病请描述： 一、 疾病篇1.什么是再障 再障，是再生障碍性贫血的简称（英文aplastic anemia, AA）。是指由化学、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，骨髓无异常细胞浸润和网状纤维增多，临床以贫血、出血和感染为主要表现。北京协和医院血液内科韩冰再障，可分为遗传性和获得性再障，前者对免疫抑制治疗效果不佳，根治的方法为骨髓移植。后者还要区分原因，70-80%的患者为免疫机制相关的，可以采取免疫抑制治疗。目前多数学者将再障视为器官特异性自身免疫病。自20世纪60年代 开展造血干细胞移植和70年代 开始免疫抑制治疗，再障患者预后也明显改善，加之近年血制品支持治疗的进步和新型抗生素的应用，多数患者得以救治并长期生存。 再障在欧美为罕见疾病，发病率为2个／百万人口；亚洲国家再障发病率明显高于西方国家。我国病率约为8个／百万人口，可见于各种年龄和性别人群。由于我国庞大的人口基数，再障的实际发病人数较多。 2.再障的病因及发病机制病因：再障可由遗传异常所致，为先天性再障，如 Fanconi贫血、先天性角化不良、先天性纯红细胞再生障碍性贫血等。但绝大多数患者是获得性的，在获得性再障中，部分可找到明确的原因：如物理的、化学的和生物因素等。放射治疗、细胞毒药物化疗、其他化学药物应用、病毒感染和某些疾病都可以引起再障的表现。但多数患者没有明显的原因，为特发性的，被认为机体自身免疫异常，对自身的造血细胞攻击有关。根据再障病因分类见表1。 表1 再生障碍性贫血病因分类 遗传性再障 Fanconi贫血 先天性角化不良 Schwachman-Diamond综合征 获得性再障 继发性再障 药物和化学物质 放射线 病毒(EB病毒、肝炎病毒、微小病毒和艾滋病病毒等) 细菌(结核杆菌等) 免疫性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 妊娠 混杂因素 特发性再障 约占全部病例的70％ 大多数抗肿瘤化疗药在超过一定剂量时可以引起可逆性再障。有些化学药物及毒物可能在一些特质性人群中引发再障，其中很多药物在临床上已很少使用。常见可能引起再障的药物如：解热止痛药（如非那西汀、阿司匹林，水杨酰胺等）、抗心律失常药（如奎尼丁、乙胺碘呋酮）、抗惊厥药、抗组胺药、抗高血压药 （如巯甲丙脯酸，甲基多巴）、抗炎药（如青霉胺、保泰松、非类固醇药、布洛芬、萘普生等）、一些抗生素（如二甲氧苯青霉素、链霉素、B-内酰胺类抗生素、两性霉素、氟胞嘧啶、氯喹、乙胺嘧啶、磺胺药等）、抗血小板药（噻氯匹定）、抗甲状腺药（甲巯咪唑、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶等）、镇静药及其衍生物（氯丙嗪和其他吩噻嗪)、利尿药、降血糖药及一些其他药物（如别嘌呤醇，干扰素等）。有些药物所致再障是由于药物的细胞毒药理作用所致，与药物使用剂量有关，只要达到一定剂量在所有个体均可导致骨髓造血功能减低，是可预见的，且常是可逆性的；有些是不可预见的特质性的，和药物使用剂量关系不大，仅在个别患者发生造血功能障碍，多系药物的过敏反应，其导致的造血衰竭一般均呈持续性，极少自发缓解。 发病机制：对再障的发病机制有一逐渐认识过程，大概归纳为以下三个方面：（1）造血干细胞数量减少和内在缺陷，也可以理解为造血细胞的种子除了问题，不能生根发芽，形成正常的血细胞。(2) 造血微环境支持功能缺陷，好比患者造血种子生长需要的土壤状态不佳，不能支持造血干细胞的生长。（3）异常免疫反应损伤造血干细胞：可以理解为各种免疫攻击，象害虫一样妨碍了造血干细胞的生长。大多数再障患者经免疫抑制治疗后，其自身造血功能可能得到改善，异基因骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)治疗重型再障需用免疫抑制剂作预处理才能植活，这些都为异常免疫反应损伤造血干细胞的发病机制提供了有利的证据。免疫损伤机制的研究，也为临床上治疗再障提供了理论依据。大多数获得性再障，为此种发病机制。 3.再障的临床表现再障临床表现主要为贫血、出血和感染。临床表现的轻重取决于血红蛋白、白细胞和血小板减少的程度，也与骨髓衰竭和外周血细胞减少发生的急缓程度有关。 出血是再障最常见的症状，患者也常由此而就医。皮肤紫癜、鼻出血和齿龈出血最为常见，有时患者还可有口腔血疱。育龄女性可表现月经过多、经期延长和阴道不规律出血。再障较少以消化道、泌尿道和其他内脏出血为早期表现，严重出血常发生于伴有感染、糖皮质激素治疗、有创操作和其他临床表现已经相当明显的患者。 再障贫血症状与其他疾病贫血症状相似，不具特征性。患者可乏力、头晕、心悸、气短和耳鸣等。贫血常进行性加重，不同患者贫血进展速度可明显不同，患者就诊时多呈中、重度贫血。较长病史的非重型再障，有时贫血已达重度，甚至极重度，但患者仍可生活自理，并无相应临床症状。以感染为首发症状的再障较为少见。但多数患者在疾病过程中发生感染，主要取决于中性粒细胞减少的程度和速度。感染常见部位为口腔、呼吸系统、皮肤软组织和会阴肛门周围。感染致病微生物以细菌最常见，其中革兰阴性细菌占大多数，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌等。近年随着各种留置导管的广泛应用，革兰阳性细菌和念珠菌感染有增多趋势。粒细胞缺乏患者发生丝状真菌感染，特别是侵袭性曲霉菌感染并不少见，治疗较为棘手，是近年再障患者致死的重要原因之一。 另外，不少再障患者缺乏明显临床症状，由常规查体检出，或者就诊其他疾病时检查血常规发现。 再障患者体格检查主要为贫血和出血相应体征。患者通常没有肝、脾和淋巴结肿大，无胸骨压痛，除肝炎相关再障外也不应出现黄疸。若全血细胞减少患者表现上述这些体征，常提示为其他疾病而非再障。 4.再障的分型 我国学者根据再障骨髓造血衰竭严重程度和临床病程进展情况，将再障分型为急性再障和慢性再障，两种类型再障临床表现分别为：1．急性再障或重型再障（SAA） 急性再障的特点为起病急、进展迅速和病程短，发病初期贫血常不明显，但随着病程进展，贫血进行性加重，多有明显乏力、头晕和心悸等症状，虽经大量输血贫血也难以改善。出血和感染常为起病时的主要症状，几乎每例均有出血，出血部位广泛，除皮肤和黏膜(口腔、鼻腔、齿龈和球结膜)等体表出血外，常有深部脏器出血，如便血、尿血、阴道出血、眼底出血及颅内出血，后者常危及患者生命。半数以上病例起病时即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮肤疖肿、肠道感染和尿路感染较常见。严重者可发生败血症。感染往往加重出血，常导致患者死亡。实验室检查方面，外周血血常规检查：须具备以下3项中之2项：①网织红细胞<1％，或绝对值<0．015×1012／L；②白细胞明显减少，中性粒细胞<0．5×109／L；③血小板<20×109／L。 骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃须有淋巴细胞增多；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。其中，外周血中性粒细胞<0．2×109／L者，称为极重型再障（VSAA）。 2．慢性再障或普通型(CAA)慢性再障的特点为起病缓、病程进展较慢和病程较长。贫血为首发和主要表现，输血可改善乏力、头晕和心悸等贫血症状。出血一般较轻，多为皮肤和黏膜等体表出血，深部出血甚少见。病程中可有感染和发热，以呼吸道感染多见，相对较轻，容易控制。实验室检查方面，外周血血常规达不到上述重型再障标准。骨髓象：三系或两系减少，至少一个部位增生减低，如增生活跃，红系中常有炭核晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少；骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增多。 注意：部分慢性再障患者病程中病情可能发生变化，临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障Ⅱ型(SAAⅡ型)。 5.再障的实验室检查 （1）血象 呈全血细胞减少，少数病例早期可仅有1系或2系细胞减少。贫血可为正细胞正色素性贫血；不少患者MCV在正常上限，或呈大细胞性贫血，但 MCV大多<110 fl。网织红细胞绝对值减少，急性再障网织红细胞比例小于1％。白细胞数量减少，其中中性粒细胞减少尤明显，急性再障均低于0．5×109／L。淋巴细胞数量相对增多，比例增加。血小板不仅数量少，而且形态较小，可致出血时延长，血管脆性增加，血块回缩不良。急性再障血小板常低于20×109／L。外周血细胞涂片可见白细胞和血小板数量减少，白细胞以淋巴细胞为主，有时可见中性粒细胞胞质中毒颗粒；红细胞和血小板形态无明显异常。（2）免疫功能检测： 包括T细胞亚群，HLA-DR等细胞免疫功能检测，以明确患者的免疫功能状态。(3) 酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验；流式细胞仪测外周血红细胞和中性粒细胞CD59、CD55，粒细胞Flaer等除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）或AA/PNH综合征。(4) 年龄<40岁者可以检测HbF％，外周血细胞染色体断裂分析，端粒酶基因突变和端粒长度检测，以除外Fanconi贫血、先天性角化不良（DKC）等遗传性骨髓衰竭疾病。(5) 血清叶酸和维生素B12浓度测定，以除外巨幼细胞性贫血。(6) 病毒检测，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒、HIV和CMV、微小病毒B19等。(7)免疫指标筛查，除外免疫性疾病。(8)铁代谢 再障患者如果存在输血依赖，则出现血清转铁蛋白饱和度增加，铁蛋白增高，导致骨髓细胞内外铁和肝脾、心脏等脏器储存铁均增加，出现铁过载。(9) 骨髓象 骨髓细胞形态学分析是再生障碍性贫血最重要的检查之一，仔细进行骨髓细胞形态学分析，可对大多数由血液系统疾病导致的全血细胞减少患者作出明确诊断或提供重要线索。再障患者骨髓可呈油状或稀水样，抽吸顺利。若骨髓干抽提示可能不是再障，需注意骨髓纤维化和其他恶性血液病及骨髓转移瘤等。 再障骨髓涂片肉眼观察可见油滴增多。镜检骨髓小粒空虚，造血细胞减少，多呈非造血细胞支架，非造血细胞常超过50％。再障多部位骨髓增生减低（至少应检查2个以上部位），三系造血细胞明显减少，非造血细胞包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和网状细胞增多，巨核细胞明显减少或缺如。急性再障骨髓有核细胞减少多更为明显，甚至胸骨骨髓增生也重度减低，残存细胞多为淋巴细胞和其他非造血细胞。慢性再障与急性再障骨髓改变相似，多数病例骨髓增生减低，三系造血细胞减少，其中幼稚红细胞及巨核细胞减少更明显，非造血细胞增加，比例大于50％。慢性再障骨髓可有散在增生灶，如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活跃，呈红系代偿性增生，但成熟停滞在较晚阶段，因晚幼红脱核障碍而出现较多炭核晚幼红。尽管增生活跃甚至明显活跃，慢性再障骨髓巨核细胞数量仍是减少的。 再障骨髓幼红细胞可表现形态异常，主要为轻度的巨幼样改变、核质发育不平衡和退行性改变等。再障红系发育异常形态学改变不似在骨髓增生异常综合征那样明显，并且未经治疗的再障骨髓极少有粒系和巨核细胞形态异常。(10)骨髓活检 所有再障患者均应进行骨髓活组织检查以评价骨髓造血面积，活检标本至少应 lcm长，取材不理想者须再次重取。再障骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪细胞、淋巴细胞和其他非造血细胞。上述细胞比例大于50％，并可见骨髓间质水肿和出血。正常骨髓造血随年龄增大而逐渐减少，正常儿童和年轻人髂骨活检标本80％(60％-100％)为造血骨髓，而老年人仅30％。因此，评价骨髓造血面积时必须考虑年龄因素的影响，在儿童和老年人尤其如此。一般将30％作为正常成人骨髓造血面积下限。 (11) 造血祖细胞培养 部分粒、单核系祖细胞(CFU， GM)、红系祖细胞(BFU-E和CFU-E)及巨核系祖细胞(CFU-Meg)均减少。部分急性再障成纤维祖细胞 (CFU-F)亦减少，慢性再障半数正常，半数减少。 (12) 细胞遗传学检查 用来鉴别再障和低增生骨髓增生异常综合征（MDS）。再障很少出现细胞遗传学异常，而MDS中细胞遗传学异常较为常见，如果出现特征性细胞遗传学异常，如-Y，+8或20q-等，考虑拟诊MDS。(13) 核素骨髓扫描 用同位素标记骨髓造血组织或骨髓间质，可全面估计造血组织分布和骨髓受损程度。急性再障正常造血部位明显减少，慢性再障正常造血部位减少，常可见局部代偿造血，可用来评估全身的造血情况。 6.再障的诊断及分型标准 诊断注意事项：临床上，全血细胞减少的患者应考虑再障的可能，典型病例一般诊断不难；但不典型病例，如早期病例，临床表现和实验室检查特征尚不明显，或再障合并或叠合其他临床病症，则诊断也可有一定困难。 与其他疾病一样，再障诊断也需要详细询问病史、全面仔细的体格检查以及必要的辅助检查。病史中强调对于职业史，化学和放射性物质接触史的询问，发病前6个月内应用的药物应详细记录。凡临床表现为进行性贫血、出血和易感染倾向，如全血细胞减少，查体无肝、脾和淋巴结肿大，均应考虑再生障碍性贫血的可能。儿童和年轻患者的发育迟滞、畸形、皮肤色素沉着、黏膜白斑和指甲营养不良等，须怀疑先天性再生障碍性贫血，包括Fanconi贫血和先天角化不良等。 血液学检查对于本病诊断的意义毋庸置疑。外周血应进行全细胞计数，包括网织红细胞计数。骨髓检查应包括骨髓液涂片和骨髓活检，是诊断本病最重要的依据。临床怀疑再生障碍性贫血而骨髓检查不典型者，应多部位多次穿刺和活检。 另外，尚需检查肝功能、病毒学检查、血清叶酸和维生素B，，以及自身抗体检查等。流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)小克隆，以及外周血和骨髓细胞遗传学检测，有助于进一步肯定诊断再生障碍性贫血，排除其他临床、实验室表现相似的疾病。儿童和35岁以下年轻患者应常规进行染色体脆性试验以除外Fanconi贫血。