病请描述：新生宝宝的小秘密 看着刚刚生下来的小宝宝，不少新手妈妈会有许多疑惑。宝宝的耳朵怎么有点招风？会不会是扁平足？腿怎么不直？我的宝宝是不是不正常？下面的一些介绍会使年轻的妈妈们宽心不少。 1.小婴儿大便时会发出“吭哧吭哧”的声音，全身都会变红别担心。沈阳市儿童医院儿保科文江舸 这是因为胎儿在子宫里没有排泄大便的活动，他的腹部肌肉缺乏锻炼，因此没有足够的力量。出生后的宝宝要非常用力才能排出大便。 2.小屁屁上的红疹大多是由宝宝的大便造成的 新生儿的消化系统难以完全消化掉母乳或配方奶中的碳水化合物，那些未被消化的在大肠中发酵，产生气体、酸性物质以及泡沫样大便——这对宝宝柔嫩的小屁屁造成的刺激是极大的。一定要给宝宝勤换尿布，多擦护臀霜。 3.宝宝的脚指甲看起来好像是往肉里长这是正常的。 小婴儿的指甲易折易弯，深深地置于甲床中。判断宝宝的指甲是否有问题，只需轻轻地挤压一下他的脚趾：如果宝宝的脚指甲真的是往肉里长，那宝宝的脚会感到疼痛，他会以哭声告诉你。 4.宝宝有双“扁平足” 事实上，新生儿足底扁而平是正常的。相反，如果婴儿在头几个月里就有很高的足弓反而是一种不良的信号，因为它预示着宝宝会有神经或肌肉方面的问题。宝宝到了4-6岁的时候足弓才会发育好。 5.内八脚和罗圈腿 由于子宫中空间有限，胎儿是以双腿交叉蜷曲，臀部和膝盖拉伸的姿势生长的，因此他的腿、脚向内弯曲。出生后，随着宝宝经常的运动，臀部和腿部的肌肉力量加强，宝宝的身体和脚就会慢慢变直。 6.有时宝宝看起来有点“对眼” 一只眼睛的肌肉比另一只有力，会使宝宝有时看起来有点“对眼”。这种现象只是间断性的，不必担心。 7.新生儿只能用鼻子呼吸 这是因为新生儿的喉咙位置比较高。较高的喉咙位置可以让他在吃奶时进行呼吸，并且保证液体不会流入气管。缺点是宝宝不能用嘴呼吸。如果宝宝发生鼻塞，要及时用吸鼻器吸通鼻子。 8.新生宝宝不流眼泪 这是因为新生儿的泪腺所产生的液体量很少，只能保持他眼球的湿润。而且，宝宝在出生时，其泪管是部分或全部封闭的，要等到几个月以后才能完全打开。 9.宝宝的呼吸快而不规则 新生儿的呼吸频率相对比成人快很多，而且也不规律。这是因为婴儿的肺还很小，其神经系统没完全发育好的缘故。 10.宝宝的体温不规律 新生宝宝的甲状腺——宝宝体内的温度调节器尚未发育完善，汗腺也不够发达，所以，宝宝的体温会时高时低。好在宝宝有充足的脂肪来保护，体温不会降得太低。 11.新生宝宝易脱水 虽然新生儿的体重中百分之七十五到八十都是水分，但是由于新生儿的新陈代谢速度很快，是儿童或大人的两到三倍，导致水分的快速流失，所以小婴儿容易脱水。要判断宝宝是否处于脱水状态，可把小拇指放入宝宝的口中，如果湿润则没事，如果干而粘，就说明宝宝需要奶水。 12.新生宝宝爱打嗝 宝宝出生后的几个月内，一直都有较频繁的打嗝。这是在锻炼横膈膜，它对宝宝的呼吸运动起着至关重要的作用。有时打嗝是由于宝宝过于兴奋，有时则是由于刚喂过奶，某种程度上讲，打嗝是由于横膈膜还未发育成熟。到了三到四个月的时候，宝宝打嗝就会少多了。 13.新生宝宝容易饿 新生儿的胃只是成人的五十分之一。由于胃的容量小，所以宝宝不一会儿就又感到饿了。 14.软塌塌的小耳朵 新生宝宝的小耳朵非常柔软，显得有些像招风耳。其实，这只是因为宝宝的小耳朵里的软骨尚未发育好的缘故。几个星期之后，随着软骨日渐发育成熟，宝宝的小耳朵就会慢慢变硬，直立起来，有一个正常的形状了。新生儿呕吐不止诱因多 新生儿因喂养不当常会发生呕吐。但若反复呕吐或呕吐不止，则应考虑是疾病造成的。常见的引起新生儿呕吐不止的疾病主要有以下几种： 一、先天性食管闭锁：本病多发生于早产儿。患儿吃多少吐多少，并流口水。喂乳后有呛咳，颜面呈青紫色，可很快出现气喘、呼吸困难、口唇发紫等类似肺炎的症状。治疗本病的唯一方法是采取手术解除闭锁。 二、先天性肠闭锁：即小儿在胎内肠管就闭锁不通。怀有这种病孩的孕妇一般腹型过大，有羊水过多现象。肠闭锁包括十二指肠闭锁、小肠闭锁和结肠闭锁。患儿出生后第一天可正常吃奶，1－2天后反复发生呕吐者，多为十二指肠闭锁，生后2－3天出现反复呕吐的多是小肠闭锁，肠闭锁患儿的呕吐物中有胆汁，有时还有胎便；患儿上腹部膨隆，下腹软瘪，在腹部可见到胃肠的形状及蠕动波；患儿不排便，而排少许灰白色粘液或是饭粒样便。本病也必须手术治疗。 三、先天性肛门直肠闭锁：这是由于胚胎发育不良或异常所致的先天性疾病，患儿肛门完全闭锁，有的合并直肠前庭瘘、直肠会阴瘘或直肠阴道瘘，男孩还有直肠膀胱瘘等畸形。如果新生儿进奶3－4天后不排便，出现腹胀和呕吐，开始吐物为奶汁、胆汁，后为粪便。应检查一下肛门，如为直肠闭锁，需手述治疗。 四、幽门痉挛：其呕吐特点是呕吐时间不规则，呈间歇性，每次呕吐量不多。随着小儿的发育，呕吐可逐渐减轻，孩子发育不受影响。呕吐严重时可口服0．1阿托品溶液。 五、先天性肥厚性幽门狭窄：主要由小儿幽门周围的肌肉肥厚造成的。其特点是生后头两周吃奶不止，而在生后2－3周时，吃奶不久便呈喷射性呕吐，呕吐物可喷出数十厘米，呕吐物中可有隔夜的奶，但无胆汁。呕吐症状可随月龄增长而加重，同时患儿体重逐渐下降。此病也需手术治疗。 六、先天性巨结肠：病因主要是直肠肌肉间的神经节细胞缺损或发育不良，造成了直肠上部的结肠扩大。患儿先是腹胀，以后发生呕吐，初期吐的是奶汁、胆汁，之后吐粪便。腹胀如鼓，通常不能排便，需灌肠后方可排出。粪便积存时患儿便呕吐，吐出后呕吐即消失。此病需经直肠测压或钡灌肠X光照相才能确定诊断，然后根据具体病情决定采取用保守疗法还是手术治疗。 能引起新生儿呕吐的疾病还有先天性肠旋转不良，环状胰腺及新生儿颅内出血等，但较少见。总之，新生儿呕吐，尤其是反复频繁呕吐切不可等闲视之。新生儿正常的“常”现象 随着一声啼哭，一个新的生命诞生了。健康的婴儿全身披着一层粉红色鲜嫩的皮肤，啼哭的声音很响亮。 刚出生的婴儿，体重在3公斤左右。出生后婴儿体重可逐渐下降6%～9%。这是由于婴儿进食和喝水少、肺和皮肤不显性失水及大小便排出所引起的，10天之后即可恢复到出生时的体重。 新生儿一般在生后24小时内排尿，当打开尿布，看到白色的尿布被染成砖红色时不必担心，这是尿中的尿酸盐引起的。 婴儿的第一次大便叫胎便，出生后24小时内婴儿可排出粘稠黑绿色的无臭大便，这是由消化道分泌物、 咽下的羊水和脱落的上皮细胞组成的，3天之后即可转为正常。 阴道分娩的新生儿头部一般呈椭圆形，像肿起一个包似的，这是由于分娩过程中胎头在产道内受压引起的。有的婴儿出生后头部出现柔软的肿块，而且逐渐肿大，这是分娩时受压而引起的头皮血肿，只要局部不感染，生后6周～10周可消失。 有的新生儿皮肤会出现粉红色的斑块，这是由于皮肤柔嫩，受外界刺激而充血引起的，1天～2天后可消退；出生后2～3天，多数新生儿的面部、胸背部等处皮肤可出现轻度黄色现象，叫生理性黄疸，不必惊慌，一般1周～2周消失。 新生儿头顶部有一块没有骨头软乎乎的地方，这就是囟门，是一块菱形间隙，斜径有2.5厘米左右，用手摸时会有跳动的感觉，这是因为头皮下面有血管通过，不是病态，囟门一般在1岁～2岁半时闭合。 新生儿的脐带结扎处，每天洗澡后要用酒精消毒，防止感染。脐带一般在3～7天时脱落。 新生男婴的阴囊看起来好象有些肿，这些浮肿很快会自然消退。女婴的小阴唇比大阴唇要大，好象有些突出似的，这也会自然恢复正常。 新生儿几乎是整日酣睡，其姿势和胎儿期大致相同：头部前倾，下巴挨着胸前，后背呈圆形，肘向里弯，握着的拳头向内，腰和膝都是弯曲的，脚也向内里弯曲，能看到脚掌。 新生儿的胃呈水平，是横着的，入口很宽，加上胃壁肌肉发育不全，吃完就平躺着，容易溢水或吐奶。所以，喂奶后要把婴儿竖着抱一会，轻轻拍其背部排出空气，可以防止吐奶。 新生儿由于皮下脂肪层薄和汗腺发育不良，保暖能力差，排汗、散热的能力也不好，再加上体温调节中枢发育不完善，因此，新生儿的体温极不稳定。在炎热的夏季，过分保暖体温可上升到40℃，甚至引起抽风；在寒冷的冬季如果保暖不好，体温可以下降，全身冰凉，容易引起硬肿症。新生儿流泪不止是怎么一回事 刚生下来没多久的小宝宝，一双眼睛总是水汪汪的，非常招人喜爱，但有的小宝宝眼睛里的水似乎多了，总要流出来，用手帕擦干后没多久，又会流出来，这就是新生儿流泪不止。父母们多以为是小儿的眼睛发炎了，可是经过仔细观察，小儿的眼睛并不红，也不肿，好象很正常，就是眼泪特别多，老是要流出来。原来这是一种叫新生儿泪囊炎的疾病。有的小儿在刚出生时，鼻泪管的下端出口被先天性的一层薄膜封闭，或因上皮碎屑堵塞了泪道，这样正常分泌的眼泪就不能通过泪道而排出，眼泪只好从面颊上流下来，形成流泪不止的现象。绝大多数的新生儿在出生时，这层很薄的薄膜完好无损，过了3～4周以后，会自行破裂，泪道通畅，流泪不止的现象就会好转，泪液可以通过泪道正常地排出。但如果这层薄膜始终不破裂，仍然堵塞在鼻泪管的出口处，这样泪液就会不断地积聚在管腔中，越积越多，刺激管壁粘膜而导致发炎，形成泪囊炎。这种泪囊炎一般影响单侧的眼睛，很少影响双侧，除了流泪不止外，有的还有脓性分泌物。如果被确诊为新生儿泪囊炎，也不要着急，不要急于去做手术，因为大多数婴儿在6个月内，泪道仍处于不断发育的阶段，所以应先采用保守疗法，治疗一段时间，局部滴抗生素眼药水，并对泪囊部进行按摩，每天做2～3次，过一段时间后，薄膜就会自行破裂，泪道也就通畅了。如果过了一段时间后，泪道仍不通，可以到医院进行泪道冲洗，将薄膜冲破。再不行则可采用泪道探通术，用探针将薄膜刺破，使泪道通畅。也有极少数患儿是由于骨部的狭窄或鼻子的畸形造成泪道堵塞，这样就要考虑用其他方法来使泪道通畅了。给新生儿洗澡应注意什么 对健康的新生儿，只要条件许可，生后第二天起就可以每日洗一次澡，不但能清洁皮肤，还可以加速血液循环，促进生长发育。对体重轻、生活能力低的新生儿或因室温低，无条件每天洗澡的，应每日洗脸。 新生儿的洗澡盆最好专用。洗前先将盆刷干净，妈妈的个人卫生也要先作好，再将大毛巾、衣服、包布、尿布等准备好。室温最好在摄氏24度，水温约为37至38度，或用成人肘弯试水，感到不冷不热即可。 给小儿洗澡，动作要轻柔敏捷。以脐部为界，分两部分洗。先使小儿仰卧，妈妈用左手托住小儿枕部，拇指及中指将小儿双耳向前按，贴于耳前脸上，以防洗脸水灌入耳内。小儿臀腰部夹在成人腋下，背部躺在成人左前臀上，固定后，右手用小毛巾浸温开水，先洗双眼分泌物（自内眼角向外眼角擦洗）、耳后、颈、胸、背、双腋窝、双上肢及双手。新生儿的手掌抓得很紧，应掰开洗净。擦洗腹部时，不要弄湿脐带。此后，将小儿倒过来，使小儿的头顶贴在妈妈的左胸前，用左手抓住小儿的左大腿，右手用浸水的小毛巾先洗会阴腹股沟及臀部（女婴一定要从前向后洗），最后洗下肢及双脚。一般不需用肥皂。 洗完，立即将小儿用大毛巾裹上，轻轻擦干，特别注意皮肤皱折处更要干燥，然后薄薄扑上一层婴儿爽身粉。脸上不要抹香脂或雪花膏，以免刺激皮肤。如鼻腔有干痂，可用湿棉棒轻轻捻出，最后用棉球蘸花生油少许抹在头发上。 有的家长给小儿洗完澡后，爱挤压其乳房（特别是生下一周左右，新生儿出现暂时乳房肿大时），他们以为不挤压，将来孩子会是个“凹奶头”，千万不要这样做，以免引起感染。新生儿一天需要睡多长时间 睡眠是每个人正常生活中不可缺少的一部分，良好的睡眠能调整体况，消除疲劳，有利于机体的新陈代谢，促进生长发育。但是在每一年龄阶段，对睡眠的时间要求是不一样的。 新生儿每天的睡眠时间约为20个小时；2个月的婴儿每天约18个小时；4个月时每天约睡16个小时；9个月时约15个小时；1周岁左右，有13~14个小时就可以了。 正常的新生儿吃饱奶水之后会很快进入睡眠状态，待睡醒后接着吸吮乳汁，然后再睡。似乎新生儿除了吃奶就是睡觉，再没有什么别的事情。有些做妈妈的产妇，以为孩子患了什么疾病。其实这很正常，睡眠是新生儿的生理本能。新生儿除了吃奶补充所需的营养物质，其他时间几乎都在睡眠中度过。而且，年龄越小，睡眠的时间就越长。 新生儿因为脑组织尚未完全发育成熟，所以神经系统的兴奋活动持续时间较短，容易疲劳入睡。新生儿有充足的睡眠，才能够保证各组织器官的发育和成熟。假如新生儿没有充足的睡眠，对脑组织的成熟及各器官的生长发育是不利的。 有的家长也许会问：新生儿睡眠的时间长，如果他生病了，怎么能知道呢？这就要靠仔细观察新生儿的生活规律，注意按平时规律，饿了吃奶时是否醒来，醒来时精神怎样，如果新生儿能吃能睡就没关系，否则该醒不醒，吃奶又不好，就要考虑是生病了，需要认真检查。新生儿发烧时能服退烧药吗? 新生的婴儿体温调解功能不完善，保暖、出汗、散热功能都比较差，当患病或环境改变时，过分"捂"或喂水不足，都可以引起发烧，一般不需要吃退烧药，否则，也会招来大祸。小儿退烧药有：小儿退烧片、阿斯匹林、APC等，这些都是人们最熟悉的家庭常备药，几乎每个人都离不开它，有的家长经常给孩子使用。但是，对新生儿切不可使用。这是因为： 这些普通退烧药，都是通过药物作用于体温中枢，利用大脑体温中枢的调节机能，使体温下降而退烧的。而新生儿神经系统发育不全，体温调解功能不好，常常在服用退烧药后，体温突然下降，甚至不升，出现皮肤青紫，甚至便血、吐血、脐部出血、颅内出血等，每每因不能及时抢救而死亡。过去往往被人们认为是高烧致死的，其实是普普通通的退烧药把新生儿致于死地。 另外，阿斯匹林一类的药物，服用后，在血中还可以与胆红素争夺白蛋白，新生儿本来由于肝功能发育不完善，血中游荡的胆红素就多，这样一来，胆红素与白蛋白结合的机会就更少了，这些游离的胆红素不能被肝细胞摄取和转化、排出，而在血中堆积越来越多，造成新生儿黄疽加重，增加了引起核黄疸的可能性。此外，APC更不能用，因为咖啡因有兴奋作用。爽身粉莫乱用 孩子洗完澡后，妈妈爱给宝宝涂上一些爽身粉，特别是在炎热的夏季。 但对于女婴最好不要将爽身粉扑在大腿内侧、外阴部、下腹部等处。据调查表明，女性长期使用爽身粉，卵巢癌的发病危险增加3.88倍。 国外一些统计资料说明，每70个新生女婴就有1名可能会在未来的一生中患卵巢恶性肿瘤。卵巢癌很难早期发现， 它在妇女肿瘤中的死亡率仅次于宫颈癌。 爽身粉怎么会与卵巢癌有关系呢？这与女性的身体结构有关。 因为女性的盆腔与外界是相通的，尤其是妇女的内生殖器官与外界直接相通， 外界环境中的粉尘、颗粒均可通过外阴、阴道、宫颈、官腔、 开放的输卵管进入到腹腔，并且附着在卵巢的表面，这样就会刺激卵巢上皮细胞增生， 进而诱发卵巢癌。 爽身粉的主要成分是滑石粉，由于爽身粉的颗粒很小，在往女孩的腹部、臀部及大腿内侧等处涂擦时，粉尘极易通过外阴进入阴道深处。 虽然目前还不能完全得出爽身粉一定会诱发卵巢癌，但是，为慎重起见，年轻的妈妈应避免用爽身粉为女孩扑下身， 即使是成年女性也最好不用爽身粉扑下身。口水是摸出来的吗？ 轻轻抚摸婴儿的面颊，不会使口水一直流个不停。 口水即是由口腔周围的唾液腺所分泌的唾液，它具有润滑口腔粘膜、溶解食物和便于吞咽的作用，其中还含有淀粉酶和溶菌酶，能帮助消化和具有杀菌作用。因此唾液是人体自身分泌的一种生理物质。 唾液分泌的调节一是靠口腔内局部刺激，二是靠神经中枢的反射。 