病请描述：前几天接诊了一个小男孩儿，牙齿脏得惨不忍睹，满口的食物残渣。在明确告诉他，我并不想知道他上一顿吃了什么之后，请他去刷牙。人倒是乖乖去刷牙了，但看他的动作，我脑子里只想到一个词——柔若无骨。我实在忍不住：“你倒是使劲刷呀，这么轻怎么刷得干净？”他说：“我使劲刷会流血啊”。今天，Dr.Xu要讲的是： 口腔清洁的重要性 。牙龈出血要不要继续刷牙？当然要！-❶-牙周炎的牙龈卟啉菌可能是阿尔茨海默病的诱因之一Dr.Xu每一期科普小课堂都有在追的仙女儿，看到这里是不是有些似曾相识？没错，在此之前，Dr.Xu在《哪有什么老掉牙，还不都是牙周病该背的锅？》一文中，提到了牙周病可能会引发阿尔茨海默症。没有印象的仙女儿们，自觉翻阅补课！Science Advances 23 Jan 2019:Vol. 5, no. 1, eaau33332019年1月23日，加州大学旧金山分校Stephen Dominy博士领导的团队发现，诱发牙周炎症的细菌——牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas Gingivalis）可能是阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的诱因之一。而临床上，牙周炎往往出现在口腔卫生清洁不到位的人群当中。如果平时不刷牙或刷牙刷不干净，就会增加口内牙龈卟啉单胞菌的数量，进而可能引发阿尔茨海默病，因此美国科学家的这个发现，也被大家调侃为“不刷牙就变傻”。这个结论听上去似乎很荒谬，此前大家普遍认为大部分阿尔茨海默病患者都无法做到每天认真刷牙，所以牙周炎是果而不是因。但多项流行病学、临床和分子研究都表明牙龈卟啉单胞菌相关的慢性炎症与AD风险增加有关。《口腔医学研究》2019年5月第35卷第5期牙龈卟啉单胞菌凭什么这么刚？牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis，P．gingivalis)是一种革兰染色阴性、产黑色素的专性厌氧杆菌，是慢性牙周炎主要的致病菌。它的破坏作用主要源自其逃避、调节免疫反应的能力，这样就能造成持续的炎症状态以维持自身存活，并通过消除竞争微生物以保证自身营养充足。牙龈卟啉单胞菌Stephen Dominy博士的实验证实了牙周疾病的致病菌——牙龈卟啉单胞菌会导致小鼠的神经元炎症与退化，又非常接近于人类的阿尔茨海默病，也就是老年痴呆症的表现。但小鼠毕竟不是人，两者之间并不能完全画等号。虽然牙周疾病和阿尔茨海默病的相关性还有待学者进一步论证，不过也足够给我们很多启示——牙周病和越来越多的全身疾病可能有着联系，除了老年痴呆，还有糖尿病，心脑血管疾病，其他消化道疾病等。很多仙女儿们在生活中常会遇到牙龈出血的问题，不少仙女认为这是小事，但要提醒的是，牙龈出血可是牙周疾病的典型表现。牙龈为什么会出血？健康的牙龈原本是什么样子的？呈粉红色，仔细看其实是非常坚韧的。口腔环境干燥时，还能看到牙龈上有一些颗粒状的凸起，仿佛是一件保护牙齿的铠甲。图片来源于网络那么，牙龈如果发炎会变成什么样呢？颜色呈现鲜红或暗红色，形态上更加肿胀，像吹胀的气球，感觉扎一下就会出血——事实上的确如此，拿一个小探针轻轻一碰很可能就出血了。牙龈出血的原因有很多：① 牙结石长期驻留牙缝、牙龈之间，慢性炎症导致牙龈出血；② 不良修复体，比如年久失修的烤瓷牙、活动假牙压迫牙龈可能会导致出血；③ 刷牙的方式过于暴力，牙龈外伤导致出血；④ 全身疾病，尤其是白血病、肝炎等...