我国现行再障诊断标准，具体内容如下： 1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； 2．一般无脾肿大； 3．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低； 4．能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病和恶性组织细胞病等； 5．一般抗贫血药物治疗无效。 诊断再障后，可参考如下的分型标准：重型再生障碍性贫血(SAA)：亦称重型再障I型（SAA I型） A．骨髓细胞增生程度<正常的25％；如<正常的50％，则造血细胞应<30％； B．符合以下3项中至少2项： (1)中性粒细胞<0.5×109／L； (2)血小板<20×109／L； (3)网织红细胞<20×109／L。极重型再生障碍性贫血(VSAA)：①符合SAA标准；②中性粒细胞<0．2×109/L。非重型再生障碍性贫血(NSAA)：不符合 VSAA，也不符合SAA的再生障碍性贫血非重型再障病程中如病情变化，临床表现、血象及骨髓象与重型再障相同，称重型再障 Ⅱ型(SAA Ⅱ型)。 7.再障的鉴别诊断主要应与以下疾病鉴别。 （1）阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) AA与阵发性睡眠性血红蛋白尿症不发作型鉴别较困难。但该病出血和感染均较少、较轻，网织红细胞绝对值大于正常，骨髓多增生活跃，幼红细胞增生较明显，含铁血黄索尿试验(Ruos)可阳性，酸化血清溶血试验(Ham)和蛇毒试验(CoF)多阳性，流式细胞术GPI锚联蛋白检测能快速、准确地将二者区分开来。 （2）骨髓增生异常综合征(MDS) AA与MDS中的难治性贫血(RA)鉴别较困难。但该病以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞和单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。骨髓增生多活跃，有2系或 3系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核质发育不平衡，可见核异常或分叶过多。巨核细胞不少，淋巴样小巨核多见，组化显示有核红细胞糖原(PAS)阳性，环状铁粒幼细胞增多，小巨核酶标阳性。进一步可依据骨髓活检，白血病祖细胞培养(CFU-L)、染色体和癌基因等检查可加以鉴别。 （3）急性造血功能停滞 常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关。起病多伴高热，贫血重，进展快，多误诊为急性再障。急性造血功能停滞的下列特点有助于鉴别：①贫血重，网织红细胞可为0，伴粒细胞减少，但血小板减少多不明显，出血较轻；②骨髓增生多活跃，2系或3系减少，但以红系减少为著，片尾可见巨大原始红细胞；③病情有自限性，不需特殊治疗，2-6周可恢复；④血清铜显著增高，红细胞铜减低。 （4）骨髓纤维化(MF) 慢性病例常有脾肿大，外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活检显示胶原纤维和(或)网状纤维明显增生。 （5）急性白血病(AL) 特别是低增生性急性白血病可呈慢性过程，肝、脾和淋巴结肿大，外周血全血细胞减少，骨髓增生减低，易与再障混淆。应仔细观察血象及多部位骨髓象，可发现原始粒、单或原始淋巴细胞明显增多。骨髓活检也有助于明确诊断。 （6）恶性淋巴瘤 常伴有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾和淋巴结肿大，黄疽和出血较重，也可外周血全血细胞明显减少，骨髓细胞增生减低，常有噬血细胞现象。仔细查体、多部位骨髓检查和淋巴细胞免疫表型检测，以及免疫球蛋白重链基因重排／T细胞受体基因重排检测，常有助于淋巴瘤诊断。 （7）其他需除外的疾病 毛细胞白血病、儿童急性淋巴细胞白血病前期、长时间饥饿和厌食症、结核病、骨髓转移癌和脾功能亢进等。 8.再障的危害再生障碍性贫血是由于人体骨髓造血功能出现故障后出现的血液病。它对我们的健康威胁很大。再生障碍性贫血能导致患者出血。再生障碍性贫血患者的血小板减少所致出血常常是患者就诊的主要原因，同时也是再生障碍性贫血疾病的并发症，表现为皮肤淤点和淤斑、牙龈出血和鼻出血，在年轻女性可出现月经过多和不规则阴道出血。不要小看再生障碍性贫血患者的出血情况，严重内脏出血如泌尿道、消化道、呼吸道和中枢神经出血少见，且多在病程晚期。患者出现严重鼻出血、视物不清、头痛、恶心呕吐，常是致命性颅内出血先兆表现，临床要充分予以注意。不及时就医的话，往往会剥夺再生障碍性贫血患者的生命。贫血现象也是再生障碍性贫血的危害之一。红细胞减少所致贫血常为逐渐发生，患者出现乏力、活动后心悸、气短、头晕、耳鸣等症状。少数患者因对贫血适应能力较强，症状可较轻与贫血严重时合并贫血性心脏病。再障患者还可以合并非常严重的感染，尤其是重再患者。感染可以是各种常见的细菌、真菌、病毒以及各种少见的条件致病菌的感染，导致病情危重；而且，再障患者往往对各种抗生药物疗效不佳，或成为慢性感染状态。严重的感染往往是再障患者的主要死亡原因。由此可见，再生障碍性贫血危害性确实很大，我们要客观地看待再生障碍性贫血的危害。由于再生障碍性贫血危害性大，及时治疗再生障碍性贫血就显得特别重要，临床上用来治疗再生障碍性贫血的方法有不少，治疗此病的效果都不错。 治疗篇再障的治疗大体可分为支持治疗和疾病针对性目标治疗两部分。支持治疗的目的是预防和治疗血细胞减少相关的并发症；目标治疗从根本上改善受损的造血干细胞，治疗疾病本身，如异基因造血干细胞移植(allo-SCT)或者免疫抑制治疗 (IST)，使残存的正常或受损干细胞恢复造血。再障罕有自愈者，一旦确诊，应明确疾病严重程度，在专业中心进行恰当的处理措施，对疾病治疗开展得越早越好。新诊断的再障患者，若是重型再障，标准疗法是有HLA相合的同胞供体行同种异体骨髓移植，或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）和环孢菌素（cyclosporin A, CsA）的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）。近年来，重型再障行HLA相合无关供者移植取得长足进展，可以用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型再障患者。骨髓移植或IST前必须控制出血及感染，在感染或未控制出血情况下行骨髓移植或IST风险很大。感染是再障常见的死因，由于再障患者中性粒细胞缺乏短期之内难以恢复，在有活动性感染，如肺部感染时，行骨髓移植或IST可以为患者提供的造血干/祖细胞，或纠正异常免疫，从而为再障患者赢得恢复造血可能的机会。延迟移植会加重肺部感染。 <!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->支持治疗 预防感染应注意饮食及环境卫生，重型再障保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。再障患者可以发生细菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于严重和长期的中性粒细胞减少，可以发生致命性的曲霉菌感染。对于中性粒细胞<0.2×109/L者需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中性粒细胞（0.2-0.5）×109/L者预防用药利弊尚难确定，依患者既往感染情况而定。重型再障患者应住院被单独隔离，有条件者可使用层流病房。定期口腔护理；预防性应用抗生素及抗真菌药物；移植的再障患者应予以预防性抗病毒及预防性抗肺囊虫治疗如SMZco。与再障患者积极沟通，和其家人、朋友一起为提供心理方面支持。由于再障是慢性经过，且对治疗反应慢易在疾病早期给患者造成压力。病情恢复超过6个月以上，应向患者及家属说明有时恢复可以是一年或更长，延迟恢复并不少见，鼓励患者坚持治疗，不能放弃或随意改用其他不适合的方法/药物。 ２.对症治疗血制品的输注：再障患者输注红细胞和血小板对于维持血细胞计数是必需的。输血以能改善患者贫血症状，缓解缺氧状态为宜，无需将血红蛋白水平纠正至正常值。一般在Hb<60g/L时输注，或伴有难以耐受的贫血症状。老年（>65岁）、代偿反应能力受限（如伴有心肺疾患）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等），这些情况下，可放宽输注阈值，不必Hb<60g/L。尽量输注输红细胞，即使再障患者白细胞或/及血小板数减少，其贫血都应该输浓缩红细胞，而不是输全血。有发生心力衰竭风险者，控制输注速度，2～4小时予以1个单位红细胞（最好是浓缩红细胞），可适当予以利尿剂。拟行异基因造血干细胞移植者应输注经辐照后的红细胞和血小板。建议存在血小板消耗危险因素者如感染、出血、或使用抗胸腺细胞免疫球蛋白/抗淋巴细胞免疫球蛋白（ATG/ALG）等可在血小板<20×109/L时输注血小板，活动性出血可能发展为大出血，应输注浓缩血小板。已发生严重出血，内脏如胃肠道出血、血尿，或伴有头痛、呕吐、颅压增高的症状，怀疑颅内出血时，应即刻输注单采或浓缩血小板。可能的情况下，应尽量减少输血，延长输血间期，避免发生输血性血色病。为减少同种异体免疫、输血传播性疾病的风险，建议输注去除白细胞的红细胞和血小板。产生抗血小板抗体，导致无效输注者应输注HLA配型相合的的血小板。家庭成员之间直接供应血及血小板是可以使受血者被致敏，而对家庭成员造血干细胞供者发生移植物排斥反应风险显著增高。但患者产生多种HLA抗体而又急需血小板，而某个家庭成员能够提供最相合的血小板，可以作为例外情况紧急输注用。预防出血除输注血小板外，使用保持口腔卫生、口服止血药物、激素控制月经等措施，也有所帮助。ATG治疗期间及治疗后是否一定要输注辐照血制品尚缺乏循证医学证据。对于粒缺患者危及生命者可以输注白细胞，但副作用大，目前临床上已少用。粒细胞输注的指征为：中性粒细胞持续<0.5×10^9/L，不能控制的细菌和真菌感染或伴感染征象患者经广谱抗生素及抗真菌等治疗仍无疗效，骨髓髓系细胞低增生。粒细胞半衰期短（6～8小时），需连续输注，一般为5～7天。输注粒细胞愈多，在感染灶内分布亦愈多，效果愈好，故应保证数量足够。白细胞输注相关并发症如发热、HLA同种异体免疫反应和输血相关性肺损伤等应被确切关注和预防。长期输血导致血清铁蛋白水平超过1000μg/L时应给予祛铁治疗。治疗感染再障患者发热需要立即住院治疗，应按照中性粒细胞减少发热的治疗原则来处理患者。发热患者应行肺部和鼻窦的检查，包括X线片和CT扫描。肺部和鼻窦感染者常存在真菌感染。一般抗生素推荐联合应用广谱抗生素，如β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类，有培养结果后，依药敏情况再选择针对性抗生素。药物的选择还应参考既往患者的感染史和抗生素应用情况。持续发热者则早期应用全身性抗真菌治疗。再障患者中性粒细胞减少时间长，一旦出现曲霉菌感染则很难治愈。诊断为真菌感染者应全身性使用一线抗真菌药物，怀疑真菌感染、或既往有真菌感染史亦应全身性使用一线抗真菌药物。及时的免疫抑制剂治疗改善患者的白细胞数量，是有效降低再障患者感染的手段。 ３.造血因子的治疗 在使用免疫抑制治疗或骨髓移植治疗时，联合使用G-CSF 5μg/kg/d皮下注射，可能刺激骨髓中残留的粒细胞或者粒细胞的功能，尤其时合并感染的患者，可以加速粒细胞的恢复，但对患者的长期预后并无太大影响。其他刺激因子如促红细胞生成素（ＥＰＯ）及促血小板生长因子IL-11或TPO在再障患者中促进巨核细胞和血小板生长的作用仍有待证实。有条件的患者可酌情使用。 ４.免疫抑制剂治疗（immunosuppressive therapy, IST）重症再障应在能够提供必要的安全保障，有ATG使用经验的医护人员，包括能够认识和处理ATG的不良反应的医院使用。重型再障ATG联合CsA的IST有效率在60%-80%，5年生存率大约75%-85%，重型再障患者单用ATG、CsA的无病生存及有效率明显低于ATG联合CsA，轻型再障患者可单独使用CsA。ATG联合CsA多在3-4个月后才起效。有效后应继续使用CsA达２－３年，缓慢减量，减量过快会导致疾病复发。有报道再障患者IST后可能出现迟发性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、实体肿瘤。ATG联合CsA的IST治疗适用于：（1）输血依赖的轻型再障患者；（2）非输血依赖的轻型再障患者，粒缺有感染风险；（3）重型再障。非输血依赖且血细胞计数在安全范围内的轻型再障再障患者，可以选择CsA治疗。①IST使用方法ATG是强效免疫抑制剂，有抗血小板活性，再障患者应用ATG需要密切监测，积极预防和治疗发热和感染，保证足够的血小板计数，一般在20×109/L以上。目前国内市场用于再障治疗的ATG主要有：猪AＬG，剂量在20-30mg/kg/d；兔ATG（即复宁，健赞），剂量在2.5-3.5mg/kg/d。ATG/ALG需应用5天，每天通过静脉输注12-18个小时。兔ATG先将2.5mg或猪ALG 25mg加到100ml 生理盐水中静脉滴注>1小时行静脉试验，观察是否有严重全身反应或是过敏反应，发生者则不能输注。猪ATG常备有皮试用药，但多呈阳性, 兔ATG无需皮试。每次用ATG/ALG之前30分钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松，经另一静脉通道与ATG/ALG同步输注。急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。用药期间尽量维持血小板计数在>20×109/L，输ATG/ALG之前应该保证血小板足够数量，不能在输注ATG/ALG的同时输注血小板。血清病一般出现在ATG治疗后的第7到30天。因此糖皮质激素足量用至21天，随后减量，2周后减完。出现血清病者，症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少，则静脉应用激素冲击治疗，每日总量以泼尼松1mg/kg/d换算为氢化可的松或甲泼尼松龙给予，根据患者情况调整激素用量和疗程。