病请描述： 告别眼睛干涩，从正确防治开始 秋冬季节气候干燥，干眼症的病人也骤然增多了起来。而随着社会的进步、科技的发展、人们生活水平的提高，iPhone、iPad等移动设备越来越普遍，因长期注视这些移动设备的电子显示屏幕，中青年人更容易患上干眼症。 从临床上看，与十多年前相比，干眼症患者人数增加了近20倍，且由过去的老年人为主转为现今的中青年人为主。除了环境等因素外，干眼症人数激增与人们长时间使用电脑、手机等电子产品，导致用眼过度有直接关系。常州市中医院眼科彭仕君 什么是干眼症？ 所谓干眼症，是指眼睛表面的保护层——“泪液”分泌量不足或分布不均匀或过度蒸发，造成眼球表面干燥的疾病。其主要表现为：眼干涩、难睁、畏光、灼热、视物不能持久，或伴有眼胀痛、头昏、疲劳等症状。 为什么长时间使用iPad这类平板电脑会引起干眼症呢？ 打了个比方，人们在看东西时，眼睑是在有规律地眨动，就好比汽车的雨刷，不间断地将泪水均匀地涂布在角膜及结膜上，这样不仅能起到润滑作用，还同时将表面的代谢废物或外来的灰尘等刷走，以保护眼睛。按照正常情况来说，人的眼部每分钟可以眨动20次，但是如果在专注某件事情或某个事物上之后，人眨眼的次数会降低。之前一些研究报道表明，眨眼次数大概降低在一分钟7次左右。而用移动设备打游戏就是其中一个原因。类似这种移动设备，屏幕比较小，使用者会更多专注屏幕中的内容，这样高度集中的用眼方式很容易会影响保护眼部润滑物质泪液膜的正常工作。 貌似干眼症是一种常见病、多发病，哪些人容易患上干眼症呢？ 第一类为老年人。年龄超过65岁的人群中有75%患有干眼症。干眼症原本主要发生于老年人，老年人泪液的产生随年龄的增加而减少，中医主要归因于肝肾不足、阴血亏虚、不能滋养目睛。第二类为女性。绝经期、怀孕期、哺乳期及口服避孕药的妇女因激素水平的改变可产生干眼症状；某些病人如患类风湿性关节炎、糖尿病、甲状腺疾病、干燥综合征、红斑狼疮等患者也易患干眼症。第三类就是发病率呈逐年上升趋势的中青年人。针对中青年人特殊的工作、生活习惯，干眼症又有另外一种名称——视频终端综合征。尤其现在流行的电子书、电脑游戏等对干眼症的高发起了推波助澜的作用。 是不是只要眼睛觉得干涩，就一定是干眼症呢？如何治疗为好？ 首先，专业的眼科医生会建议您进行详细的眼部或全身检查，排除结膜炎、角膜炎等眼部相关疾病；排除糖尿病、干燥综合征等全身相关免疫性疾病，同时做泪液分泌测试及泪膜破裂时间检查等，最后做出准确诊断，您是否属于干眼症，属于哪一种类型的干眼症，并建议正确有效的治疗方法。 对于轻度干眼完全可以通过改变用眼习惯来改善，对于中、重度干眼则需要补充人工泪液。但不是所有的眼药水都可以给眼睛“补水”，不恰当地使用眼药水会导致药物毒性，反而会加重眼干的症状，延误病情的治疗。所以应该在医生的专业指导下，有选择性地使用眼药水。除了滴眼液，中医更有妙招，配合您的个人体质，使用中药内服、熏蒸的方法，使患者像做眼部SPA一样，药力直达病灶，轻松解决眼干、疲劳的症状。 针对重症干眼的患者朋友，我院还引进了目前国际上最先进的泪点栓植入术，帮助“开源节流”。通过在泪道置入一暂时或永久性栓子延长泪液在眼表的停留时间，可有效地缓解干眼症引起的一系列不适症状。对于需长期滴用人工泪液的干眼朋友尤其有效，可减少长期用药物的毒副作用。该法操作简单，门诊即可治疗，同时没有切口及任何创伤。 护眼小贴士： 1、在办公室内摆放绿色植物、水养植物或放一盆水，可使房间内空气湿润。 2、不要常时间在电视、电脑前工作，通常连续操作1小时，休息5-10分钟，到室外走走，按摩按摩眼睛，看看远处或做眼保健操。 3、在电脑前工作时有意识增加眨眼动作，常常眨眼可减多眼球裸露于空气中的时间，减少泪液蒸发。同时调节荧光屏距离位置，建议距离眼睛50-70厘米，而荧光屏应低于眼球10-20厘米，呈15-20度的下视角。使双眼轻度向下注视荧光屏，这样不但可使颈部肌肉轻松，同时也使眼球暴露于空气中的面积减小到最低，明显减少了泪液的蒸发。 4、坚持良好的生活习惯，睡眠充分，不熬夜。 5、如感觉视疲劳或晨起眼睛干，可在临睡前用毛巾热敷眼部。用不超过50℃的毛巾敷眼，可促进眼部血液循环，从而消除眼部浮肿、充血等现象，也能将泪水排放孔张开，让泪液分泌足够，缓解眼睛干涩、刺痛现象。 6、通过食品给眼睛补水。多吃一些滋阴明目的水果如雪梨、提子、葡萄等，而富含维生素A、维生素E的食物也能有效补眼，多喝水对减轻眼睛干燥也有帮助。将麦冬、决明子、桑叶、菊花等泡茶也可起到滋阴明目的作用。
彭仕君 2015-04-28阅读量1.5万
病请描述： 春天万物复苏，气候宜人，许多老年朋友都选择在这个季节做白内障手术，然而由于目前手术技术先进，病人住院时间明显缩短，有的患者在门诊完成手术，术后即回家休养，因此与医生的沟通明显减少，对白内障术后如何正确护理的问题大家都很关心，在此就常见的问题做一些简要回复： 白内障是一复明手术，绝大多数病人术后视力都可通过手术得到明显的提高，然而有些病人术后由于没有正确地滴眼药及复查，导致视力的再次下降，严重的甚至发生术后感染导致失明，因此病人术后的护理非常重要，大致有以下几点需注意：常州市中医院眼科彭仕君 1、术前1到3天预防性使用抗菌素眼液（需正确点眼，详见下方第6点）。 2、手术前后控制好血糖、血压。 3、术后短期内要避免低头用力及磕碰术眼，以免造成前房出血，人工晶体移位、眼压升高等合并症。 4、观察术后眼部反应。如果出现眼睛明显胀痛，合并头痛、恶心等症状，或出现视力的明显下降、眼部分泌物突然增多等病情变化都要及时到医院就诊治疗。 5、术后饮食上注意减少海鲜、辛辣刺激性食物的摄入，以易消化的食物及新鲜蔬菜、水果为主，避免引起便秘。 6、术后正确点眼液：点药时要注意卫生，将手洗干净，仰卧或抬头，眼睛往头顶方向看，一手轻轻拉开下眼皮或分开上下眼皮，另一手拿眼药水，瓶口应距离眼球5毫米以上，滴入眼药水到眼球表面后轻闭眼5到10分钟以让药液在眼内充分发挥作用，然后旋紧瓶盖以防眼液被污染。年老患者或另一眼视力差者最好让家属帮助点眼药，以预防感染。切忌将眼液瓶口置入下眼皮内或直接接触眼球点入眼液，因正常人眼球表面都有细菌生长，瓶口被细菌污染后可在眼药水内大量繁殖，滴入这样的眼药水不但不能杀菌，反而会导致术后感染或感染的加重。其实这种安全有效的点眼液方式并非仅针对白内障术后患者，同样也适合其他眼病如常见的结膜炎、干眼症等的治疗,在临床工作中我们发现不会正确滴眼液的大有人在。 7、术后严格按照医生的嘱咐使用眼药水，这一点非常重要。白内障手术后的用药一般为作用强大的抗菌素及激素类药，短期内使用安全有效，而且也是必须的，然而有些患者由于行动不便等原因不按期到院复查，自行购买或让家属代买这些眼液长期使用，实际上有极大的风险。如激素类眼液长期使用会导致高眼压青光眼，引起视神经萎缩，导致不可逆的失明。抗菌素眼液的长期使用也会导致眼表结膜囊正常细菌被杀灭，一些机会性生长的细菌或霉菌趁机繁殖，一旦感染很难控制。今天就有一老太告诉我们，她白内障术后点了近两年的抗菌素眼液，其实检查后她眼部并没有炎症，眼睛干涩不适的症状是老年人常见的干眼症所致，用些普通的人工泪液就可缓解。 8、术后定期复查也很重要。白内障只是眼球内的一部分结构，白内障手术不能治疗所有的眼病，而且有些眼病在白内障术后仍可能进一步发展加重。如糖尿病患者随着糖尿病发病年限的增长，视网膜病变的发生几率也将逐年增大，其引起的眼底出血、渗出等对视力有很大的影响，但早期通过眼底激光等治疗可以控制病情，防止发展为牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼等严重病变。伴随青光眼的病人术后也需定期来院复查，因青光眼的高眼压对视神经会有不可逆的损伤，而部分人对高眼压可以没有任何感觉，有些人甚至等到失明才来就诊。
彭仕君 2015-04-28阅读量8475
病请描述： 炎性脊柱关节病 腰椎退变是腰背痛常见的原因。除非对患者疼痛历史仔细地询问，不然很容易忽略脊柱关节病的诊断。同样，引起腰背痛的强直性脊柱炎在缺乏严重的屈曲畸形时也很容易被忽视。除了强直性脊柱炎（as），其他脊柱关节病还包括：肠病性关节炎（溃疡性结肠炎、克罗恩病），牛皮癣性关节炎（pa）以及反应性关节炎（rea）（如reiter’s综合征），通常被归为一类疾病，因为它们都具有一致的症状和很强的家族聚集性、遗传相关性。这类疾病本质相类似，病理改变也相仿，主要表现为炎性侵犯骶髂关节（si）和脊柱小关节，常伴随外周腱端病、关节炎以及关节以外的症状（眼、生殖器、皮肤粘膜等）。这类疾病进展缓慢，病变表现细微而易被忽视，因此我们常低估了疾病的进展。这类疾病和人类白细胞相关抗原hla-b27具有很强的相关性，而风湿因子呈阴性（血清阴性）。 骶髂关节的炎性病变 随着对影响腰椎的临床综合症深入认识，骶髂关节劳损的诊断以及据此采取的治疗策略变得越来越没有说服力。硬币二面的翻转使人产生错觉，通常只看到，对每个腰背痛的退变性腰椎而遗漏忽视少见的炎性病变所导致的骶髂关节炎，即所谓血清阴性的脊柱关节病变包括as，rs，pa以及肠病性关节炎，其中最多见的就是强直性脊柱炎骶髂关节的炎性损害。 强直性脊柱炎 曾经一度把强直性脊柱炎认为是脊柱风湿性关节炎的变异。现在已知它们分别是两个本质完全不同的疾病。强直性脊柱炎命名来源于希腊词根ankylos（弯曲或者融合）和spondylos（脊椎）。 起病隐匿可以恶化或者减轻晨僵是主要的症状脊柱活动受限且畸形进行性加重如果累及外周关节，早期即可发生早期出现虹膜炎并可复发病程越严重的病例起病越早女性病人比男性病人病情轻。 流行病学 随着脊柱关节病的诊断标准[2]的规范化，较完整的流行病学研究已经完成。最初，认为脊柱关节炎主要侵犯男性（m：f=10：1），但最近的研究表明女性也同样受累，只是疾病的症状较轻。as通常在20岁至35岁时隐匿发病，但40岁以后却很少在发病。影像学随访检查能够很好的显示病变的进展和主要的病理学特征。这类疾病临床表现不是很明显，所以诊断需要依靠标准化的诊断程序（表7-1和表7-2）。 病因学 强直性脊柱炎病因不明，但遗传有hla-b27基因的个体易于发病。北美高加索人种中as总的发病率为0.1%至0.2%，而hla-b27基因阳性者中as的发病率高达10%至20%。其亲属as的发病率较正常人群高20倍，hla-b27阳性率比普通人群高的多。