刚出生的新生儿，由于中枢神经系统和唾液腺的功能尚未发育成熟，因此唾液很少，出生约3-4个月以后，婴儿的中枢神经系统及唾液腺逐渐成熟，唾液分泌量逐渐增加，但吞咽功能尚未完善，所以常流口水，这称为生理性流涎。6个月后，婴儿开始出牙，由于出牙时神经的刺激，促使唾液分泌增加，而婴儿口腔浅，不会调节口内过多的唾液，就会流口水。所以，一般来说婴儿流口水不是病态，大人们轻轻抚摸婴儿的面颊，也不会使口水一直流个不停。 到小2-3岁时，吞咽功能及中枢神经进一步完善，就不流口水了。小儿如患有口腔溃疡、咽喉疾病时，也可能引起流口水，但多伴有不吸奶、哭闹等，这时要及时找医生给予诊治。喂养不当引起的呕吐有什么特点 喂养不当引起的呕吐，次数不多，呕吐与吮奶有关，吐出物是奶计或未消化的奶块，全身一切正常。发生于： 1．母亲的奶头扁平或凹陷。 2．母奶分泌过猛或奶头孔太大，来不及吞咽。 3．母奶分泌太少、太慢，小儿吸吮费劲。吞下大量空气。 4．喂奶后搬动过多。 5．母亲喂奶姿势不当。 6．包裹太厚，使其吸吮困难。 7.人工喂养时，喂得过多、过猛。怎样区别婴儿溢乳与呕吐 家长常因孩子吐奶而烦恼，惊慌不已，其实婴儿吐奶有溢乳与呕吐之分。 溢乳是小儿无恶心，无腹压增高，毫不费力地从口腔溢出乳汁的现象，常在喂奶后即刻发生，吐出量与喂进量相仿，颜色和所进奶计相似，不伴有其他症状，医生检查时也无异常发现。这种溢乳多见于3个月以内的小婴儿。 病理性吐奶，吐前有恶心、腹压增高，迫使胃内容物从口腔涌出，呈喷射性，吐出的奶量大于喂进量，颜色异常，如间杂黄绿色、咖啡色，有酸臭味。吐时可伴有发热或腹部阳性体征，患儿精神萎靡，或烦躁哭闹，或表现不哭不吃，有的甚至伴有尖叫等等，应及时查清病因，进行治疗。各种生理性啼哭有何特点 1．饥饿性啼哭常发生在喂奶前1小时，特点是开始哭声 不太紧迫，哭哭停停，啼哭间隙常有啜啜欲食的吸吮动作，闭着双眼，蹬着双脚，此时若把奶头塞进小嘴，哭声就立刻停止。 2．吸吮性啼哭多发生在喂水或喂奶3？5分钟时，突然阵发性啼哭，这往往是水、奶过凉、过热或因奶头孔小吸不进奶，或奶头过大，吃奶噎呛而引起。 3．不适性啼哭其特点是持续不断，悲悲切切，流眼泪，双脚蹬动，常常是由于尿布湿了，或过冷过热引起。 4.困倦性啼哭呈阵发性，一声声不耐烦的号叫，常发生在家里来人太多，过多地哄、逼孩子，使其不能安静和休息；或室内空气污浊和过热，感到困倦却难以入睡时。 5．撒娇性啼哭声音时高时低，断断续续，不一定有眼泪。有时一边哭，一边还手舞足蹈。常发生在要人抱或要玩具时。 6.害怕性啼哭突然发作，声音刺耳，伴有间断、短暂的哭叫。一般是由于恐惧黑暗、独处、惧怕猫狗，或害怕打针、吃药等引起。 7.生气性啼哭呈强烈，刺耳，无眼泪的啼哭，哭声往往失真，乱蹬乱咬，或大哭不止。随后哭声突然中断，全身出现强直，呼吸停止，面色发青，眼球上窜，意识不清，持续几秒钟后又恢复正常，称为青紫屏气发作。可发生在与小朋友吵架，或别人拿走他心爱的物品，或一种欲望得不到满足时。 8．惊吓性啼哭哭声强烈刺耳，且拼命地号叫。经常发生在听到突然的巨响，如鞭炮声、雷声等时。什么是先天性髋关节脱位 先天性髋关节脱位简称髋脱位，即生后或生后不久股骨头脱出髋臼，常伴骨性和软组织发育不良。发生率女孩较男孩高 4倍，右侧较左侧约多1O倍。有一定的遗传倾向，上代有髋脱位者，下代发生率高达36％。临床表现如下： 1．新生儿期常表现①大腿及臀部皮纹双侧不对称；②患侧肢体活动较正常侧差；③屈髋90度时外展受限。 2．较大儿童表现：①跛形步态，双侧脱位者有明显的鸭步 态，单侧者跛行摇摆；②患侧肢体缩短；③患侧髋部松弛。 如有上述表现时必须尽早治疗，婴儿期即可开始治疗，3岁以下者可以蛙式石膏固定。手术治疗用于3岁以上者、手法复位失败者或再脱位的患儿。 本病早发现、早诊断，有可能避免手术的痛苦。新生儿有哪些本能动作 刚出生的孩子，并不是什么都不会，他们有一些天生的动作。当你用手轻轻触及新生婴儿的一侧面颊时，他的头即转向该侧，若轻轻触及其上嘴唇，可出现噘嘴动作，像在寻找食物，称为觅食反射，这种动作持续至3～4个月时消失。 当你把奶头或其他物体放入其口中时，他就立即出现吸吮动作，称为吸吮反射，生后4个月时消失，但睡眠中或自发的吸吮动作可持续很久。 如果你用手指或笔杆触及小儿手。动时，会立即被他的小手紧握不放，称握持反射，一般也在生后3个月消失。 把孩子放在床的一边，头悬空，用手托住，此时若突然将 手放低，使头向后侧下降10°～15°角时，小儿会立即伸出两手呈拥抱姿势；或者在小儿头部附近用手用力拍打床垫，也会出现同样的姿势，称为拥抱反射，多半在出生后3～4个月消失。 当你扶婴儿站起，足底着地，身体略向前倾时，他会出现踏步的动作，称为踏步反射。 用一只手按住小儿一条腿的膝关节，使其伸直，然后刺激该侧足底，则可见另一条腿先弯曲，然后伸直、内收，这个动作叫交叉伸腿反射。 这些与生俱来的动作消失迟早，可反映神经系统的功能状态。当神经系统有损伤或颅内出血时，这些反射可消失；当脑发育落后或脊髓运动区有病变时，这些反射常延迟消失。父母不妨学习一下以上检查方法，对早期发现一些疾病是有益的。婴儿什么时候会抬头、坐、爬、站和走 生后2个月的婴儿，其颈后肌已发育，肌张力增强，如果让他俯卧在床上，他就能抬起头来，并且还试图抬起前胸部。4个月时会翻身。随着腰肌的逐步发达，6个月的孩子开始尝试用手撑着坐起来；7个月时可以不要手的帮忙而能独坐很久；到了9个月，不但能够稳坐，而且能转身不倒了。婴儿从7个月开始会爬行，其活动范围只是原地团团转。8～9个月时可以熟练地用上肢爬行，如果扶着床架，还能站起来。1O～11个月已能独自站立。从站到走还需2～3个月，一般12～14个月能摇晃行走，到了15个月，便能行走自如了。小儿什么时侯会说话 说话不仅是孩子智力高低的重要标志，与环境的影响也有着密切的关系。一个正常的小儿，其语言的发展有叫喊、咿呀发声和说话三个阶段。刚出生时的哭叫，只是反射性的，到了 l～2个月时，就会通过哭叫的声调、时间，来表达饥饿、疼痛与不适的感觉；微笑与大哭也体现了不同的心情。3个月的婴儿开始咿呀学语，经常发出“阿”、“伊”、“呜”的声音；到了6个月，便会发出“妈”、“爸”的音节，以后再把“妈”、“爸”重叠起来变成“妈妈”、“爸爸”的发声，但这是无意识的。8～9 个月时，开始模仿大人的口形发音，逐渐通过自己的视觉、触觉和体位感觉，理解一些常用物的名称，并逐步过渡到在大人手势的配合下听懂一些短句。从9～10个月开始，真正会叫 “爸爸”、“妈妈”等亲人；周岁的小儿可以模仿大人的声调说出一些简单的短句；1岁半到2岁会说2～3个字构成的句子；3岁 时已能说会道。以后，就能够比较顺当地用语言表达自己的思想，与别人交谈了。婴儿心跳和呼吸的正常值是多少 由于小儿新陈代谢旺盛，自主神经中以交感神经占优势；胸腔小、肺容量也相对较小，为了满足机体代谢所需，采取浅快呼吸和加快心跳，所以小儿年龄越小，心跳和呼吸就越快。小儿的心跳和呼吸的频率受许多因素影响，如啼哭、情绪紧张等，都可使心跳和呼吸加快，因而，给孩子检查时，应在睡眠或安静状态下进行，方法是用食指或中指按在腕横纹拇指侧略上处搏动最显著的地方进行脉搏计数，观察小儿胸廓的起伏进行呼吸的计数。一般情况下，脉搏的次数和心跳的次数相同。小儿心跳和呼吸的正常范围如下表： 小儿心跳和呼吸的正常值 年龄 心跳 呼吸 新生儿 120～14O次／分 40～5O次／分 1月～1岁 110～13O次／分 3O～4O次／分 2一3岁 1OO～12O次／分 25～3O次／分正常小儿的大便是什么样的 小儿大便的性状和次数是反映其胃肠道功能的重要指标。不同食物喂养的小儿，大便的颜色和性状有所不同。 新生儿最初3日内排出的粪便为胎粪，呈深绿或墨绿色，很粘稠，无臭味。如果乳汁供给充分，2～3天后就渐渐过渡为婴儿粪便。 人乳喂养儿的粪便柔软、均匀、糊状，呈金黄色，有酸味，不臭。偶有细小乳凝块或较稀带绿色，每日2～4次。有些婴儿虽便次较多，每日可达4～6次，但性状仍属糊状，小儿精神活泼，体重增加如常，可视为生理性，不必处理。在添加副食后粪便常转稠或成形，次数亦减为每日l～2次。 以牛乳喂养的小儿，粪便质较干硬，大多成形，呈碱性或中性，量多，较臭，淡黄色，含乳凝块较多、较大，每日1～2次，有时发生便秘。添加淀粉类副食或增加糖后，粪便可变软，易排出，呈酸性。 混合喂养儿的粪便性状介于人乳喂养儿与人工喂养儿粪便的性状之间，添加谷类、蛋、肉、蔬菜等副食后，粪便性状接 近成人，每日1次。 粪便颜色受食物的影响，多食碳水化合物者，多为黄色；多食蛋白质者，大便呈褐色。如服了某些中药，便色会加深；含叶绿素多的食物及叶绿素制剂、铁剂等食后可使大便呈绿色或黑色。孩子为什么枕部秃发 枕部秃发多见于患佝偻病的婴儿。由于维生素D缺乏，使钙磷代谢失调，植物神经系统功能紊乱，引起多汗；由于出汗使头皮敏感发痒，只能以不自主地在枕上摩擦以求舒适，于是柔软的毛发就会被磨掉一圈形成枕秃。 虽然佝偻病的孩子会有多汗、枕秃等症状，但多汗枕秃却不是佝偻病的特有症状。因为婴幼儿期孩子各系统还很嫩弱，如还不能灵敏地调节体温变化等，因此小婴儿在任何病因的情况下，也可经常出现盗汗、自汗而出现头皮敏感发痒的摩擦现象，所以枕后秃发不一定是病理状态。新生儿的世界 新出生的婴儿似乎只知道吃和睡，其实他们从一降生已经具备感知和认识外界的能力，他们能看、能听、能嗅、能尝出各种滋味。 听觉 新出生的婴儿已经有了明显的听觉，他们会以各种方式表达听到了声音，婴儿特别喜欢轻松、柔和、愉快的声音。 嗅觉 新出生的婴儿嗅觉系统已发育成熟，他们对剧烈的气味反映强烈。 味觉 初生婴儿能分辨出甜酸苦辣的味道，对酸味或过苦过咸的味道会表现出很痛苦，他们比较喜欢奶味和甜味。 视觉 新生儿是近视眼，只能看清20---25厘米远的东西，婴儿的视野也只有成人的1/3。这时的宝宝非常喜欢色彩鲜艳的东西，他们对光的反映也很敏感。宝宝喝水为什么容易呛 有些宝宝喝水时特别容易呛，但喝奶或麦片粥时却不会，这是什么原因造成的呢？ 原来，每个人的吞咽动作看似简单，其实非常复杂，它需要口腔、舌头、咽喉的肌肉及呼吸彼此协调配合才能完成，就像多齿轮的机器在运转一样，缺一不可，稍有混乱就会使吞咽受影响。婴幼儿的吞咽功能尚未完全发展成熟，所以吞咽动作不如成人那么灵活快速，较容易出差错。 奶水的浓稠度一定比清水高，在口咽部的流动较为缓慢，使婴幼儿口咽的肌肉比较能控制奶水由口腔前部向后部的移动。但清水入口后就自动且快速地流向后咽部，并马上扩散开来，当气管开口处的肌肉来不及阻挡时，就会流进气管内造成吸呛；尤其是在喝冰凉的水时，因冷水会麻痹口咽部的粘膜，使其协调动作更不灵活。 此外，当宝宝口咽部有病变时，最常见者为感冒发炎、粘膜肿胀、长瘤或麻痹，此时肌肉不协调的异常活动，会影响到正常的吞咽动作，也容易导致吸呛。同样，大脑及神经功能不佳时，如脑炎、脑瘤等，其吞咽动作都会受影响。 食道开口与气管的开口在咽喉部相通，呛水量大时会造成气管堵塞，不能呼吸，或直接吸入肺部深处造成吸入性肺炎。 如果宝宝喝水呛了，应该让他俯卧在大人膝上或床上，用力拍打其背部，让他咳出来。如果宝宝因咳嗽引发呕吐，应迅速将宝宝脸侧向一边，以免吐出物向后流入咽喉及气管。然后把手帕缠在手指伸入口腔中，甚至咽喉，将吐、溢出的奶水、食物快速地清理出来，以保持呼吸道顺畅，然后用小棉花棒清理其鼻孔，以免造成呼吸堵塞。婴儿穿什么样式的服装好 服装样式应按小儿不同月龄、性别和季节特点，选择不同样式。由于婴儿生长发育迅速和好动，所穿服装不应束缚其活动，不得有碍自由呼吸、血液循环和消化，不应对皮肤有刺激和损害，不能应用腰带，以防约束胸腹部。因此新生儿服装样式要简单、宽松，易穿、脱。上衣最好是无领小和服，掩襟略宽过中线，大襟在腋前线处系布带，以便腹部保暖好。后襟较前襟要短l／3，以免尿便污染和浸湿；这种上衣适于新生儿和2-3个月婴儿。新生儿下身可穿连脚裤套，用松紧搭扣与上衣相联。一方面可防止松紧腰带对胸腹部的束缚，也便于更换尿布，还对下肢有较好的保暖作用，可避免换尿布时下肢受凉。别让太阳烤伤宝宝 婴儿的皮肤娇嫩之极，因而对他们的保护更为重要。让孩子暴露在太阳下过久非常危险，即使夏季阴天多云的天气，紫外线也会对皮肤造成损伤。孩子一旦被紫外线灼伤，绝不仅仅是短期的皮肤难受，会造成长期的皮肤损害，甚至成为他们成人后发生皮肤癌的原因。 如果孩子小于6个月，做父母的一定要注意不要让他们直接受太阳的照射。出门的时候，可以让孩子呆在树荫里，或者打上伞。尤其从上午10时到下午4时，是阳光最强烈的时候，阳光可以经沙滩、水泥地等反射，因而要避开这些地方。 如果晒太阳不可避免，可以给孩子涂少量的防晒霜。美国儿科学会证实适量防晒霜对6个月以下的婴儿是安全的。在涂抹前，可以先在孩子的背部测试是否有过敏反应。除了涂抹四肢和躯体外，不要忘记婴儿的脸部、鼻子、耳朵、手和脚这些部位，但在涂抹眼部时要尤其小心。 要给婴儿穿衣服，不要赤身，最好是穿有特殊防晒功能的衣服。要给婴儿戴帽子以保护脸和耳朵。尺寸合适的防紫外线的太阳镜可以保护婴儿的眼睛。 如果一旦孩子的皮肤被紫外线灼伤，起了水泡，要记得多给他们喝水，以补充体液的丢失。可以把伤处浸泡在凉水里，但不要随便涂药膏。另外，在灼伤痊愈之前，千万不要再让孩子晒太阳了。观大便辨病 粪便是人体的排泄物，是由未消化的食物残渣、肠道的分泌物以及细菌组成。它随人的饮食结构、消化功能以及疾病等因素的影响而在形态、颜色、气味以及次数等方面表现各异。其中，受消化系统疾病的影响最为显著，不同的消化系统疾病，粪便的性状不同；因此观察粪便的性状也可以为疾病的诊断提供依据。 脓血便即黄绿色水样大便中混有脓液、血液及黏液伴有腥臭味，常由细菌性痢疾、致病性大肠杆菌肠炎引起；蛋花汤样便即大便呈蛋花汤样，常由病毒性肠炎引起；豆腐渣样便即大便呈豆腐渣样，内有泡沫，常由霉菌性肠炎引起；血水便即大便呈赤豆汤样，伴有腥臭味，常由坏死性小肠炎引起；脂肪便为蛋黄色稀便，发亮，内有脂肪滴，为脂肪消化不良所致；柏油样便即大便的颜色和形状似柏油，多由消化道出血所致；白陶土样便即大便呈黄白色，类似白陶土，多由肠道阻塞引起；大便表面附有鲜血常由直肠出血、肛裂引起…… 新生儿头发少不必愁可可的爸爸妈妈看见其他新生儿的头发密集、乌黑发亮，而自己的宝宝头发又少又黄，心中未免担忧。专家指出，新生儿头发稀少是没必要发愁的。 一方面头发的遗传倾向比较明显，存在着个体差异，头发的多少、色泽、曲直与父母遗传有一定关系。如父母头发好，则孩子的头发也较好，父母头发差，孩子的头发也差。 另一方面出生时头发多少和今后头发的多少无关。婴儿头发的生长和身体长高一样，有早有迟，有快有慢。大部分孩子随着他的身体发育过程，会渐渐由稀到密，由黄到黑。大量事实表明，头发稀少的小宝宝到1、2岁时，头发已和其他孩子没什么两样了。 有些家长减少给孩子洗发次数，唯恐把仅有的头发洗掉。其实洗发时脱落的都是衰老的头发，不洗也会掉；相反，长期不洗发，油脂及汗液的刺激会引起继发感染，反而影响新的头发生长。