CsA口服3-5mg/kg/d，可以与ATG/ALG联合治疗，一同开始，或在停用糖皮质激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人150-250μg/L。CsA治疗再障的具体血药浓度并不明确，治疗浓度窗比较大，需要个体化调整浓度，兼顾疗效和药物不良反应。CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月，随后缓慢减药，每月减量不超过10%。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。第一次ATG治疗无效或是复发患者推荐第二次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月，最好6个月，因为多数患者3-6个月左右才显示疗效。前次治疗疗效佳者，再次治疗多数依然敏感，但疗效不良者再次治疗起效可能不大。第二个疗程ATG/ALG，一般选择另一动物来源的ATG/ALG，以减少过敏反应和血清病机会。②IST在老年患者中的应用ATG/ALG治疗再障无年龄限制，但老年再障患者治疗前要评估合并症，排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险，需要评价循环衰竭、肝脏毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受损和前列腺损害等方面的问题。CsA治疗鉴于肾毒性和高血压的风险，建议血药浓度在100-150μg/L之间。加用雄激素对于老年患者会有一定帮助。对于不适宜IST治疗的老年患者应给予最佳的支持治疗。③疗效判断由于难以对比有效率，因此以前没有公认的免疫抑制治疗疗效判定标准。新的疗效评定标准近期被再障专家委员会所认可，疗效评判应该是没有使用造血因子的患者，至少间隔4周的两次或更多次血细胞计数。④ATG治疗后的随访接受ATG/ALG和CsA治疗的患者应密切随访，定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病如PNH、MDS和AML。ATG治疗后3-4个月应该筛查PNH。如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学检查。仔细检查血片有助于发现MDS。建议所有的患者每年进行PNH筛查。再障患者应该定期随访，了解是否复发或是演变为克隆性疾病如MDS、白血病、PNH和实体肿瘤。 ５.异基因造血干细胞的移植 初诊再障患者首选同胞异基因骨髓移植应符合下列条件：（1）重症或极重症再障患者；或输血依赖的非重型再障患者（2）年龄<40岁；（3）有HLA相合的同胞供者。重型再障同胞相合骨髓移植治疗后长期生存约75%-90%。以环磷酰胺和ATG预处理，植入失败率约4%-14%。虽然急性移植物抗宿主病（aGVHD）较少见，慢性GVHD达30%-40%，成为影响患者远期生活质量的主要问题。HLA相合同胞骨髓移植重型再障的年龄上限尚存在争议，年龄超过40岁的重型再障，在ATG联合CsA治疗失败后，采用HLA相合同胞骨髓移植，鉴于移植风险增加，建议于有经验的中心进行。推荐使用骨髓干细胞而非G-CSF动员的外周血干细胞，外周血干细胞移植在年轻患者更易发生慢性GVHD，生存率方面明显低于骨髓干细胞移植。儿童同胞供者获取骨髓干细胞较外周血干细胞更为容易，且可以避免应用G-CSF。回输细胞建议至少3×108单个核细胞/kg，CD34+细胞至少3×106/kg。性别的影响最近被一项大型回顾性研究所评估，供受者性别一致的生存率较供受者性别不匹配明显增高，男受者女供者严重GVHD风险增加，而女受者男供者则移植物排斥风险增加。预处理应用ATG有助于消除供/受者间性别不一致所带来的负面影响。与骨髓移植相比，脐带血移植发生急慢性GVHD的风险更低。没有HLA相合同胞供者或全相合无关供者的儿童患者也可以考虑做脐带血移植。成人再障患者目前正在试行双份脐带血移植，面临的最主要问题是植入失败。 无关供者骨髓移植满足下列标准的患者可以考虑相合的无关供体骨髓移植：a有完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者b年龄<50岁者（若50-60岁间，须一般状况良好）c重症或极重症再障患者d没有HLA相合的同胞供者e至少一次ATG/ALG和CsA联合治疗失败f骨髓移植时没有活动性感染和出血无论给予患者相合的无关供者骨髓移植或是第2次ATG/ALG治疗都需要慎重考虑，尤其是临床症状较轻的患者。由于近5-10年相合的无关供者骨髓移植治疗获得性再障的疗效有了明显改善，无关供者骨髓移植可以不再作为两疗程ATG/ALG治疗无效的最后补救措施。持续应用ATG/ALG治疗无效者，易感染发生脓毒血症、铁超负荷致患者一般状况持续恶化，导致移植成功率的降低。鉴于再障的无关供体骨髓移植的特殊风险，需要在有相关经验的中心进行移植。 ６.合理选择治疗方案（1） 普通型再生障碍性贫血（non-SAA）定期检测外周血象，当血相变化影响生活质量时，可开始再障的治疗。慢性再障的治疗包括一般支持治疗、雄激素±CsA，当病情加重时按重型再障治疗。用法如下：A. 司坦唑醇(康力龙)：2mg tid或十一酸睾酮 40mg tid, 有效者逐渐减量维持治疗2年左右。用药期间监测肝肾功能。B.环孢菌素A：3-5mg/kg/d，分两次（q12h为宜）口服，监测谷值血药浓度，以浓度在150μg-250μg/L为宜。疗程2年，有效者逐渐减量维持。用药期间监测肝肾功能，并酌情减停药物。如果病情进展为血制品输注依赖或粒细胞减少合并感染或SAA，可按SAA处理。（2）重型再生障碍性贫血（SAA）SAA宜及早行HLA匹配同胞供者的异基因骨髓移植（Allo-BMT）或ATG/ALG+CsA。年龄<40岁，有HLA相合的同胞供者，可选择HLA Allo-BMT，否则可选用CSA+ATG/ALG。年龄>40岁，及时予以强化IST（即CSA+ATG/ALG）；如6个月时无治疗反应者， 可考虑行第二程ATG/ALG（可考虑换用不同的种属来源的ATG）治疗，或同时寻找HLA相合的同胞供者、无关或半相合供者，有条件时可考虑allo-BMT；如第二程ATG/ALG治疗仍无反应，可考虑无关或半相合Allo-BMT或其他临床试验、或支持治疗维持。 7.常见用药的不良反应及处理（1）雄激素：作用特点： ①雄性激素的往往起效慢，疗程长，缓解率高低与疗程长短有关，用药3个月缓解率在35 %-53%，6个月达45% -60%。②单独用药可出现治疗后恢复不完全，有25%-50%的有疗效患者停药后要复发，但复发后再用药仍有效。③部分患者对雄性激素有依赖性、耐药性。雄性激素主要适于慢性再障，当造血微环境健全，尚有残留造血细胞者疗效明显。 不良反应：①雄性化作用及对再生障碍性贫血患者生殖系统影响，如女性毛发增多、闭经、阴蒂肥大、声音粗而低哑、乳房缩小；在儿童期长期用药可导致女性男性化。② 肝脏有损害，可出现黄疸，转氨酶及碱性磷酸酶升高等。故用药过程中定期查肝功，及早发现肝损害。③其他，如由于水钠潴留，水肿等，可对症处理。雄激素的不良反应一般较轻微。 （2）环孢霉素A： 有口服剂静脉两种剂型，临床常用口服。环孢霉素常见不良反应包括：①肾毒性：约1/3用药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高、肾小球滤过率减低等肾功能损害等；②肝毒性：低蛋白血症、高胆红素血症、血清转氨酶升高； ③神经系统：运动性脊髓综合征，震颤、感觉异常等，较少见；④胃肠道：厌食、恶心、呕吐；⑤高血压、多毛症；⑥牙龈増生伴出血、疼痛，牙龈増生一般可在停药6个月后消失。⑦静脉给药偶可见急性过敏反应。一旦发生应立即停药，严重者静注肾上腺素和给氧抢救。应经常监测本品的血药浓度，维持合适的药物谷浓度，如发生不良反应，应立即给予相应的治疗，并减少药物的用量或停用。 （3）ATG/ALG:为静脉制剂，常见副反应包括：①过敏反应：表现为寒战、发热、心跳过速、呕吐和呼吸困难。罕见迟发性过敏反应，如初次使用后7-21日，可能会发生血清病（发热、搔痒、皮疹伴有关节痛）。速发严重过敏反应极为罕见。常见和极严重的副反应发生在第一次滴注后。应用皮质醇和抗组胺制剂进行预防治疗并减慢滴速或增加稀释液量（等渗0.9%生理盐水或5%葡萄糖溶液）可降低或减轻副反应的发生。②血相短期下降：有患者在使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白期间和之后，发生与所产生的抗体有关的副反应报道，包括交叉反应导致的中性粒细胞降低和血小板降低。这类反应可能发生在治疗的前2天或治疗结束后。监测白细胞和血小板计数，并予对症处理，可降低这类副反应的发生和严重程度。③并发感染：有使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白期间和之后，发生与免疫过度抑制相关的副反应，包括感染性合并症（细菌、真菌、病毒及原虫类），可进行相应的抗感染治疗。④远期副作用：罕见恶性病（特别是淋巴细胞增生症）的报道，常在异基因移植患者中出现，应特别谨慎前期协同使用免疫抑制剂治疗会导致的过度免疫抑制。⑤肝功能损害：发生率较低，可对症治疗。⑥局部副反应有输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的报道。 8.再障的预防大多数再障病因不清，很难预防。对于体质敏感者，尽量避免使用可疑药物，避免暴露于环境中的不良因素，如空气污染、过度装修、各种有毒的化学物质，放射线等。如果已经诊断为再障，应进行下列预防措施：预防出血：为了预防出血，要禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小便颜色，女患者注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。预防感染：冬季的寒冷是容易导致感染的，那么在生活中就要注意保暖，及时的增减衣服，避免受凉。个人的卫生一定要做好，必须要保持皮肤清洁，养成勤洗澡、更衣、剪指甲的好习惯，重再患者尽量采用无菌或少菌饮食。严禁滥用药物：生活中若是长期的滥用一些药物有可能会严重影响到自身的造血系统，从而导致该疾病的发生。因此，日常生活中一定要对那些可能会影响造血系统的药物合理利用，并尽量避免。若是不得已的情况必须服用，一定要在医生指导下用药，切勿盲目的用药。生活预防：饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。易进食清淡易消化、富含维生素的食物。日常护理：日常生活要规律，情绪稳定，适当活动，避免劳累。避免接触有害物质、辐射及服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时，要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。 康复篇1.家庭护理&生活指南首先要保持居住环境的卫生与清洁，尤其是床单被罩要进行严格的消毒杀菌，定时开窗通风，保持室内通风。讲究个人卫生，饭后睡前漱口，防止口咽部溃疡。平时根据天气变化注意加减衣物；避免接触患有感冒、肝炎等传染性疾病的患者，尽量不去人流量大的公共场所。避免外伤出血，一旦出现牙龈出血、皮肤黏膜出血等，应根据病情适当的进行止血处理，发生胃肠道大出血或存在颅内出血的危险时，应及时就诊。多吃营养丰富，容易消化和清洁的食物。病人和亲属应积极配合医生，病人要保持平和心态，精神乐观，在保证休息和不影响病情恢复的前提下，合理安排生活，亲属要给与足够的关心和照顾。定期到医院复查和接受治疗，按医生的嘱咐服药。 2.保持合理饮食再障的饮食无特殊要求，按个人口味调整。但一般要求为清洁食物，有营养、容易消化的食物。食物避免过于刺激、过于坚硬，从而导致口腔或食道受伤、进而发生溃疡或感染。如果对某些食物过敏，应尽量避免。 3.坚持治疗和定期复查IST治疗有效的再障，多数在1个月以后才表现出血液学反应，有些反应更慢，可长达半年或更长时间，应帮助患者树立信心，出现治疗不顺利时，也应有一定耐心，与医生及时沟通。治疗有效时，需进行环孢霉素的维持治疗，如果过早停药或减量过快，可导致疾病的复发。再障患者可以在病程中出现各种病情变化；同时，各种治疗再障的药物都具有一定的副作用，环孢素浓度也需要定期检测，以保证确切的疗效和可以接受的副作用；部分患者可能出现晚期并发症，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性白血病等，因此，应定期复查。 4.进行适度锻炼 急性再障患者往往病情危重，血小板和白细胞很低，过度活动会导致出血和感染的风险增加，所以，应注意休息，避免过多活动。慢性再障或急性再障恢复期患者，如果血相尚可，可以适当活动，以身体可以接受为宜，不要勉强。等血相完全恢复后，再增加锻炼强度。
韩冰 2020-04-24阅读量7775