然而b27基因/抗原是作为主要的发病原因，还是作为诱发疾病的感染或者环境因素的受体仍不明确。 病理学 as侵犯滑膜关节和纤维关节；病理改变类似于慢性滑膜炎。慢性滑膜炎之后发生软骨破坏，侵蚀，软骨下骨硬化。最后，受累关节发生纤维化和强直。骶髂关节是最常受累的关节；椎间盘、耻骨联合以及胸骨软骨关节也可被累及。关节外的侵犯是特征性改变。1．关节囊及韧带起止点发生炎性病变（附丽炎）；2．骨以外的病变主要发生在眼部[葡萄膜炎（20%-30%），主动脉根部（1%-4%）以及肺动脉支。 体质上的症状，例如疲劳和体重减轻 侵犯胸肋骨导致的胸痛 眼部症状（急性虹膜炎）关节外的骨压痛（附丽病，起止点炎）心脏和升主动脉病变肺尖纤维化。 临床特点 最常见的表现是年轻人（青少年或者青壮年）反复抱怨隐匿性发作的腰背痛，特点是病程历经数月，时而加重时而减轻。疼痛可以牵涉至臀部和大腿上部，单侧时容易误诊为椎间盘破裂。典型的as没有神经症状和直腿抬高试验正常，很容易与椎间盘破裂鉴别。另一个常见的主诉是腰骶部僵硬，特别是在早晨。热浴或者晨起活动后症状可缓解。长时间不活动腰痛和僵硬的症状会加重。有时，病人会因腰痛而夜间痛醒，疼痛主要位于胸腰段和下腰部。最终疼痛和僵硬会影响整个脊柱，导致临床活动性消失。症状逐渐波及外周骨骼，常累及肩和髋关节。 体格检查 在疾病的早期，临床体格检查并无阳性发现，可因此导致诊断延迟。病人容易被误诊“纤维组织炎”或者单侧的骶髂关节痛误诊为椎间盘的破裂。仔细的检查者应对腰椎三维（屈曲、后伸、侧屈）的运动幅度丧失进行检查，与椎间盘突出相比较鉴别，椎间盘突出的患者屈曲受限，后伸良好，向一侧的侧曲较另一侧明显受限（取决于间盘碎片与神经根间的位置）。强直性脊柱炎患者骶髂关节有直接的压痛，各种试验压迫骶髂关节也会诱发加重疼痛。随着疾病的进展，腰椎前凸减少，胸廓扩张能力降低。与其他报告相反，这两种病变疾病的早期即可出现【3】。胸廓活动性的减少是因为病变累及后方的肋椎关节、肋横突关节和前方的胸肋关节。胸廓的呼吸动度（测量第四肋水平）从大于5cm减少到不足2cm。疾病的最终进展是脊柱发生强直，那些缺乏监测或者运动量较少的病人还会出现脊柱严重的屈曲畸形。关节外病变的表现包括眼部的炎症，牛皮癣，牛皮癣状指甲，皮肤角化症，粘膜溃疡，龟头炎，动脉炎以及心肌炎和肺尖的病变。 强直性脊柱炎的病程是无法预测的，女性一般侵犯较轻，而男性发病较晚。受侵犯最严重的是那些年轻的男性病人，但疾病进展变化有着显著的不同，即使最严重的病人在适当的监督和体育运动治疗下，也能长期有效的工作。严重的骨骼外侵犯除了累及主动脉以及肺动脉支外，最常见症状的是髋关节强直（25%），脊柱关节炎能引起严重的腰背痛，或者寰枢(椎)半脱位导致颈部剧痛。强直性脊柱炎患者很容易因意外导致脊柱骨折。这种骨折好发于颈椎，亦可见于脊柱的任意节段。创伤通常比较轻微，骨折在早期检查中很容易被漏诊。如果脊柱骨折同时出现神经损伤（瘫痪或者四肢瘫），则预后欠佳。 强直性脊柱炎的实验室检查 90%有症状的病人血清学检查的hla-b27阳性。在正常高加索人群中hla-b27阳性比例约占6%-8%。大多数病人尚有血沉增快和c反应蛋白浓度增高，增高的程度一般不高。不伴有rf和抗核抗体阳性。 影像学表现 as的诊断最终通过放射学确诊。 随着病变的发展，最终骶髂关节钙化与骨桥形成。这些早期影像学改变应与硬化性骶髂关节进行鉴别。这种病变常见于经产妇中，表现为髂骨侧楔形骨硬化。骨桥的形成起初，炎症出现在纤维环、椎体边缘。随着侵蚀的进行椎体前侧面变为方形，继而纤维环骨化形成，形成了横跨椎体的骨桥。最终是所有的韧带骨化，形成脊柱的竹节样脊柱样改变。 疾病早期诊断的检查选择 临床医生往往对容易腰背痛患者怀疑为强直性脊柱炎，但是当临床上怀疑是强直性脊柱炎，却又缺乏x线平片骶髂关节改变的支持时，应该做什么影像学检查呢？可选用以下影像学检查：骶髂关节的特殊位，骶髂关节骨扫描，或者骶髂关节的ct扫描。考虑到这些检查的经济花费和能够获得很少有价值的信息，可能不值得去做这些检查。假如已经排除了其他可能的疾病，对那些疑似的强直性脊柱炎的病例进行实验性治疗并且在几个月内复查x平片检查，可能比那些昂贵的检查更加合理。 强直性脊柱炎的治疗 目前尚无特效治疗方法治愈该疾病。医生的作用主要是早期明确诊断，控制性使用抗炎药物缓解症状，并对病人加强教育，注意脊柱畸形发生的可能以及控制外周关节病变的发生。让病人了解疾病的自然病程，使他们懂得合理的休息和维持良好的姿势育和坚持体育锻炼是十分必要的。nsaids类药物是一线的治疗用药。一般来说，水杨酸对关节疼痛不是非常有效，因此需要反复试验来选择最有效的抗炎药物进行个体化治疗。在本人的实验中，吲哚美辛非常有效，但副作用也很多。 糖皮质激素不作为炎性脊柱关节病患者的常规使用药物。功能练习的计划包括维持脊柱挺直以增加腰椎前凸，维持患者已经减退的呼吸顺应性。有时，即使采用抗炎结合完善持续的物理治疗，脊柱畸形仍无情地进展，最终发展到患者站立时只能看到自己前方几英尺的距离或者起坐、吃饭都觉得费力的阶段。一旦发生这种情况，必须考虑手术矫正畸形。手术矫正部位位于脊柱最大畸形处，术前应全面考虑呼吸系统异常对手术的风险及不可逆转的神经损伤的可能。 脊柱关节炎伴慢性炎症性肠道疾病：肠病性关节炎 已经发现5-20%的克罗恩病以及溃疡性结肠炎患者会合并脊柱炎和周围性血清阴性关节炎。关于周围关节病变的病因和发病机理仍并不清楚，但有几个明确的鉴别性特征：渐进性起病；累及负重关节，游走迁移，以及病程短等。肠病性脊柱炎从临床和x线检查上无法与特发性强直性脊柱炎相鉴别，有趣的是近80%脊柱炎合并慢性炎症性肠病的患者hla-b27是阳性的。如果一个正在治疗克罗恩病或溃疡性结肠炎的患者，抱怨腰部疼痛，应高度怀疑是否发生了脊柱炎骶髂关节病变。应该记住至少1/3的患者，脊柱炎可发生在肠病发作之前。且关节病变的严重程度与肠病的活动性密切相关，脊柱炎作为独立的早期病变，药物和手术治疗肠病并不能改变脊柱炎的进展。 脊柱炎合并牛皮癣 大多数牛皮癣性关节炎患者能够看到类似的骶髂关节和腰椎影像学改变。pa发病年龄一般为20至30岁，男女受累比例相同。病因和发病机理不清。临床医生必须意识到治疗牛皮癣的皮肤损害，并不能保护患者免受进展性的机械性腰痛的痛苦。尽管不是每个有牛皮癣伴腰痛的患者都患有脊柱炎，可如果患者伴有外周关节炎，就应怀疑发生牛皮癣性骶髂关节炎或脊柱炎的可能，并进行相应的影像学检查。症状的表现方式通常是单关节炎和对称的少关节炎或者多关节炎。 脊柱炎合并反应性关节炎（rs） 腰痛可能是rs的表现症状。很难准确reiter’s病进行定义。历史上的定义是，非细菌性尿道炎、关节炎、结膜炎三联征，但是这种严格的定义让人很难理解这种疾病的复杂性。经过多次讨论【6】，rs目前定义为外周性关节炎发作持续一个月以上，伴有尿道炎或者宫颈炎。其他伴随的临床症状包括结膜炎、粘膜或者表皮损害。发病年龄多于20至40岁间，主要累及男性。已知的病因有非淋球菌的生殖泌尿系统的感染（gu）（衣原体、支原体和脲原体）以及肠道感染（沙门氏菌、志贺氏菌、耶尔森菌、弯曲杆菌）。尽管尿道炎是最常见的早期症状，但任何一种临床表现都可能成为主要发病症状。关节炎通常急性发作，非对称性地累及一些关节。大的负重关节、跖跗关节、跖趾关节、趾间关节是常见的受累部位。大多数rs病人影像学可显示骶髂关节炎，但仅有少部分发展为脊柱炎。当发生脊柱炎时，疾病已至晚期，因此我们把它看作相关的疾病，而不是表现出来的症状。 骶髂关节的病变 骶髂关节是个神秘而重要的关节。它将骨盆与骶骨相锚定，同时又象“门框”一样，支撑着活动的腰椎和活动度更加大的下肢。为什么众多内外力汇集却不会造成骶髂关节的疼痛呢？按摩师、理疗师认为骶髂关节的“功能异常”是导致腰背痛【5】的病源之一，然而临床医生们却不愿接受这种观点。因为用骶髂关节的扭伤、劳损或者损伤来解释按摩师所宣称的他们那些特殊手法能够治疗腰痛实在缺乏科学证据。 骶髂关节的结构和功能 骶髂关节是人体中最独特的关节，是不动关节和活动关节的组合。关节的主要部分是由韧带连接的活动关节，具有不规则的局部解剖结构，关节内部有坚强的纤维连接，关节外有坚强韧带支持。关节的形态学研究发现：该关节的活动性很小。关节的下半部分属滑膜关节，但并不能增加活动度。这个关节在任一方向都有2~3°的活动度【4】，随着退变老化活动度下降，关节变得稳定。这些退行性改变从30岁就开始发生，关节的活动性明显下降，正好是患者进入的腰痛的年龄（30至60岁）。 骶髂关节综合征（sijs） 骶髂关节综合征的典型表现【5】：1．疼痛位于骶髂关节;2．骶髂关节局部轻压痛（足够大的压力能使任何骶髂关节产生压痛 ;3．疼痛可放射至腹股沟、大粗隆以及臀部;4．疼痛可被激发试验所加重;5．有临床证据说明骶髂关节活动度加大或者不对称;6．没有其他明显导致局限性骶髂关节痛的原因（如果没有，只能是骶髂关节综合征）。 骶髂关节扭伤 “骶髂关节扭伤”是导致腰痛和坐骨神经痛的常见原因，这一概念是goldthwaite【1】在1905年提出的。到目前，尚没有科学证据支持骶髂关节扭伤或劳损就是导致症状产生的原因。机械性腰痛的患者体检时普遍发现：疼痛位于骶髂关节，该区域压痛阳性。但这并不意味骶髂关节就是疼痛源，而且这些体征常容易和牵涉痛相混淆。椎间盘退变导致的腰骶联合部位的机械性损伤也会产生疼痛，并放射至骶髂关节区域，这些患者也表现为该区域的局限性压痛。因此很容易把病理表现归结为深部骶髂关节的病理性损害。而实际上，骶髂关节的疼痛是可以通过在腰骶联合的棘上韧带内注射高渗生理盐水所复制的，也可以为l4-5和l5-s1椎间盘造影所复制。骶髂关节的解剖构造使其极为稳定（图7-9），这种内在的稳定性通过后方大量坚强的骨间韧带、附属韧带（髂腰韧带、骶结节韧带以及骶棘韧带）得以进一步加强。在患者年龄超过35岁时（腰痛的年龄，约占人口的30%），骶髂关节前方的关节囊发生骨化，至少这部分患者的腰痛是与骶髂关节是无关的。年龄低于35岁的患者，骶髂关节可以发生轻微的滑动和旋转，但是当承受相当大的暴力时，如高处坠落或者机动车损伤，骶髂关节的活动超出其生理允许的范围，发生关节移位或者骨折，导致真正的疼痛性的创伤后骨关节退变而出现明确的临床表现。 骶髂关节的创伤后疼痛性骨关节退变：骶髂关节不稳 通常情况下，足以导致骶髂关节损伤的强大的暴力会造成骨盆骨折。但是，在少数情况下，巨大的冲击力被骶髂关节周围支持的韧带结构所吸收，出现特殊、特异性的体征：1．