个别家长还给婴儿的头皮上擦生姜，想以此增加毛囊周围的血液循环，促进头发生长。这种做法是无益的也没有科学依据。而通过给宝宝多剃头来达到多生长毛发的方式更是十分危险，因为当剃刀刮宝宝的头发时，不少毛孔会受到我们肉眼看不到的损伤，加上剃刀不干净或者头部皮肤不清洁，细菌由此趁机而入，导致局部有小脓疮或者皮肤化脓感染。 当然，也有婴儿的头发少与疾病有关。如佝偻病、某些稀有元素的缺乏和过剩、有遗传代谢疾病等的患儿都会表现为头发稀疏。如果孩子1岁左右头发仍无明显改善，可去医院做微量元素和其他相关检查。并注意调节饮食结构和加强对身体的锻炼。认识新生儿的能力 过去认为新生儿只会睡、哭和吃奶，实际上新生儿具有令人意想不到的能力。新生儿会看、能听，有嗅觉、味觉和灵敏的触觉。不过这些能力和新生儿的状态有密切关系。 新生儿有六种状态：①深睡：眼闭合，身体平静，呼吸规则；②浅睡：眼虽闭合，但面部表情丰富，有微笑、皱眉、噘嘴等，身体有少量自然活动，呼吸不规则；③瞌睡：眼可半张半闭，眼睑闪动，有不同程度的躯体运动；④安静觉醒：眼睁开，显得机敏，活动少，对视、听刺激有反应；⑤活动觉醒：眼睁开、活动多，不易集中注意力；⑥哭：对感性刺激不易引出反应。新生儿在不同状态有不同的行为表现。新生儿状态和成人相似，但每种状态持续时间不同。如新生儿每天要睡18～20小时。 (1)新生儿有看的能力：新生儿生—下来第一天就喜欢看图案，不喜欢看单一色的屏幕。并发现他们对类似人脸图形的兴趣超过对其它复杂的图形。要使新生儿看清物体，应将物体放在距眼20厘米左右处。如给新生儿看红球，当新生儿觉醒时，持红球距宝宝的脸约10厘米处轻轻晃动。当宝宝看到后慢慢地移动红球，宝宝的眼和头能追随红球移动的方向，头从中线位向左或向右转动，有时会稍稍抬头向上看，有的还有转动180度看红球。给宝宝看你的脸时，你可以说话或不说活。当宝宝注视你后，慢慢移动你的头向宝宝——侧，然后另一侧，宝宝会不同程度地转动眼和头部，追随你脸移动的方向。90％以上新生儿都有这种能力。新生儿会追随移动东西看，这是大脑功能正常的表现。 (2)新生儿有听的能力：新生儿对声音有定向力。用一个装有黄豆的小塑料盒，在婴儿看不到的耳边轻轻地摇动，发出柔和的咯咯的声音，新生儿的脸显得警觉起来，他的头和眼转向小盒的方向，并用眼睛寻找声源。在另一侧耳边摇动小盒，头会转向另一侧。然后父母用温柔的声音在新生儿耳边轻轻说：“小宝宝，转过来看我，来来来!”他会转过来看你，换一侧呼唤，他又转向另一侧。宝宝不爱听尖锐、过强的音响，当听到这类噪音时，头会向相反方向转动。或以哭表示拒绝这种干扰。 (3)嗅觉、味觉和触觉：新生儿5天时，能区别乳母和其他母亲奶的气味。出生第一天，就表现为对浓度高的糖水有兴趣，吸吮强，吃得多。新生儿触觉是很敏感的。有的宝宝哭闹时，只要用手放在他们的腹部或同时限制婴儿的双臂就可使他们安静下来。 (4)新生儿具有和成人交往的能力：新生儿和父母或看护人交往的重要形式是哭。这些正常新生儿的哭有很多原因，如饥饿、口渴、尿布湿等等，还有在睡前或刚醒时不明原因的哭闹，一般在哭后都会安静入睡或进入觉醒状态。年轻父母经过2～3周的摸索就能理解小儿哭的原因，并给子适当处理。新生儿还用表情，如微笑或皱眉及运动等，使父母体会他们的意愿。过去认为在父母和新生儿交往中，父母起主导作用，实际上是新生儿在支配父母的行为。 (5)新生儿具有运动能力：胎儿在子宫内就有运动，即胎动。出生后新生儿已有一定活动能力，如新生儿会将手放到口边甚至伸进口内吸吮。四肢会做伸屈运动，当您和宝宝说话时，宝宝会随音节有节奏地运动，表现为转头、手上举、伸腿类似舞蹈动作，还会对谈话者皱眉、凝视、微笑。这些运动和语言的韵律是协调的，有时宝宝手试图去碰母亲说话的嘴，实际上宝宝是在用运动方式和成人交往。新生儿还有一些反射性活动，如扶起直立时会交替向前迈步，扶坐位时头可竖立1—2秒或以上，俯卧位有爬的动作，口有觅食的活动，手有抓握动作，并有抓住成人的两个手指使自己悬空的能力。 (6)新生儿具有模仿能力：新生儿在安静觉醒状态，不但会注视你的脸，还有模仿你脸部表情的奇妙能力。当向对面和宝宝对视时，你慢慢地伸出舌头，每20秒钟一次，重复6-8次。如果宝宝仍注视着你，他常会学你的样，将舌伸到口边甚至口外。宝宝还会模仿其它脸部动作和表情，如张口、哭、悲哀、生气等。不模仿的新生儿也是正常的，只是他们不愿意和你玩这种游戏罢了。 如何从新生儿期开始进行早期教育从出生到2岁是大脑生长发育最快的时期，良好的刺激对婴儿促进大脑结构和功能的发育极为重要。研究证明从新生儿期开始早期教育可以促进婴儿智力发育。当宝宝觉醒时，可以和他面对面地说话，当宝宝注视你的脸后再慢慢移动你的头的位置，设法吸引宝宝的视线追随你移动的方向。在宝宝耳边(距离约10厘米左右)轻轻地呼唤婴儿，使他听到你的声音后转过头来看你，还可以利用一些能发出柔和声音的小塑料玩具或颜色鲜艳的小球等吸引宝宝听和看的兴趣。在宝宝床头上方挂一些能晃动的小玩具、小花布头等，品种多样，经常更换，可锻练宝宝看的能力。平时无论喂奶或护理新生儿时，都要随时随地和宝宝说话，使孩子既能看到你，又能听到你的声音。也可播放一些优美的音乐给宝宝听。经常爱抚宝宝，使宝宝情绪愉快，四肢舞动。有时俯卧，可锻练宝宝抬头和颈部肌力。但新生儿很容易疲劳，每次训练时间仅数分钟。疲劳表现为打哈欠，喷嚏，眼不再注视你，瞌睡或哭等，应暂停片刻再进行。细心理解宝宝哭的原因，给予适当处理，并可用说话声和抚摩宝宝腹部，利用声音和触觉刺激给予安慰。 对于在出生前后由于窒息、早产、颅内出血或持续低血糖等原因可能影响智力发育的高危儿，更应从新生儿期开始早期教育，因为大脑愈不成熟，可塑性愈强，代偿能力愈好，早期教育可以收到事半功倍的效果。研究证明早期教育可有效预防这些高危儿智力低下发生，使他们赶上正常儿水平。
文江舸 2018-12-11阅读量6611
病请描述： 第三章 皮肤外科就医者的心理和美容心理咨询 第三章 皮肤外科就医者的心理和美容心理咨询 _______________________________________________________________________________武汉市第三医院皮肤科彭才智 皮肤及体表器官的异常与患者的心理变化 皮肤外科就医者的动机和心理类型及特征 体像障碍与治疗 皮肤外科受术者的术后心理 皮肤外科手术对象的选择 皮肤外科美容心理咨询 第一节 皮肤及体表器官异常与患者的心理变化 从人的心理发展过程分析看，先天或后天造成的外貌异常会影响人的性格和个性的正常发展。每个人的内心都有着对自己身体的影像，它是人们对自己身体的心理感受，是对自己身体的姿势和感受的总和。在心理学上称为体像（body image），它是人类个性和行为的关键。人在童年时期，随着身体的发育，自我体像会逐渐形成，由于身体特别是面部畸形或皮肤美容缺陷的人，在受到周围的不良刺激，在体像的形成过程中与真实的体貌就会产生偏差，心理就会进一步失去平衡。改变自我体像就有可能改变一个人的个性和行为。 一般认为自我体像的形成是在3岁左右，因此对患儿的畸形或缺陷进行矫正，有益于患儿的正常心理的发展。学龄前的儿童较多关心的是四肢的畸形，学龄期的儿童则会更多的关心面部的畸形，青春期是一个敏感的时期，青年期是求学、就职、恋爱、婚姻等人生的关键时期，常常因容貌上或是面部皮肤上的很小的缺陷而忧虑不安。中年以后的患者，一般对先天性畸形有了耐受性。中老年一般对意外伤害损容的要求进行皮肤及体表器官的美容成形的较多。 多数研究认为面部的畸形的轻重程度与患者的心理异常程度无关。心理异常的程度与个人的感受性和心理的承受能力以及社会和环境的影响有关。有的面部的畸形或缺陷很轻微，但也会给患者带来很大的心理影响。如面部痤疮后遗留的凹陷性瘢痕有的很轻微，有的患者感到心理负担很重。同样的面部缺陷的患者，有的即使周围的人取笑他，也并没有形成心理异常，而有的患者心理反应就很强烈。而有的求美者所说的身体缺陷，在自己看来很明显，而客观检查后完全在正常范围之内。有的称之为畸形恐怖症。对于那些畸形轻微或神经症及早期的精神病人，通过外科手术来改善是危险的。 外貌的缺陷有的是先天的原因，有的是后天的感染、外伤等原因所致。先天性缺陷的患者只要向他们说明，医生尽了最大努力由于目前医疗技术所限，术后的结果不可能和正常人完全一样，但会得到明显的改善，患者对术后结果都比较满意。对于后天形成的畸形或缺陷的患者，往往对手术抱有不切实际的幻想，希望恢复到伤前的外貌。 男患者比女患者更容易形成心理异常。男患者要求美容手术的情绪障碍严重，临床上常见到一些男性患者自身缺陷和畸形不十分明显，而个性异常却很显著。男性患者术后的心理改善也没有女性明显。 第二节 皮肤外科就医者的动机和心理类型及特征 皮肤外科医生除了治疗皮肤良恶性肿瘤，还会碰到一些没有疾病而仅仅要求美容修复的患者。人们要求美容手术的动机是很复杂的。有的患者单纯就是为了美容，有的患者是为了恋爱和婚姻，有的是因为职业的需要如演员，有的是因为生活习俗的改变，对不丰满的胸部隆乳，有的是为了顺应环境，如适应一些西方社会的审美观和美容方式，有的是为了模仿某一位明星，有的是看到同事或朋友作了美容手术变得容貌变美等，有的是为了解除心理负担，如受迷信的影响苦相脸、招风耳等，有的是因为变态心理而要求手术。一般来说，美容手术动机明确，要求合理的，只要手术后容貌有所改观，满意率较高；而动机模糊不清的，成功的手术患者往往不满意。 一般来说，要求美容手术的求美者可分为以下五种心理类型。 一、单纯美容型 求美者存在不同程度的缺陷和畸形，期望通过手术治疗改善容貌，要求常能切合实际，属正常心理。 二、强烈意识型 对身体的缺陷或畸形心理负担重，期望能尽快通过手术改善容貌，能够正视现实。 三、夸大缺陷型 对身体的微小缺陷过分夸大，期望手术能够尽善尽美。 四、心理障碍型 不仅存在容貌上的缺陷，而且有不同程度的心理障碍，往往会把工作、生活中的一切不幸归罪于身体缺陷，不能正视社会和现状。 五、精神病态型 主诉自己有这样或那样的缺陷，强烈要求手术改善，心理出现病态反映。 对于夸大缺陷型和心理障碍型手术的同时应做心理治疗。对于精神病态型的患者应以心理治疗和精神治疗。 第三节 体像障碍与治疗 一、体像的概念 体像（body image）是个体对自身躯体外形的自我认知。 P.Schilder于1932年首次介绍了体像的概念，体像也称身体意像、自像、身像等，是人们对自己身体的心理感受，是对自己身体的姿势和感觉的总和，简言之，是个体对自己所给与的美丑、强弱等主观评价。广义上的体像从对形态的审美价值评价，扩大到与身体有关的身体语言，如身体动作、姿势、面部表情等起表达情感和交流作用的非语言系统等。 人们总是在寻找自我体像和真实的自我形象之间的平衡。在一些原始文化中，人们为了遵从其民族或习俗的规定，在一定范围内自己的身体上形成永久性的损害，如西方男女的割礼等，东方的面相学认为耳大有福，而西方人认为耳大愚蠢。身体的某一部位特征代表者家族的象徽或代表着财富等。体像也随着社会的发展和习俗的变化而改变。体像的改变取决于我们自身的态度、感觉和经历。在古代燕瘦环肥的变化，有平胸到现代人对丰满的乳房的要求以及到了夸张的程度，都受到了审美观和时代潮流的影响。改变了人们自身形象就改变了一个人的自我体像，也会改变一个人的未来。美容外科是改变自身形象的一种永久性和创伤性的手段。 因此，体像是心理学、精神病学领域应用十分广泛的概念，是人格理论的重要组成部分。体像和关于体像的理论是美容基础理论的核心内容。 二、体象障碍 体像障碍(body dysmorphic disorder，BDD)则指个体对自身躯体外形认知的歪曲，即客观上身体外形并不存在缺陷，而个体想象出自己的缺陷或仅仅存在轻微的缺陷而将其夸大，并由此产生心理痛苦的心理病征，又称为躯体变形障碍或变形恐怖症 (dysmorphophobia)。 中国精神病分类方案与诊断标准第三版 (CCMD-3)将此病归入躯体形式障碍，国际疾病分类系统第十版 (ICD-10)将其归入疑病障碍，美国精神疾病分类与诊断统计手册第四版修订版 (DSM-IV-TR)将其作为独立的疾病，称为体像障碍。诊断标准如下：①持久地对自身外貌持有偏见，认为外貌具有缺陷若外貌的确有轻微异常，患者明显的过度关注这种异常。②这种偏见引起I临床上明显的痛苦或社会功能、职业或其它重要方面的功能受损。③这种偏见不能用其他精神病来解释 (如神经性厌食对于体型和体重的不满意)。 BDD多起病于青少年，多为慢性病程。一般认为，BDD发病率与性别无关，但是男女关注的部位不同，大多数的人除了关注皮肤、毛发、鼻子等外，男性患者更常合并物质依赖和单身，男性多关注身高、外生殖器等。女性患者更常合并焦虑和社交恐惧症，而且主要关注部位在臀部、大腿和乳房以及体重等。 BDD病人对自己外表的某些部位持有想像的或过分夸大缺陷的先占观念，表现为对这些缺陷的厌倦、反感、羞耻，经常深受这些观念的折磨，丧失正常思维而不能思考任何事情，他们经常抱怨“缺陷”，如皱纹、斑点、瘢痕、面型不对称或比例失调、头发异常 (包括害怕秃头)等。常见的先占观念发生部位是：面型不对称或比例失调，如鼻子过小，形状不满意；雀斑或痣太大或遭人注意；痤疮粉刺；微小的瘢痕或擦伤；面部或躯干上太多的毛发；脱发、秃头；乳房／胸部的大小；肌肉太小或无力；生殖器形状或大小等。其中牙齿／头发和皮肤是青春期对象重要的关注点。有些患者主诉很模糊，例如认为自己的面孔“滑稽可笑”。 BDD患者由于有低自尊而需要通过一些自认为有魅力的仪式行为来确定自身，或有回避行为。这些行为包括；在镜子前反复检查他们的外表或回避镜子，与其他人比较他们所感受的缺陷，不断的从其他人身上获得保证他们的缺陷是“正常”或“不那么坏”，过分的修饰 (如用假发，使用化妆品)，病人寻求皮肤科或化妆品来纠正他们所感受的缺陷，患者每天花在感受和处理这些缺陷的时问超过 1小时。BDD患者由于害怕人们指出他们的缺陷而回避社交，有的表现逃学或不工作或呆在家里不出门，他们经常难以与同事、家人或配偶保持亲密关系。一般来说，BDD病人不结婚 (3／4)，由于执着的关心自身缺陷而导致工作能力和工作业绩下降 。抑郁是 BDD最严重的合并症之一，且是BDD的结果，29％的 BDD患者企图自杀，有脸部感受缺陷的女患者更易自杀。 BDD患者常合并其它疾病或症状，如强迫症抑郁症，妄想和社交恐惧症以及进食障碍等。在最初诊断 BDD的病人中，30％符合强迫症诊断标准(Phillips，2000)。BDD常是其它重性精神障碍，如精神分裂症、抑郁症、器质性脑病综合症的症状(PHillips等，1991)。此外，BDD可与多种人格障碍共病，尤其以 Schneider所指的敏感性人格障碍多见，其他还包括强迫性、分裂样、自恋型或混合性人格障碍 。。。Phillips(1997)发现，约有 60％的BDD的患者合并抑郁症状，62．5％的 BDD患者合并焦虑症状。Rauch等 (2oo2)在美国的研究表明，BDD患者中，11％ ～12％合并有社交焦虑，78％有自杀念头，27．5％有自杀行动。 