病请描述：大病保险报销比例、支付上限双提高 记者了解到，为进一步完善居民大病保险制度，提升贫困人口的医疗保障水平。济南就对符合农村贫困人口条件的参保居民，施行大病保险起付标准减半，医疗费用每段补偿比例提高5%，并将年度大病保险最高支付限额从30万元提高到50万元的政策。该政策自2016年起执行。 济南市社保局工作人员介绍，为了让贫困人员尽快享受到大病保险待遇的提高，济南市社保局实行了“一站式结报”与“二次结报”两种方式相结合的办法，对贫困人员发生的符合居民大病保险报销范围的费用予以补偿。目前，贫困人口在定点医疗机构发生的符合居民大病保险报销范围的费用，将按照新政策与居民基本医疗保险住院、门规待遇一并结算报销。 截至目前，济南市社保局已按照精准扶贫新政完成贫困人员2016年和本年度医疗费的汇总以及新政二次结报工作，涉及4684人，大病保险补偿费用达到1527.77万元。 零门槛，贫困人员看门规没有起付线 《实施意见》规定，自今年3月份起，参加居民基本医疗保险的贫困人口，在进行门诊规定病种医疗时不再负担起付标准。截至目前，共有7570人次享受到此项待遇。 据了解，目前济南居民医保共有恶性肿瘤及白血病、肾功能衰竭的透析、器官移植的抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症（只适用成年居民）、精神病、苯丙酮尿症等9个门诊规定病种。 每月300元，贫困人口可申请医疗护理 自今年3月份起，济南贫困失能老人可向参保所在辖区的一家基层定点医疗机构申请医疗护理费补贴。定点医疗机构组织鉴定，对申请人病情和自理情况进行现场审核评估并审核相关病历材料。申请符合条件的，定点医疗机构应将参保人的相关资料报所属县区社会保险经办机构审核，审核通过后，可获得医疗护理费补贴，标准为每人每月300元。接受申请的基层定点医疗机构负责向参保人提供医疗护理服务，参保人向其支付相应面额的护理券。 济南市社保局工作人员介绍，贫困失能老人的认定和医护补助发放工作已交由各县区医保经办机构开展。近期，这部分参保人将陆续享受到此项待遇。 免缴费，贫困人员免费享受居民医保 自2015年济南新农合和城镇居民医保整合后，济南居民医保参保人数如今已达到了400多万人。2017年，济南市居民医保成年人缴费标准分为两档，分别为每人每年300元和每人每年160元。少年儿童为每人每年100元。但就是这一人几百元的费用，对贫困户全家来说也是不小的负担。 为此，济南市社保局扎实做好调研和测算工作。在剔除已自愿参加职工医保的人员后，对自愿参加居民医保的贫困人口，实行了免缴费参保政策，他们的个人缴费将由财政全额承担。这样一来，贫困人员在看病就医时就有了基本的保障，将和全市400多万城乡居民享受同等的医疗保险报销待遇。 2018年济南农村贫困人口将全部脱贫，今年可以说是脱贫工作的决胜年，不少重点、难点问题在今年都等待解决。患病是导致贫困的一大因素，据悉，医疗精准扶贫实施办法从患者查体、诊疗、住院、结算、居家护理等方面逐一设计，形成连贯的医疗帮扶制度链条，每年可减轻贫困人口因病负担1亿元以上。
山东医保大健康 2020-04-22阅读量8089
病请描述： 宝宝出现鼻出血的时候呢，很多家长会非常紧张，手足无措，有时候呢，反而会造成孩子的紧张害怕哭闹，造成出血加重。那到底应该做什么，怎么做呢？ 鼻出血属于急症，一旦发生是要及时止血的。首先要观察的是出血量的大小。尽量使孩子安静，避免哭闹。让孩子取坐位，头稍向前倾，将流到口中的血吐出，避免将鼻血咽进胃里，刺激胃部引起腹痛及呕吐。观察出血量的多少。拇指和食指捏住双侧鼻翼；也可以用食指压迫患侧鼻翼5-10分钟，进行压迫止血。如果出血量较大，有面色苍白、出虚汗、心率快、精神差等出血性休克前兆症状时应采用半卧位，同时尽快送到医院进行治疗。在医院诊治时医生会根据鼻出的部位及血量的多少给予相应的处理。 上一篇我们讲了宝宝鼻出血最常见的原因，其实鼻出血的治疗最主要的要从病因着手，如果是各种鼻炎引起的鼻出血要先治疗鼻炎；外伤或鼻异物引起的鼻出血就要处理外伤，取出异物；如果是全血性疾病引起鼻出血，如猩红热、上呼吸道感染以及血液病，包括白血病、血友病、血小板减少性紫癜等则要针对这些疾病治疗。否则，如果单纯认为孩子只是“上火”了是会延误病情的。 病因治疗的同时呢，也要嘱咐孩子平时不要挖鼻子，依气候变化多饮水，及时加减衣物，多吃维生素丰富的食物。气候干燥和过敏的季节可以用生理性海水清洁鼻腔，做好鼻腔护理。
张军梅 2020-03-18阅读量8268
病请描述： 2017年5月24日至28日期间，以“质量与学科”为主题的第11次全国重症医学大会在中国十三朝古都西安顺利召开，重症护理、ARDS50年、中美联合论坛脓毒血症等13个分会场为全国的同道们带来了一场饕餮的视听盛宴。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮来自奥地利国际休克协会联合会主席Soheyl Bahrami教授带来的关于“干细胞技术在急诊创伤中的潜在应用”报道让人耳目一新。什么是干细胞？干细胞在急诊创伤治疗中到底扮演一个什么样的角色？下面就让我们带着这些问题进行深入的科学探索。在现代发达的创伤救治系统中，及时的院前急救措施、快速的院内诊断以及基于大数据的个体化创伤病员复苏管理，使得创伤病人的死亡率和致残率得到了有效的控制，但是机体组织损伤后的恢复水平仍然与病人内在的生物学和再生能力有关。受损后机体的生理功能有时候是无法治愈的，甚至会以大量的疤痕组织增生、创伤相关性免疫系统功能障碍等形式导致伤后多器官功能衰竭。创伤后最完美的治疗就是能恢复到损伤前的功能状态而不是形成严重瘢痕组织限制机体功能。目前的研究主要集中在如何调节病人体内的生理学来优化愈合的过程。干细胞治疗是实现这一目标的一个潜在的途径。干细胞是一种多功能细胞，能够再生人体的各种组织，因此在创伤治疗中有一定的临床潜力，特别是在骨折愈合、软骨愈合及创伤后炎症等方面。迄今为止，研究主要集中在了解干细胞的行为和功能，虽然有些转化的应用已经达到了1期临床试验，但在干细胞治疗真正达到临床实践之前，还有许多问题等待解决。1.干细胞的生物学身体里的再生细胞可以根据能力来进行分类，其中再生能力最强是全能型的胚泡细胞，然后是多功能干细胞、祖细胞和前体细胞（如下图所示），这些细胞具有内在的再生能力，当然这里面也有与创伤相关的特殊干细胞。干细胞是未分化的细胞，从三个原始生殖层（内胚层、中胚层和外胚层）发展而来，具有自我更新和分化为各类成熟细胞的能力。干细胞是在全身的某个局部微环境中被发现的，在这个环境中干细胞处于未分化的休眠状态。在干细胞和邻近细胞之间存在多种分子机制控制着其分化和自我保护。这里主要介绍与创伤修复相关性的4种细胞：间质干细胞（MSC），造血干细胞（HSC），脂肪干细胞（ADSC）和内皮祖细胞（EPC）。其中MSC和HSC大部分主要存在于骨髓内，EPC位于内皮细胞，而ADSC存储于脂肪组织。值得注意的是，目前有新技术可以将收获的体细胞转化为诱导多能干细胞（iPSC）并获得潜在的再生能力。间质干细胞（MSC）是一种多功能的干细胞，可以在中胚层内分化成任何非造血细胞，如成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞和骨髓细胞。它们的特征是细胞表面携带标志物CD105、CD73和CD90。MSC可以在多个部位采集，包括肌肉、脂肪组织、骨髓和自体脐带中，现有技术可以在体外进行筛选、培养和增殖以供在机体移植时使用。MSC是临床试验中研究最多的一类干细胞，骨髓间质干细胞由于缺乏MHC II类分子和协同刺激分子使得它们免疫原性削弱，与多功能胚胎干细胞相比它们也不会导致畸胎瘤的形成，这些性质使得它们在自体和异体的临床应用中更有吸引力。造血干细胞（HSC）能够分化成为粒细胞或淋巴细胞，这些细胞的特征是表面携带标志物CD34、CD45、CD133和Thy1，它们能从骨髓及外周血中获得，可在恶性肿瘤如白血病细胞、淋巴瘤和骨髓衰竭等同种异体移植中应用。脂肪干细胞（ADSC）由脂肪组织中获得，与骨髓来源的间质干细胞功能相似，这些细胞的特征是表面携带标志物CD90、CD73和CD44。内皮祖细胞（EPC）具有血管生成的潜力，它们存在于外周循环中，表面携带标志物CD34，Flk-1和Tie-2。2.创伤对干细胞的影响创伤导致组织结构性破坏，使组织灌注受损，并诱发炎症反应。干细胞对创伤的生理反应包括从它们的休眠状态中苏醒，从它们的原始居住场所中动员并向受伤的部位迁移，最后分化产生治疗所需的特定细胞。此外，病理性的炎性反应不仅会导致干细胞的功能失调，同时会使干细胞的数量减少，最终将导致组织再生失败或其他不良预后。在创伤后MSC与HSC的迁移已被许多趋化作用阐明。其中一种信号途径就是下图所示的基质衍生因子1/特异性趋化因子受体4（SDF-1/CXCR4）轴。这条信号轴解释了干细胞在局部停留及向受伤部位迁移的过程。CXCR4是骨髓间质干细胞的一种受体，它能结合SDF-1。SDF-1是一种由骨髓内皮细胞和基质细胞表达的蛋白质，继受伤后，SDF-1在组织损伤的部位产生，其浓度高于骨髓，从而促进骨髓中MSC向受伤部位转移。SDF-1的表达受缺氧诱导因子-1（HIF-1）和一氧化氮（NO）调控。在正常生理情况下，骨髓中的SDF-1浓度有利于保留骨髓间质干细胞。这在动物骨折和心肌损伤模型中已被证实， CXCR4 受体的上调也使得间质干细胞向SDF-1迁移得到进一步加强。3.干细胞在骨折愈合中的作用骨在骨折后能够再生和重建。AO基金会（(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Foundation）总结了骨折治疗的4个基本原则:骨折复位、骨折固定、血供的保护和早期安全的活动。基于这些原则的影响，在骨折后对血供的保护及术后早期的活动已经被证明对干细胞生物学有一定的影响。血供对干细胞迁移到损伤部位来说非常重要，而在受伤后的早期活动则提供了一种促进MSC分化的机械刺激。骨折会引起骨髓内MSC的增生，骨折后会引起在骨髓和骨膜内的常驻干细胞迁移至损伤部位。在骨折部位需要有一定数量的干细胞进行修复，同时骨萎缩也被证实与骨折部位缺乏MSC有关。充足的血供是干细胞迁移并存活的必要条件。Atesok, K等发现在小鼠骨折后进行纯化的EPC注射，有利于血管增生及更快的骨折愈合：在骨折部位EPC的血管生成效应与增加的亲血管生成因子hVEGF、hFGF2和hHGF 44的局部水平相关；同时还发现MSC的迁移与增加的小鼠骨痂体积和强度有关联。MSC约在EPC使用后第14天出现在骨折部位。这些治疗效果与MSC迁移后局部BMP-21（骨形态生成蛋白）的表达有关。干细胞已被证明能对机械刺激产生反应。体外研究已经证实了干细胞对以下刺激有反应，如牵拉、压迫、剪切、震荡、超声波等。在拉伸、压迫和超声波等刺激下，干细胞可表现出成骨分化。相反地，Dai等人发现，对小鼠的MSC进行反重力作用的试验可抑制其成骨分化。有研究表明在体外试验时，低强度脉冲超声波可促进MSC的成骨转化。4.干细胞在软骨愈合中的作用干细胞的功能与关节软骨损伤的恢复以及创伤后骨关节炎有关。在损伤的发生后，关节软骨中的MSC会分化成纤维细胞，而不是软骨细胞。这一过程的部分原因是ADAMTS5蛋白质介导的 TGFβ-1传导途径。ADAMTS5是一种软骨聚蛋白多糖酶，创伤能诱导成纤维细胞内的ADAMTS5合成增加。而ADAMTS5能促使MSC分化成纤维细胞，而不是软骨细胞。研究发现与对照组相比，在ADAMTS5蛋白移除的小鼠中，创伤时关节组织纤维化的情况更少，由此表明创伤可引起干细胞分化的变化，并与创伤后骨性关节炎息息相关。通过干细胞在关节内注射能改善创伤引起的软骨缺损。研究发现在小鼠模型中进行皮下注射干细胞对软骨愈合没有影响。liu等人已经开发出一种不同的治疗软骨缺损的方法：通过在骨关节炎患者身上产生的软骨组织移植来治疗软骨缺损：使用TGF-β3 和 BMP-6进行干细胞培养，在6周后利用直径超过2厘米的软骨进行移植。Saw等在50名软骨损伤的病人中进行了一项临床试验：50名患者随机分组，治疗组接受来自血液或透明质酸的自体干细胞，对照组仅接受透明质酸治疗。每一位病人都行关节镜下的软骨钻孔及软骨成形术，然后进行为期5周的膝关节注射并在第18个月行关节镜检查活检。组织学分析及核磁共振检查显示，与对照组相比，治疗组干细胞的软骨再生能力有所提高，但是关节功能评分并无差别。Oroszco等使用骨髓内分离的MSC来治疗50名膝骨关节炎患者，结果发现疼痛和功能评分得到了显著改善。Vangsness等人研究了关节镜下半月板切除术后的关节内注射MSC的效果，结果发现半月板组织再生增加，伴有骨关节炎患者的疼痛评分得到改善，且在随后的两年随访中没有出现严重的不良反应。由此可见，使用MSC的治疗方法有望能够改善骨关节炎和创伤后的软骨缺损。目前研究的重点是确定最佳的MSC来源、如何在植入前进行体外改造及更安全地使用。关于骨关节炎治疗的已有多篇文献得出肯定的结论，只不过在临床应用前仍需要进行更多的研究。虽然MSC在骨关节炎和创伤后关节炎的治疗目的都是重新生成透明软骨，但这两种病理的微环境各不相同，目前还不清楚对于骨关节炎的治疗方法是否也同样能有效地治疗创伤后关节炎。5. 干细胞在外伤后炎症反应中的影响及在多脏器功能衰竭中的应用损伤后的多脏器功能不全一直被认为是由对创伤的过度炎症反应所引起。干细胞具有免疫调节功能，MSC可以转化为促炎症和抗炎细胞，它主要依赖于在创伤后炎症反应中分泌的介质如Toll样受体(TLR)。TLR是一种表面受体，它能结合病原体分子和损伤相关模式分子 (一类由创伤后细胞破坏释放的内源性产物，包括线粒体DNA(mtDNA)，高机动性的编组框-1蛋白质和S100蛋白质等，具有激活免疫细胞的能力)，在调控炎症反应中起着重要的作用。创伤后引起的中性粒细胞和巨噬细胞激活会对干细胞造成损伤。在机体受伤后，中性粒细胞和干细胞一起迁移到受伤的部位，但它们迁移到创伤部位的时间点不同。中性粒细胞被激活后会释放活性氧，无意中损害了周围的细胞包括干细胞。如果损伤足够严重，中性粒细胞的激活状态持续存在(尤其是在细胞凋亡之后)，那么干细胞就可能会被破坏。动物实验中发现，在脑损伤小鼠模型的急性炎症反应期内，活化的巨噬细胞直接吞噬了外源性干细胞。此外，Molcanyi等人也证实，创伤引发了巨噬细胞的激活，而非那些具有免疫活性的干细胞。严重的创伤后会导致骨髓衰竭，创伤后高炎症反应状态和G-CSF（粒细胞集落刺激因子）浓度升高将导致骨髓干细胞造血功能受损，并容易引发感染。在动物实验中发现通过MSC治疗能逆转骨髓损伤。Gore等人比较了两种小鼠模型来研究同种异体骨髓细胞损伤后的治疗效果，结果发现经过MSC治疗后骨髓细胞计数和功能恢复到正常，同时血浆中的G-CSF 浓度也恢复正常。严重创伤后经常会合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。Hayes等人在呼吸机引起的肺损伤小鼠模型中发现，使用人MSC进行静脉内注射后，小鼠的肺顺应性得到了提高，同时肺实质损伤得到改善，MSC还能减少炎症介质的释放及肺泡内炎症渗出；Maron-Gutierrez 等在研究脂多糖(LPS)诱发的肺损伤小鼠模型中发现，人类MSC除了减少了炎症反应和肺不张外，同时还调节了巨噬细胞的抗炎功能。Wilson等人进行了一项I期临床试验，以确定MSC的安全性，试验在9名中度至重度的ARDS患者中注射同种异体的MSC，结果没有报道相关的副作用，但在随后的II期研究中发现死亡率高达22%，与中度至重度ARDS患者的死亡率相似。6.干细胞在血管生成中的作用对于创伤修复来说，恢复良好的血供是治疗的关键。创伤可导致急性和迟发性的毛细血管损伤，包括直接伤害、血管闭塞或因外科手术治疗创伤时所造成的医源性损伤。在受伤后，干细胞对血管生成有直接和间接的影响。一些研究表明，ESC迁移到受伤的部位后直接参与了新生血管的形成。其他的研究也已经证实ESC通过生长因子、细胞因子的调节促进新生血管生成。MSC和ADSC也有促进血管生成的类似作用。这些干细胞的血管生成功能最终有助于改善骨折的愈合、毛细血管再生、伤口的康复及减少炎症并发症。7.目前干细胞的研究现状及未来的展望目前，在国外尽管临床试验注册中心进行了大量的1、2和3期临床试验，但仍然缺乏公开的临床试验。关于干细胞治疗在骨折愈合方面的研究，从文献检索中获得的最高水平是2个二级的研究以及大量的动物研究和基础研究。尽管干细胞疗法在通过组织再生和免疫调节治疗创伤后，对改善患者预后有很大的帮助，但目前的文献显示结果还是不一致的。在干细胞治疗临床应用之前，还需要克服许多困难。在动物模型和临床试验中仍需要进一步的研究来描述干细胞在组织修复上的作用机制。此外，这些潜在的治疗方法是否会导致功能改善和副作用也有待观察。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢医学界急诊与重症频道 张盛的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量9530
