶有“干咳”表现者，这与早搏时心脏收缩顺序改变刺激气管有关L如不频繁，很少引起头晕、黑、晕厥等血流动力学改变。查体时除了原发心脏病的表现外，早搏的体征主要是听诊时规律心跳中突然提前发生的心音，伴艄一心音亢进，其后常伴随一比较长的代偿间歇，因早搏时心脏排血减少而使脉搏触不到，即脉间歇。早搏时患者的主诉以及查体的体征虽然对判断是否早搏很有意义，但若区别其来源则须借助于心电图或动态心电图检查。 1、房性早搏 房性早搏是指异位兴奋点位于心房的早搏，其心电图特征是：①提前出现的异形外P（P）波；②P-R间期≥0．12秒；③QRS波群形态一般正常，但在伴有室内差异传导时可以表现为异常形态，或因激动在房室交界区被阻滞而表现为 P波后无 QRS波群（房性早搏未下传）④早搏后的代偿间歇常呈不完全性。 典型房性早搏通过心电图不难确定，但存在室内差异传导时应注意与室性早搏鉴别，鉴别点可以概括如下： （1）QRS波形：室内差异性传导（简称差传）的QRS波群常呈RBBB（右束支阻滞）图形，即①Vl导联QRS波群呈三相波形（rSR、rsR或rsi）者多为差传，呈单相（R）或双相（qR、RS或QR）者室性早搏（简称室早）可能性大②V1导联 QRS波群起始向量经常变化或与正常 QRS起始向量相同者差传可能性大，起始向量固定不变且与正常QRS起始向量不同者室早可能性大。③早搏的QRS波形不固定者差传可能性大，形态固定者室早可能性大（多源性室早）。 （2）QRS波群与P波的关系：差传的QRS波前一定有P波，而室早的 QRS波前无 P或P波。 （3）心动周期长短：一般心搏的不应期长短与前一个心动周期长短成正比，即长心动周期后的早搏容易出现差异传导，而室性早搏则无此规律。 （4）配对间期：差传的配对间期常不固定，而室早的配对间期常较固定，但据此判断有时出现错误。 总之，要区分房早伴差异传导与室性早搏必须综合考虑以上各点才能作出比较准确的判断，单凭一点判断难免出现错误。 2、交界区性早搏 交界区性早搏是指起源于房室交界区组织的早搏，l％床比较少见，其心电图特征是①提前出现的正常形态的QRS波群NRS波偶因室内差异传导而变形h③逆行P波可以出现在早搏的 QRS波前（P-R间期＜O．12秒）人也可以出现在QRS波后（R P间期＜O．20秒）或融合于QRS波中；③代偿间歇可以完全也可以不完全。 交界区性早搏应注意与房性早搏鉴别，两者的主要区别点为早搏的QRS波前有无P波，P波是否逆行，P`-R间期是否＞O．12秒。 3、室性早搏 室性早搏是临床最常见的早搏类型，其心电图特征为：①提前出现的宽大畸形的QRS波群；②其前无P波或P波；③代偿间歇常为完全性。 室性早搏的QRS波变形明显，临床最容易判断，但房性早搏伴室内差异性传导时QRS波群形态变化也比较大，应注意互相鉴别（见前述）。 现将心电图上分析早搏性质的程序总结如下： ＞0.12秒 房性早搏 有 P`间期 ＜0.12秒 早搏 P`波 ＞0.12秒 交界性早搏 有 P`间期 ＜0.12秒 室性早搏 （二）心动过速 心动过速是指一系列快速[而匀齐的心律，这也是临床比较常见的心律失常类型，根据起源不同，常将心动过速分为窦性、房性、交界性、室性几种类型。不同起源的心动过速其临床表现及预后存在很大差别，如窦性心动过速虽可见于器质性心脏病者，但更常见于功能性心血管病或甲状腺功能亢进、发热、药物影响等非心血管病者；而室性心动过速常见于器质性心脏病患者，且可对患者血流动力学产生严重影响，甚至诱发室颤引起死亡，因此，及时而准确的判断心动过速性质，对指导临床治疗并改善预后有积极意义。 1、窦性心动过速 成人窦性心率超过100次／min即为窦性心动过速，其病因中除了各种器质性心脏病及心力衰竭者外，更常见的是生理性因素仅运动、激动、交感神经兴奋等）和其他系统疾病（如高热、甲状腺功能亢进、药物影响等）。 