三、体像障碍的治疗 治疗目的是消除或减轻症状、防止复发和并发症的出现。方法包括药物治疗、心理治疗以及手术-心理治疗，手术包括美容外科手术和皮肤科治疗等。 1、药物治疗 常用药物为选择性5一羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂 (SSRIs)，包括氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林等。尽管有不少研究表明SSRIs对BDD病人有效，然而SSRIs对BDD的治疗作用尚未被FDA认可。通常SSRI用于治疗 BDD时比治疗抑郁症时剂量要大一些。其他药物如曲唑酮、碳酸锂、苯二氮革类、三环类(包括氯丙咪嗪)和抗惊厥药对 BDD疗效甚微或无效 (Rivera等，2001)。BDD被认为是一种慢性病，需要 SSRIs长期维持治疗，美国精神病学会建议病人每年至少看 3～4次医生。大约53％的BDD患者在停止治疗6个月内复发。由于越来越多的研究显示低剂量药物维持治疗有高的复发率，故推荐在治疗开始和维持治疗期间处以同样的药物剂量。 2、心理治疗 心理治疗也称精神治疗，是以心理学的理论为指导，应用心理学技术和方法解决心理问题的过程。心理治疗一般应由心理医生实施，以良好的医患关系为桥梁，通过言语的和非言语的治疗性交往，以达到促进机体的各种功能的效果，增强患者免疫抗病能力，改善患者的病理心理过程，减轻或消除其情感障碍和其他精神症状，并改善其不能适应环境、不能接受自己的行为模式，促进人格的成长与发展。广义的心理治疗也可以理解为通过心理活动治疗患者的精神症状和躯体疾病的所有过程。心理治疗中的所谓言语治疗交往是指医患之间以语言、经验、知识，配合手势、姿态等表达形式进行沟通的过程。心理治疗中的所谓非言语治疗性交往是指医患间通过情绪、情感及行为，甚至借助仪器、设备进行沟通的过程。 心理治疗的方法繁多，主要包括3大类，精神分析治疗、行为主义疗法和人本主义疗法。其他的心理治疗方法可以看作是这些疗法的派生物和结合物。 心理行为治疗尤其是认知行为疗法，或行为矫正治疗被推荐与SSRI同时治疗BDD患者。此外，系统脱敏疗法、暴露疗法、自我对抗技巧和认知想像疗法也被应用于BDD患者。一些研究宣称单独行为矫正疗法也有满意的效果并强烈建议家庭成员、配偶或其他重要成员和患者一起参与治疗，因为与病人有密切关系的人通常同意病人的认知缺陷而强化病人的错误信仰与行为。同时加强病人和家庭成员的健康教育也很有意义。 3、手术治疗 美容外科手术治疗可能有潜在的益处或根本没有益处。Tignol等对外表有轻微缺陷而要求美容手术的 24例患者进行了5年的随访，他们中有 10例是 BDD患者。结果发现，7例接受整型手术的BDD患者有 6例仍是 BDD患者，且存在严重症状与合并症。到皮肤科和美容外科治疗的患者被认为是最难治疗的病人，他们经常再三要求专家保证、不信医师的劝告、不相信进一步手术干预是不必要的。这些病人因不满意治疗结果而常导致医疗官司，出现类似于偏执狂 (好诉讼)样表现者并不少见。因此，对怀疑有 BDD的病人进行完全的会诊与讨论，如在计划外科手术前，请精神科会诊也许具有保护性意义，对有不切实际的手术期望和病态求术动机者更应推荐给精神科医生。 4、手术-心理治疗 此方法由 Edgerton于1991年提出。他们对100例有较严重心理障碍的整形美容就诊者实施手术-心理治疗，即在心理治疗基础上施行手术治疗，有 87例在手术后接受了平均 6．2年的随访，其中 82．8％的患者心理状况有明显改善。Bolton等对接受腹部整形手术的30名女性进行术前术后心理治疗，发现她们在体像满意和性接触方面明显改善，但患者的一般心理功能 (自尊，生活满意度等)没有任何变化。 四、病程与预后 BDD被认为是一个慢性疾病。BDD患者的就医过程常从内科医生到皮肤科或整形科医生，最后才到精神科医生，起病后平均 6年才去看精神科。一般认为，BDD患者如能同时接受充足、恰当的药物及心理治疗，其预后是好的。一些未经治疗的患者可能发展成妄想或变得更抑郁甚或 自杀。另外，在治疗有妄想的这类患者时，如与患者的妄想争论有可能会使患者变得更抑郁。影响疾病预后的因素有：①发病诱因：如有无被虐待史；针对发病诱因治疗，预后相对较好。②病程长短：起病后及时就医，得到精神科专业治疗者预后好，病程越长，疗效相对越差。③自知力：对疾病有自知力者接受药物和心理治疗的动机高，预后较好。④合并症：合并抑郁、焦虑者自杀观念和自杀企图率高预后差； 合并妄想的病人对SSRIs疗效好。⑤治疗依从性好者复发率低。 第四节 皮肤外科受术者的术后心理 接受美容手术的患者，术后由于容貌的改变，心理也有一个自我调整的过程，由于无法确定整形后的外貌如何，或对改变了的外貌不适应及周围人的态度等，部分患者会出现情绪的紊乱，表现为明显的焦虑、忧郁、失眠、易激动、害怕孤独以及对术后的换药过度敏感等。由于身体上的变化，体像也要随之改变，在这段时期医生应关注患者，安慰病人，使之调整好心态尽快康复，恢复自信。美容手术的目的就是要改变一个人的心理状态。 美容外科病人心理特征可分为以下四种类型。 一、被动依赖型个性 多是比较顺从的患者，相信医生并有一定的依赖性，术后由顺从变为完全的依赖。 二、固执强迫型个性 此类人特点是保持有规律的生活。术后由于强烈的压力而不能控制时就会以某些小事为借口如打破了他们的生活规律，来发泄内心的情绪，而且还要别人承认他们的发泄是正当的。 三、自恋型性格 看重自己的天生的容貌，他们认为自己的外表胜于一切，只要凭自己的魅力就可达到目的。任何手术都会引起他们的不安，术后会发生抱怨和不安，医生必须表示极大的耐心，经过一段时间的烦躁不安后，会转而夸耀手术的效果。 四、妄想型性格 由于手术的精神压力，妄想的倾向就会显露出来，他们会向医生提出种种不合理要求，进而攻击医院，如要求在医院住长一点、费用低一点，埋怨病房脏、护士不好、手术是助手做的等等与事实不符的情况。这种病人应告诉他住在医院的确切时间，给予其他事实和手术后的各种措施以缓解其恐惧不安的精神。 一般来说，成功的美容手术必须具备以下3个条件：1、术后容貌和形体的改变符合国情民俗。2、手术满足了受术者美化自身的爱美心理，并且获得社会的承认和赞许，受术者和第三者都满意。3、术后形态既符合人体美学标准，又与受术者性别、年龄、身份、职业等背景相符，手术者满意。如有以下情况之一，皆可认为手术失败：1、尽管手术无论是在技术上还是用美学标准来衡量都是相当成功的，但是受术者或第三者不认可。2、手术未能达到美化容貌与形体的目的。3、手术出现毁容的并发症、后遗症。 大多数术后患者对手术后的结果是满意的，但许多情况下尽管从技术上来说是相当成功的手术，也可能导致患者对结果的不满意。这主要由三方面因素决定的，受术者因素和手术医生因素以及他们之间的相互关系。 受术者因素：包括受术者的个性结构，对手术结果过高的期待等等。中年人特别容易对术后结果不满意，所以一般把鼻整形的年龄限定为35岁，认为超过这个年龄的人会对鼻外形的改变不适应。青春期受术者的身体各方面在起变化，美容手术改变的外貌很容易结合到其自身的变化中去。 医生的因素：包括技术方面的和医生的主观感觉两方面。技术上的错误自然会引起受术者的不满。医生和受术者在对待结果的判断上往往不一致。美容手术成功的标准是受术者自己是否满意，而不是完全取决于外科医生所做能完成的工作。由于社会的发展及各种因素的影响，人们对美的看法是不同的。例如有些妇女常以各自的文化观念上的美的概念为标准，而不是和其他妇女相比较来考虑是否异常。美容手术医生，应该按受术者提出的美容要求来施行手术，而不是按照医生自己对美的标准进行手术，这样就能避免产生不满意的受术者。 医生与受术者之间的关系可分为三种。第一种，主动与被动的关系，如昏迷的受术者任凭医生处理；第二种，指导与合作的关系，如医生指导患者术后应注意事项，避免或减少并发症。第三种，相互参与的关系。美容外科医生与受术者应相互参与，共同商定手术方案。医生手术前应患者建立良好的、相互信任的关系，术后患者就不会有过多的挑剔。具有一定的心理学知识、同情受术者并与其仔细交谈取得受术者完全信任的医生，才能发现受术者要求手术的真正动机和期望。一些要求过分、忧郁、多疑的受术者。常会引起医生、护士的不耐烦，而医生、护士的不耐烦，又会加重受术者的忧虑。因此，医患之间的良好关系对受术者更为重要。医生要尊重受术者的要求，要在术前而不是在术后使其充分了解手术所能达到的限度，在告诉受术者伤口愈合和疤痕成熟需要较长时间的同时，还要告诉患者心理的创伤的愈合也需要一定的时间，这对预防受术者对结果不满意是很重要的。 第五节 皮肤外科手术对象的选择 一、手术是一门有缺陷的技术服务 医学是一门在紧迫情况下应用的、基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术。它具有技术受益者与受害者同一的特点，在发展过程中产生缺陷放大和缺陷累积效应。随着医学技术自身能力和有效性的大幅度提高，其自身安全性却是下降的，但这是人类为了摆脱病魔对生命健康的威胁而必须付出的代价。 医学本身是一门存在自身缺陷的技术。是药三分毒。无论药品或手术，都会对正常人体带来或多或少的不利后果，有的是可逆的，有的是不可逆的，越是复杂尖端的技术，其危害性就越大。有时我们为了期待的术后效果而进行手术时，也会带来我们所不期望的后果如严重的手术并发症。有时还会出现医疗意外损害。由于高难度技术的发展和增加使操作者犯错误的几率增大。基于人总是会犯错误这一基本判断，逻辑上应是两害同存取其轻，属于紧急避险的范畴。皮肤外科的恶性肿瘤的手术治疗需要权衡利弊，而美容手术的对象是正常人，要把握好手术的适应症和预防手术的并发症，皮肤外科的美容手术走向微创或无创也是必然的。 二、预防和减少医疗事故和纠纷的发生 1、履行手术前的法律文书。 医疗行为已经从传统上的生命伦理范畴，逐步过渡为法律范围。特别近年来医疗事故和纠纷增多，尤其是美容手术的医疗官司已成为了社会的热点。通过术前的咨询选择了合适的手术患者后，履行手术同意书的签字是必须的。 虽然世界范围内通行手术前签字，但在国内法律上尚未有明确的条文规定，在国务院颁布的《医疗事故处理条例》第二章第十一条中写到：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询：但是应当避免对患者产生不利后果。”术前签字在一定意义上起到在医疗诉讼上预防违反法律规定的说明义务的作用。在实际的医疗诉讼中有没有签字有相当重要的作用，如果没有签字，将使医务人员处于相当不利的地位。而且，术前不管怎样口头说明。没有文字记载法律也不予承认。 另一方面，术前签字不是生死合同，并不能成为医师的免责理由，发生医疗纠纷时，医师照样不能免脱所有的责任。一旦发生医疗诉讼，根据术前签字可以明确医师是否尽到说明的义务，是否将可能的风险告之病人，是否侵犯患者的知情权，并由此推断医师的知识与技术水平。因此，在相当程度上签字是法律要求的一种形式，应引起足够的重视。 2、努力学习提高业务水平，严格遵守医疗卫生法律、法规及规范，为患者提供安全优质的医疗服务，尽量避免各种副作用和并发症的发生。如果并发症难于避免，就应术前充分沟通，取得患者的理解与支持。 3、掌握好美学—心理—社会的适应症。要高度重视与求美者之间的相互沟通，必须了解其真正的求美动机，帮助患者提高审美能力，同时降低求美者的美容期望值；掌握求美者的人格类型，对于不成熟，缺乏审美认识者暂不手术；经过多次咨询，求美者对手术的期望值较实际者，对手术过程与可能达到的效果及其并发症有相当的了解，美容医师凭借自己的临床经验，有相当把握的可予手术；对于人格偏执者，应请精神心理医生诊治，避免为之行手术。 4、术前建立良好的医患关系，建立相互参与的医疗模式，尽可能建立求美者对术者肯定的定势。努力作好与患者及其家属的沟通，沟通应有理有节，严肃认真，体现医务人员的道德修养，切忌骄傲自满而掉以轻心。对于已经充分说明，仍不能有效沟通者应延迟或不予进行手术。术前进行切口设计、手术步骤、术后效果的沟通，充分调动受术者参与手术，术中按美容外科操作的无创原则，精细操作，完成手术后让求美者通过镜子观察手术效果，必要时术中进行适当的改正。 5、美容手术实施前应对最坏的结果及其对策有一定的了解，如隆鼻最坏的结果是不得不将假体取出，患者花了钱达不到要求，但不会比原来更坏。各项医疗行为应根据患者的社会、文化背景和人格特征，充分考虑其承受能力，包括心理上、生理上、经济上和对医疗后果的承受能力，如手术毁形、难免复发、瘢痕遗留、不能从事正常工作等的承受能力。 6、加强术后综合治疗和护理。美容术后恢复期受术者处于心理焦虑期，医护人员应倍加爱护，亲切关怀，说明恢复过程，使受术者克服焦虑，以平静的情绪较顺利地度过恢复期，并进一步端正其审美认识。术后定期随访，及时发现并发症，及时处理。 7、病史记录尽可能详细，努力作好各项医疗文书的书写，管理与保存工作，严禁涂改与丢失。各项医疗文书应符合法律要求。 8、美容医生要相信自己的直觉和第一印象，在临床工作中对面临的手术风险要有一种本能的、下意识的知觉与反应，并在日常工作中不断培养。就象足球比赛，面对飞来的球只能凭日常训练中养成的球感和下意识的反射临门劲射，一脚定乾坤。凭直觉感到有问题，对自己不喜欢的患者，不管理性分析的结果如何，都应推迟或拒绝任何美容手术。 三、皮肤外科美容手术对象的选择 皮肤外科的美容手术不同于皮肤恶性肿瘤的手术治疗，因此，手术对象的选择尤为重要。实施美容手术的患者在躯体上是正常人，心理上可能存在着疾病，术后的效果对医生和患者都很重要。为了达到术后满意的效果，除了提高技术水平，预防手术的并发症等，术前的美容心理咨询非常重要，凡具有下列条件之一者，应考虑不为之作美容外科手术或推迟手术。 1、主诉动机模糊，即对手术要求说不清者。 2、寻找外表容貌完美，要求过高者。 3、以明星照片为标准要求手术，把手术视为儿戏者。 4、手术非出于本人需要，而是因别人劝说或为使他人高兴者。 5、因情绪或生活中的挫折而突然决定要做美容手术者。 6、有多次美容外科手术者，对先前的手术医生不满意者。 7、把解决生活中的困难寄托于美容外科手术者。 8、男患者及中年人中要求美容外科手术者。 9、有精神病史者。 第六节 皮肤外科美容心理咨询 随着社会进步和生活水平的提高，皮肤外科医生会接触越来越多的美容需求的患者。在这些患者中，大多数单纯求美者可能存在着程度不同的心理问题，皮肤外科医生可以通过心理咨询与患者进行沟通，不仅可以帮助就医者解决心理问题，还可以使术者选择合适的手术患者，提高美容手术的成功率和减少医疗纠纷，建立良好的医患关系。 咨询是指一种信息交流 、劝导理解、忠告建议的括动，求询的一方称为来访者，供询的一方称为咨询者。心理咨询是专业心理咨询工作人员运用心理学的理论与方法 ，通过良好人际关系的建立，对来访者的心理问题提供专业帮助，促进来访者心理健康和个性充分发展的过程。