病请描述：根据上海申康医联数据库，从2013年7月至2016年12月，确定了410191例2型糖尿病患者（年龄20-99岁），并随访其癌症发生率，直至2017年12月。结果：总共鉴定出了8485例新诊断的癌症。在患有2型糖尿病的男性中，前列腺癌，血液（白血病，淋巴瘤），皮肤，甲状腺，肾脏，肝脏，胰腺，肺，结肠直肠和胃癌的风险显着增加，食道癌的发病风险降低。在患有2型糖尿病的女性中，鼻咽癌，肝，食道，甲状腺，肺，胰腺，血液（淋巴瘤，白血病），子宫，结直肠癌，乳腺癌，子宫颈癌和胃癌的风险显着增加。相反，患有2型糖尿病的女性胆囊癌的风险显着降低。结论：这项研究表明，2型糖尿病患者中总体和某些特定部位癌症的风险显着增加。我们建议为2型糖尿病患者建立定期针对癌症的特异性筛查和预防护理的策略是必要的。大部分的恶性肿瘤在发生之初几乎没有任何症状，所以做好常规体检，能帮助大家提早发现身体的异常之处，防止肿瘤发生。如何预防肿瘤发生？发生恶性肿瘤是非常不幸的事情，我国相对于国外来说，晚期肿瘤发生的比较多，究其原因我们没有做好一级、二级预防。一级预防，就是消除或减少可能致癌因素，防止癌症的发生；二级预防，是指肿瘤一旦发生，如何在其早期发现它，并给予及时的治疗。肿瘤的一级预防（病因学预防）对于一般人群而言就是：消除或降低致癌因素，促进健康。有效的预防措施包括：1）戒烟戒酒，2）合理膳食，3）健康锻炼，规律作息。通常情况下，做好一级预防，大部分的肿瘤就能够被扼杀在摇篮里。但是，所有的恶性肿瘤的发生不是几天、几个月就完成的。癌症的发生是一个长期的、渐进的过程，要经历多个阶段。从正常细胞到演变成癌细胞，再到形成恶性肿瘤，通常需要10-20年，甚至更长。癌症发生的多个阶段为：正常细胞→轻度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生（原位癌）→早期癌（粘膜内癌）→浸润癌→转移癌。如果我们能在原位癌的时候发现肿瘤及时的把它局部切除，后期做好的定期复查，就不会发展成为我们常见的癌症。这也是二级预防的重要意义所在：如何发现早期恶性肿瘤。首先，有一些高危人群，需要尤其注意肺癌高危人群1.对于烟龄超20年日均吸烟超20支的45周岁以上的人群，建议每年常规CT检查，如有咳嗽不止、咯血、胸痛的症状及时就医；2.对于长期接受大量放射线级化学有毒物质的人群；3.对于常年吸二手烟的人群；4.常年烹饪的厨师及中年女性；5.有肺癌家族史者；高危人群需要每年至少进行一次针对性体检。建议不做胸片，改做低剂量的螺旋CT平扫。胃癌高危人群1.幽门螺旋杆菌感染； 2.饮食不规律、喜食腌制、烧烤、隔夜菜等的人群；3.长期酗酒、吸烟的人群；4.有胃癌家族史的人群。对于45岁以上的高危人群每年进行一次胃镜检查。肠癌高危人群1.有家族性结肠息肉综合征和家族遗传性非息肉病；2.长期高脂、低纤维、低钙饮食的人群；3.长期便秘者；4.腺瘤性息肉及炎症性肠病的人群.对于40岁以上的高危人群建议每年做一次大便隐血检查、肛门指检及结直肠镜检查。乳腺癌高危人群1.对于月经初潮年龄早绝经晚，生育年龄晚，未生育及未哺乳的人群；2.乳腺癌有家族聚集现象，对于一级亲属中有一人及以上为乳腺癌患者，建议查BRCA1/2基因，例如好莱坞影星安吉丽娜.朱莉；3.长期口服雌激素治疗的女性。 对于35岁以上的高危人群建议半年行一次乳腺彩超检查，一年行一次钼靶检查。肝癌高危人群1.有慢性乙肝感染史或（且）肝硬化的患者；2.长期酗酒者；3.常吃霉变食物的人群 ；4.有家族聚集现象。 对于40岁的高危人群建议每半年做一次肝脏B超和甲胎蛋白(AFP)等常规肝癌筛查。宫颈癌高危人群1. 18岁前婚育及多产的女性；2.本人性伴侣较多的人群；3.伴侣有较多性伴侣的人群 ；4.有不结性生活史的人群；5.明确有生殖器湿疣病史、单纯疱疹病毒感染史、人乳头状瘤病毒感染史的女性。初次性生活的3年应开始筛查，每年进行一次妇科检查、液基细胞学检查。对于非高危人群而言，一年做一次常规体检，是必须的。常规血液检查肿瘤标志物肿瘤标志物是由肿瘤细胞产生和分泌的，不仅存在于肿瘤细胞内，还可以被释放到血清或者尿液、胸腹水等，临床医生可通过这些物质的免疫特性来判断并鉴别肿瘤。对于大部分的肿瘤而言，体检查肿瘤标志物水平都可以起到“防患于未然”的作用。不过，偶尔一次的肿瘤标志物升高，并不代表患癌，连续的指标变化才有临床意义。切记，肿瘤标志物升高≠癌。因为，人体健康的组织跟细胞也有可能会产生肿瘤标志物，通过肿瘤标志物来检查其实是存在一定误差的。如果仅某一次体检发现指标升高，无需过于恐慌，可做进一步检查以明确实际情况，比如CT、PET-CT等。影像学检查CT除了备孕、怀孕等其他特殊情况，建议每年做一次全身CT检查。通过CT检查可以看看自己的身体器官是否存在肿瘤或者结节，如果有某些异常情况出现，需要进行下一步的检查。甲状腺、乳腺彩超甲状腺、乳腺疾病的发病率也比较高，一年做一次彩超，可以帮助及早发现甲状腺、乳腺疾病。胃镜、肠镜在临床上，消化道恶性肿瘤的发病率非常高，而这些部位的病变，通常较为隐匿，没有特异性症状，大部分临床统一表现为“肚子疼”。如果怀疑患有消化道疾病，建议每年做一次胃镜/肠镜，可以帮助尽早了解身体状况，早发现、早治疗。说了这么多，就是想告诉大家：恶性肿瘤不可怕，预防是第一位的。养成良好的生活习惯，注意高危因素，同时定期体检，可以帮助大家远离肿瘤。
邱立新 2019-11-28阅读量8168
病请描述：2019年7月，60岁 黄阿姨本来应享天伦之乐的年龄，却被腰痛伴右侧腹股沟疼痛困扰，并曾于外院就诊，考虑为“阑尾炎”，并行阑尾切除，却未能缓解右侧腹股沟疼痛症状，四处求医无门、被疼痛困扰的黄阿姨怀疑自己患了白血病，遂慕名来我院血液科就诊，由我院血液科专家接诊后确诊为腰椎病理性骨折合并椎管占位，初步诊断明确后，我院脊柱骨科江晓兵副教授受邀前往会诊，江教授对黄阿姨进行了仔细查体、回顾既往病史及阅读其影像资料后，结合黄阿姨既往有甲状腺肿瘤病史，考虑腰1单发椎体破坏（脊柱转移瘤待排），并马上给予安排了腰椎病灶穿刺活检术。 穿刺活检结果让黄阿姨家人陷入绝望之中，经过多方求证后，最终认定我院具备足够资质与经验为她实施最理想的治疗。为保证诊疗方案最优化，首先，在梁德主任主持下，脊柱骨科全体医护人员多次进行术前讨论，最终科室专家讨论意见认为患者为甲状腺滤泡性乳头状癌单发腰1椎体转移，目前行全脊椎切除可以达到病灶包膜外完全切除，但全脊椎切除手术难度高，尤其是腰椎难度更大，因为腰椎椎体更大，切除脊椎过程中腰椎神经根都必须完整保留，一旦损伤可能导致患者行走活动功能受限。手术难度的确较大，但我院脊柱骨科早已具备相应经验及技术力量，科室讨论后，由江晓兵副教授主刀行后路一期腰1全脊椎切除、椎体置换手术。 为了保证患者手术质量、手术安全及后续治疗，在手术前，由我院医务处组织协调多学科会诊讨论会，参与会诊专科包括：肿瘤中心、麻醉科、重症监护室、输血科、内分泌科、二外科、放疗科、影像科、介入科等，大家仔细评估手术风险，制定了围手术期最周密的安全预案，同时，在讨论会上，江晓兵副教授代表科室介绍了患者病情及既往病历，也介绍了具体手术方案，与多学科专家们一起进行了仔细的论证分析，经过大家的详细讨论，我们做好了整个手术前后的详细计划。 确保完成术前各项准备后，2019年8月，在梁德主任的指导下，由江晓兵副教授主刀为黄阿姨在全麻下施行后路腰1全脊椎切除+人工椎体置换+胸10-腰3内固定术。首先，由国内知名麻醉专家马武华主任带领的麻醉团队高效顺利实施全身麻醉，并进行了周密的术中监测，接着由江晓兵副教授带领团队为患者实施手术，虽然肿瘤组织血供丰富，出血较正常人多，但江教授仔细止血、按术前计划轻柔、高效地完成每一关键技术，在医护麻醉团队共同奋战5小时后，手术顺利完成，腰1椎体肿瘤包膜外完整切除。术后转至重症监护室，经过3天时间的围手术护理，最终顺利达到转回脊柱骨科普通病房的标准，接受进一步的康复治疗。 转回脊柱骨科普通病房后，梁秋金护长及张丹护长带领的脊柱护理团队迅速介入，避免患者出现围手术期并发症，指导患者行功能锻炼，运用传统疗法促进患者康复，经过医护合作的悉心康复治疗，黄阿姨顺利康复出院，出院时，她开心表示：我要想向贵院医院领导、全体医务人员表示衷心的感谢！感谢这么多学科共同为她做出的奉献！ 近年来，我科在梁德主任指导下，我院脊柱骨科针对各种高难度脊柱侧弯、畸形、脊柱肿瘤、退变等疾病已完善了成熟的诊疗体系，在诊疗理念和手术水平与国际接轨，并承担着大量的区域性培训及会诊、技术指导任务，江晓兵副教授代表医院至全国99家医院完成手术会诊任务，其中不乏全脊椎切除类的疑难复杂手术，这一全脊椎切除在本院的成功得益于脊柱骨科长期的经验沉淀，更离不开我院院领导和肿瘤中心、麻醉科、ICU、输血科、检验科、风湿科、内分泌科、介入科、影像科等兄弟科室的大力支持和帮助，更说明我院脊柱骨科有信心、有能力帮助广大脊柱肿瘤患者解决疑难问题。 后路全脊椎切除技术（enbloc）示意图
江晓兵 2019-11-28阅读量9666
病请描述： 稿源： 中国抗癌协会【误区】骨髓穿刺检查会对身体造成损害，能不做最好不做。 目前来说，骨髓穿刺是诊断白血病必不可少的一项诊查项目，所以考虑白血病，骨髓穿刺是必须要进行的。一般来讲，骨髓穿刺对人体健康并无影响。但骨髓穿刺同静脉取血毕竟有所不同，广义上讲骨穿也属于创伤性检查之一。加之目前我国所用骨穿针多非一次性耗用品，故极少数情况下可能在操作过程中发生穿刺意外情况，近年部分医疗机构已开始采用一次性骨髓穿刺包，安全性得到很大提高。权衡利弊，对可疑患者而言，积极配合进行骨髓穿刺检查是必要的。河南省肿瘤医院内科陈小兵 【误区】白血病是绝症，所有治疗都只是延长生命，得了白血病死亡只是时间问题。 这个观点是不正确的，白血病虽然是一种难治性疾病，但随着近年医疗技术的进步，很多类型的白血病已获得了较好疗效，生存期明显延长，部分类型已可治愈，比如急性早幼粒细胞白血病通过全反式维甲酸、亚砷酸联合化疗药物，可使75%~80%左右患者达到治愈；儿童急性淋巴细胞白血病通过常规化疗也可使80%患者达到治愈。其他类型白血病治疗近年也有不同程度的进展，有条件的患者通过造血干细胞移植或骨髓移植根治几率也可达50%~80%不等。 【误区】白血病化疗副反应太大，吃药比得病还受罪，干脆别治了。 白血病化疗的确存在一定的毒副反应，但只要是在正规血液病治疗机构，采用正确的治疗方案，绝大多数患者是可以耐受的。而且目前白血病治愈几率不断提高，各种化疗辅助药物的应用，特别是中医药的参与，使化疗的毒副反应逐步减少，患者耐受性得到很大程度的提高。此外家属的支持和鼓励也必不可少，白血病病人治疗效果的好坏不仅取决于医护人员的精心治疗与护理，而且与家属的支持密不可分。癌症患者的家属不仅是病人生活上的照顾者，实际上还起着一个"医生助理"的作用。研究表明，癌症病人家属的恐惧和顾虑非常容易传播给病人，病人对家属的表情、态度以及举止都非常敏感。因此，对病人家属的第一个要求便是要在病人面前镇静自若，努力给患者创造并提供一个良好的养病环境及精神支持。其次，家属要了解一些癌症疾病的基本知识，如癌症不是传染病，也不是不治之症，只要坚持正规治疗，疗效往往是很好的。当癌症病人出现痛苦、心情抑郁时，要在心理上安慰、体贴，在生活上细心照料。当病人在放、化疗期间出现食欲减退、恶心、呕吐时，家属应尽量做些平时喜欢吃而又富于营养的食物，增加体质。家属还应协助医护人员观察病人的病情变化，如出现白细胞减少，抵抗力下降时，家属要劝阻病人少去公共场所，以免交叉感染，加重病情。 【误区】骨髓移植是治疗白血病的最佳手段，白血病患者应不惜一切代价争取骨髓移植。 骨髓移植是某些类型白血病的唯一根治方法，比如慢性粒细胞白血病。但是认为骨髓移植是治疗白血病的最佳手段，白血病患者应不惜一切代价争取骨髓移植的观点是不正确的。首先，部分类型白血病不采用骨髓移植也是可以治愈的，比如急性早幼粒细胞白血病、儿童急性淋巴细胞白血病等，传统化疗疗效很好，不需要首选骨髓移植，只有复发和难治病例才考虑选择。其次部分类型白血病药物治疗也可获得较长生存期，预后良好，比如T(8,21)染色体阳性的急性粒细胞白血病、急性粒单细胞白血病M4EO型，也不首选骨髓移植。再次，骨髓移植也要受到患者经济条件、是否有合适的供者、移植相关并发症等因素限制，要根据具体情况具体分析，选择最佳治疗方案。 【误区】骨髓穿刺检查会对身体造成损害，能不做最好不做。 目前来说，骨髓穿刺是诊断白血病必不可少的一项诊查项目，所以考虑白血病，骨髓穿刺是必须要进行的。一般来讲，骨髓穿刺对人体健康并无影响。但骨髓穿刺同静脉取血毕竟有所不同，广义上讲骨穿也属于创伤性检查之一。加之目前我国所用骨穿针多非一次性耗用品，故极少数情况下可能在操作过程中发生穿刺意外情况，近年部分医疗机构已开始采用一次性骨髓穿刺包，安全性得到很大提高。权衡利弊，对可疑患者而言，积极配合进行骨髓穿刺检查是必要的。 【误区】白血病是绝症，所有治疗都只是延长生命，得了白血病死亡只是时间问题。 这个观点是不正确的，白血病虽然是一种难治性疾病，但随着近年医疗技术的进步，很多类型的白血病已获得了较好疗效，生存期明显延长，部分类型已可治愈，比如急性早幼粒细胞白血病通过全反式维甲酸、亚砷酸联合化疗药物，可使75%~80%左右患者达到治愈；儿童急性淋巴细胞白血病通过常规化疗也可使80%患者达到治愈。