发生窦性心动过速时患者症状的轻重取决于患者发作前的基础心率、基础心脏功能状态及发作时的心率，，心功能越差、基础心率越慢、发作时心率越快者症状越明显。患者可有心悸、气短、胸痛、烦躁不安等症状。查体可以发现颈动脉搏动增强、心尖搏动有力、心律规整。心率增快（成人100－160次／min）,心尖部可听到收缩期吹风样杂音，心率变慢时杂音可以消失。窦性心动过速应注意与房性心动过速及规律的2：1心房扑动鉴别。 （1）窦性心动过速与房性心动过速的鉴别；①发作起止；窦性心动过速（以下简称窦速）者起止均呈逐渐变化，而阵发性房性心动过速（简称房速）者起止突然；②P波形态：窦速发作时与发作后的P波形态相同，而房速时不同；③心率：窦速时心率一般＜160次/min,面房速时心率常为160-220次/min；④发作后心电图：窦速发作后心电图常无房性早搏，而房速终止后心电图常有房性早搏；⑤刺激迷走神经反应：窦速时按压颈动脉窦或刺激咽部可使心率减慢，但不能恢复到正常心率，而房速成时可使发作终止或无效。 （2）窦性心支过速与心房扑动鉴别：①窦速时心室率易变且变化范围较大(100-160次/min)心房扑动2:1传导时心室率则比较固定(150次/min);②窦速时心电图有明显P波且存在等电位线,而房扑时P消失,代之以扑动波(F 波),无等电位线;③病因:窦速既可见于心脏病者,也可见于健康者,而房扑很少见于健康人,尽管临床有些患者暂时未发现病因,但经过一段时期观察后终止发现其病因。 2、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）是指起源于心房或房室交界区的心动过速，包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速两种，由于两者在临床表现和处理原则上昀无明显差异，且由于心率较快，心电图上P波与前一心搏的T波融合，故常统称为阵发性室上性心动过速。 阵发性室上性心动过速起病突然，患者有突发心悸、气短感，心室率过快的甚至可以出现眩晕、恶心或晕厥。发作时查体可以发现脉搏细数而规律，心室率在160-220次/min，心脏听诊心律规整、心率快而匀齐，常常只能听到第一心音，而不能听到第二心音，第一心音强弱一致。 阵发性室上性心动过速的发伯时间长短不一，可数秒或数分钟，也可长达几小时、数日乃到数月，不至数月，不过一般不超过两周。发作频度因人而异，少的数年发作一次，多的可每天发作多次。发作时体位突然改变、深吸气、刺激咽部。按压眼球、按摩颈动脉窦等都可使发作突然停止。 阵发性室上性心动过速的心电图特点为一系列快速（160－220次／min）而匀齐（RR间隔之差＜0.1秒）的QRS波群，形态一般正常，但当激动在心室内存在差异传导时，也可出现QRS波变形；阵发性房速者有时可在QRS波前见到P波，阵发性交界性心动过速时也可在oRS波群前或后见到逆行P波，但常因PT融合而不易区分。 阵发性室上性心动过速应注意与下列心律鉴别： （1）窦性心动过速：见前述。 （2）心房扑动（AF）：心房扑动尤其2：1规律传导者有时难与阵发性室上性心动过速区别，可以根据下列几点进行鉴别：①合并器质性心脏病：阵发性室上性心动过速常无，心房扑动常有；②刺激迷走神经反应：可使阵发性室上性心动过速发作突然停止或无效，心房扑动多数无效；③心房率：阵发性室上性心动过速时160－220次／min，心房扑动时250－350次／min；④心电图等电位线：阵发性室上性动过速时P－Q－S－T间可见等电位线，心房扑动时则无等电位线；⑤房室传导比例：阵发性室上性心动过速时多为1：1心房扑动时多为2：1或3：1、4：1，极少1：1；⑥心室率：阵发性室性心动过速时为160－220次／min，心房扑动时常为150次／min或更低。 （3）室性心动过速：阵发性室上性心动过速同时伴室内差异传导时因为QRS也变形，故须与室性心动过速鉴别（后述）。 