我国心理学界一般认为，心理咨询是咨询者依据一定的理论，采用多种不同的技术、技巧和方法，包括指导、劝告、讨论、测验、解释等，以帮助来访者解决心理障碍的、咨访双方互动互助的过程。美容心理咨询是美容心理咨询医生和求美者通过心理咨询的技术和方法解决容貌审美的心理问题的过程。一般的美容咨询包括一切与美容相关的咨询活动．诸如美容技术、美容种类、各种美容手术的适应症等等，它的对象可以是美容受术者，也可以是希望了解美容业的非美容受术者。美容心理与咨询的特点在于其心理性，它的目的在于帮助那些在容貌审美方面存在心理问题。以及接受美容前或接受美容手术后有心理不适应的人。具体地说，它包括四种对象：自我体像认识错误者 美容手术前有不良情绪者 ；接受美容手术后不适应者；希望通过心理调节达到美容效果者。美容心理咨询只能解决心理问题和较为轻度的心理障碍，如果求美者有严重的心理问题璋 涉到人格和严重的心理障碍，需要借助于专业的心理治疗。 一、心理咨询的意义 1、使患者形成正确的自我体像，促进心理健康。 多数求美就医者或多或少存在对自身容貌的不满，也就是说有或多或少的心理问题。对这些求美就医者来说，缺陷不仅仅是生理学上外表的缺陷，而且也是外表缺陷对心理发展历程形成的心理问题。通过心理美容技术改善来访者对自我体像审美评价，提高自我体像的认识能力。引导人们正确的求美行为。认识自我是最困难的，人们对自己外貌的认识、评价也存在不符合实际的情况。尤其是对自己窖貌的某些缺陷或不协调．由于过分的注意而造成自我体像的错误认识。往往会夸大相貌上的缺陷和不协调，影响心理的健康。通过美容心理咨询，可以纠正这些认识偏差，形成正确的自我体像，促进心理健康。 2、使患者树立正确的审美观，建立良好心态。 作为独立的美容技术(即精神美容或心理美容)。有一些人实际上并没有真正的容貌缺陷或不协调。也不存在容貌的心理问题或心理障碍。通过美容心理咨询可以更好地认识人体的美，进行适当的心理调节，进一步提高自身的人体审美能力，建立良好的自我本像意识，意识上的美感经由心理作用生理，使得内在的美转化为外在的美。对有些不适合手术的病人，要求对他们实施心理疗法，以非手术的方法解除心理负担。通过心理咨询帮助患者作出合理的选择，通过心理治疗可以使那些心理敏感的美容求美者建立信心，从而避免不必要的美容手术，也避免不期待的新的烦恼。 3、作为美容手术的辅助手段，达到满意的术后效果。 美容受术者主要是想通过手术解决容貌的缺陷或容貌的不协调问题。然而，大多数的美容受术者有不同程度的心理问题或心理障碍。如果这些心理的问题或心理障碍不能得到有效的疏导，对手术效果的影响是很大的。因此，要达到术后满意的效果单靠手术刀是不能解决问题的，术前的心理咨询是必要的。我国美容医学界有不少学者研究过美容受术者心理状态对美容手术效果的作用．比如何伦在《美容医学心理学》一书中就专门分析了受术者的心理反应对手术效果的影响。有时从医学的角度看来是成功的手术 ，受术者却不予以认同。在美容手术前后，引导患者做必要的美容心理咨询可以提高美容手术的审美效果。 4、为术者选择合适的患者，减少术后的医疗纠纷。 对一些存在一定程度的心理障碍的病人是否进行手术，是一个十分棘手的问题 ，没有精神心理专家的参与，美容医生很难做出恰当的决定。通过术前的心理咨询与患者建立良好的沟通，医生可以选择合适的手术患者，通过术前的心理咨询和疏导，使患者有了正确的审美观和良好的心态和自我认知，术后才会有一个满意的效果。 二、心理咨询的方法和技巧 与美容就诊者会谈是进行美容心理咨询的基本形式和手段。一般来说，会谈是一个咨询双方信息交流的过程。通过咨询双方的信息交流来对彼此的认知、情感和和行为产生影响的。会谈包括听、说、看、演四个途径来进行。听和说是用言语进行交流，这是最直接、最基本的会谈途径；看和演是用体态的语言交换信息．包括面部表情、形体协作、声音特征、空间距离及相对角度 、深酞等。会谈包括倾听和询问两个最基本的部分。在倾听和询问时，要做到态度认真、耐心引导、提问适当。一方面注意解读来访者的体态语言，另一方面要重视用体态语言表达自己的态度和情感。 1、对受术者的心理评估与诊断 由于美容受术者是心理问题的多发人群，必须对其进行相关的心理学评估与诊断。严格而论，对任何一名受术者均应了解其心理状态。希波克拉底（Hippcratis）说过：了解是什么样的人，比了解病人患什么病更重要。这就是说，要了解就医者的心理活动核人格特征。单靠手术治疗而忽视求美就医者的心理因素，则不能作好美容医疗工作，这一点对美容医师来讲尤为重要。对有心理障碍者要进行心理治疗和护理，而心理治疗和护理的关键在于对其心理状态、动机、需要、人格特征等心理要素的把握，心理诊断的目的就是收集这些资料，以便准确地了解美容就医者的心理，并对其作出相应的心理治疗或护理方案。对少数心理存在严重障碍的受术者，应该给予明确的心理诊断，避免错误的实施美容手术。 2、术前的心理疏导 术前心理疏导的主要任务有3个方面：①降低求美就医者的期望值。由于术前的期望值对术后的满意度影响极大所以术前降低其期望值的心理疏导工作显得十分重要，并且要为术后的失望作好心理疏导准备。特别是对于自恋型者，更要重点疏导，因为此类就医者开始时容易对手术存在理想化心理，后来又容易失望。不少求美就医者对医学美容不同程度地存在一种幻想，似乎美容医学无所不能，能将一切丑陋化为美丽。美容医师应特别注意科学与真实地宣传美容医学的实际功效，纠正求美就医者不切合实际的幻想，如果得不到纠正，宁可拒行手术。②调整美容就医者的情绪。美容医学，特别是美容外科措施对就医者时一种心理刺激大多数人对手术又惧怕和顾虑心理。临近手术时，其心理负担加重，情绪紧张，焦虑恐惧，甚至座卧不安，夜不能眠。医学美容工作者应该针对以上失常的情绪作好心理疏导工作，特别要善于解释说明，使就医者心中有数，消除顾虑和其他一些不良心理。③对手术必要的说明。有些美容就医者对美容医师过分信任，术前表现出心理十分轻松这一现象提示，就医者可能对手术的并发症以及一些其他意外缺乏足够的认识和心理准备，一旦手术出现问题往往无法应对，对曾信任的医师万分抱怨。因此，美容医师对手术可能出现的情况在术前作出说明。绝不能因为求美就医者的信任而对他们随意作出保证。 3、术后的针对性心理疏导 术后的针对性心理疏导的任务包括3个方面：①针对手术后受术者的情绪反应，给予针对性的心理疏导；②针对受术者体像的不适应，给予相应的心理疏导；③针对一些受术者对手术效果的不满意或手术失败的具体情况，给予针对性的心理疏导。 三、对心理咨询师的要求 1、必须具有心理学专业的知识和能力。 美容心理咨询者要具备美容心理咨询的专业知识和能力。不是所有的皮肤外科医生或皮肤科医生都能做心理咨询，也不是一般的心理咨询者就能够从事美容心理咨询。美容心理咨询者应该有心理学、社会学、行为科学、精神病学等方面的基础。具备美容外科医学知识和心理咨询学两个方面的基本知识，掌握一定的心理咨询的理论、方法、技术和技巧，经过心理咨询的专业训练。如果缺乏心理咨询的基本知识和技能，咨询不仅达不到目的，反而可能会加深或引发心理问题。 2、积极维护来访者利益。 从事美容医学心理咨询专业的职称是美容心理咨询师或医学审美心理咨询师。美容医学心理咨询师的基本职责：与美容专科医师共同面对受术者，并完成受术者审美与心理咨询、心理评估、心理疏导与治疗工作。就目前的情况看，美容心理咨询还没有专门的机构，一般是由美容手术医生自己来做(从严格的意义上说，很多美容医生不是做真正的心理咨询)。在咨询的过程中，涉及到来访者是否做过手术或通过何种手术来解决其心理问题时，咨询者应该客观地考虑手术的必要性，在提出美容手术建议时，也应该尽量减少来访者的经济负担。 3、自觉为来访者保密。 美容心理咨询不同于一般的美容咨询，在咨询的过程中，为了解决来访者的心理问题，有可能会涉及到来访者的隐私，比如容貌缺陷的原因、要求做美容手术的动机或者引起容貌审美心理问题的生活事件等等，这就要求咨询者为病人保守秘密。随着人们对生命质量的更高追求，要求美容的人将越来越多，美容心理咨询将成为增进人体美感、提高人们的人体审美能力和增进人的身心健康的重要途径。 四、咨询师进行咨询时应转换医患模式 随着生物医学模式向着社会—心理—生物医学模式的转变，以及患者法律意识的增强，医师与患者之间的关系也在发生着微妙的变化，患者在医疗过程中的参与意识明显增强。 1、医师权威式（医疗父权主义）：在医疗过程中医生有着绝对的权威，将疾病演变简化为单纯的生物学行为，对疾病进行各种数据的物化处理，医师从治病的角度出发可以不考虑患者的感受进行各种医学行为。这种模式在医学的初级阶段客观上推动了医学科学的发展，但对病人的人格缺乏应有的尊重。 2、患者自主式（患者主权主义）：作为两个极端的另一端是一切听从患者的意见，由患者自行选择、决定医疗行为的模式，这种模式过分强调了患者本身的意愿，然而对于医学科学并不十分了解的普通人来讲，有时会产生反作用，对患者本身不利。这种模式类似人们在商店的商品消费模式。 3、相互尊重式（共同参与式）：在医疗过程中医患双方共同参与，医师以患者为中心，体谅疾病的的痛苦，尊重患者的人格，提供人性化的关怀；患者相信医师，尊重医师的决策，配合疾病的诊治。这种模式中要求有良好的医患关系作为医疗的前提，患者享有知情权和一定的决定权，医师有一定的自由决策权。事实上任何偏颇一方的医疗父权主义和患者主权主义都是对患者有害的，寻求患者的知情、决定权和医师的自由决策权之间的平衡至关重要。 五、与求美就医者沟通是建立良好医患关系的主要途径 众所周知，良好的医患关系是优质医疗服务的前提。这一方面要求医师具有良好的人格特质，包括正确的世界观、高尚的道德情操，良好的个人修养、精湛的职业能力，熟练的交流技巧、朴素的同情心等；另一方面需要患者密切的配合与合作态度，这与患者的文化水平、经济能力、个人修养与人生阅历等有关。 沟通是构筑良好医患关系的主要途径，沟通的主要方式包括语言沟通和行为沟通。希波克拉底曾经说过：“世上有两种东西可以治病，一种是药物，一种是语言。”。在临床实践中交谈是医患沟通的主要方式，交谈需要双向交流，医师要掌握一定的交流技巧；尊重患者的人格，不喊叫号码；就诊之初适度寒暄；患者陈述病情时，在不违背原则的基础上可以加以适度认可；倾听患者的陈述，并有所呼应；多使用一些鼓励性的语言；对儿童多加赞赏；对预后不良者加以同情；对傲慢自大者要利用其态度，先肯定对方，不卑不亢；就诊结束后向患者道别等等。 参考文献 [1] 何伦．美容心理学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：32. [2] 宋儒耀，方彰林主编,美容整形外科学(第3版),北京,北京出版社。 [3] 李祝华，林茂昌. 试论美容外科风险及对策. 中华医学美容杂志，2000，6：34. [4] 杨勇，李燕，林子豪等. 美容外科实践中的心理定势浅谈. 中华整形烧伤外科杂志，1996，12：222. [5] 周正猷. 体像障碍和美容心理[J]. 中华医学美容杂志.1998,12(4):204-205. [6] 何伦. 美容医学心理咨询学科专科建设与人才培养—增设美容心理专科医师系列势在必行. 中华医学美学美容杂志，2004，10（5）：302-303. [7] 何伦. 现代医学伦理学. 杭州：浙江教育出版社，1989.34. [8] 何伦. 美容医学心理学. 北京：北京出版社，1998.157. [9] 李新纯, 刘铁桥. 体像障碍的临床研究进展[J]. 国际精神病杂志. 2008,35(3):131-134. [10] 刘晨，栾杰，丛中,等．121例整形美容受术者心理状态初步分析[J]．中华医学美学美容 杂志，2005，11(3)：174-176. [11] 刘晨, 栾杰, 牛兆河,等. 体像障碍在整形外科中认识与研究进展[J]. 中国美容整形外科杂志. 2006,17(5)385-387. [12] 鲁龙光，陈图农，陈建国，等．体像障碍自评量表的初步制定[J]．中国心理卫生杂志，2000，14(5)：299—302． [13] 周常青, 王毅超，李东. 美容受术者术前体像障碍的评测与对比分析[J].中国美容整形外科杂志. 2007,18(5):398-400. [14] 马如梦, 郭树忠, 苗丹明, 等. 美容受术者自我体像与人格的相关性研究[J]. 中国美容医学. 2006,15(2):205-207. [15] 郭树忠. 患者心理状态对美容手术效果的影响[J]. 中国实用美容整形外科杂志. 2004,15(5):278-279. [16] 郭树忠，鲁开化．医学美容病人的求医动机和病例选择[J]．医学与哲学，1991，10(1)：43． [17] 郭树忠．心理暗示在美容心理障碍患者治疗中的应用[J]．中国美容医学杂志。2001，l0(5)：454． [18] 王竞鹏. 美容外科医师应具备的伦理学和心理学素质[J]. 中国美容医学. 2006,15(7):861-862. [19] 马如梦, 赵佐庆, 郭树忠，等. 整形美容受术者与大学生自我体像差异分析[J]. 中国美容医学. 2008,17(1):118-120. [20] 刘晨, 栾杰, 丛中, 等. 整形美容外科手术对受术者体像影响的初步研究[J]. 中国美容医学. 2008,17(4):578-581. [21] 何伦，何家声．精神医学与心理治疗对美容医学的意义和作用[J]．中国实用美容整形外科杂志，2000，ll：230．232． [22] 陈媛. 美容心理咨询[J]. 中华医学美容杂志. 2000,6(6):334-335. [23] 陈昌良, 施凌英, 张新宏. 心理咨询在治疗疾病中的作用[J]. 临床合理用药. 2009,2(15):102. [24] 黄时华, 何幽, 何晓锐. 中国心理咨询的职业化发展[J]. 医学教育探索. 2008,7(1):45-56. [25] 朱艳丽, 赵山明. 心理咨询问题的三层面分类[J]. 医学与哲学. 2008,29(11):64-66. [26] 程亚华, 马海林. 论心理咨询本土化：基于文化的视角[J]. 2008,29(11):58-60. [27] 高娟, 赵静波. 发达国家心理咨询与治疗伦理学问题研究的历史发展[J].中国医学伦理学. 2009,22(3):133-136. [28] 刘宇. 从法哲学角度看医学技术的独特性[J]. 中华医院管理杂志. 2008,24(10):653-656. [29] 刘宇. 医疗侵权行为之归责原则探讨[J]. 中华医院管理杂志. 2008,24(10):656-658. [30] 李江, 徐将荣. 手术同意书的法律地位及实践的若干思考[J]. 中华医院管理杂志. 2009, 25(4):261-263. [31] 徐波, 刘朝晖, 王建琴, 等. 手术室实施知情同意告之的特点和注意问题. 中华医院管理杂志. 2009,25(4):263-265 [32] 陈奇, 谭莱茵, 崔虹. 医疗事故技术鉴定中对并发症定性的探讨[J]. 中华医院管理杂志. 2008,24(8):566-568. [33] Bolton MA，Pruziusky T，Cash TF，et a1．Measuring outcomes in plastic surgery；body image and quality of life in abdominoplasty patients．Plast Reconstr Surg.2003,112(2):619-625． [34] Tignol J，Biraben GL，Martin GC，et a1．Body dysmorphie disorder and cosmetic surgery: evolution of 24 subjects with a minimal defect in appearance 5 years after their request for cosmetic surgery．Eur Psychiatry，2007；22 (8)：520-524 ．