骶髂关节下1/3髂后下棘下方压痛 2．耻骨联合压痛。骨盆是一个闭合的环，无法承受单一部位的伸缩。当骨盆环完整没有骨折时，如果骶髂关节发生移位，耻骨联合必然会分离。 临床上通过以下的方法对骶髂关节施以压力时可以复制症状：a. 从侧方压迫髂嵴b. 对抗髋关节外展。当臀中肌收缩髋关节外展时，牵拉髂骨远离骶骨。当骶髂关节病变时，抗阻力外展时可诱发疼痛。c. 固定骨盆，患侧髋关节抗阻力过伸。尽管gaenslen’s试验这个动作，最初是作为引发骶髂关节疼痛而被描述的，但这个试验不是特异的。当存在髋部疾病时，髋关节过伸时张力过高也会引起疼痛（ely’s试验阳性），腰4神经根受刺激的患者在髋关节过伸时可出现大腿前方的疼痛（股神经牵拉试验阳性）。d. 仰卧位患侧髋关节被动外旋（patrick’s 试验，faber征）可导致骶髂关节疼痛。 压痛不仅位于骶髂关节处，耻骨联合处也存在压痛。疼痛通常放射到大转子外侧并沿着大腿前方向下放射。患者表现为患侧髋关节外展时疼痛和特伦德伦伯(氏)跛行。 妊娠期骶髂关节的疼痛 在妊娠的最后几个月，骶髂关节的支持韧带变得“松弛”使产道扩大。在生产的过程中，骶髂关节容易因轻微的创伤而发生损伤。患者抱怨疼痛位于骶髂关节处，疼痛可放射至大转子并向下放射至大腿前外侧。体检时，病人表现为前面介绍的特殊体征阳性。真实的骶髂关节扭伤在卧床休息、给予镇痛药物、抗炎治疗后症状很快即可消失。大转子腰带的使用在行走时能够很好地缓解疼痛，解除疼痛步态。对于症状顽固的患者，必要时可采用关节内注射类固醇药物。 致密性骨炎 致密性骨炎见于产后30至40岁妇女，骶髂关节出现轻至中度疼痛。这类疾病和强直性脊柱炎极易混淆。原因尚不明，但妇女发病率较高，推测可能与妊娠后期和生产过程中骶髂关节松驰有关。临床症状一般较轻，但影像学表现较典型，与强直性脊柱炎骶髂关节的破坏不同，表现为骶髂关节髂骨面的三角形骨硬化症。致密性骨炎的病程通常是良性的。治疗包含对病人良性疾病的解释以及简单的处理例如热敷或冷敷、温和的止痛药物/抗炎药物。经过一段时间，症状通常都能消失。 总结 尽管在临床上经常诊断骶髂关节损伤，除了那些产后获得的，实际上是很少的。骶髂关节损伤的概念就像牵涉痛以及触痛的现象一样，容易混淆对脊柱源性疼痛病理学基础的认识部位。而骶髂区是常见的节段性间盘源性腰痛引起的牵涉痛、压痛的部位。仅仅因抱怨骶髂关节疼痛以及局部压痛是不能获得骶髂关节损伤诊断的。经过数十年的关节内注射及手法治疗骶髂关节疾患，是该对骶髂关节综合症的自然病程、临床表现和治疗进行科学前瞻性研究的时候了。继续让那些已经失败了的手法治疗者去从事这些研究只会增加对骶髂关节损伤的疑惑。 骶髂关节的感染 以往结核是最常见的骶髂关节感染性关节炎的病种。近年特别是在儿童中，化脓感染的发病率逐渐增加，。但临床表现却很模糊，骶髂关节部位的疼痛和压痛，血沉增加。化脓性感染时，病人多有发热，但也有少数表现为潜在的损害。骶髂关节的损害可能在前几个星期内表现的不明显，这就可以理解为什么明确诊断有时会延误很长一段时间。如果临床医生非常怀疑，骨扫描以及mri是有价值的手段。提示：该部位在骨扫描检查中，通常锝的摄入量较骨盆的其他部位要多。有时会产生波动性脓肿，细针穿刺活检可明确诊断和获得致病菌。如果抽吸标本失败，但临床高度提示，以及ct和骨扫描支持的情况下，应进行开放活检，以便提供抗生素治疗的依据。尤文氏骨肉瘤常发生于骨盆，当发病部位临近骶髂关节时，放射学上容易与感染性破坏混淆，开放活检对鉴别诊断很有价值。因骶髂关节感染导致腰背痛的病例少见以及临床表现不典型，早期诊断很难明确。 总结 骶髂关节疾患可以表现为腰背痛。该关节的解剖学特征和脊柱炎的自然病史均提示不应轻易诊断“骶髂关节扭伤”。骨盆不稳较少见，但后方髂脊取髂骨而损害腰髂韧带无疑是个危险因素。免疫学检查可以加强对强直性脊柱炎的鉴别，但目前仅以骶髂关节的放射学改变作为确诊手段。骨扫描技术的运用使骶髂关节区域的感染和肿瘤的延迟诊断情况有所改观。 参考文献 1. goldthwaite je.essentials of body med. philadelphia: jb lippincott; 1937. 2. little h. the natural history of ankylosing spondylitis [editorial]. j rheumatol. 1988;15:1179-1180. 3. potter na, rothstein jm. intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. phys ther. 1985;65:1671-1675. 4. stuvesson b, selvik g, uden a. movements of the sacroiliac joints: a roentgen stereophotogrammetric analysis. spine. 1989;14:162-165. 5. walker jm. the sacroiliac joint: a critical review. phys ther. 1992;72:903-915. 6. wilkens rf, arnett fc, bilter t, et al. reiter"s syndrome. evaluation of preliminary criteria for definite disease. arth rheum. 1981;24:844-849.
谭军 2015-01-19阅读量9858
病请描述： 一、概述 系统性红斑狼疮(systemiclupus erythematosus , SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容: 1.明确诊断。 2.评估SLE疾病严重程度和活动性。 3.拟订SLE常规治疗方案。 4.处理难控制的病例。 5.抢救SLE危重症。 6.处理或防治药物副作用。 7.处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。 其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。 二、临床表现 SLE好发于生育年龄女性，多见于15～45岁年龄段，女:男为7 ～9:1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14. 6～122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫斑等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。 1全身表现 患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。 2.皮肤与粘膜 在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显疹痒，明显疹痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的疹痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。 3.关节和肌肉 常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髓关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。 4.肾脏损害 又称狼疮性肾炎(Lupus nephritis ,LN)，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织(WHO)将LN病理分型为:I型正常或微小病变，Ⅱ型系膜增殖型，Ⅲ型局灶节段增殖型，Ⅳ型弥漫增殖型,V型膜性型，VI型肾小球硬化型。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和Ⅱ型的预后较好，Ⅳ型和VI型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I型和Ⅱ型者有可能转变为较差的类型，Ⅳ型和V型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小管间质的炎症等均提示LN活动;而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。 5.神经系统损害 又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痈持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痈发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰一巴隆综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白(Ribsomal P)抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。 6.血液系统表现 贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自主免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb" s试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。 7.肺部表现 SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度x线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。 