3、阵发性定性心动过速（PVT）阵发性室性心动过速是临床比较少见但非常重要的心律失常，因其多见于器质性心脏病患者，且有诱发室颤之可能，所以临床比较重视。阵发性室性心动过速时根据心室率不同，对患者血流动力学影响也有很大差异，轻者信感轻度心悸或完全无不适之感，重者可出现气短、心前区区疼痛、血压下降甚至发生晕厥或抽搐（阿-斯综合征）。查体患者心率常增快（150－200次／min），多数在160次／min左右，心律比较规整，但有心室夺获时也可不规整；第一心音强弱变化很大（房室脱节所致心室充盈水平不一引起人收缩压高低不一，有时可以听到第四心音，刺激迷走神经对阵发性室性心动过速无影响。 阵发性室性心动过速的心电图特点为： ①一系列快速的室性异位心律，频率150－200次／min，QRS波宽大畸形，心律可略不规则（RR间隔之差可达 0.02－0．03秒）②房室脱节:波与QRS波无关，且P波频率低于QRS波频率；③心室夺获和室性融合波；心房和心室虽然各自独立跳动，明然的心房激动到达房室交界区时正值后者已脱离不应期，激动便可传到心室，引起一次正常的心室激动，这一心跳叫心室夺获；有时窦性激动到达心室时恰好室性异位起搏点也发生；二者相遇于心室，共同激动心室，这便形成了室性融合波。心室夺获和室性融合波的发现强烈俄阵发性室性心动过速的存在。 阵发性室性心动过速应注意与下列心律鉴别： （1）阵发性室上性心动过速伴室内差异传导：在这种情况下你哪宽大畸形，可与阵一发性室性心动过速相混，但阵发性室上性心动过速伴室内差传者多见于青年人、常元器质性心脏病史、发作时心室率较快（160－220次／min）、心电图QRS波规律而均匀，RR间隔之差＜0.01秒、V1导联QRS波多呈三相波P波与QRS波有密切关系、从无心室夺获和室性融合波、刺激迷走神经可以终止发作或无效等这些特点均与阵发性室性心动过速不同。 （2）特殊类型空腔心动过速；室性心动过速除了上述典型阵发性室性心动过速者外，临床尚有并行心律性室速动速性室性自主心律、尖端扭转性（多形性）室速、双向性室速等特殊类型。①并行心律性室速是指窦房结与室性异位起搏点交替控制心室且室性异位起搏点具备并行心律特点（保护性传入阻滞）的一种心律失常，常见于窦性心动过缓的患者，其室性异位心律的频率常在50次／min左右。②加速性室性自主心律是指室性异位兴奋点连续发放激动，控制心室收缩，心室率高于心室固有频率但达不到阵发性室性心动过速者，患者心室率常在60－100次／min范围内，常伴房室脱节（心房率略低于NY 室率）并可出现心室夺获或融合波，虽可与窦性心律交替出现，但无并行心律特点。③尖端扭转性室速（TDP）：是指多形室性波成串出现，且QRS波尖端方向经3－10次心搏后以基线为轴发生180o旋转者，此扭转并非可见于全部导联，尤以胸导联表现明显，一般反复2－3次后便可自行中止发作，该患者常伴Q-T间期延长。④双向性室速：指发作时QRS波方向交替出现1800旋转的心动过速，心室波形（QRS波）比较一致，其他特点类似于阵发性室性心动过速，常见于洋地黄中毒患者。 （三）扑动或颤动 扑动是指心房肌或心室肌失去规律的舒缩运动，变为快速而规律的蠕动，严重影响心房或心室排血功能的一种状态。扑动常为暂时性或过渡性心律失常，之后或演变为颤动或经适当处理恢复为窦性。 心房扑动的心房率（F波频率）为300次／min左右（250-350次／min但这些激动仅部分（2：l－41）传到心室，尤以2：l传导最常见，故心房扑动时患者心室率常为150次／min左右。心房扑动的诊断主要依靠心电图，其心电图特征为：P波消失，代之以规律而匀齐的扑动波（F波），心室率根据房室传导比例是否固定，可以规则，也可不规则，但呷波形态一般正常。心房补动在临床上应注意与窦性心动过速、阵发性室上速等鉴别（见前述）。 心室扑动则是临床最为严重的心律失常，常为临终前的心律。