彭才智 2018-10-10阅读量9220
病请描述：招风耳的形成是由于耳朵的软骨在胎儿形成的时候没有发育完善造成的，生活中长有招风耳的人也不算多，所以他们在生活中容易遭到别人的嘲笑，造成很大的心理负担。有家长想出点办法，比如用胶布把孩子的耳朵贴起来等。中山大学孙逸仙纪念医院整形外科潘淑娟博士说，这种畸形对听力无影响，也不影响外耳发育，但在面部非常突出，影响美观，很多家长担心是他人的指点和嘲笑,会给孩子造成心理影响。所以，家长可以在5岁后带孩子去医院修正。招风耳整形 5岁后可修正中国医学科学院整形外科医院整形科周栩所谓招风耳又叫扇风耳、扁平耳，是一种常见的先天性畸形，多见于双侧。表现为耳廓明显前倾，颅耳角（耳廓后面与头颅侧面的角度）增大。具体到耳廓的形态上则表现为耳甲明显变大，对耳轮消失。潘淑娟博士说，一般5岁之后,人的外耳即发育完全，因此大多数病人可在5岁后施行手术。手术时间越早，患儿承受的压力越小，心理发育越不受影响。一般来说最适应进行招风耳矫正的时间是5—6岁。手术可以将两侧突出的耳朵向头颅靠近，使畸形耳廓恢复自然形态。手术本身并不复杂，医生通过对皮肤及软骨进行矫正，相向缝合耳软骨形成管形，重塑对耳轮的形态。年龄小的尚不知道配合的孩子需要进行全身麻醉，成年人则可以采用局部麻醉。通常手术需要2小时左右。手术后耳朵后面会留下一条线状瘢痕，但随着时间的推移它会逐渐淡化模糊。她表示，即使只有一只耳招风，也常需要双侧同时手术，以使两只耳朵达到平衡对称。招风耳整形 中耳炎不可手术潘淑娟特别提醒，患有急、慢性中耳炎者要先进行中耳炎的治疗，待病情缓解、炎症消除后才能开展手术，而有瘢痕增生体质的人群则不宜进行手术。手术较常出现的并发症为双侧耳廓不对称，对耳轮形态锐利不够圆滑等。还有少数病人会出现复发，通常见于未切开软骨者，这是由于软骨弹力回缩力过大，将缝线撕脱所致。另外少数病人还可能出现伤口、软骨感染等可能，预防对策为围手术期加强抗感染治疗。招风耳整形和割双眼皮、隆鼻一样，是个小手术。一般常规应用抗生素3-5天，术后10天左右便打开敷料拆线。但是应该忌食刺激性食物，如生姜、生葱、生蒜、辣椒、海鲜等。招风耳整形术后近期内应避免压迫，撞击耳部，以免内部缝线断裂。专家简介： 周栩，中国医学科学院整形外科医院，副主任医师，整形外科博士，中华医学会整形外科分会委员。擅长：五官精细整形如，鼻部美容（隆鼻术，鼻尖修整，自体软 骨鼻整形）与畸形修复（歪鼻，驼峰鼻，鞍鼻，鼻再造），眼部整形（重睑术，上睑下垂矫正，眼袋祛除术，）耳畸形的修复与耳廓再造，面部除皱、隆颏术、颞部 填充、注射除皱去咬肌、鱼尾纹、额纹等。
周栩 2018-09-27阅读量1691
病请描述：术前除必要的常规检查及和其他手术一样的注意事项外，驼峰鼻患者还要注意自己的鼻中隔有无弯曲。因为严重的鼻中隔弯曲，应在驼峰鼻整形手术前将其矫正。同时还要注意鼻腔与副鼻窦有无感染，如有，则需治疗控制后再行手术。另外，术前3天要用消炎液滴鼻，修剪鼻毛，以保持鼻腔清洁，减少术后感染的机会。术后要用抗生素3～5天，以预防感染，术后7天左右拆线。鼻孔内进路者，术后7天还要抽出鼻腔内填塞的纱布，两周后除去鼻外的石膏。一般来说，受术者可在3周后逐步恢复工作，术后3个月复查。如术后鼻部出现血肿，应及时就医，小的血肿可被自然吸收，较大者则需用注射器将血液吸出，以免发生感染。中国医学科学院整形外科医院整形科周栩专家简介： 周栩，中国医学科学院整形外科医院，副主任医师，整形外科博士，中华医学会整形外科分会委员。擅长：五官精细整形如，鼻部美容（隆鼻术，鼻尖修整，自体软 骨鼻整形）与畸形修复（歪鼻，驼峰鼻，鞍鼻，鼻再造），眼部整形（重睑术，上睑下垂矫正，眼袋祛除术，）耳畸形的修复与耳廓再造，面部除皱、隆颏术、颞部 填充、注射除皱去咬肌、鱼尾纹、额纹等。
周栩 2018-09-27阅读量1576
病请描述： 七、招风耳术后处理严格保证手术和围手术期的无菌操作，术后无需使用抗生素。术后耳部敷料如无并发症发生无需更换，术后10天拆线。国外曾报道患耳拆线后，佩戴头带3个月以塑形患耳，对于防止复发有良好效果。八、招风耳整形的并发症及其防治中国医学科学院整形外科医院整形科韩雪峰（一）血肿：血肿的发生率较低，大约为1%左右。血肿可引起耳廓软骨的坏死，如不及时发现和处理会发生严重的后果。血肿多发生于手术后的24-48小时内，患者会出现耳部较剧烈的胀痛，此时应及时打开敷料检视创面，如血肿较小并已经自行停止出血，可用止血钳撑开伤口将血肿从此处挤出，如仍不能挤出血肿，可拆除一根缝线重复上述操作，拆除部位可以不予缝合；如血肿较大且有继续出血倾向，则应到手术室重新止血。血肿的预防包括术中严密止血，减少操作时间以在肾上腺素反跳之前闭合创面，适当力度的包扎等。（二）感染：感染的发生率也较低。严重的感染会引起耳软骨炎，出现菜花耳的并发症，因此要引起足够的重视。感染多发生于术后48-72小时以后，患者出现创面的剧烈胀痛或跳痛，严重者可出现全身症状。处理方法为立即检视创面，充分引流，创面冲洗换药，全身足量应用抗生素，多能控制感染。预防方法为术前仔细检查术区是否存在疖肿等感染因素，术中及围手术期严格无菌操作。（三）疼痛：术后疼痛多数患者较轻微，多能忍受。如疼痛剧烈则提示血肿或感染。如患者主诉头痛，多为包扎过紧所致，应打开敷料重新包扎。（四）水肿：因患者的个体差异而水肿时间长短不同，一般来说，拆线时创面会有轻度水肿，但耳部的水肿多消除较慢，因此个别患者耳部水肿持续数月亦可视为正常。预防方法为术中遵循整形外科的微创原则，术前术后还可服用减轻水肿的药物，如迈之灵等。（五）皮瓣坏死：耳部血运丰富，很少出现皮瓣坏死，极少数患者可有皮瓣的边缘坏死。由于招风耳整形中软骨膜多不会完全破坏而存在血运，因此面积较小的边缘坏死即使出现软骨外露也可通过换药治愈。面积较大的皮瓣坏死造成的软骨外露只能通过转移皮瓣修复。预防方法为术中严格微创操作、剥离皮瓣范围勿过广、如术区存在瘢痕则应相对保守的保留皮瓣、术后包扎勿过紧。（六）外耳道口狭窄：偶尔可发生此并发症，术中过度切除耳甲会出现。（七）缝线外露：早期的缝线外露在保证创面无菌的情况下可以等待至少术后3-4周后拆除，晚期的缝线外露可直接拆除。预防方法为将缝卷耳软骨的缝线采用整形外科通用的缝合皮下的方法，将线结结扎于软骨表面，皮肤深层。（八）外形不满意：耳廓扭曲的畸形包括电话手柄样畸形，反电话手柄样畸形，耳廓上1/3过度贴向颅侧面等形式的耳廓扭曲。出现的原因除调整后的耳廓软骨弹性不均一的因素外，最主要的原因是术前对耳甲畸形的矫正并未列入整个的矫正计划中或耳甲矫正不足和过矫正。因此，充分重视耳甲的矫正是预防此并发症的关键。（九）复发：任何一种招风耳的手术方式均存在一定的复发率，与患者软骨的个体差异，术者的手术方式、技巧等都有关系。对于骚扰软骨较少的术式复发后较好矫正，而对软骨破坏较大的方式则再次修复起来较困难。（十）瘢痕和瘢痕疙瘩：耳廓部位的瘢痕多不明显，极个别患者会出现瘢痕增生和瘢痕疙瘩，按照处理瘢痕的基本原则进行处理。
韩雪峰 2018-09-27阅读量1432
病请描述：中国医学科学院整形外科医院东院区常务副院长,面颈部整形美容中心主任 马继光教授欢迎您.中国医学科学院整形外科医院整形科马继光中国医学科学院整形外科医院是国内最负盛名的整形美容外科专科医院。欢迎您来就诊.东院区地址：朝阳区小庄6号。中央电视台东侧800米。中国第一商城王太玲 1，马继光 2，杨 欣 2，王佳琦3，张海明3，郭 鑫3（1. 北京协和医学院· 中国医学科学院 ·整形外科医院整形六科 北京 100144；2.北京协和医学院 ·中国医学科学院 ·整形外科医院平安门诊部 北京 100035；3. 北京协和医学院 · 中国医学科学院·整形外科医院整形三科 北京 100144）通讯作者：马继光，男，教授，主任医师，硕士研究生导师，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院平安门诊部主任；研究方向：美容整形、先天畸形的修复和器官再造；[摘要]目的：回顾和总结83例鼻尖整形术的临床经验。 方法：根据双侧鼻尖表现点间距不同，在术前将患者分为3型，并有针对性地采用不同的手术技术。我们将改良的软骨雕刻方法和鼻尖部脂肪结缔组织瓣转移的方法与传统的技术（如软骨缝合技术、鼻翼软骨外侧脚头侧部分切除等）巧妙地结合来改善鼻尖的形态。临床应用83例。结果：本组患者随访10 60个月，鼻尖形态改善明显，远期效果稳定，无并发症，满意率达 96. 4% 。结论：本法适用于鼻尖圆钝的患者。[关键词]鼻尖整形；缝合技术；软骨移植；脂肪结缔组织瓣[中图分类号] R622 R765. 9 [文献标识码]A [文章编号] 1008- 6455 （2011） 01- 0041- 03WANG Tai-ling1, MA Ji-guang2, YANG Xin2, WANG Jia-qi3, ZHANG Hai-ming3, GUO Xin3(1.The 6th Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union MedicalCollege, Beijing 100144, China; 2. The Ping'an Clinic of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science& Peking Union Medical College, Beijing 100035, China; 3. The 3rd Department of Plastic Surgery Hospital, ChineseAcademy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)Abstract： Objective To review and summary the clinical experience of nasal tip plasty in 83 cases. MethodsAccording to the distance between both tip -defining points, we classified the patients into three types and useddifferent techniques accordingly. In order to reshape the tip contours, an innovative cartilage carving method and a tipfibro-fatty tissue flap were designed and combined with traditional techniques, such as suture techniques and cephalictrimming. 83 patients were treated. Results The follow -up period ranged from 10 to 60 months. Remarkableimprovements in nasal tip contours were achieved. The outcomes remained unchanged over time. No complicationscomappeared in any of the 83 patients. The satisfaction rate is 96.4%. Our method was effective and suitablefor bulbous nasal tips.key words： nasal tip plasty; suture techniques; cartilage grafts; fibro-fatty tissue flap鼻整形手术作为近年来整形手术的热点领域，被越来越多的医生所重视。中国人接受鼻整形手术主要原因是低鼻背和鼻尖圆钝。虽然硅胶假体隆鼻术已经应用多年，但单纯靠硅胶假体提高鼻尖高度，只会增加假体顶出率。 近年，软骨移植物充填、 软骨缝合和鼻翼软骨切除等技术[1]在临床中得到不同程度的应用，但如何将这些技术合理地应用于不同类型的患者，尚无合适理论。 2002～2007 年，我们治疗鼻尖圆钝的患者 83 例，取得了比较满意的效果。1 临床资料临床患者 83 例（男性 12 例，女性 71 例），年龄 21～36岁（平均27 岁） 。 均为初次手术患者。 根据双侧鼻尖表现点间距，我们将 83 位患者分成 3 型：1 型（6mm-≤8mm）；2 型（>8mm≤10mm）；3 型（>10mm） 。 我们又根据鼻尖软组织厚薄不同，进一步分成了 6个亚型，并依此选择不同技术（表 1） 。 2 手术方法2.1 局麻药浸润麻醉（0.5%利多卡因混和 1:200 000 肾上腺素），局麻药内也可加入曲安奈德 10mg，以减少术后肿胀和瘢痕。取双侧鼻翼软骨下缘切口，2 型和 3 型患者需添加鼻小柱横行切口。 在鼻翼软骨表面和鼻背筋膜下潜行分离。对鼻翼软骨外侧脚头侧部分做新月形修剪。此时外侧脚可以自由上移，如果同时切断鼻中隔降肌，可使鼻尖向头侧旋转以矫正鼻尖低垂。应用单丝尼龙线进行穹隆间缝合和经穹窿缝合来重塑鼻翼软骨。 若存在鼻背低平，则可同时置入L 形硅胶假体。2.2 取约20mm×10mm 的近似椭圆形的耳甲腔软骨。首先，用尖刀在软骨凸面的中上 2/5 处刻划形成半离断，使软骨上部向凹侧弯曲作为鼻尖部的移植物。 然后在软骨下部的双侧外1/4 刻划形成半离断，使外侧软骨可以向凹侧反折作为鼻小柱支撑（图 1） 。 最后，将软骨凹面向下置于鼻翼软骨或硅胶假体上方，用 6-0单丝线缝合固定。2.3 对于 2 型和 3 型中软组织较厚的患者，我们设计了纤维脂肪组织瓣来替代纤维脂肪组织切除。