当刷牙发现牙龈出血时，仙女们一定不能轻视，这其实是在提醒大家赶紧去找牙医检查了。洁牙是所有牙周治疗的第一步建议牙周健康的小仙女儿一年洁一次牙，如果牙石沉积快，半年洁一次。既能清理牙石，恢复牙龈健康状态，还能对口腔进行全面检查，及时发现存在的牙病，或评估先前治疗后的恢复情况。对于牙周病患者的牙齿而言，它就像长时间不清洁的金属器皿，不仅有一层厚厚的灰，表面也会因发生化学反应而变质，清除后我们才能看到变质的严重程度。大多数情况下，牙龈出血不是一件小事，可以被忽略；也绝不是什么绝症、不治之症。只要积极治疗牙周疾病，尤其是对牙石堆积导致的牙龈出血，定期洁牙就会有很好的治疗效果。同样，洁牙也不是万能的，只是所有牙周治疗的第一步，洁牙后我们会视牙周病的严重程度来看是否需要深层的清洁或采取龈下刮治的方法来治疗。日常口腔护理必不可少洁了牙，也做了龈下刮治，刷牙的时候还是会时不时出血，这又该怎么办呢？口腔清洁的重要性不容忽视。仙女儿们划重点！！首先，刷牙尤其应该刷到牙龈，配合使用软毛牙刷，不要因为它出血而害怕。其次，除了刷牙，使用牙线或者冲牙器来清洁牙缝中的菌斑。对于一些比较顽固的牙龈炎或牙周炎，还可以配合使用漱口水。不过，药物型的漱口水不建议长期使用。在这些日常口腔护理的基础上，如果条件允许的话，还可定期进行高级口腔护理，如PMTC等。 Dr. Xu 严 | 肃 | 说1️⃣ “牙龈出血怕什么，听说某某牙膏不错，用来刷个牙真的就不出血了呢！”对于这样的智商税，我真的不希望再有人交了。2️⃣ 自律很重要！每天坚持正确刷牙，没有人看得见，但一口洁白好看的牙，却是每个人都看得见的。3️⃣ 随着年龄的增长，仙女儿们也更要注意牙周清洁，好好刷牙、使用牙线、定期洁牙、PMTC护理，不然可能还真的逃不过“老掉牙”的宿命了。4️⃣ 不管是将要戴牙套还是已经戴着牙套的仙女儿、小朋友们，都请好好关注牙周，这是作为医者的苦口婆心。
许跃 2020-10-25阅读量9037
病请描述：有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。 “朋友，有空喝茶？” “不了，茶是中老年人喝的，我们年轻人只喝「快乐肥宅水」。” …… 年轻人不爱喝茶，似乎已成为众所周知的事实了，随随便便就给茶打上「老」的标签，那你让奶茶怎么想？ 茶的好处那么多，为啥不爱喝茶？年轻任性？（摊手jpg.） 风湿患者可不能任性，因为「茶」对风湿患者的好处可多了去，今天我们就来挨个说说，给你一个爱上“喝茶”的理由！ 为什么我要劝你“多喝茶”？ 喝茶，不仅是一种文化象征，还是一个地地道道的养生方式。 除了任性的年轻，其实还是有很多人特别重视养生和健康，“手不离茶”的现象更是见怪不怪。 风湿患者为什么要多喝茶？ 因为茶及其提取物具有抗癌、抗氧化、抗炎、抗感染、抗胶原酶、抗纤维化、促进骨生成等作用。 茶能降低普通人群功能性残疾及全因死亡率，对系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、骨关节炎等风湿病有补充治疗作用。 对风湿病的共病包括血液系统肿瘤、实体瘤、心脑血管不良事件、代谢综合征、血糖、血脂、焦虑、抑郁、认知障碍及感染或有降低发病风险、改善疾病本身或预后的作用。 在戒烟、禁酒、避免饮用温度过高茶的前提下，适度增加每日茶的摄入对风湿病及其共病不无裨益。 「喝茶」对风湿患者有哪些好处？ 