其他类型白血病治疗近年也有不同程度的进展，有条件的患者通过造血干细胞移植或骨髓移植根治几率也可达50%~80%不等。 【误区】白血病化疗副反应太大，吃药比得病还受罪，干脆别治了。 白血病化疗的确存在一定的毒副反应，但只要是在正规血液病治疗机构，采用正确的治疗方案，绝大多数患者是可以耐受的。而且目前白血病治愈几率不断提高，各种化疗辅助药物的应用，特别是中医药的参与，使化疗的毒副反应逐步减少，患者耐受性得到很大程度的提高。此外家属的支持和鼓励也必不可少，白血病病人治疗效果的好坏不仅取决于医护人员的精心治疗与护理，而且与家属的支持密不可分。癌症患者的家属不仅是病人生活上的照顾者，实际上还起着一个"医生助理"的作用。研究表明，癌症病人家属的恐惧和顾虑非常容易传播给病人，病人对家属的表情、态度以及举止都非常敏感。因此，对病人家属的第一个要求便是要在病人面前镇静自若，努力给患者创造并提供一个良好的养病环境及精神支持。其次，家属要了解一些癌症疾病的基本知识，如癌症不是传染病，也不是不治之症，只要坚持正规治疗，疗效往往是很好的。当癌症病人出现痛苦、心情抑郁时，要在心理上安慰、体贴，在生活上细心照料。当病人在放、化疗期间出现食欲减退、恶心、呕吐时，家属应尽量做些平时喜欢吃而又富于营养的食物，增加体质。家属还应协助医护人员观察病人的病情变化，如出现白细胞减少，抵抗力下降时，家属要劝阻病人少去公共场所，以免交叉感染，加重病情。 【误区】骨髓移植是治疗白血病的最佳手段，白血病患者应不惜一切代价争取骨髓移植。 骨髓移植是某些类型白血病的唯一根治方法，比如慢性粒细胞白血病。但是认为骨髓移植是治疗白血病的最佳手段，白血病患者应不惜一切代价争取骨髓移植的观点是不正确的。首先，部分类型白血病不采用骨髓移植也是可以治愈的，比如急性早幼粒细胞白血病、儿童急性淋巴细胞白血病等，传统化疗疗效很好，不需要首选骨髓移植，只有复发和难治病例才考虑选择。其次部分类型白血病药物治疗也可获得较长生存期，预后良好，比如T(8,21)染色体阳性的急性粒细胞白血病、急性粒单细胞白血病M4EO型，也不首选骨髓移植。再次，骨髓移植也要受到患者经济条件、是否有合适的供者、移植相关并发症等因素限制，要根据具体情况具体分析，选择最佳治疗方案。 【误区】骨髓穿刺检查会对身体造成损害，能不做最好不做。 目前来说，骨髓穿刺是诊断白血病必不可少的一项诊查项目，所以考虑白血病，骨髓穿刺是必须要进行的。一般来讲，骨髓穿刺对人体健康并无影响。但骨髓穿刺同静脉取血毕竟有所不同，广义上讲骨穿也属于创伤性检查之一。加之目前我国所用骨穿针多非一次性耗用品，故极少数情况下可能在操作过程中发生穿刺意外情况，近年部分医疗机构已开始采用一次性骨髓穿刺包，安全性得到很大提高。权衡利弊，对可疑患者而言，积极配合进行骨髓穿刺检查是必要的。 【误区】白血病是绝症，所有治疗都只是延长生命，得了白血病死亡只是时间问题。 这个观点是不正确的，白血病虽然是一种难治性疾病，但随着近年医疗技术的进步，很多类型的白血病已获得了较好疗效，生存期明显延长，部分类型已可治愈，比如急性早幼粒细胞白血病通过全反式维甲酸、亚砷酸联合化疗药物，可使75%~80%左右患者达到治愈；儿童急性淋巴细胞白血病通过常规化疗也可使80%患者达到治愈。其他类型白血病治疗近年也有不同程度的进展，有条件的患者通过造血干细胞移植或骨髓移植根治几率也可达50%~80%不等。 【误区】白血病化疗副反应太大，吃药比得病还受罪，干脆别治了。 白血病化疗的确存在一定的毒副反应，但只要是在正规血液病治疗机构，采用正确的治疗方案，绝大多数患者是可以耐受的。而且目前白血病治愈几率不断提高，各种化疗辅助药物的应用，特别是中医药的参与，使化疗的毒副反应逐步减少，患者耐受性得到很大程度的提高。此外家属的支持和鼓励也必不可少，白血病病人治疗效果的好坏不仅取决于医护人员的精心治疗与护理，而且与家属的支持密不可分。癌症患者的家属不仅是病人生活上的照顾者，实际上还起着一个"医生助理"的作用。研究表明，癌症病人家属的恐惧和顾虑非常容易传播给病人，病人对家属的表情、态度以及举止都非常敏感。因此，对病人家属的第一个要求便是要在病人面前镇静自若，努力给患者创造并提供一个良好的养病环境及精神支持。其次，家属要了解一些癌症疾病的基本知识，如癌症不是传染病，也不是不治之症，只要坚持正规治疗，疗效往往是很好的。当癌症病人出现痛苦、心情抑郁时，要在心理上安慰、体贴，在生活上细心照料。当病人在放、化疗期间出现食欲减退、恶心、呕吐时，家属应尽量做些平时喜欢吃而又富于营养的食物，增加体质。家属还应协助医护人员观察病人的病情变化，如出现白细胞减少，抵抗力下降时，家属要劝阻病人少去公共场所，以免交叉感染，加重病情。 【误区】骨髓移植是治疗白血病的最佳手段，白血病患者应不惜一切代价争取骨髓移植。 骨髓移植是某些类型白血病的唯一根治方法，比如慢性粒细胞白血病。但是认为骨髓移植是治疗白血病的最佳手段，白血病患者应不惜一切代价争取骨髓移植的观点是不正确的。首先，部分类型白血病不采用骨髓移植也是可以治愈的，比如急性早幼粒细胞白血病、儿童急性淋巴细胞白血病等，传统化疗疗效很好，不需要首选骨髓移植，只有复发和难治病例才考虑选择。其次部分类型白血病药物治疗也可获得较长生存期，预后良好，比如T(8,21)染色体阳性的急性粒细胞白血病、急性粒单细胞白血病M4EO型，也不首选骨髓移植。再次，骨髓移植也要受到患者经济条件、是否有合适的供者、移植相关并发症等因素限制，要根据具体情况具体分析，选择最佳治疗方案。
陈小兵 2019-11-27阅读量8405
病请描述： 眼睛是一个可以感知光线的器官，因为有了眼睛了存在，人们才可以看到这个世界上各种各样的新鲜事物，也让世界不再是一片漆黑。但对于眼病患者，尤其当艾滋病患者遭遇眼病时，他所承受的压力与苦楚远非普通眼病患者可以比拟。对此，首都医科大学附属北京朝阳医院眼科主任医师陶勇不仅在诊治技术，在人文关怀层面都有着更深刻的理解。 北京朝阳医院 陶勇教授 医学界：近年来，无论是大众还是医务工作者，对艾滋病的关注度均有所提升，您可否解释一下艾滋病眼病患者的救治现状？ 陶勇：众所周知，艾滋病是一种传染性疾病，但是它的传染方式是比较特定的，并不像很多人所恐慌的那样，同桌就餐、聊个天或者握一下手就会感染致病。由于艾滋病的宣传知识不到位，甚至闻艾色变的医务人员也不在少数，这必然导致艾滋病眼病患者求医无门，很多患者错失最佳治疗时机，到我的门诊时病变已经属于晚期。 从专业角度说，艾滋病并不可怕。出于医生的责任感，我很愿意为这部分人群提供医疗服务。 医学界：艾滋病眼病到底有何临床特征？ 陶勇：毋庸置疑，艾滋病患者的免疫能力是低下的，一般很难对健康机体发挥致病作用的病原微生物，在艾滋病患者就可能引发病变，最常见的就是巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）。此外，还有HIV视网膜病变、急性视网膜坏死（疱疹病毒感染）、卡氏肺囊虫病（囊虫也可引起眼部感染），以及一些真菌和细菌都可以导致自发性、内源性眼部炎症。 可以肯定的是，艾滋病眼病的早期干预治疗效果甚佳。我经治的艾滋病眼病患者中，早期治疗后视力基本能恢复到0.8~1.0，即便不幸拖延至晚期的患者，积极救治也完全能保住生活视力，至少让他们生活自理。 医学界：在艾滋病眼病围手术期，医生需要采取哪些特殊的防护措施吗？ 陶勇：经过探索实践，我们现已经形成了一套完整、严谨的防护流程，能够确保医生在操作过程中的安全，具体涉及手术铺巾、手术贴膜、手术器械必须符合递送规范、手术器械消毒等方方面面。如此严格细化流程，就是为了减少医源性传播。实际上，我本人已经治疗了数千名艾滋病眼病患者，迄今我、助手以及科室护士未出现一例防部不当所致误伤或事故。 但艾滋病患者的免疫力低下是不争的事实，在临床护理方面有诸多细节仍不能盲目放松：日常刷牙时，要尽量选用轻柔的软毛牙刷，否则一旦牙龈出血，必然导致牙龈炎风险增加；对于眼病手术患者，尤其要注意眼部卫生，我会叮嘱患者手术后一周内尽量不要洗头、洗澡，为的是避免不洁的东西误入眼睛，会通过选择适宜的抗生素滴眼液来预防术后感染，也要强调日常活动尽量轻缓，因为一旦由于剧烈活动导致视网膜再次脱离，不仅意味此次手术失败，还可能面临再次手术成功概率渺茫的不良结局。 医学界：您可否简要介绍一下艾滋病眼病的手术治疗方案？ 陶勇：以艾滋病眼病患者的玻璃体切割术为例，时机把握一定要“准”。由于视网膜脱离常常是归咎于其他原因，包括急性视网膜坏死或者CMVR，所以要确保避开症活动期实施手术，所以应在术前积极给予抗病毒治疗，待平稳渡过急性感染期后再行手术。 如果遇到复杂的艾滋病眼病患者，这类患者在确定玻璃体切割术方案时还必须兼顾考虑患者并存的白内障和青光眼问题，此时我们往往倾向于采用联合手术策略——青光眼+白内障联合手术，青光眼+玻璃体切割联合手术，抑或青光眼+白内障+玻璃体切割三合一联合手术。 医学界：您多次谈及巨细胞病毒性视网膜炎，它高发于哪类人群？房水检测对于判断病情有何价值？临床治疗方案有何特殊之处？ 陶勇：临床诊治CMVR时，主要需观察CD4细胞数量：CD4细胞<200/μl，属于高危人群；CD4细胞<50/μl，提示极高危人群。我不止一次在艾滋病相关学术论坛上嘱咐医务工作者，一旦发现艾滋病患者出现CD4细胞数量很低的情况，务必建议他接受眼科专科检查。可喜的是，如果患者能够早期确诊CMVR，针对性治疗后可恢复到接近正常人的视力。 房水病毒检测对于疾病确诊、病情判别几乎是不可或缺的。临床上，根据经验和影像学结果难免存有误诊概率，采用实时定量PCR法完成眼内液巨细胞病毒检测作为一种常规手段被证实是安全有效的检测方法。后续在药物治疗过程中，还定期监测房水病毒载量，已调整治疗方案，相关研究结果已发表在国际权威期刊，供同行借鉴。 谈到治疗，必须要明确的是，唯有免疫力特别低下的人群才有机会罹患CMVR，如白血病骨髓移植术后、器官移植术后或者艾滋病患者等。相比其他病因患者，我们会叮嘱患者不能掉以轻心，必须持续监控、定期复查，治疗显效并不意味着能一劳永逸，只要CD4细胞数量尚未回升到正常标准，就无从摆脱复发危险。 医学界：据悉，您近期在北京地坛医院自掏腰包给一位艾滋病患者行眼部手术，可否提供一下具体情况？ 陶勇：这是一位东北患者，几年前曾在我门诊就诊，当时已确诊巨细胞病毒性视网膜炎，经过积极抗病毒治疗后病情稳定，后期仍并发白内障、视网膜脱离，但因艾滋病患者身份遭到当地医院拒绝治疗的情况，病情难免被延误，目前只剩手动和光感视力，生活难以自理。更为可惜的是，碍于经济困难而无法承担手术费用，无奈之下，他托人转告我，出于不忍心眼睁睁看着他再次错失最后的手术机会就此失明，我决定出资承担手术费用。天遂人愿，我在北京地坛医院实施手术的第二天，他就能看到手机屏幕的文字了。 这虽然只是个案，折射出艾滋病眼病患者的临床境遇，但医生个人的救助能力与范畴极其有限，还需要整个群体正确认识艾滋病、正确引导患者，切莫再上演如斯悲剧。 挂号周四上午特需号 北京朝阳医院九层特需门诊挂号处挂陶勇主任医师特需号即可
陶勇 2019-11-18阅读量8654
病请描述：·微医病友群每周二最新资讯（2019-11-19）治疗前线，一手掌握面对疾病，知识是最强大的力量！ 1【癌症】“肺”常关注 | 确诊肿瘤后，继续吸烟会有影响吗？众所周知，吸烟与肺癌的发生有直接的相关性，从一张张触目惊心的吸烟者肺部图片中就可显而易见，吸烟对肺部的影响是巨大的。 长期吸烟的患者肺功能通常降低，并可能产生COPD（慢性阻塞性肺炎），直接影响生存质量，而烟草中含有的3000多种有毒化学物质，对于呼吸系统上皮细胞的刺激，可以直接导致细胞的癌变，诱发癌症的产生，并可进入血液循环系统继而诱发多种癌症的发生。 对于既往有吸烟史的患者，在诊断的第一时间医生就会告诫患者，即刻戒烟，严肃并切实的立即执行。 初诊的患者，往往伴有对疾病的恐慌，吸烟的常态也可以快速的得到控制，但我们这里要强调的是，戒烟这个过程，是患者与烟草的长期战斗。 虽然现有的治疗手段一直在不断进步，通过一定阶段的治疗，患者往往会回到一个较好的生存状态，甚至许多带瘤生存的患者可以再次回到工作岗位，拥抱美好的生活。 而就在此时，烟草的魔掌再次伸向了患者，回归社会的我们难以回避烟草的诱惑，往往再次复吸，哪怕只是一点点，哪怕只是三五支，慢慢解开人们的防备，使之前的努力前功尽弃。 确诊后继续吸烟会影响生存吗？ 有证据显示，在诊断之后继续吸烟会显著增加患者的死亡风险。 一项中国长达25年的随访调查报告中显示，癌症诊断后继续吸烟的患者相较诊断后停止吸烟的患者死亡风险上升59%。 研究中也对各个瘤种的吸烟影响结果做了分析，在所有基线吸烟的患者中，相较后续不吸烟，持续吸烟的患者在肺癌、结直肠癌和膀胱癌的死亡风险升高最为明显，分别是2.36倍、2.31倍和2.96倍，胃癌也达到了1.79倍。 有几个因素可能导致癌症患者在确诊后继续吸烟会存活率较低。 研究表明，肺或头颈部癌症患者，吸烟将会产生诸多不利后果，包括麻醉和手术并发症，伤口延迟愈合，治疗副反应，机体免疫抑制，感染，癌症复发或第二肿瘤的高发。 另一方面，与不吸烟者患者相比，后期吸烟者的生活质量较低，工作状态较差，疼痛程度较明显，总体健康和社会功能也相对较差。这些不良后果很可能使吸烟患者面临高死亡率风险。 最为重要的是，烟草物质本身可能会造成基因突变，导致癌症进一步发展，这就解释了在相关研究中观察到的与吸烟有关的癌症患者的死亡风险增加(如肺癌、胃癌、结直肠癌和膀胱癌) 等诸多可能。 图：来自中国上海的长期调研随访结果，戒烟患者生存显著优于间断吸烟和持续吸烟的患者 吸烟会增加治疗的副反应吗？ 吸烟导致副反应的增加是治疗不能很好实施以及患者生存质量下降最主要的诱因。 首先，研究证实在治疗过程中吸烟与较高的平均总症状负担有关，即患者在治疗期间吸烟会带来更高的不良症状，并且治疗期间吸烟会导致身体、社交和情感功能显著下降。 其次，较高的症状负担可导致治疗中断、剂量减少和延迟治疗。治疗中断和剂量减少反过来又会影响治疗效果，导致生存率降低。 研究显示，对于同样是基线吸烟的患者在6个月内戒烟和仍在吸烟的患者相比，仍在吸烟的患者注意力问题、皮肤问题、睡眠问题、体重减轻和抑郁加重等问题都明显更高，吸烟者不仅有更高的平均症状负担，而且他们的“严重”副作用的发生比例也显著增高。 图：基线至治疗后症状负担增加情况，吸烟患者相对较多；治疗后至6个月随访时症状负担降低情况，吸烟患者降低较少 吸烟与癌症治疗相关的不良结果(更短的生存期、更差的生活质量和更多的治疗并发症)之间的关联，其生物学机制尚不十分明确。 