首先，标记术前鼻尖范围和术后希望获得的鼻尖范围。 然后解剖新鼻尖范围之外的纤维脂肪组织，使之形成一个蒂在上的纤维脂肪组织瓣，操作中注意保留适当厚度的皮肤。最后，将解剖好的新鼻尖外侧的纤维脂肪组织瓣应用 6-0 可吸收线向中间缝合以缩窄鼻尖，并与下方软骨移植物缝合固定（图 2） 。3 结果术后形态良好，瘢痕不明显。没有感染、 假体排斥、 外露、吸收和移位等并发症出现。80 名患者对手术效果满意。3 名2 型患者对认为改善不明显，通过修整后都获得满意。 由于肿胀和某些心理原因，30%左右的患者在术后早期抱怨鼻尖或鼻背过高，但经1 个月的恢复和适应，对效果都很满意。典型病例如图 3。2 型患者对认为改善不明显，通过修整后都获得满意。技术方法硅胶假体置入术硅胶假体置入术+ 耳甲腔软骨移植穹窿间缝合+硅胶假体置入术+耳甲腔软骨移植经穹窿和穹窿间缝合+硅胶假体置入术+耳甲腔软骨移植+鼻尖部纤维脂肪组织瓣鼻翼软骨头侧部分切除+经穹窿和穹窿间缝合+硅胶假体置入术+耳甲腔软骨移植鼻翼软骨头侧部分切除+经穹窿和穹窿间缝合+硅胶假体置入术+耳甲腔软骨移植+鼻尖部纤维脂肪组织瓣表1 三种类型鼻尖整形具体手术方法4 讨论亚洲人鼻尖形态较白种人低平、 圆钝，原因如下：①在鼻翼软骨穹窿部和内侧脚之间存在较多的纤维脂肪组织[2]因此双侧鼻尖表现点间距较白人宽；②鼻翼软骨内侧脚和鼻中隔尾部之间缺乏充分的接触和附着[3]；③鼻翼软骨发育不如白种人，但差距也并非十分显著[3]。其中，双侧鼻尖表现点间距相对较宽是最主要的原因。Rohrich 和 Adams[4]认为双侧鼻尖表现点间距为 5～6mm，大于 6mm 被认为属于圆鼻头并且根据宽大程度和皮肤软组织厚度的不同应采用不同的技术。低平鼻尖的矫正目的在于形成一个适当高度的三角形顶端略显圆滑、 外侧壁直或稍凹的鼻尖[4]。鼻尖整形方法很多，如软骨移植技术、 鼻翼软骨外侧脚头侧部分切除技术、 鼻翼软骨穹窿间缝合技术等。具体操作应该根据每位患者的不同情况有针对性地选择恰当的方法和技术。目前有多种自体软骨移植物可以采用[1]，如鼻翼软骨、 耳甲腔软骨、 鼻中隔软骨、 肋软骨等。但我们更倾向于采用耳甲腔软骨，原因有三：①硬度适中，较鼻翼软骨稍硬，较鼻中隔软骨稍软，远期不会显露软骨的边缘；②具有一个天然凸度，方便鼻尖塑形；③易于获取，瘢痕隐蔽，不会造成耳畸形。在众多形态的鼻尖软骨移植物中，盾形和层状[5-6]软骨移植物应用最广泛。盾形移植物可以提供良好的脚间支撑，但所塑造的鼻尖形态不太自然；层状移植物可以创造很好的鼻尖突度，但却不能提供脚间支撑。我们改良的软骨雕刻方法综合了两者的优点：①移植物的下部类似于盾形移植物，提供脚间支撑，而上部相当于层状移植物，利于创造良好的鼻尖突度；②对同期行硅胶假体隆鼻的患者，可在增加鼻尖高度的同时降低假体顶出率。鼻翼软骨外侧脚头侧部分的修剪并不适用所有的患者，由于亚洲人的鼻翼软骨发育并没有高加索人好，过度修剪会增加软骨塌陷的风险，所以应当谨慎进行。即使对软骨发育好的患者，修剪时也要至少要保留5mm 的软骨宽度。解剖学已经证实：在双侧鼻翼软骨穹窿间和上方均存在纤维脂肪组织。我们认为在绝大多数情况下这些纤维脂肪组织是没有必要切除的，它虽然也是造成鼻尖圆钝的因素之一，但并非主要因素。尤其是对那些鼻尖皮肤软组织较薄的患者更应该保留这些组织，切除后只会导致鼻尖移植物轮廓的显露和不协调。 对于鼻尖皮肤软组织较厚的患者，我们也没有采用传统的方法切除鼻尖部多余的纤维脂肪组织[7]，而是巧妙地设计了一个蒂在上方的纤维脂肪组织瓣[8]，并将它向鼻尖中心部位拉拢缝合，在移植物的上方形成了一个保护垫。这种方法在缩窄鼻尖的同时增加了鼻尖的高度、 减少了软骨的用量、 降低了假体顶出率，也避免出现了因移植物的显露而造成的不自然的外形。鼻尖审美和塑形是鼻整形中最具挑战性的部分。术前，应仔细评价和记录鼻尖畸形(形状、 突出度和旋转度情况)、皮肤质地(厚度、 弹性和病理状况)等。在应用各种技术缩窄鼻尖时，要时刻留意将双侧鼻尖表现点间距矫正到一个合适的距离，这个距离除了要与患者的要求和解剖学参考值接近外，也要注意与鼻形态和整体面部轮廓相协调，过宽会矫正不足，过窄会出现新的畸形并和整体面容不协调。我们的方法适合鼻尖扁平、 肥大，伴有或不伴有低鼻梁的患者。它选择性地整合了各种鼻尖整形技术的优点，并作出了改进。它还可以与硅胶假体隆鼻术相结合，同时矫正低鼻梁。经过 10～60个月的随访，绝大部分患者对效果十分满意。我们认为这是一种简单易行、 并发症低且效果好的手术方法。[参考文献]1]郑东学（韩）著，尹卫民译.现代韩国鼻整形术[M].辽宁：辽宁科学技术出版社， 2005:111-130.2]Han SK， Lee DG， Kim JB， et al. An anatomic study of nasal tipsupporting structures[J].Ann Plast Surg， 2004， 52(2):134-139.3]Dhong ES， Han SK， Lee CH， et al. Anthropometric study of alarcartilage in Asians[J].Ann Plast Surg， 2002， 48(4):86-391.[4]Rohrich RJ， Adams WP Jr. The boxy nasal tip: classification andmanagement based on alar cartilage suturing techniques [J].PlastReconstr Surg， 2001， 107(7):1849-1863.[5]贾万新，沈尊，黄一雄，等.预防隆鼻术后假体外露的措施探讨[J].中国美容医学， 2006， 15(5):551-552.[6]于晶天，陈守正.自体软骨联合假体植入鼻尖成形术[J].中国美容医学， 2006， 15(8):925-926.[7]Sun GK， Lee DS， Glasgold AI. Interdomal fat pad: an importantanatomical structure in rhinoplasty[J]. Arch Facial Plast Surg， 2000， 2(4):260-263.[8]马继光，冯越蹇，薛志强，等.鼻尖整形 50 例临床经验总结[J].中国实用美容整形外科杂志， 2006， 17(3):171-172.[收稿日期]2008-08-14 [修回日期]2010-12-02
马继光 2018-09-27阅读量1327
病请描述：耳仓，福兮？祸兮？ 孩子的爷爷奶奶说：“前仓藏粮、后仓藏糠，耳朵棱上藏衣裳”。中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科党华 民间的命理学家认为，“耳仓”是“财气”和“福气”的面相，是藏金纳银的窝窝。真的如此吗？非也！医学上，“耳仓”是一种常见的先天性鳃源性畸形——耳前瘘管，为胚胎早期第一、第二鳃弓的耳廓原基在发育过程中融合不全所致。瘘管常见吗？ “幼儿园有几个小朋友也是这个病？”妈妈疑惑。 耳前瘘管的发病率有地区和人种差异， 白种人发生率低于黑人， 黄种人介于白种人和黑人之间。欧洲和美国为0.1%-0.9%，非洲为5%～10%，中国人群发生率1.36%-3.3%。因此，耳前瘘管可是个常见的烦恼！这个病也会遗传？ “为什么孩子和妈妈也都有这个病呢？”爸爸纳闷。 尽管大部分耳前瘘管是散发的，但也有25％～50％的患者是双侧发病，现有的研究提示这部分患者更倾向于家族遗传，可能是一种不完全的常染色体显性遗传病，或者多基因相关疾病。瘘管的位置分布？ “怎么我家孩子的瘘口位置与百度的结果不一样呢？”年轻的夫妇摸着孩子的耳朵，自言自语。 耳前瘘管的开口通常细小，一个为主，偶有两个；最常见的位置，多位于耳轮脚前部，其次为耳轮脚基部，少数可在耳廓三角窝或耳甲腔部，甚至还可开口于耳屏切迹至同侧口角的连线上。瘘管常呈有分支而弯曲的盲管， 深浅、 长短不一，分布于耳前、耳廓上方或耳后区域。都有哪些表现？ “我们一直以为瘘管是小事，可反复折腾起来，全家都不省心！”陪同前来看病的爷爷哀声叹气！ 没有继发感染时，是这样的：“患儿出生后，父母无意间发现耳前针眼大小的瘘口，挤压时，无或有干酪样分泌物渗出。”这是大部分无症状患者的主诉。 继发感染后，是这样的：瘘口有脓液渗出，瘘口周围皮肤红肿、隆起、疼痛，触之有波动感等，反复发作而切开引流者局部常有瘢痕形成。是否都要手术吗？ “有没有不手术可以治愈的办法？我们真不想孩子这么小就挨一刀……”心疼孩子的父母纠结和彷徨。 耳前瘘管无症状时不需治疗。但是，没有感染过的瘘管不要挤压，如有分泌物渗出，可用75%医用酒精擦拭，保持局部干洁，预防感染。 毕竟，耳前瘘管是一枚隐藏于颜面部的“定时炸弹”！一旦继发感染，也不是“省油的灯”。炎症控制后择期彻底切除是防止复发的唯一途径。否则，频繁的发作不但带来肉体的疼痛、更多的是身心的困扰！反复的切开引流也影响面部的美观！感染了怎么办？ “抗生素要使用多长时间？我怕孩子吃药太多，伤身！”年轻的妈妈总是如此焦虑。 耳前瘘管继发感染的病原体以葡萄球菌最为常见，可根据药敏结果或经验性使用抗生素控制感染，一般疗程需要7-14天。如有脓肿形成，还需同时给予切开引流和清创换药。何时手术为佳？ “我们家的孙子已经切开排脓一周了，医生你看能手术吗？”心急如焚的奶奶迫不及待地追问。 耳前瘘管合并感染的最佳手术时机是在脓液引流基本干净，瘘管周围组织炎症比较局限，患者没有明显的全身反应时进行。此时手术出血量少、解剖层次较清晰，可降低复发风险。鳃-耳-肾综合征 “不是吧？还有这回事！”爸爸妈妈满脸惊讶！ 耳前瘘管相关疾病中最常见的是鳃-耳-肾综合征，该病是一种常染色体显性遗传病，由EYAl基因突变引起，其发病率为1／40 000，约2％的耳聋儿童有鳃-耳-肾综合征，症状包括听力减退、耳前瘘管、肾脏畸形、鳃裂畸形、耳廓畸形及外耳道狭窄等。先天性鳃裂畸形的患者中，有60％可出现耳前瘘管。
党华 2018-08-22阅读量9027
病请描述： 先天性外中耳畸形(microtia and atresia, MA)也称小耳畸形，是面部最主要的出生缺陷之一，常涉及耳廓、外耳道、中耳甚至内耳，可单独或联合发生。临床表现多样，包括耳廓畸形如耳廓发育不良、残缺、皱缩、皮赘甚至无耳畸形；外耳道闭锁或狭窄；中耳畸形如听骨链畸形、面神经畸形等；部分伴有颌骨发育畸形(半面短小)。除影响外观之外，通常伴有传导性为主的听力损失。MA多为散发，致病因素众多，发生机制不清。MA会影响患儿的听觉言语和心理发育，需要合理的治疗及康复策略以减少其对患儿早期言语发育和社会适应的不良影响。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科谢友舟 MA的处理需要对畸形耳廓进行再造整形手术，同时也包括听力重建和康复，是耳外科和整形外科共同关注的难点和热点。外耳道成形或再造重建听力传导，对耳外科医师的严峻挑战在于：①再造鼓膜的形态与有效振动面积的形成，再造鼓膜的上皮化与外侧移位，再造外耳道的狭窄与长期护理等；②畸形听骨链的松解与重建方式及术后粘连的预防与处理，以及如何有效地进行术中面神经和听力的功能保护；手术适应证和不同手术方法的选择，各类助听装置的选择及其与手术方式的协调等。 同样，耳廓的整形与再造对整形外科医师而言，既是对手术技术的考验也是对审美意识的挑战。Eduard Zeis早在1838年就提出了耳廓再造的两个决定性因素即合适的耳廓支架材料与覆盖耳廓支架的软组织，至今仍然是需要进一步解决的难题。在目前外耳再造技术的基础上如何使再造耳廓逼真、生动，同时降低手术的难度和对患者的创伤，仍然需要在支架材料和外覆皮肤的选择上探索与创新。1小耳畸形的整复与再造策略 一、手术前评估 目前Marx分型(1926)仍然是常用的耳廓畸形分类方法：Ⅰ型为轻度畸形，耳廓稍小、结构清晰可辨；Ⅱ型为中度畸形，耳廓较小、结构部分保留；Ⅲ型为重度畸形，仅存部分耳廓软骨和耳垂；Ⅳ型为无耳畸形。 Nagata分型法也是临床重要的参考依据，同时需要评估患侧的面部发育状态、皮肤的松紧与厚薄程度以及发际位置等。由于先天性耳廓畸形多伴耳道闭锁或狭窄，宜尽早做耳道、中耳和内耳的形态及听力学评估。疑有听力问题常规进行耳科会诊，行听力学检查或耳部CT检查。评估内容包括耳廓畸形、耳道闭锁或狭窄、中耳畸形、内耳畸形、听力、是否伴有胆脂瘤及其并发症等。伴有双耳听力下降的患儿应尽早进行无创性助听干预。 二、全耳廓再造 目前耳廓再造手术最常用的支架材料首选自体肋软骨，肋软骨不足或根据患者的意愿，多孔高密度聚乙烯 (porous high-density polyethylene, Medpor)可作为补充选择。常用的全耳廓再造技术主要包括：①自体肋软骨分期耳再造法；②颞浅筋膜瓣Ⅰ期耳再造法；③乳突区皮肤扩张分期(或Ⅰ期)耳再造法。 (一)技术与方法 1．自体肋软骨分期耳再造法 2．颞浅筋膜瓣耳再造法 3．乳突区皮肤扩张分期耳再造法 (二)耳廓支架材料 耳廓支架材料首选自体肋软骨，Medpor是重要的人工替代材料。 (三)耳廓再造手术时机的选择 全耳廓再造手术通常选在6周岁以后，患儿发育良好，身高1.2m以上，胸围(剑突平面)大于55cm。 (四)耳廓赝复体(义耳)修复法 通常用于不愿意采用自体肋软骨或人工材料支架进行全耳廓再造，或全耳廓再造手术失败，或因外伤、烧伤等原因耳部瘢痕严重、无条件进行自体组织耳廓再造，或超过采用自体肋软骨耳廓再造适合年龄的患者。 目前的义耳常采用种植体植入颅骨作为长期使用的固定平台(种植耳)，通过磁力装置或卡扣与义耳固定。2外耳道成形与中耳畸形听力重建策略 伴有外耳道闭锁/狭窄和/或中耳畸形，存在传导性听力损失的MA患者，需要通过手术重建听力。目前有两类方法：一类是外耳道成形术以及鼓室成形术；另一类是人工听觉植入，包括骨锚式助听器、振动声桥和骨桥等。 一、外耳道成形、中耳畸形听力重建手术 1．外耳道成形术： 非常具有挑战性，其复杂性和风险性为耳显微外科最困难的手术之一。手术应该由熟悉并掌握鼓室成形术、面神经手术、内耳开窗术、镫骨切除术及取皮植皮术的耳科医生实施。 目前多认为单侧听力下降仍会影响部分言语发育，需早期进行听力干预和言语矫治。对于外耳道骨性闭锁者，施行外耳道再造有效改善听力的机会较小，且并发症多，目前多持慎重态度。 2．术前评估： 包括查体、纯音测听和中内耳薄层CT等。 3．手术时机： 多数学者认为应该选择在6岁以后，因为此时颞骨气化已大部分完成，患急性中耳炎机会减少，可以获得准确的听力结果指导术前评估以及术前术后容易配合等，除非发现合并外耳道胆脂瘤而需要在6岁之前手术。 4．外耳道成形的手术径路与方法： 手术径路分为前方径路和经乳突径路。 5．手术并发症： 严重并发症包括面神经麻痹和感音神经性听力损失，常见并发症包括外耳道感染、鼓膜外移、外耳道狭窄、听骨链固定等，少见并发症有颞下颌关节功能障碍、涎腺瘘管等。外耳道感染是术后最常见的并发症，新造外耳道的移植皮肤缺乏耵聍腺分泌耵聍的保护和正常外耳道的自净功能是术后容易发生感染的诱因之一。 二、人工听觉植入技术 1．骨锚式助听器(Baha) 2．振动声桥 3．骨桥执笔：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼耳鼻整形外科主任 张天宇 教授