结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT( HRCT)检查，结合痰、支气管一肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管豁膜者可出现咯血，SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征(shrinking一lung syndrome ) 。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。 8.心脏表现 患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎(Libman一Sack心内膜炎)，病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。 9.消化系统表现 表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征(反跳痛、压痛)，在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠拌扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠粘膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疽。 10.其他 眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。 SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干、常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。 11.免疫学异常 主要体现在抗核抗体谱(ANAs )方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA )是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95 %，特异性相对较低为65 % 。除SLE之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANAs。 ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA( ds-DNA)抗体对SLE的特异性为95 %，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1 RNP，抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物);与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体;与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高球蛋白血症和低补体血症。SIE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白(IgG、IgM 、IgA等)和补体(C3c、Clq等)沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。 三、诊断要点 1.有多系统受累表现(具备上述两个以上系统的症状)和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。 早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫瘫或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。 2.诊断标准 目前普遍采用美国风湿病学会( ACR)1997年推荐的SLE分类标准(表1)。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85 % 。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。 3. SLE病情活动性和病情轻重程度的评估 (1)活动性表现 各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累(可表现为癫痛、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染)、肾脏受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿)、血管炎、关节炎、肌炎、皮肤薪膜表现(如新发红斑、脱发、翻膜溃疡)、胸膜炎、心包炎、低补体血症,DNA抗体滴度增高、发热、血三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)、血沉增快等。 国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括:SLEDAI ( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity lndex)，SLAM(Systemic Lupus Activity Meas-ure) ,OUT( Henk Jan Out score)等。其中以SLEDAI最为常用(见表2)，其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。 (2)病情轻重程度的评估 轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官(包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节)功能正常或稳定，呈非致命性。 重型SLE：①心脏：冠状动脉血管受累，Libman一Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗死，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC）。 狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癫、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。 四、治疗 1一般治疗 (1)患者宣教:正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品(防晒霜等)，避免过度疲劳。 (2)对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。 2.药物治疗 目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。 (1)轻型SLE的药物治疗:患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括: ①非街体类抗炎药(NSAIDs)可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。 ②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0. 25 g，每日一次，或羟氯哇200mg，每日1-2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。 ③可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。 ④小剂量激素(泼尼松≤10mg/d )可减轻症状。 ⑤权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶吟或环磷酞胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。 (2)重型SLE的治疗 治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。 ①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7. Smg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1 mg·kg·d，通常晨起1次服用(高热者可分次服用)，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5 mg·kg·d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酞胺、硫哇嗦吟、甲氨蝶吟等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量(泼尼松)2mg·kg·d )甚至甲基泼尼松龙(Methy lpred-nisolone , MP)冲击治疗，MP可用至500～1 000mg，每天1次，加人5%葡萄糖250m1，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0. 5lmg/kg}·d，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酞胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。 SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑一垂体一肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠储留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。 大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠储留、诱发高血压危象、诱发癫痈大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。 ②环磷酞胺(Cyclophosphamide ，CYC):是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酞胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酞胺冲击疗法是：0.5～1.0岁甘体表面积，加入生理盐水250m1中静脉滴注，每3～4周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6～12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酞胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约3个月一次维持数年。 过去认为环磷酞胺累积剂量不应超过9～12g，新近的研究提示，环磷酞胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酞胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酞胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3. 0 ×109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。 除白细胞减少和诱发感染外，环磷酸胺冲击治疗的副作用包括:性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰蝎)、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)，出血性膀胧炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。 ③硫哇嘌呤(Azathioprine ):为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酞胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1-2.5mg · kg-1·d -1，常用剂量50～100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫哇嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。 ④甲氨蝶吟(Methotrexate , MTX )：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酸胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10～15 mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨喋呤导致的肺炎和肺纤维化。 ⑤环孢素( Cyclosporine ):可特异性抑制T淋巴细胞IL－2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎(特别是V型LN)有效，环孢素剂量3～5mg · kg-1·d -1，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌醉较用药前升高30%，需要减药或停药。环抱素对LN的总体疗效不如环磷酞胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。 ⑥霉酚酸醋：为次黄漂吟单核昔酸脱氢酶抑制剂，可抑制嗦吟从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为10～30mg·kg -1d，分2次口服。 (3)狼疮危象的治疗 治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导和维持巩固治疗。 ①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素(泼尼松)2mg·kg-1·d-1)，或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酸胺0. 4一0. 8g，每2周静脉冲击治疗。 ②神经精神狼疮:机械必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物(与精神科医生配合)，癫痈大发作或癫痈持续状态时需积极抗癫痛治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/周，共2～3次。 ③重症血小板减少性紫瘫:血小板<20 ×109/L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效(lmg·kg-1·d-1)，应加大激素用量用至2mg·kg-1·d-1以上。还可静脉滴注长春新碱(VCR)1～2mg/周×3~6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白(IVIG)对重症血小板减少性紫癫有效，可按0. 4g·kg-1·d-1静脉滴注，连续3～5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酞胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫斑还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，环抱素等。其他药物包括达那哇、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。 ④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。 迄今无治疗良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG和血浆置换。 ⑤严重的肠系膜血管炎:常需2mg·kg-1·d-1以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。 3.特殊治疗 血浆置换等治疗不宜列人常规治疗，应视患者具体情况选择应用。 4.妊娠生育 妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酞胺、甲氨蝶吟等)停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定是否终止妊娠。如妊娠头3个月病情明显活动，建议终止妊娠。出现疾病活动时，可用泼尼松龙30mg/d，因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故短期服用一般对胎儿影响不大。 因地塞米松(倍他米松)可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜服用。如妊娠后期病情活动，也可根据病情短期加大激素剂量。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酞胺、甲氨蝶吟等免疫抑制剂，因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林(50mg/d )和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。 五、预后 不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是致死的重要原因。近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，SLE的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗，1年存活率为96%,5年存活率为85% ,10年存活率已超过75 %。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全、药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。
郭新美 2014-12-18阅读量1.2万
病请描述： 我们大家几乎每人都有过“眼皮跳”的经历——当疲劳过度，睡眠不好或没有任何原因时一侧甚至是双侧的上或下或是上下眼皮同时不随意地跳动，轻则持续一天或几天可以不治而自愈，重则持续数月甚至数年或陪伴您一生。老百姓有句俗语叫做“左跳财右跳灾”，从中我们可以推断出大多数人并没有把这种症状当成一种“疾病”看待——其实这就是我们医学上所说的“眼睑痉挛”，是各种原因导致的神经肌肉兴奋性增高而引起的眼、眶和眶周轮匝肌的自发痉挛性收缩。虽然轻症患者这种症状丝毫影响不到正常的生活和工作，但它在一定程度上会影响到您的情绪会使人烦躁，而重症患者甚至伴有半侧面部痉挛的话，则不仅影响美观更会造成“功能性盲”——这种“盲”不是因为眼睛的器质性病变导致的视力的丧失而是因为频繁甚至是强烈闭眼不能应用所拥有的正常的视力。 多了解一些这种疾病的情况可能会给患有这种疾病的患者一些有益的帮助。眼睑痉挛可分为原发性与继发性，前者是没有查到任何原因所致的又叫特发性眼睑痉挛，后者则多可以查到一些明确的病因如倒睫毛、结膜炎、角膜炎、眼外伤、电光性眼炎（即电焊恍眼）、急性虹膜炎等，另外脑炎后或近期严重偏瘫者以及面神经管内的上皮瘤均可以引起眼睑痉挛，常伴有其他面部或身体局限性痉挛，同时伴有肌张力障碍性疾病，其中1/3的病人与基因遗传有关，因此在发生眼睑痉挛时必须通过一系列检查排除神经系统或有其他类似眼睑痉挛症状和体征的疾病。 眼睛痉挛 特发性眼睑痉挛是指不明原因引起的非随意性反复发作的眼、眶和眶周轮匝肌的自发性痉挛性收缩，痉挛持续时间可长可短，痉挛的表现为非意志性强烈闭眼的不断重复，许多病人在得到明确的诊断和治疗前已忍受了相当长时间的痛苦。