发作时心脏完全失去排血能力，血流动力学方面等同于心脏停搏，故临床上表现为脉搏、心音消失、意识丧失，血压为0。心电图特点为连续而规律的正弦样曲线，无法区分QRS-T波，也无法表明为正向或负向波，扑动频率常为180－250次／min。心室扑动也常为暂时性，多数很快转为心室颤动，也有少数转为室速。 心室扑动应该注意与室性心动过速鉴别，后者心室率也常在 180次／min左右，但QRS波清楚，波间有等电位线，QRS波与T波也能区分清楚，QRS波时限较心室扑动波时限短。 颤动是指心房肌或心室肌失去规律的舒缩运动，代之以不规则的细微颤动，使心房或心室失去排血能力。根据发生部位，常把颤动分为心房颤动（简称房颤）和心室颤动（室颤）两种。 心房颤动为临床比较常见的心律失常类型之一，查体时根据典型“三不等”体征往往可以确立诊断，即心音强弱不等、心律绝对不整、脉率与心率不等（脉搏短绌）。但临床应根据心电图检查确定诊断，其心电图特征为：P波消失，代之以不规则（大小和间隔）的颤动波（f波），f 频率为350－600次／min，心室律绝对不规则，QRS波群形态类似于正常，但各波之间受心室充盈程度不同及f波影响而略有差异，伴有室内差异传导者也可呈宽大畸形状而类似于室性异位心律。 心室颤动是临床最为严重的心律失常，心电图上P－QRS－T波完全消失，代之以不规则的颤动波，颤动波之间无等电位线。心室颤动和心室扑动一样，往往也是患者临终前的表现。（四）预激综合征 预激综合征是指窦房结发出的激动不仅通过正常房室传导系统下传心室，附有烟搬动通过房室结以外的通道（旁道）以短路方式提 前传抵心室，造成部分心室肌额除极的现象。 本征可见于任何年龄，并且发病有一定程度的家族性。患者器质性心脏病证据可有可无，临床上多数因其他情况做心电图检查时被发现，部分因发生阵发性室上速而被查出此征。预激综合征多无症状，预后一般良好，但也有不少人发生并发症，常见的为阵发性室上速、房颤、房扑和房性早搏。其中尤以阵发性室上速最为常见，其发生率为36％－64％，发生机制几乎皆与激动折返有关。 预激综合征的心电图特点是：①P-R间期缩短（＜0.12秒）;○2预激波（△a波）；指波群增宽（0．10－0．12秒）；③预激波（△a波）；指QRS波群起始部变粗钝或有挫折。另外根据胸导 QRS波方向将预 激综合征分为A、B两型： A型：V1 V2及V5 V6的QRS波主波方向向上。 B型：V1V2的 QRS主波方向向下，V5 V6的QRS波主波方向向上。 典型预激综合征通过心电图检查即可确诊，当预激图形间歇发生时不要误诊为束支传导阻滞；而合并阵发性室上速时，尤其呈房室交界区逆传型者对RS被群增宽畸形，容易与阵发性室速相混，此时可以根据下列几点鉴别：①发作时心室率：预激者常＞200次／min，阵发性室速者常＜200次／min；②病史：预激者多有心动过速发作史，而室速者多有器质性心脏病史；○3心电图 P波：预激时可有 P’波，且 P-P平间距＜R-R间距的50%，室速时房室分离或无P波；④心电图 QRS波：预激时形态变异大，可见 δ波，室速时形态基本相同；⑤R-R间期：预激时均匀一致（R-R间隔之差＜0.01秒），室速时轻度不均（R-R间隔之差0．02－0．03秒）；⑤发作前后心电图：预激者可发现预激波（也可间歇发生），室速者可见图形相似的室性早搏。 二、过缓性心律失常 （一）窒性心动过缓 窦性心律的心率在60次／min以下称窦性心动过缓，简称窦缓。迷走神经张力过高、心肌炎、心包炎、缺血性心脏病、颅内压增高、高血钾、阻塞性黄疽、甲状腺功能减退症、伤寒等均可引起窦性心动过缓，临床一些药物如洋地黄、β-受体阻滞剂、新斯的明、胺碘酮等应用不当也可引起本症。窦性心动过缓但心室率＞40次/min者，血流动力学变化不大，一般无临床症状；严重窦性心动过缓（心率＜40次/min）可引起心、脑、肾等重要脏器供血不足表现，如胸 闷、心前区疼痛、头晕、乏力A黑、尿少等，严重时可发生晕厥。 