谢友舟 2018-08-07阅读量6704
病请描述：耳聋的分类方法很多，依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋，前者有听觉系统的器质性病变，后者没有。依据病变损害部位可分为传导性聋、神经性耳聋和混合性耳聋。依据发病的时间又可分为先天性耳聋和后天性耳聋。依据致病原因又可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。 1.遗传性耳聋 据有关资料统计，遗传性聋患者占所有的耳聋病人的50%。但由于遗传方式比较复杂，有的表现为垂直传递，有的表现为水平传递；有的是连续发病，有的是隔代遗传；有的父母听力正常，但子女听力障碍，也有的父母耳聋，子女听力正常，因此遗传性聋的准确判断往往比较困难，有时会被其他症状所掩盖。此时家族史的追踪就显得十分重要。遗传因素所致的耳聋可以是听觉器官的结构异常如耳廓畸形、外耳道闭锁等，也可以是功能异常，既有传导性聋，也有感觉神经性聋。有一些耳聋的孩子还存在身体其他系统异常，形成了有特征的临床综合征。 白额发综合征，基本特点为白额发，双眼或一眼呈半透明的蓝色即虹膜异染，皮肤可见缺少色素的区域。三体综合征又称先天愚型，表现有特殊面容和智力发育障碍，眼距宽，眼裂小，两眼外侧上斜鼻梁低外耳小，头围较正常小等。 遗传性聋并不一定都表现为先天性聋，有一部分遗传性聋出生后听力是正常的，只有到了一定的年龄才表现出耳聋的特征。例如，家族性进行性感音神经性聋，是一种常染色体显性遗传病，患儿出生后听力并无障碍，到了10岁左右，才开始出现症状，且逐年加重。目前耳聋基因检测技术有助于这类耳聋的诊断。 2.获得性耳聋 获得性耳聋主要由于疾病，药毒等环境因素导致的耳聋。病毒感染性疾病：母亲怀孕期间，感染了某些病源微生物，如风疹病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、流感杆菌、梅毒螺旋体等均可导致胎儿听觉器官的发育异常。其中侵袭力最强的是风疹病毒，有人统计，在妊娠的前三个月内，母体感染了风疹，新生儿出现耳聋的概率可达60%。 虽然近年来，随着医疗条件的改善，感染性聋的发病率已有大幅度下降。但是这种耳聋的程度一般都比较重，且难以治疗，仍应引起高度重视。常见的对听觉损害严重的传染病有：流脑、伤寒、猩红热、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性肺炎、脊髓灰质炎等。 在妊娠期间，如果患有糖尿病、慢性肾炎、高血压、严重的贫血、甲状腺功能低下、一氧化碳中毒、酒精中毒以及有重大精神创伤、严重营养不良等也可能造成胎儿听力障碍。新生儿严重窒息供氧不足时，首先受到影响的是听觉器官，所以产程长短、催产药物的使用、羊水中有无胎粪、生后有无脐带绕颈、皮肤有无青紫、多长时间会哭叫等出生时的细节应被充分注意到。胎儿出生时不顺利，被迫使用了引产器械，头颅外伤如胎头吸引器、产钳等，或手法引产过于粗暴，也可损伤听觉器官或听觉中枢，导致耳聋。 妊娠不足37周产出的新生儿，称早产儿。出生时体重不足2500 g，则称为低体重儿，大量的临床资料所证明，早产儿及低体重儿更容易出现听力障碍，应引起充分注意。正常新生儿出生后2～3天，开始出现黄疸，10～14天后消退，称为生理性黄疸。如果黄疸出现过早或消退过晚成为病理性黄疸，是由于血液中的胆红素浓度过高造成的。这种病理状态如不及时纠正，会出现神经系统的损伤，如累及听觉神经，则可导致感觉神经性耳聋。 老年性耳聋是由于听觉能力随年龄增长而逐渐减退的现象。主要表现为高频听力损失为著。老年性耳聋早期与自己熟悉的人交谈还可以，与不熟悉的人交谈有困难。后期与所有人交谈均有困难，主要表现能听到声音，但听不清对方在说什么，尤其在嘈杂环境中更为突出，接电话、看电视有明显困难。老年聋实际上是听觉系统的一种退行性变化，合理的助听器验配对老年性聋十分有帮助。 近年来，一些新的耳毒性药物相继问世，人们对它们的耳毒危害性估计不足，使得药物中毒性聋的发病率呈现上升趋势，这应引起有关部门的高度重视。目前临床上仍在使用的耳毒性药物有以下种类：氨基糖甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、新霉素、拖布霉素、洁霉素等。非氨基糖甙类抗生素如氯霉素、紫霉素、红霉素、万古霉素等。水杨酸盐如阿司匹林、非那西汀、保泰松等。利尿剂如速尿、利尿酸、贡撒利等。抗肿瘤药及中药如乌头碱、重金属盐（贡、铅、砷等）。上述药物应尽量避免使用，必须使用时，一定要在用前仔细询问家族史，以排除家族特异性；使用时要严格掌握剂量和方法，使用中要严密注意不良反应并定期测查听力，一旦出现耳鸣、耳聋、面部蚁行感时，应立即停药，并采取相应治疗措施。 由于噪声和暴震引起的耳聋为噪音性耳聋。突然出现的高强度爆炸声以及长期暴露于噪声环境均可造成内耳毛细胞的伤害，导致暂时或永久性听力下降。所以治理工业噪声污染，随身听，MP3声音过大也可损伤听力应予以关注。 第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0～6岁听力残疾的主要致残原因，除不明原因外依次为遗传、母孕期病毒感染、新生儿窒息、药物性耳聋、早产和低出生体重儿；60岁及以上组主要致残原因依次为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声和爆震及药物性耳聋等；农村与城市致残原因构成比较，农村高于城市的有原因不明性耳聋、中耳炎、遗传性耳聋、传染性疾病、母孕期病毒感染及新生儿窒息；而噪声和暴震、药物中毒及全身性疾病导致的听力残疾城市均高于农村。因此，针对遗传、母孕感染等导致新生儿出生听力缺陷的因素，及中耳炎，噪声污染，耳毒药物，老年等听力致残等主要因素制定预防策略非常重要。 若转载本文请务必注明出处： 本文作者：高志强 北京协和医院耳鼻喉科
王斌 2018-08-07阅读量6043
病请描述： 一、听力残疾的定义及分级 听力残疾是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常生活和社会参与。据WHO预防聋和听力损失项目报告(1991年,日内瓦)以及项目进展第1次会议报告(1997年,日内瓦)，对听力残疾的定义及听力损失的分级如下：①成人：较好耳0.5、1、2和4 kHz四个频率永久性非助听听阈级平均值≥41 dB HL;②儿童(15岁以下)：较好耳0.5、1、2和4 kHz四个频率永久性非助听听阈级平均值≥31 dB HL。此定义同时也明确表达一种理念，应优先考虑儿童听力损失的诊断、治疗和干预,其次才是成人。听力损失程度分级以较好耳0 5、1、2、4 kHz四个频率的平均听阈计算,轻度26～40 dB HL,可听到和重复1米处的正常语声,有的人可能需用助听器，但多数人不需要；中度41～60 dB HL, 可听到和重复1米处提高了的语声，通常推荐用助听器；重度61～80 dB HL, 当叫喊时可听到某些词，使用助听器对听力有较大帮助；极重度≥81 dB HL，包括聋81 dB HL以上，不能听到或听懂言语声，助听器或人工耳蜗植入对于听懂话语十分有帮助。淮安市第一人民医院耳鼻咽喉科顾东升 我国第二次残疾人抽样调查规定的听力残疾分级标准与1997-WHO推荐的听力障碍标准相接轨。依据听力损失程度不同，从结构、功能、活动和参与、环境和支持四个方面，将听力残疾划分为四级： 听力残疾一级：听觉系统的结构和功能方面极重度损伤，较好耳平均听力损失在90 dB HL以上，在无助听设备帮助下，几乎听不到任何声音，不能依靠听觉进行言语交流，在理解和交流等活动上极度受限，在参与社会活动方面存在严重障碍。 听力残疾二级：听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在81～90 dB HL之间，在无助听设备帮助下，只能听到鞭炮声，敲鼓声或雷声，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会活动方面存在严重障碍。 听力残疾三级：听觉系统的结构和功能中重度损伤，较好耳平均听力损失在61～80 dB HL之间，在无助听设备帮助下，只能听到部分词语或简单句子，在理解和交流等活动上中度受限，在社会活动参与方面存在中度障碍。 听力残疾四级：听觉系统的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在41～60dB HL之间，在无助听设备帮助下，能听到言语声，但辨音不清，在理解和交流等活动上轻度受限，在参与社会活动方面存在轻度障碍。 二、常见致聋原因及分类 耳聋的分类方法很多，依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋，前者有听觉系统的器质性病变，后者没有。依据病变损害部位可分为传导性聋、神经性耳聋和混合性耳聋。依据发病的时间又可分为先天性耳聋和后天性耳聋。依据致病原因又可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。 1.遗传性耳聋 据有关资料统计，遗传性聋患者占所有的耳聋病人的50%。但由于遗传方式比较复杂，有的表现为垂直传递，有的表现为水平传递；有的是连续发病，有的是隔代遗传；有的父母听力正常，但子女听力障碍，也有的父母耳聋，子女听力正常，因此遗传性聋的准确判断往往比较困难，有时会被其他症状所掩盖。此时家族史的追踪就显得十分重要。遗传因素所致的耳聋可以是听觉器官的结构异常如耳廓畸形、外耳道闭锁等，也可以是功能异常，既有传导性聋，也有感觉神经性聋。有一些耳聋的孩子还存在身体其他系统异常，形成了有特征的临床综合征。 白额发综合征，基本特点为白额发，双眼或一眼呈半透明的蓝色即虹膜异染，皮肤可见缺少色素的区域。三体综合征又称先天愚型，表现有特殊面容和智力发育障碍，眼距宽，眼裂小，两眼外侧上斜鼻梁低外耳小，头围较正常小等。 遗传性聋并不一定都表现为先天性聋，有一部分遗传性聋出生后听力是正常的，只有到了一定的年龄才表现出耳聋的特征。例如，家族性进行性感音神经性聋，是一种常染色体显性遗传病，患儿出生后听力并无障碍，到了10岁左右，才开始出现症状，且逐年加重。目前耳聋基因检测技术有助于这类耳聋的诊断。 2.获得性耳聋 获得性耳聋主要由于疾病，药毒等环境因素导致的耳聋。病毒感染性疾病：母亲怀孕期间，感染了某些病源微生物，如风疹病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、流感杆菌、梅毒螺旋体等均可导致胎儿听觉器官的发育异常。其中侵袭力最强的是风疹病毒，有人统计，在妊娠的前三个月内，母体感染了风疹，新生儿出现耳聋的概率可达60%。 虽然近年来，随着医疗条件的改善，感染性聋的发病率已有大幅度下降。但是这种耳聋的程度一般都比较重，且难以治疗，仍应引起高度重视。常见的对听觉损害严重的传染病有：流脑、伤寒、猩红热、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、病毒性肺炎、脊髓灰质炎等。 在妊娠期间，如果患有糖尿病、慢性肾炎、高血压、严重的贫血、甲状腺功能低下、一氧化碳中毒、酒精中毒以及有重大精神创伤、严重营养不良等也可能造成胎儿听力障碍。新生儿严重窒息供氧不足时，首先受到影响的是听觉器官，所以产程长短、催产药物的使用、羊水中有无胎粪、生后有无脐带绕颈、皮肤有无青紫、多长时间会哭叫等出生时的细节应被充分注意到。胎儿出生时不顺利，被迫使用了引产器械，头颅外伤如胎头吸引器、产钳等，或手法引产过于粗暴，也可损伤听觉器官或听觉中枢，导致耳聋。 妊娠不足37周产出的新生儿，称早产儿。出生时体重不足2500 g，则称为低体重儿，大量的临床资料所证明，早产儿及低体重儿更容易出现听力障碍，应引起充分注意。正常新生儿出生后2～3天，开始出现黄疸，10～14天后消退，称为生理性黄疸。如果黄疸出现过早或消退过晚成为病理性黄疸，是由于血液中的胆红素浓度过高造成的。这种病理状态如不及时纠正，会出现神经系统的损伤，如累及听觉神经，则可导致感觉神经性耳聋。 老年性耳聋是由于听觉能力随年龄增长而逐渐减退的现象。主要表现为高频听力损失为著。老年性耳聋早期与自己熟悉的人交谈还可以，与不熟悉的人交谈有困难。后期与所有人交谈均有困难，主要表现能听到声音，但听不清对方在说什么，尤其在嘈杂环境中更为突出，接电话、看电视有明显困难。老年聋实际上是听觉系统的一种退行性变化，合理的助听器验配对老年性聋十分有帮助。 近年来，一些新的耳毒性药物相继问世，人们对它们的耳毒危害性估计不足，使得药物中毒性聋的发病率呈现上升趋势，这应引起有关部门的高度重视。目前临床上仍在使用的耳毒性药物有以下种类：氨基糖甙类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、新霉素、拖布霉素、洁霉素等。非氨基糖甙类抗生素如氯霉素、紫霉素、红霉素、万古霉素等。水杨酸盐如阿司匹林、非那西汀、保泰松等。利尿剂如速尿、利尿酸、贡撒利等。抗肿瘤药及中药如乌头碱、重金属盐（贡、铅、砷等）。上述药物应尽量避免使用，必须使用时，一定要在用前仔细询问家族史，以排除家族特异性；使用时要严格掌握剂量和方法，使用中要严密注意不良反应并定期测查听力，一旦出现耳鸣、耳聋、面部蚁行感时，应立即停药，并采取相应治疗措施。 由于噪声和暴震引起的耳聋为噪音性耳聋。突然出现的高强度爆炸声以及长期暴露于噪声环境均可造成内耳毛细胞的伤害，导致暂时或永久性听力下降。所以治理工业噪声污染，随身听，MP3声音过大也可损伤听力应予以关注。 第二次全国残疾人抽样调查结果显示，0～6岁听力残疾的主要致残原因，除不明原因外依次为、遗传、母孕期病毒感染、新生儿窒息、药物性耳聋、早产和低出生体重儿；60岁及以上组主要致残原因依次为老年性耳聋、中耳炎、全身性疾病、噪声和爆震及药物性耳聋等；农村与城市致残原因构成比较，农村高于城市的有原因不明性耳聋、中耳炎、遗传性耳聋、传染性疾病、母孕期病毒感染及新生儿窒息；而噪声和暴震、药物中毒及全身性疾病导致的听力残疾城市均高于农村。笔者认为，针对遗传、母孕感染等导致新生儿出生听力缺陷的因素，及中耳炎，噪声污染，耳毒药物，老年等听力致残等主要因素制定预防策略非常重要。 本文引用龚教授
顾东升 2018-07-23阅读量5158