本病好发于中老年女性，常为双侧病变，呈进行性进展，2/3为女性，大多数在3-5年内稳定，表现为频繁而不自主地瞬目，双眼紧皱，双眼痉挛性或强直性的闭睑，同时由于眼轮匝肌长期的剧烈的痉挛又会引起眉毛下垂、上睑下垂及眼睑皮肤松弛等继发性病变。 正常的瞬目过程是闭睑肌（环行眼轮匝肌、皱眉肌和降眉间肌）和开睑肌（提上睑肌和额肌）协同作用的结果，而睑痉挛就是由于闭睑和开睑的协同功能失调所致。过去有医生认为眼睑痉挛可能由精神因素引起，他们通过观察发现长期的精神压力可以触发或加重眼睑痉挛，并伴有精神性疾病的出现，而现代医学则认为眼睑痉挛是神经系统的一种功能性疾病，可能是由多种原因造成的，但其确切的发病机制至今未明，正因为此，对于它的治疗也还是一个世界性难题。过去的主要治疗手段包括药物和手术，药物多为中枢性用药，如安定和左旋多巴，疗效不确切，长期大量用药可引起全身副作用，手术治疗包括部分或全部眼轮匝肌和选择性面神经切除，但并发症较多。 面肌痉挛 面肌痉挛，为阵发性半侧面肌的不自主抽动，通常情况下仅限于一侧面部，因而又称半面痉挛，偶可见于两侧。开始多起于眼轮匝肌，逐渐向面颊乃至整个半侧面部发展，逆向发展的较少见。由于面肌痉挛的初期症状为眼睑跳动，民间有“左眼跳财，右眼跳灾”之称，所以一般不会引起人们的重视，经过一段时间病灶形成，发展成为面肌痉挛，连动到嘴角，严重的连带颈部。可因疲劳、紧张而加剧，尤以讲话、微笑时明显，严重时可呈痉挛状态。多在中年起病HSF发展到最后病人可出现面部瘫痪。 面肌痉挛，目前，国际上公认的最有效、最根本、最彻底的治疗方法，就是针对导致这些疾病原因的而采取的病因疗法--微血管减压术。就是解除局部微血管对神经的压迫。 血管减压术已成为治疗三叉神经痛、面肌痉挛，疗效肯定、治愈率高、复发率低的首选外科治疗手段，虽有一定的风险，但很少出现严重的并发症，该技术对医疗条件、手术医生水平都有较高的要求，目前，随着新技术的应用，显微技术的发展，该手术疗效更佳，并发症更少，手术风险很小。 综上所述，您可以了解到单纯的“眼皮跳”也许并不那么简单，如果您出现这种跳动持续不能缓解时请一定到医院及时就诊，以期早发现早治疗。
别小华 2014-12-08阅读量8770
病请描述： 患者：我儿子从3岁开始就哮喘，现在已经8岁了 如果哮喘发作就服用酮替芬，和雾化治疗，平时吸入信必可（都保）治疗。（1）听说孩子可以脱敏治疗除根，想带他寒假的时候去治疗，不知道脱敏治疗是否适合他。（2）现在有种新药“畅迪”，也是螨虫脱敏药物，舌下滴服的，不知道这种治疗方法与针刺式治疗相比，那种效果更好些？ 化验、检查结果：表皮层过敏原测试，尘螨、粉尘螨过敏4+，对其他过敏源也有反应但比较轻微。 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东： 您的病情已经了解，建议：参考我的文章 《过敏性鼻炎可以治愈或改善吗？》《不要让过敏性鼻炎升级》。脱敏治疗是目前治疗过敏性疾病唯一有效的手段。过敏原得到确认后，既无法避免接触，正规的治疗方法又无法取得理想的效果，就有必要进行标准化的对因脱敏治疗。脱敏治疗就是把过敏原配成药剂，患者使用后能够逐渐适应过敏原，直至产生抗体。当患者再次接触该物质时，不会诱发机体的变态反应，那么过敏引起的症状也会随之消失或者显著减轻。 过敏原注射脱敏治疗是指用过敏原提取物进行皮内注射。脱敏注射从小剂量开始，逐渐增加剂量，以增加对过敏原的耐受性。脱敏治疗一般至少需要2～3年，长期的注射会带来一定痛苦。舌下含服脱敏治疗是将诱发过敏的物质(如尘螨活性蛋白)制成不同浓度的脱敏液，用患者能适应的小剂量每日给药(将脱敏滴剂滴于舌下，使其慢慢吸收，1～3分钟后咽下)，逐渐增大剂量，达到维持水平后持续足够时间，以提高病人的耐受力。 舌下含服脱敏治疗已确定有效，并获世界卫生组织认可，在欧美等发达国家得到大力推广。舌下含服脱敏治疗的突出优点是使用方便，病人可以在家中自己服用，免去注射带来的痛苦和恐惧感，并且更为安全。我国也已采用了这种疗法，国内已有标准化的舌下脱敏药物粉尘螨滴剂，效果良好，极大改善了过敏患者的生活质量。 脱敏治疗一般需要3～6个月起效，要维持长期疗效，应该在症状消失后继续用药一段时间，一般建议2年，疗效可持续多年，甚至终身。 患者：杜大夫您好： 非常感谢您百忙中回复了我的疑问。还有些问题我想继续请教您：如果舌下滴服药物效果好的话，我们肯定选择这种治疗方法，因为针刺式治疗必须到济南去做，路远不方便，耽误时间。我主要想知道，（1）“畅迪”这种药物安全吗？效果怎么样？（2）关于螨虫脱敏，除了畅迪这种药物，还有什么比较可靠的药物能用？在家能自己治疗吗？（3）比起针刺式脱敏，这种舌下滴服治疗有什么弊端？或者说危险性？ 我们迫切需要一位专家的指导，想从今年寒假开始给孩子脱敏治疗，就是还没有确定用什么方法好，请您不吝指教！谢谢。 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：皮下注射疗法可能会产生严重的全身性不良反应。有文献报道，在德国平均每10,000次注射就有可能发生一次严重不良反应，大约每250,000次注射就有可能发生一次过敏性休克。因此，人们对寻找新的替代疗法产生浓厚兴趣，尤其对舌下脱敏投入更多关注。1986年Scadding和Brostoff首先用舌下脱敏疗法治疗变应性鼻炎，经过20年的发展，已证实舌下脱敏疗效确切，明显减轻变应性鼻炎或过敏性哮喘患者的呼吸道过敏症状，部分患者甚至能达到完全无症状状态，可明显减少甚至停止对症用药，显著改善患者的整体生活质量。更重要的是舌下脱敏不良反应轻微，目前为止无严重全身不良反应和过敏性休克的病例报道。国内外文献报道最常见的不良反应是服药后口和舌下发痒、胃肠道不适，也有报道出现头痛、便秘或荨麻疹，这些不良反应大多在治疗初始阶段出现，一般无需药物治疗即可自行缓解。由于舌下脱敏治疗的疗效及安全性，2001年WHO正式推荐舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。 皮下注射疗法可能会产生严重的全身性不良反应。有文献报道，在德国平均每10,000次注射就有可能发生一次严重不良反应，大约每250,000次注射就有可能发生一次过敏性休克。因此，人们对寻找新的替代疗法产生浓厚兴趣，尤其对舌下脱敏投入更多关注。1986年Scadding和Brostoff首先用舌下脱敏疗法治疗变应性鼻炎，经过20年的发展，已证实舌下脱敏疗效确切，明显减轻变应性鼻炎或过敏性哮喘患者的呼吸道过敏症状，部分患者甚至能达到完全无症状状态，可明显减少甚至停止对症用药，显著改善患者的整体生活质量。更重要的是舌下脱敏不良反应轻微，目前为止无严重全身不良反应和过敏性休克的病例报道。国内外文献报道最常见的不良反应是服药后口和舌下发痒、胃肠道不适，也有报道出现头痛、便秘或荨麻疹，这些不良反应大多在治疗初始阶段出现，一般无需药物治疗即可自行缓解。由于舌下脱敏治疗的疗效及安全性，2001年WHO正式推荐舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。 患者：谢谢您杜大夫，让我这种病的治疗有了一些了解。那么我就选择舌下滴服的方式给儿子治疗了。您听说过“畅迪”这种药吗？或者，咱们国内能买到的药里面，螨虫脱敏治疗什么品牌的比较好？请您指教！ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：我们就是畅迪的四期临床应用医院。挺好的。 患者：杜大夫您好： 我儿子用畅迪已经用到第二瓶了，用药之前身体状况良好，没有过敏症状。近三天有些犯过敏性结膜炎，昨晚睡觉听见他使劲用手揉鼻子，可能鼻炎不舒服，是不是因为用畅迪不耐受的原因？拿药的时候大夫给一起开的左西替利嗪，每晚一片，要求连服2个月，和畅迪一起服用，这样用药对吗？因为怕接着用畅迪会出现其他不耐受的情况，所以特地请教您，出现这种情况需要停药吗？谢谢您的指导！ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：继续用药，才第二瓶，用满两月再效果。 患者：杜大夫您好： 一起服用左西替利嗪，不会掩盖症状吗？这几天孩子眼睛老是发肿，也老是揉搓鼻子。继续用药可以吗？ 谢谢！ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：掩盖症状没有关系，等用畅迪约一月后抗体产生了就可以不用西替了。当然偶尔感冒后鼻塞还是可以用的。一般小孩用开瑞坦可能更好。 患者：明白了，谢谢您杜大夫。那么我给他吃一个半月的左西替利嗪就可以了，大约两盒48片，对吧？总觉得给他像是吃毒药，尽量少吃药。呵呵。 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：一个月就够了。 患者：好的，谢谢您。 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：祝您早日康复! 患者：杜大夫您好！ 我家孩子用到第二瓶的4号畅迪了，一直还算不错，但是最近两天眼睛又开始犯了结膜炎，因为以前不用畅迪的时候也经常犯，我就没给他停药。不知道这种情况怎么办好？现在给他滴的眼药水是鱼腥草，请问需要停药吗？谢谢！ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：不要停药。 患者：像这种经常犯的结膜炎，用什么药比较好？ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：对不起,如果是过敏性用畅迪也有好处的,如果不是的,要眼科医师看了才知道。 患者：谢谢明白了。 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：祝您早日康复! 患者：杜大夫您好！ 孩子这几天因为感冒，有点干咳，像是过敏性咳嗽，不用停药吗？什么情况下是需要停药的？发烧必须停药是吗？ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：发热，剧烈咳嗽加重，要停药，具体咨询你的主治医师。 患者：好的，谢谢。 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：祝您早日康复!