窦性心动过缓的心电图表现比较简单，即首先符合窦性心律的两个特征（P波形态及方向正常、P - R间期＞0．12秒），但P波频率＜60次/min。窦性心动过缓应注意与下列心律鉴别： 1、二度窦房传导阻滞 当发生 2：1窦房阻滞时，P-QRS频率较窦性频率减少一半，临床症状及心电图表现很像窦性心动过缓，怀疑此症者可以根据阿托品试验或运动试验加以鉴别，窦房阻滞时（2 ：1传导者）静脉注射阿托品或运动可使心率突然增加二倍，但窦性心动过缓时采用上述方法虽也可提高患者心率，但不会使心率突然增加二倍。 2、房性早搏未下传 尤其频繁房性早搏二联律未下传时，极易误诊为窦性心动过缓，这时须靠仔细观察T波形态（有无变形包括变尖、变圆钝、双峰、切迹等），寻找隐匿P波来加以鉴别，必要时与以往心电图比较。 3、二度房宣传导阻滞2：1下传 尤其同时伴有窦性心动过速时，P-T融合或P波紧随前一心动T波出现，容易误诊为双峰T波伴窦性心动过缓，鉴别诊断主要是提高对本现象的认识，必要时辅以运动或阿托品试验，通过心率变使T-P分离，或通过改善房室传导功能促进激动下传来加以区别。 （二）窦性停搏 窦房结因某种原因而暂时不能发出激动的现象叫窦性停搏，心电图上表现为一段时间内P－QRS－T波的消失，其后可以继发交界区性越搏或恢复窦性心律。 窦性停搏可由于迷走神经反射引起，但更锡见的（尤其老年人）还是由于窦房结起搏功能障碍所致。患者临床症状的有无或轻重决定于摩性停搏的时间及潜在起搏点代替发放激动（逸搏）的能力。窦性停搏和窦房阻滞在心电图均为一段无心搏区，两者的区别点主要是观察此长间歇的长度是否基本心动周期的整倍数，如果两者成整倍数关系则窦房阻滞可能性大，反之则窦性停搏可能性大，但超过基本心动周期2倍以上的长间歇，临床几乎都首先考虑窦性停搏。 三度窦房阻滞虽也可出现长间歇，但单凭心电图不能与窦性停搏区别。 （三）房室传导阻滞（AVB） 心脏激动在房室交界区传导过程中受阻的现象叫房室传导阻滞，这是心脏传导系统中最常见的一种传导阻滞。根据阻滞的程度不同而分三度。 1、一度 窦性或心房激动能全部经交界区传到心室，但传导时间延长，心电图表现为P-R间期延长（＞0.20秒） 2、二度 指心房激动部分下传心室，部分在交界区受阻的现象。心电图表现分为两型： I型指伴有文氏现象的二度房室传导阻滞，即 P-R问期逐渐延长，直到一次心房激动被阻滞而不能下传心室，然后PR间期恢复最短，以后逐渐延长，如此往复。 血型是指在P-R间期固定（正常或延长）基础上，室上性激动在交界区突然受阻而不能下传，心电图上表现为P波后 QRS波群的突然脱落。 3、三度房室传导阻滞 是指心房激动（或窦性激动）完全不能传抵心室的现象。此时心房激动受窦房结控制，而心室激动受交界区以下起搏点控制，房、室活动完蛐节。心电图上表现为P波和QRS波均有自己的节律，但两者互不相关，一般P波频精快于 QRS波频率。临床许多原因可以引起房室传导阻滞，尤以先天性心脏病、风湿性或病毒性心肌炎、冠心病、药物作用或电解质紊乱影响以及手术或射频消融所致的房室传导组织损伤最常见。 一度房室传导阻滞因不引起患者血流动力学明显改变，故无临床症状，但在P-R间期过度延长或心率偏快致T-P融合时，心电图改变应注意与交界区心律鉴别，鉴别方法有二：①仔细观察T波形态细微差异，寻找隐匿P波证据；②运动或用药改变心率使P-T分离。 二度房室传导阻滞者往往有心脏漏搏感，2：1下传者应注意与窦性。已动过缓相区别（见前述）。 三度房室传导阻滞者的症状取决于心室率的快慢以及患者基础心脏功能状态。一般心室率的快慢与心室起搏点的位置有关，越靠近房室交界区者QRS波群形态越接近正常，心率越接近60次／min，并且心律越稳定；越靠近传导系统远端对QRS变形越明显，心率越慢，心律也越不稳定，甚至导致心搏骤停引起患者阿 - 斯综合征发作。
唐光军 2014-12-16阅读量1.0万