部分研究显示，某些副作用，如疲劳、抑郁和失眠，可能是由细胞损伤导致的炎症、激素水平改变和生理节律改变所引起。 自然杀伤(NK)细胞是控制受损细胞扩散的主要淋巴细胞类型，吸烟会导致NK细胞循环水平降低，而低水平的NK细胞水平可能会加速肿瘤的进展，同时也可能加剧癌症治疗的副作用。 吸烟还会增加血液中羧酸血红蛋白的浓度，导致组织缺氧，而乏氧导致的治疗抵抗会加速进入恶性循环，带来更多的耐药和症状负担。 2【科普】关于肾细胞癌，你应该知道这5点！肾细胞癌（RCC）是全球十大最常见的癌症之一，约占所有癌症的2％。 3%~5%的肾细胞癌为遗传性疾病 与肾细胞癌相关的遗传综合征包括VHL综合征、BAPT1突变型疾病、琥珀酸脱氢酶相关肾癌、遗传性平滑肌瘤病、遗传性乳头状肾癌、Birt-Hogg-Dubé综合征、结节性硬化症、Cowden综合征和甲状旁腺功能亢进症。 年龄46岁及以下患者发病应考虑遗传咨询。年龄较小和双侧/多中心病灶是遗传性肾细胞癌公认的特征。 特定人群中，主动监测是一种合理的选择 对于小或Bosniak3/4型囊性肾癌患者，尤其是＜2 cm肿块，主动监测是一种合理的初始治疗的选择。 当干预的预期风险超过积极治疗的潜在肿瘤获益时，医生应优先对此类患者进行积极监测。 治疗的风险获益不确定的患者或倾向于积极监测的患者，医生应该在3-6个月积极或重复进行影像学检查。 有研究显示，接受主动监测患者的5年生存率为70％。 靶向治疗+免疫治疗 肾细胞癌是一种化疗难治性癌症，转移性透明细胞肾癌的治疗方案包括靶向治疗或免疫治疗，而目前新证据支持靶向治疗与免疫治疗联合方案用于转移性疾病。 目前，肾细胞癌的靶向治疗药物包括阿昔替尼、贝伐珠单抗、卡博替尼、lenvatinib、帕唑帕尼、舒尼替尼和索拉非尼，以及靶向雷帕霉素复合物1（mTORC1）的靶向药物依维莫司和替西罗莫司。 目前晚期肾细胞癌的一线免疫治疗方案有：纳武利尤单抗+伊匹木单抗、阿昔替尼+avelumab、阿昔替尼+帕博利珠单抗。 另外，最近有三项研究评估了舒尼替尼分别与三种含免疫治疗联合方案（阿昔替尼+帕博利珠单抗、阿特珠单抗+贝伐珠单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗）用于肉瘤样肾细胞癌的疗效，在这三项研究中，免疫联合治疗均显示其疗效优于舒尼替尼。 叶酸可治疗常见副作用 粘膜炎常见于接受靶向治疗和免疫疗法治疗的转移性肾细胞癌，可能会影响患者的生活质量，或导致剂量减少降低或停止治疗。 医师可能会低估患者粘膜炎的严重程度。在接受靶向治疗的患者中，约20%的患者会产生粘膜炎，而靶向治疗产生的口腔粘膜毒性与细胞毒性化疗或放疗观察到的经典口腔损伤不同。粘膜炎的治疗包括良好的日常口腔护理和定期牙科护理。 近期发表的一项小型研究显示，叶酸可明显减轻舒尼替尼、帕唑帕尼、依维莫司、阿昔替尼、替西罗莫司，白介素-2 /干扰素-α、卡博替尼、贝伐珠单抗和纳武利尤单抗治疗产生的2级或以上的粘膜炎症状。目前，一项双盲、安慰剂对照的前瞻性研究正在进行中。 肾部分切除术 随着较小（尤其是<7 cm）肾占位检出更多和外科手术方法的不断发展，ASCO指南和NCCN指南均建议在可行的情况下进行部分肾切除术。 肾部分切除术减少了缺血时间，在降低慢性肾功能衰竭的发病率、延迟心血管疾病和提高生存率方面均具有可比性。 3【癌症】【深度】PD-1之争 国产前三强利用先发优势截堵后来者国内PD-1/PD-L1单抗市场已经从药物研发阶段进入药物商业化阶段。2018年6月15日，纳武利尤单抗（Opdivo，BMS）获得NMPA批准上市，成为国内首个获批上市的PD-1单抗。在随后短短的1年时间内，NMPA先后批准上市了5款PD-1单抗，其中2款为进口（纳武利尤单抗（Opdivo，BMS）、帕博利珠单抗（Keytruda，默沙东）），3款为国产（特瑞普利单抗（拓益，君实生物）、信迪利单抗（达伯舒，信达生物）、卡瑞利珠单抗（艾立妥，恒瑞医药））。截止目前，另外3款PD-1/PD-L1单抗（替雷利珠单抗（百济神州）、度伐鲁单抗（Imfinzi，阿斯利康）、阿替利珠单抗（Tecentriq，罗氏））也已经向NMPA提交了上市申请，其中百济神州PD-1获批在即。欧美市场已上市的PD-1/PD-L1单抗共有6个，包括3个PD-1单抗和3个PD-L1单抗，其中最早于2014年上市的帕博利珠单抗（Keytruda，默沙东）和纳武利尤单抗（Opdivo，BMS）已经成为全球前十大畅销药物。2018年全球市场上的PD-1/PD-L1单抗的总销售额已超过150亿美元。欧美市场PD-1/PD-L1单抗5年的商业化过程对目前国内PD-1/PD-L1单抗市场具有很大的借鉴意义。第一梯队的先发优势已经显现目前国内已上市及正在进行中后期临床试验的PD-1/PD-L1单抗药物多达有20个，包括13个PD-1单抗和7个PD-L1单抗。BMS、默沙东、君实生物、信达生物和恒瑞医药的PD-1单抗从2018年6月开始已陆续获批上市，同时百济神州的PD-1单抗以及罗氏和阿斯利康的PD-L1单抗正在进行上市申请，预计今年下半年能获批。参照海外市场PD-1/PD-L1单抗的商业化进程，大概率是BMS、默沙东、罗氏和阿斯利康四家外企携手君实生物、信达生物、恒瑞医药和百济神州四家本土企业成为国内PD-1/PD-L1单抗市场的头部企业，形成“4+4”格局。头部企业将会利用先发优势分享未来国内PD-1/PD-L1单抗市场的大部分蛋糕，后入的企业只能在策略上进行差异化竞争。大适应症将是头部企业竞争的焦点根据国家癌症中心的数据，国内发病率最高的前五大癌症分别是肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌。其中肺癌是我国发病率和病死率均排第一的癌症，占整体癌症发病人数的近20%。按照世界卫生组织（WHO）的病理学分类，肺癌可分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。其中SCLC约占肺癌的10-15%，NSCLC约占肺癌的85%，可细分为腺癌（40%-50%）、鳞癌（30-40%）和大细胞癌（<10%）。从国内PD-1/PD-L1单抗的头部企业主要中后期临床进展来看，联合用药的布局已经占据50%以上，已经成为各大药企研发的重中之重。由于PD-1/PD-L1单抗的联合用药临床疗效非常好，一方面可以增加临床试验的成功率，另一方面可以利用NMPA的有条件获批和优先审评政策，加快获批速度，抢占市场（如恒瑞PD-1单抗申请治疗肝细胞癌）。而对于目前PD-1/PD-L1单抗研发落后的企业，联合靶向小分子药物和单抗药物凭借良好的疗效在尚未获批的适应症上获得有条件申请上市将是一个弯道超车的好机会。进口与国产PD-1价格比拼国内获批上市的5种PD-1单抗均已公布了售价和赠药援助计划，纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗的售价较高，年费用超过了50万元；特瑞普利单抗和信迪利单抗的售价相对较低，年费用分别为18.7和28.2万元。如果能获得赠药援助的话，特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗的年费用较低，年费用能降低至10万元左右。国产的PD-1单抗售价要低于进口产品，如果疗效无显著差异的话，国产PD-1单抗的可及性更高。具体来看，君实生物的特瑞普利单抗的性价比较高，售价最低；信达生物的信迪利单抗的售价处于中间位置；恒瑞医药的卡瑞利珠单抗的定价较高，但是赠药援助后价格可以降至较低水平。本土公司主要是采用低价的销售策略弥补商业化能力上的不足，而赠药援助计划又给予了PD-1单抗一个弹性定价，恒瑞医药就是通过赠药援助计划给自己的PD-1单抗留下了更大的灵活性，既能保通过高售价维护利润，又能通过赠药援助保持市场竞争力，同时还对未来医保降价具有一定的抗压能力。市场销售：专业的商业化队伍是关键通过广泛聘用专业并拥有多年肿瘤药物销售经验的团队制定清晰的市场战略；通过市场声音（媒体及学术会分享临床数据和用药体验）和强大的学术研究数据产出提高市场的认可度；通过赠药援助和公益基金等创新支付方式确保患者的可及性，多管齐下不断扩大产品的影响力和覆盖面。外资药企凭借在国内的多年布局，具有稳定的销售团队和广泛的销售网络；4家本土头部企业中，恒瑞医药的销售团队逾1.2万人，其中肿瘤管线销售人员逾6000人，已覆盖数千家医院；而君实生物、信达生物和百济神州3家生物科技公司正处于市场开拓阶段，商业团队分别约300-600人，其中君实生物预计在2019年拓展约400家医院，信达生物的目标覆盖医院约1500家，百济神州则目标覆盖800-1000家医院。 4【心血管】挑战传统认知！很多心脏病患者可能不急需支架和心脏搭桥手术日前，在美国心脏协会（AHA）年会上发布的一项临床试验结果挑战了大家对预防心脏病发生和心血管死亡的认知! 这项由美国政府斥资1亿美元资助的临床试验表明，很多心血管疾病患者接受的支架或心脏搭桥手术，与最佳药物治疗相比，在降低心脏病发作和患者死亡方面没有显著优势。这意味着，对于病情稳定的心脏病患者来说，进行具有侵袭性的手术来改善血流不见得是“当务之急”。心血管疾病是世界上导致死亡的首要因素之一。其中，很多患者由于血管阻塞，导致心脏供血不足，这会造成时常出现的胸痛。治疗这一症状的方法包括阿司匹林、降低胆固醇和血压的药物，以及改变饮食和锻炼习惯。然而很多医生也会建议患者接受手术治疗来改善心脏供血，这些手术通常为心脏搭桥手术或血管成形术（angioplastry）。心脏搭桥术需要打开患者胸腔，重新连接患者的血管，绕开被阻塞的部位。而血管成形术是一种微创手术，通过在气球或者支架来让狭窄的血管恢复原状，让血流重新畅通。然而，这些具有侵袭性的手术在非急诊患者中预防心脏病发作和心血管死亡的效果一直是存在争议的问题。因此，美国联邦政府斥资1亿美元，支持一项包含37个国家，5179名患者的临床试验。检验侵袭性手术与最佳药物治疗相比，在心脏病病情稳定的患者中预防心脏病发作和心血管死亡的效果。在这项试验中，参加试验的心脏病患者被随机分为两组。一组患者在发现血管阻塞之后，接受包括药物治疗，改变生活方式在内的非手术治疗，只有当出现紧急心情况时，才接受侵袭性手术治疗。而另一组患者在接受最佳药物治疗之外，立即接受侵袭性手术改善血流。研究人员跟踪两组患者随后出现心脏病发作、心血管死亡、心脏骤停、心力衰竭和其它主要心血管不良事件的频率。试验结果表明，在中位随访时间为3.3年时，立即接受侵袭性手术治疗的患者与推迟接受手术治疗的患者相比，出现心脏病发作、心血管死亡等主要心血管事件的比例没有显著区别（13.3%比15.5%，p=0.34）。在接受手术后的头6个月，侵袭性手术会将这些主要不良心血管事件出现的比例提高~2%，而在接受手术后第4年，它会将不良事件的比例降低~2%。对于时常出现胸痛的患者来说，接受侵袭性手术显著降低了胸痛出现的频率，提高了他们的生活质量。而对于没有出现胸痛的患者来说，手术对生活质量没有显著改善。业界专家表示，对于急性心脏病发作患者来说，侵袭性手术是挽救他们生命的有力工具。然而这项研究表明，对于病情稳定，尤其是没有胸痛症状的心脏病患者来说，他们不需要马上接受侵袭性手术治疗，尝试药物治疗并不会带来不良后果。 点击查看往期每周最新资讯↓↓↓【前沿资讯1112】最新复旦版医院排行榜出炉！速看2018年度全国最佳肿瘤专科TOP10【前沿资讯1105】Science：熬夜变傻有科学依据！【前沿资讯1029】《自然》子刊：好好睡觉太重要了！【前沿资讯1022】乡村医生12句掏心窝子的话 请转告身边人【前沿资讯1008】十部委：加快境内外抗癌新药注册审批【前沿医讯0924】新生儿的哭泣为何没有泪水？【前沿医讯09017】医师执业迎来5大变化【前沿医讯09010】首个“人类猴子嵌合体”研究在中国进行 已被迫中止【前沿医讯0903】医保即将“上线” 互联网医疗会再次起飞？【前沿医讯0827】国家医保局回复：医保卡个人账户只限刷医药费用【前沿医讯0820】总理点名：严管药品不合理涨价！！【前沿医讯0813】对抗超级细菌 四川大学研究团队找到的武器就在你我体内【前沿医讯0806】5G赋能医疗升级 智慧医疗产业化进程加速【前沿医讯0730】一线治疗非小细胞肺癌 PD-1/CTLA-4免疫组合疗法优于化疗【前沿医讯0723】科学家在急性髓性白血病疗法开发上【前沿医讯0716】中国医生兼职大流动来了！【前沿医讯0709】2019上半年国内药企获批美国ANDA盘点【前沿医讯0702】2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报发布【前沿医讯0625】34个药品入选！国家卫健委公布首批鼓励仿制药品目录【前沿医讯0618】我国学者研制出可降解新型肿瘤诊疗制剂——超小纳米铼制剂微医病友群|每周医疗最新资讯（历史） 如有您觉得有用，也可以分享给您的患友哦~
微医科普君 2019-11-18阅读量1.1万