杜晓东 2014-11-17阅读量7570
病请描述： 患者：我儿子从3岁开始就哮喘，现在已经8岁了 如果哮喘发作就服用酮替芬，和雾化治疗，平时吸入信必可（都保）治疗。 （1）听说孩子可以脱敏治疗除根，想带他寒假的时候去济南省立医院治疗，不知道脱敏治疗是否适合他。（2）现在有种新药“畅迪”，也是螨虫脱敏药物，舌下滴服的，不知道这种治疗方法与针刺式治疗相比，那种效果更好些？ 化验、检查结果：表皮层过敏原测试，尘螨、粉尘螨过敏4+，对其他过敏源也有反应但比较轻微。 最后一次就诊的医院：日照市人民医院 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东： 您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《过敏性鼻炎可以治愈或改善吗？》 您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《不要让过敏性鼻炎升级》 脱敏治疗是目前治疗过敏性疾病唯一有效的手段。过敏原得到确认后，既无法避免接触，正规的治疗方法又无法取得理想的效果，就有必要进行标准化的对因脱敏治疗。脱敏治疗就是把过敏原配成药剂，患者使用后能够逐渐适应过敏原，直至产生抗体。当患者再次接触该物质时，不会诱发机体的变态反应，那么过敏引起的症状也会随之消失或者显著减轻。 过敏原注射脱敏治疗是指用过敏原提取物进行皮内注射。脱敏注射从小剂量开始，逐渐增加剂量，以增加对过敏原的耐受性。脱敏治疗一般至少需要2～3年，长期的注射会带来一定痛苦。 舌下含服脱敏治疗是将诱发过敏的物质(如尘螨活性蛋白)制成不同浓度的脱敏液，用患者能适应的小剂量每日给药(将脱敏滴剂滴于舌下，使其慢慢吸收，1～3分钟后咽下)，逐渐增大剂量，达到维持水平后持续足够时间，以提高病人的耐受力。 舌下含服脱敏治疗已确定有效，并获世界卫生组织认可，在欧美等发达国家得到大力推广。舌下含服脱敏治疗的突出优点是使用方便，病人可以在家中自己服用，免去注射带来的痛苦和恐惧感，并且更为安全。我国也已采用了这种疗法，国内已有标准化的舌下脱敏药物粉尘螨滴剂，效果良好，极大改善了过敏患者的生活质量。 脱敏治疗一般需要3～6个月起效，要维持长期疗效，应该在症状消失后继续用药一段时间，一般建议2年，疗效可持续多年，甚至终身。 患者：杜大夫您好： 非常感谢您百忙中回复了我的疑问。还有些问题我想继续请教您：如果舌下滴服药物效果好的话，我们肯定选择这种治疗方法，因为针刺式治疗必须到济南去做，路远不方便，耽误时间。我们日照市人民医院有“畅迪”这种专门针对螨虫脱敏的药物，但是没有临床的使用效果可以借鉴，我主要想知道，（1）“畅迪”这种药物安全吗？效果怎么样？（2）关于螨虫脱敏，除了畅迪这种药物，还有什么比较可靠的药物能用？在家能自己治疗吗？（3）比起针刺式脱敏，这种舌下滴服治疗有什么弊端？或者说危险性？ 我们迫切需要一位专家的指导，想从今年寒假开始给孩子脱敏治疗，就是还没有确定用什么方法好，请您不吝指教！谢谢 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东： 皮下注射疗法可能会产生严重的全身性不良反应。有文献报道，在德国平均每10,000次注射就有可能发生一次严重不良反应，大约每250,000次注射就有可能发生一次过敏性休克。因此，人们对寻找新的替代疗法产生浓厚兴趣，尤其对舌下脱敏投入更多关注。 1986年Scadding和Brostoff首先用舌下脱敏疗法治疗变应性鼻炎，经过20年的发展，已证实舌下脱敏疗效确切，明显减轻变应性鼻炎或过敏性哮喘患者的呼吸道过敏症状，部分患者甚至能达到完全无症状状态，可明显减少甚至停止对症用药，显著改善患者的整体生活质量。更重要的是舌下脱敏不良反应轻微，目前为止无严重全身不良反应和过敏性休克的病例报道。国内外文献报道最常见的不良反应是服药后口和舌下发痒、胃肠道不适，也有报道出现头痛、便秘或荨麻疹，这些不良反应大多在治疗初始阶段出现，一般无需药物治疗即可自行缓解。 由于舌下脱敏治疗的疗效及安全性，2001年WHO正式推荐舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。 皮下注射疗法可能会产生严重的全身性不良反应。有文献报道，在德国平均每10,000次注射就有可能发生一次严重不良反应，大约每250,000次注射就有可能发生一次过敏性休克。因此，人们对寻找新的替代疗法产生浓厚兴趣，尤其对舌下脱敏投入更多关注。 1986年Scadding和Brostoff首先用舌下脱敏疗法治疗变应性鼻炎，经过20年的发展，已证实舌下脱敏疗效确切，明显减轻变应性鼻炎或过敏性哮喘患者的呼吸道过敏症状，部分患者甚至能达到完全无症状状态，可明显减少甚至停止对症用药，显著改善患者的整体生活质量。更重要的是舌下脱敏不良反应轻微，目前为止无严重全身不良反应和过敏性休克的病例报道。国内外文献报道最常见的不良反应是服药后口和舌下发痒、胃肠道不适，也有报道出现头痛、便秘或荨麻疹，这些不良反应大多在治疗初始阶段出现，一般无需药物治疗即可自行缓解。 由于舌下脱敏治疗的疗效及安全性，2001年WHO正式推荐舌下脱敏为可替代传统注射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。 患者：谢谢您杜大夫，让我这种病的治疗有了一些了解。那么我就选择舌下滴服的方式给儿子治疗了。您听说过“畅迪”这种药吗？或者，咱们国内能买到的药里面，螨虫脱敏治疗什么品牌的比较好？请您指教！ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：我们就是畅迪的四期临床应用医院。挺好的。 患者：杜大夫您好： 我儿子用畅迪已经用到第二瓶了，用药之前身体状况良好，没有过敏症状。近三天有些犯过敏性结膜炎，昨晚睡觉听见他使劲用手揉鼻子，可能鼻炎不舒服，是不是因为用畅迪不耐受的原因？拿药的时候大夫给一起开的左西替利嗪，每晚一片，要求连服2个月，和畅迪一起服用，这样用药对吗？因为怕接着用畅迪会出现其他不耐受的情况，所以特地请教您，出现这种情况需要停药吗？谢谢您的指导！ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：继续用药，才第二瓶，用满两月再效果。 患者：杜大夫您好： 一起服用左西替利嗪，不会掩盖症状吗？这几天孩子眼睛老是发肿，也老是揉搓鼻子。继续用药可以吗？ 谢谢！ 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓东：掩盖症状没有关系，等用畅迪约一月后抗体产生了就可以不用西替了。当然偶尔感冒后鼻塞还是可以用的。一般小孩用开瑞坦可能更好。 患者：明白了，谢谢您杜大夫。那么我给他吃一个半月的左西替利嗪就可以了，大约两盒48片，对吧？总觉得给他像是吃毒药，尽量少吃药。呵呵。 无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科杜晓
杜晓东 2010-01-20阅读量6709
病请描述： 浓密卷翘的睫毛，让眼睛显得大而灵动。 不少女生会在化妆时涂睫毛膏或者贴假睫毛来修饰，但不是所有人都能达到自己预想的效果。要是技术不到家，还可能弄巧成拙。 有没有其他办法能让睫毛变长、变翘、变浓密呢? 听说，涂维生素 E 能让睫毛变长? 先告诉大家这个残忍的答案：并不能。 毛发的生长受遗传、激素水平、营养等多种因素的影响，睫毛也一样。 维生素 E 最主要的作用是抗氧化，与此同时它还能调节血小板的黏附力和聚集作用，降低血脂，从而保护心血管系统。 以上这些作用既不能改变遗传影响、激素水平，也并不能为毛发提供什么营养。所以涂维生素 E 是不会让睫毛变长的。 不仅如此，如果产品本身来源不可靠，有可能还会导致结膜炎、眼睛红肿。 网上还有说法，说要用棉签涂抹在睫毛根部，其实这种操作是很困难的。本身眼睑边缘的皮肤就很敏感，操作不当，有可能会误伤角膜。 如果长时间使用，堵塞睫毛根部的皮肤，还有可能导致脂肪粒等其他情况出现。 嫁接睫毛的效果怎么样? 日常生活中，有的爱美的朋友会选择去嫁接睫毛。(大家往往会把嫁接睫毛说成是种睫毛，其实这是两回事，下面会分别介绍嫁接睫毛和种睫毛) 嫁接睫毛，是根据顾客眼睫毛的疏密程度、长短和顾客对睫毛的期望值，选择合适的假睫毛，并用特制的防水胶水，一根根地粘在真睫毛上。 