病请描述：·微医病友群每周二最新资讯（2019-11-12）治疗前线，一手掌握面对疾病，知识是最强大的力量！ 1【癌症】最新复旦版医院排行榜出炉！速看2018年度全国最佳肿瘤专科TOP10 2019年11月10日，一年一度复旦版《2018年度中国医院综合排行榜》、《2018年度中国医院专科声誉排行榜》正式发布。 助力学科建设的中国医院排行榜，是由独立第三方的医院管理学术机构开展的公益性项目。来自中华医学会、中国医师协会的超过4000名专家参与评审，从2010年开始，每年11月公布上一年度的结果，目前覆盖40个临床专科。今年已是连续第10年发布。 具体到肿瘤科，相较去年榜单，排行榜变化不大，医脉通第一时间汇总如下： 肿瘤科声誉排行榜（2018） 肿瘤科综合排行榜（2018） 附：全国医院综合排行榜（2018） 2【科普】 科普时间 | 关于基因检测，你想知道的都在这里本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。 晚期肺癌患者进行治疗前，主管医生首先会让患者进行基因检测。在上一期的科普里面，我们也提到，是否有基因改变以及基因改变的类型是影响患者治疗方案的重要因素。那么什么是基因检测？如何进行基因检测呢？ 在部分患者肺癌发生的过程中，会出现一些基因突变，而这些突变是导致肺癌发生的“罪魁祸首”，幸运的是，现代肿瘤学针对这些“元凶首恶”已经有了相应制服它的办法，即靶向治疗。因此，在进行治疗前进行基因检测，目的就是确定患者是否可以接受靶向治疗。 精准的靶向治疗 那么没有配对的基因突变，能否口服靶向药物呢？答案是不能。举个简单的例子来说，如果患者有EGFR基因的敏感突变，那他口服配对的靶向药物治疗的有效率(指短期内肿瘤缩小超过30%)超过70%，几乎是化疗的2倍，而如果他没有EGFR基因的敏感突变，那他口服靶向药物治疗的有效率仅仅在3%左右，甚至更低，这一比例大约是化疗的1/10。因此，在口服靶向治疗之前，明确有没有基因突变是决定疗效的重要因素。 靶向治疗与基因突变的关系，好比锁和钥匙的关系，一一配对很重要 那么，基因突变如何进行检测呢？不同的基因，作乱的方式是不一样，有的是“单打独斗”，危害人体(如最常见的EGFR基因突变)。而有些基因则是“狼狈为奸”，联手其他基因，共同危害人体，即医学上所说的“融合基因突变”(这些“共犯”称为融合伴侣)。针对不同的“元凶首恶”和他们危害人体的方式(单打独斗式还是狼狈为奸式)，检测方法是不一样。 目前，针对最常见的EGFR这个祸乱分子，我们国家最常见的检测方法是一种被称为 “ARMS”的方法，这种方法相对比较便捷，适合推广，检测结果比较准确，但是这一方法最大的问题就是它只能发现检测套餐里面涵盖的特定的29种突变，超出套餐里面的突变类型是检测不出来的，但患者大可放心，因为这29种突变已经涵盖了绝大多数EGFR基因的突变类型，指导绝大多数患者的用药选择已经足够。那么，有没有一种方法，可以检测到全部基因改变呢？当然有，这种方法叫二代测序，这一方法最大的优点就是既可以发现已知突变，也可以发现未知突变，而且这种“一步到位”的检测方法可以节省样本，但最大的问题是花费更加昂贵，而且所需要的技术相对来说更高，因此并不是所有的医院都能进行这项检测。 针对那些“狼狈为奸”，携手“为非作歹”的基因(如ALK、RET及ROS1基因，常常与其他“共犯”形成融合以后，导致疾病发生)，目前国际公认的最好的检测方法称为荧光原位杂交法(FISH法)，这种检测方法需要特殊的检测设备、特殊的检测环境、结果的判读比较主观而且费用昂贵，因此针对这些突变又有各自的检测方法。比如针对ALK融合突变，国内最常见的是使用一种特殊的染色来检测(医学上称为免疫组化法)，ROS1融合采用RT-PCR法进行检测等，这些检测方法得出的结果同样可以指导医生选择治疗药物。 那么，在进行基因检测的时候，用什么标本进行呢？临床上最常见的，是使用组织进行检测，就是通过气管镜、穿刺或淋巴结活检等获得的肿瘤标本进行检测，但是如果患者的标本已经不够进行基因检测，怎么办呢？当然，最佳的办法是重新做一次气管镜或肺穿刺，但这种有创伤的检查患者并不愿意反复进行，这种情况下，通过血液进行检测也可以提供重要的参考信息，就是我们通常所说的“液体活检”技术。但是血液检测总体不如组织检测准确，还存在有一些问题。具体什么问题，详见下一期科普：外周血验肺癌，到底靠谱吗？ 注：本文仅用于科普宣传，不能作为患者更改治疗方案、进行医疗决策或进行医疗咨询的依据。 3【肾病】关于肾细胞癌，你应该知道这5点！肾细胞癌（RCC）是全球十大最常见的癌症之一，约占所有癌症的2％。 3%~5%的肾细胞癌为遗传性疾病 与肾细胞癌相关的遗传综合征包括VHL综合征、BAPT1突变型疾病、琥珀酸脱氢酶相关肾癌、遗传性平滑肌瘤病、遗传性乳头状肾癌、Birt-Hogg-Dubé综合征、结节性硬化症、Cowden综合征和甲状旁腺功能亢进症。 年龄46岁及以下患者发病应考虑遗传咨询。年龄较小和双侧/多中心病灶是遗传性肾细胞癌公认的特征。 特定人群中，主动监测是一种合理的选择 对于小或Bosniak3/4型囊性肾癌患者，尤其是＜2 cm肿块，主动监测是一种合理的初始治疗的选择。 当干预的预期风险超过积极治疗的潜在肿瘤获益时，医生应优先对此类患者进行积极监测。 治疗的风险获益不确定的患者或倾向于积极监测的患者，医生应该在3-6个月积极或重复进行影像学检查。 有研究显示，接受主动监测患者的5年生存率为70％。 靶向治疗+免疫治疗 肾细胞癌是一种化疗难治性癌症，转移性透明细胞肾癌的治疗方案包括靶向治疗或免疫治疗，而目前新证据支持靶向治疗与免疫治疗联合方案用于转移性疾病。 目前，肾细胞癌的靶向治疗药物包括阿昔替尼、贝伐珠单抗、卡博替尼、lenvatinib、帕唑帕尼、舒尼替尼和索拉非尼，以及靶向雷帕霉素复合物1（mTORC1）的靶向药物依维莫司和替西罗莫司。 目前晚期肾细胞癌的一线免疫治疗方案有：纳武利尤单抗+伊匹木单抗、阿昔替尼+avelumab、阿昔替尼+帕博利珠单抗。 另外，最近有三项研究评估了舒尼替尼分别与三种含免疫治疗联合方案（阿昔替尼+帕博利珠单抗、阿特珠单抗+贝伐珠单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗）用于肉瘤样肾细胞癌的疗效，在这三项研究中，免疫联合治疗均显示其疗效优于舒尼替尼。 叶酸可治疗常见副作用 粘膜炎常见于接受靶向治疗和免疫疗法治疗的转移性肾细胞癌，可能会影响患者的生活质量，或导致剂量减少降低或停止治疗。 医师可能会低估患者粘膜炎的严重程度。在接受靶向治疗的患者中，约20%的患者会产生粘膜炎，而靶向治疗产生的口腔粘膜毒性与细胞毒性化疗或放疗观察到的经典口腔损伤不同。粘膜炎的治疗包括良好的日常口腔护理和定期牙科护理。 近期发表的一项小型研究显示，叶酸可明显减轻舒尼替尼、帕唑帕尼、依维莫司、阿昔替尼、替西罗莫司，白介素-2 /干扰素-α、卡博替尼、贝伐珠单抗和纳武利尤单抗治疗产生的2级或以上的粘膜炎症状。目前，一项双盲、安慰剂对照的前瞻性研究正在进行中。 肾部分切除术 随着较小（尤其是<7 cm）肾占位检出更多和外科手术方法的不断发展，ASCO指南和NCCN指南均建议在可行的情况下进行部分肾切除术。 肾部分切除术减少了缺血时间，在降低慢性肾功能衰竭的发病率、延迟心血管疾病和提高生存率方面均具有可比性。 4【肿瘤】恶性肿瘤「防大于治」，做好预防工作，让肿瘤君滚蛋！恶性肿瘤是严重危害现代人类健康的主要疾病之一，而导致肿瘤发生的原因有很多，比如：生活习惯、环境因素、心理状态、基因突变等，都可能是肿瘤发生发展过程中重要的一环。虽然当前国内的医学水平日新月异，但是关于「如何根治肿瘤」，医学界暂无定论。所以，预防肿瘤的发生就显得尤为重要。 不过，要预防一个疾病的发生，首先需要足够的了解它。那，到底什么是恶性肿瘤呢？ 什么是恶性肿瘤？ 肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，良性肿瘤的生长是缓慢且有限的，可受到周围组织的限制，不会侵犯周围组织，且不会转移；而恶性肿瘤则是人们习惯所说的“癌症”。恶性肿瘤从组织学上分为上皮性的癌和非上皮性的肉瘤及血液癌。恶性肿瘤细胞已经失去了控制，像一匹匹脱缰的野马，它们会无限制的繁殖，瘤体无限扩增，压迫重要的血管、神经、脊髓，同时还会侵蚀周围的组织，甚至侵犯重要的脏器，还会通过血液等途径转移至人体其他脏器甚至骨骼。 恶性肿瘤会带来哪些危害？ 1. 产生疼痛感，降低生活幸福感；2. 肿瘤进展迅速，与人体争夺营养物质；3. 破坏正常器官的结构和功能；4. 引发身体其他并发症：发热、出血、感染等5. 严重者，危及生命。 如果患了恶性肿瘤通常有哪些症状？ 如果出现以下几个症状，需要留心，提示可能与恶性肿瘤有关： 1. 不明原因的体重迅速降低；2. 身体某一部位持续疼痛；3. 不明原因大便、小便异常；4. 不明原因发热；5. 不明原因乏力、食欲下降； 大部分的恶性肿瘤在发生之初几乎没有任何症状，所以做好常规体检，能帮助大家提早发现身体的异常之处，防止肿瘤发生。 如何预防肿瘤发生？ 发生恶性肿瘤是非常不幸的事情，我国相对于国外来说，晚期肿瘤发生的比较多，究其原因我们没有做好一级、二级预防。 一级预防，就是消除或减少可能致癌因素，防止癌症的发生； 二级预防，是指肿瘤一旦发生，如何在其早期发现它，并给予及时的治疗。 肿瘤的一级预防（病因学预防）对于一般人群而言就是：消除或降低致癌因素，促进健康。 有效的预防措施包括：1）戒烟戒酒，2）合理膳食，3）健康锻炼，规律作息。 通常情况下，做好一级预防，大部分的肿瘤就能够被扼杀在摇篮里。但是，所有的恶性肿瘤的发生不是几天、几个月就完成的。癌症的发生是一个长期的、渐进的过程，要经历多个阶段。从正常细胞到演变成癌细胞，再到形成恶性肿瘤，通常需要10-20年，甚至更长。癌症发生的多个阶段为：正常细胞→轻度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生（原位癌）→早期癌（粘膜内癌）→浸润癌→转移癌。如果我们能在原位癌的时候发现肿瘤及时的把它局部切除，后期做好的定期复查，就不会发展成为我们常见的癌症。 这也是二级预防的重要意义所在：如何发现早期恶性肿瘤。首先，有一些高危人群，需要尤其注意 肺癌高危人群 1.对于烟龄超20年日均吸烟超20支的45周岁以上的人群，建议每年常规CT检查，如有咳嗽不止、咯血、胸痛的症状及时就医；2.对于长期接受大量放射线级化学有毒物质的人群；3.对于常年吸二手烟的人群；4.常年烹饪的厨师及中年女性；5.有肺癌家族史者；高危人群需要每年至少进行一次针对性体检。建议不做胸片，改做低剂量的螺旋CT平扫。 胃癌高危人群 1.幽门螺旋杆菌感染； 2.饮食不规律、喜食腌制、烧烤、隔夜菜等的人群；3.长期酗酒、吸烟的人群；4.有胃癌家族史的人群。对于45岁以上的高危人群每年进行一次胃镜检查。 肠癌高危人群 1.有家族性结肠息肉综合征和家族遗传性非息肉病；2.长期高脂、低纤维、低钙饮食的人群；3.长期便秘者；4.腺瘤性息肉及炎症性肠病的人群.对于40岁以上的高危人群建议每年做一次大便隐血检查、肛门指检及结直肠镜检查。 乳腺癌高危人群 1.对于月经初潮年龄早绝经晚，生育年龄晚，未生育及未哺乳的人群；2.乳腺癌有家族聚集现象，对于一级亲属中有一人及以上为乳腺癌患者，建议查BRCA1/2基因，例如好莱坞影星安吉丽娜.朱莉；3.长期口服雌激素治疗的女性。 对于35岁以上的高危人群建议半年行一次乳腺彩超检查，一年行一次钼靶检查。 肝癌高危人群 1.有慢性乙肝感染史或（且）肝硬化的患者；2.长期酗酒者；3.常吃霉变食物的人群 ；4.有家族聚集现象。 对于40岁的高危人群建议每半年做一次肝脏B超和甲胎蛋白(AFP)等常规肝癌筛查。 宫颈癌高危人群 1. 18岁前婚育及多产的女性；2.本人性伴侣较多的人群；3.伴侣有较多性伴侣的人群 ；4.有不结性生活史的人群；5.明确有生殖器湿疣病史、单纯疱疹病毒感染史、人乳头状瘤病毒感染史的女性。初次性生活的3年应开始筛查，每年进行一次妇科检查、液基细胞学检查。 对于非高危人群而言，一年做一次常规体检，是必须的。 常规血液检查 肿瘤标志物 肿瘤标志物是由肿瘤细胞产生和分泌的，不仅存在于肿瘤细胞内，还可以被释放到血清或者尿液、胸腹水等，临床医生可通过这些物质的免疫特性来判断并鉴别肿瘤。对于大部分的肿瘤而言，体检查肿瘤标志物水平都可以起到“防患于未然”的作用。 不过，偶尔一次的肿瘤标志物升高，并不代表患癌，连续的指标变化才有临床意义。切记，肿瘤标志物升高≠癌。因为，人体健康的组织跟细胞也有可能会产生肿瘤标志物，通过肿瘤标志物来检查其实是存在一定误差的。如果仅某一次体检发现指标升高，无需过于恐慌，可做进一步检查以明确实际情况，比如CT、PET-CT等。 影像学检查 CT 除了备孕、怀孕等其他特殊情况，建议每年做一次全身CT检查。通过CT检查可以看看自己的身体器官是否存在肿瘤或者结节，如果有某些异常情况出现，需要进行下一步的检查。 甲状腺、乳腺彩超 甲状腺、乳腺疾病的发病率也比较高，一年做一次彩超，可以帮助及早发现甲状腺、乳腺疾病。 胃镜、肠镜 在临床上，消化道恶性肿瘤的发病率非常高，而这些部位的病变，通常较为隐匿，没有特异性症状，大部分临床统一表现为“肚子疼”。如果怀疑患有消化道疾病，建议每年做一次胃镜/肠镜，可以帮助尽早了解身体状况，早发现、早治疗。 说了这么多，就是想告诉大家：恶性肿瘤不可怕，预防是第一位的。养成良好的生活习惯，注意高危因素，同时定期体检，可以帮助大家远离肿瘤。 肺癌的治疗 当前医学水平迅速发展，治疗肿瘤的方式也是日新月异，除了常规的手术、放疗和化疗，现在还有靶向治疗和免疫治疗。 在2005年之前，含铂双药化疗是晚期NSCLC标准治疗方案。早期的化疗效果差、不良发应大，后续有越来越多的优质化疗药物涌现，才逐步解决了患者不能耐受的问题。但是，总体的肺癌治疗格局仍然没有大的突破。 而在2005年之后，随着吉非替尼为代表的靶向药物改变了晚期NSCLC治疗格局，关于EGFR-TKI的肺癌研究也开始层出不穷，相继推出了一代、二代的EGFR-TKI。但是，由于耐药问题的出现，靶向治疗的进程一度陷入僵局。 但是三代EGFR-TKI奥西替尼横空出世，解决了T790M突变患者的耐药问题，患者获益时间大大延长，肺靶向治疗又向前跃进了一大步。但是，癌细胞太聪明了，耐药的问题仍然是一座大山，还是会出现靶向药用用就“没效了”的情况。 至2017年关于肺癌免疫治疗的研究已经初步得到了世界的认可。免疫治疗的横空出世，为肺癌的治疗提供了一条全新的治疗途径。2018年免疫治疗在国内获批适应症，正式开启了中国的免疫之路，2018年也被戏称为「免疫元年」。与此同时，靶向治疗的相关研究也是从未停止，2019年，「有望解决奥西替尼耐药问题」的第四代的EGFR-TKI也进入临床研究阶段，国内、国外的在研药物有正大天晴的TQB3804、日本第一三共株式会社研发的U3-1402、美国强生公司与丹麦Genmab公司合作的JNJ-61186372（JNJ-372）等。 来源：邱立新医生微 信公 众号 点击查看往期每周最新资讯↓↓↓【前沿医讯0924】新生儿的哭泣为何没有泪水？【前沿医讯09017】医师执业迎来5大变化【前沿医讯09010】首个“人类猴子嵌合体”研究在中国进行 已被迫中止【前沿医讯0903】医保即将“上线” 互联网医疗会再次起飞？【前沿医讯0827】国家医保局回复：医保卡个人账户只限刷医药费用【前沿医讯0820】总理点名：严管药品不合理涨价！！【前沿医讯0813】对抗超级细菌 四川大学研究团队找到的武器就在你我体内【前沿医讯0806】5G赋能医疗升级 智慧医疗产业化进程加速【前沿医讯0730】一线治疗非小细胞肺癌 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微医科普君 2019-11-11阅读量1.3万