嫁接的效果和睫毛材质息息相关。目前市面上主要有以下几种假睫毛材质： 1. 纤维毛:纤维毛主要是通过化工材料制作而成的。这种睫毛经由特殊加工而不易变形，可以定制出不同的长度及卷度，但是质地偏硬，化妆常用的一次性睫毛多是这种材质。 2. 动物毛:常见的有猪毛、兔毛等，毛的光泽度和柔软性都比较好，但是可能会有细菌残留，所以对消毒杀菌工艺要求严格。近几年特别流行的水貂毛，多来源于人工培育的美洲貂种，毛发在长度、柔软度方面更逼真。 3. 蚕丝蛋白毛 高级蚕丝蛋白材料，是纯天然产品，具有柔软、低敏、抗菌等优点，是目前嫁接比较常用的材料。 嫁接睫毛的效果一般能维持 1 个月左右。具体的持久度和个人洗脸的方法、胶水的质量等有关。 由于睫毛是粘在原始睫毛上的，而自己的睫毛会生长，所以嫁接睫毛的弧度就会变化，后期就会觉得很凌乱。 如果要去嫁接睫毛，建议提前了解清楚店家的资质和技术。附几个小 tips： 看环境：如果嫁接的地方卫生环境很糟糕，或是不能提供售后服务，就需要慎重考虑。 看产品：一些劣质材质的睫毛和胶水，会使得睑缘出现红肿、结膜炎等问题。建议在嫁接睫毛之前，先看一下产品的包装，如果包装盒字迹不清、属「三无」产品等，就不要尝试。 看技术：一次性需要嫁接的睫毛可能有几十到上百根不等，还是属于比较精细的工作。如果嫁接的位置不对，靠近睑缘皮肤，可能会有异物感，睫毛的曲线也会不自然、不好看。所以嫁接前最好先探探底，有熟人亲自体验过就更好了。 好像还可以种睫毛? 种睫毛，是把自己的毛发移植到睫毛部位。这种手术可以为先天性无睫毛、睫毛缺失的人士带来帮助，也可以满足睫毛增密的需求。 一般是取出头部(后枕部、前发际线、颞侧发际线等部位)的健康毛发，经过专业的分离、挑选，移植到睫毛部位，等待自然长出新的「睫毛」。 新的「睫毛」生长周期与原本的睫毛不同，它会不断生长，需要定期修剪。 移植睫毛需要控制移植的方向、长度、密度及深度等多个因素，不然容易出现睑缘长痘、皮炎、效果不自然等情况，而且术前还需要做常规检查，建议到正规医院，找专业医生就诊。 种睫毛的价格受到不同地区、不同医院的因素影响，而且和种植睫毛的根数有关系，一般在 4000～8000 元不等，价格仅供参考。
徐晖教授-皮肤科医生 2020-08-09阅读量8131
病请描述：今天是全国爱眼日，国家卫生健康委员会近日召开专题新闻发布会，介绍保护视力相关科普知识。北京协和医院视光学组负责人龙琴教授就有关情况回答了记者提问。 用激光手术治疗近视，成功率怎么样？ 国家现在的近视人数已经超过4.5亿，其中近视高发年龄段为青少年阶段。据不完全统计，小学生发病率约30%，中学初中约60%，高中约80%，大学约90%。但目前，我们尚且缺乏一个全国范围的调查数据。总体发病率呈现发病早、进展快、程度高的趋势。 近视矫正手术建议18周岁之后，度数完全稳定两年以上的人群选择。并且，术前需经过严格的筛查与评估。只针对该手术来说的话，其效果是非常好的，是一个成熟的手术，大家不用担心，可以帮近视患者达到一个满意的视力。 想要实行激光手术的患者需要注意什么？ 对于低中度近视患者，术后一般不需要特殊防护。但对于高度近视患者来说，情况就不一样了。很多人误以为做近视手术就不是近视眼了，这是不对的。做近视手术的目的是为了摘眼镜，这个眼镜原来戴在眼睛外面，但是做完手术以后类似于在角膜上戴上眼镜，达到不用戴眼镜的目的。但其实还是近视眼，只是眼镜戴的位置不同。所以手术前为高度近视，术后还是不能进行剧烈运动，仍然需要定期检查眼底，防止高度近视并发症的发生。 目前治疗和预防近视有哪些误区？ 青少年现在的近视防控有一个误区，家长有时过于焦虑，发现孩子近视后四处求医，各种各样的治疗全都加上，我是不太推荐的，家长需科学合理防控。同时，要鼓励孩子发挥自身能动性，加强自己对于近视防控及不良后果的意识。青少年已经具备了选择自己爱看爱玩的东西的意识，加强他们对于近视的认识，鼓励他们更多地选择对自己眼睛有益的事物、活动等，养成良好的习惯是十分重要的。 第二个就是过度放松，家长认为孩子配完眼镜，只需每年增长度数后更换眼镜即可，不需要去做眼底散瞳检查，甚至对散瞳有些恐惧。但事实上散瞳是没有伤害的，只有好处没有坏处。散瞳可以检查周边的眼底，可以尽早发现问题，尽早治疗，可以极大范围地减少并发症的发生。 这种情况也要引起家长重视 青少年的干眼症也越来越常见，和孩子压力大、睡眠不足等问题都有一定关系。成人对于干眼症的意识较强，常能得到及时的诊治，但青少年则多表现为眨眼、眼疲劳、怕光等，家长可能误以为是结膜炎等其他的问题。但实际上如果是干眼症，结膜炎眼药水会加重干眼症。
王法栋 2018-06-06阅读量7953
病请描述： 皮肤疾病的发生，除了治疗，日常生活的注意事项也要多加了解！比如多形红斑皮肤病，你了解多形红斑的注意事项吗？你了解多形红斑的症状表现吗？你了解多形红斑都有哪些症状分类吗？ 多形红斑注意事项 1、严格控制陪伴人数和探视次数。用含氯消毒液湿拖病室地面1～2次/d并擦拭床头柜、椅、门窗1次/d，床单、被套以及被服均高压灭菌后使用，并及时更换，被服以棉制品为宜。一切治疗、检查和护理前后，医护人员及时洗净双手，并用新洁灵喷双手消毒。体温表、血压计等用物固定使用，并对家属进行相关教育。 2、鼓励患着多饮水，勤排尿以自然冲洗尿道，防止尿路感染。对排尿障碍者采用热敷、听流水声或轻压膀胱区助其解便。用棉签蘸生理盐水清洗眼部，注意清除分泌物、脱落的痂皮及睫毛，然后用利福平、托百士或更昔洛韦滴眼液滴眼，交替使用，2～3次/d，两人协作完成。 3、多数患者出现口唇及口黏膜糜烂，鼓励患者自行用5%碳酸氢钠漱口，必要时用益口含漱2～3次/d。 4、饮食护理 给予高热量、富营养、易消化的流质或半流质饮食，禁食刺激性食物以免刺激口腔溃烂；禁用鱼、虾、牛奶等易过敏的食物，防止发生再过敏而诱发皮疹。对进食困难者遵医嘱给予静脉补充，以保证充足的营养和热量，促进皮肤修复。 多形红斑有什么注意事项 多形红斑有哪些症状 多形红斑有哪几类 多型红斑有哪些症状表现 一般的多型红斑与单纯疱疹病毒及支原体感染有直接关联，且与组织胞浆菌、腺病毒、EB病毒等感染偶有关联。在药物因素中以磺胺，特点是长效磺胺为最重要，常为重症型的致病因素。其他如青霉素、巴比妥类、苯妥英钠亦可引发。此外，多形性红斑亦可与肿瘤、结缔组织病等相伴发。 多型红斑患者是由于免疫复合物沉积在皮肤、粘膜，或其他组织的小血管内皮细胞下方，结合补体，引起血管炎症反应，从而引起血浆渗出，细胞成分集聚以及脱粒作用，引起真皮水肿，表皮坏死，导致临床上多型红斑的症状表现为红斑、丘疹、风团，或大疱性多形态损害。 临床多型红斑的症状表现为一般发病急，约1/3患者在皮损前1周出现发热、不适、咽痛、流涕、咳嗽等前驱症状。 多形红斑症状常发生于春秋二季，往往起病较急。前驱症状有低热、头痛、四肢乏力、关节及肌肉酸痛。部分病人可同时或发病之前易患单纯疱疹或上呼吸道感染。皮疹好发于面颈部及四肢远端，口腔、眼等粘膜也可被累及。皮损表现为多形性，呈红斑、斑丘疹、水疱、大疱、紫斑有风团等，但以斑丘疹和红斑为最常见。 多形红斑有什么注意事项 多形红斑有哪些症状 多形红斑有哪几类 多形红斑的类型有哪些 1、重症型 又称Stevens-Johnson综合征。发病急骤，常有高热、头痛、咽痛、关节痛及全身不适症状。皮损为鲜红色或暗红色虹膜样红斑或瘀斑，其上有水疱、大疱或血疱，尼氏征可阳性。皮损可融合成大片状，分布广泛。口、鼻、眼、生殖器等部位及粘膜受累严重。口、鼻粘膜出现水疱糜烂，眼部出现结膜炎、角膜炎、角膜溃疡，重者可致全眼球炎及失明。还可并发肺炎、心肌炎、关节炎、消化道溃疡及肝、肾损害等，出现相关临床症状及体征。皮损可继发感染，甚至出现败血症。本型可因抢救不及时而引起死亡。 2、斑疹-丘疹型 此型最常见，初起为圆形水肿性红斑或扁平丘疹，扁豆至硬币大小，颜色鲜红，境界清楚。皮疹呈远心性扩展，1-2日后中央变成暗紫色，或出现紫癜、水疱甚至血疱，形成所谓虹膜状或靶形损害，为本病特征性损害。皮损呈对称分布，手背、前臂、足踝等处为好发部位。此型粘膜损害较少，全身症状轻微。 3、水疱-大疱型 损害以集簇或散在的水疱、大疱为主。水疱可发生于红斑基础上，此时皮损中央为水疱、大疱或血疱，疱周围绕暗红色晕轮，呈虹膜样。此型常伴有口、鼻、生殖器等处粘膜水疱、糜烂。可出现关节痛、发热、蛋白尿和血沉增快等全身症状。
西安北方中医皮肤医院 2017-10-08阅读量1.2万