1、茶可降低风湿病高发病率、病死率和致残率 茶除了对人整体健康产生有益影响外，还可以降低风湿病高发病率及相应的病死率和致残率［4］。 众所周知，风湿病的病死率和致残率均明显高于普通人群，系统性红斑狼疮（SLE）的死亡风险比（HR）为 1.15，而皮肌炎的病死率更是普通人群的 7.68 倍。类风湿关节炎（RA）患者因残疾失去工作的比例为51.7%。 如果在积极治疗原发病同时，增加茶的摄入或许可以降低风湿病高发的病死率和致残率。 2、茶可降低风湿病共病各类恶性肿瘤的风险 风湿病常共患肺部、头颈部、消化道、泌尿系统、骨、淋巴瘤及白血病等肿瘤，其概率明显高于普通人群，皮肌炎共病肿瘤更是高达1 653.8/100 000 人年。 在控制风湿病病情的基础上，增加茶的摄入或许有助于降低共病肿瘤的风险。 3、茶有助于风湿病共病代谢综合征的控制 风湿病和代谢综合征、糖尿病发病均与炎症有着密切的关系，加之糖皮质激素等药物的影响，风湿病共病代谢综合征和糖尿病现象更是屡见不鲜［15］。 有研究表明，59% 的骨关节炎（OA）患者存在代谢综合征，13%的SLE共病糖尿病，RA共病糖尿病比例为20%。 茶的补充治疗或许有助于风湿病共病代谢综合征和糖尿病的减少。 4、绿茶漱口可抑制口腔微生物感染及降低RA活动度 口腔微生物感染是病理生理和疾病控制的重要环节，其炎症反应和免疫失调会诱发或加重 RA 。 研究显示，有口腔微生物感染的患者RA患病率明显高于无感染的患者。RA 患者的口腔微生物感染率高于无RA患者 。 这说明 RA 患者的口腔健康状况不佳，需要对RA患者的口腔健康进行干预。 而绿茶中含有茶多酚，能有效抑制口腔微生物生长，从而达到抑菌作用。 因此，绿茶漱口能有效抑制口腔微生物感染，从而改善RA的疾病控制。 我认为，年轻人喝茶，是骨子里的“潮”，一点都不土气！ 喝杯茶，再点赞，完美！ 参考文献： [1] [期刊论文] 范秋萍, 金妙娟, 樊佳, 杜红卫- 《护理与康复》2019年12期 [2] [期刊论文] 张胜利, 林禾, 黄烽,Zhang Shengli, Lin He, Huang Feng- 《中华内科杂志》2020年3期 图片来源于网络，侵权请联系删除，谢谢！ ·END· 希望大家动动手转发 让需要的朋友都能看到！ 有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。
黄闰月 2020-10-16阅读量8609
病请描述： 白血患儿的家庭心理护理十分重要。患儿出院，只表示病情得到缓解和控制，不等于治愈。完全治愈还需要相当长的过程，这个过程主要在家庭中进行。家属要做好患儿的心理护理，首先应从患儿住院期间学习，学会一些简单的治疗护理方法，让患儿觉得家属对自己实施的方法是正规的，从而产生信任感。 家属是白血患儿的最亲近者，也是患儿力量的源泉和强大的精神支柱。家属所能起到的作用在某些方面是任何人也取代不了的。河北医科大学第二医院儿科王新良 白血病患儿家属在护理白血病患儿时的任务是繁重和艰苦的。有时患儿因为心境不好、家属照顾不周，还会对家属迁怒、辱骂、发脾气。家属应该了解到白血病患儿这样做是一种痛苦的呻吟和一种发泄方式，他们为什么不把“火”发在其他人身上，而要集中到自己最亲近的人身上呢？这恰恰反映出患儿对家属的信任，至少能把家属作为一个发泄痛苦的对象。家属应该理解患儿的做法并非敌意，应该同情和回避；如果反驳患儿，只能火上加油，不利于病情康复。 家属应该安排好患儿一天的生活，让患儿感到愉悦、充实、轻松。白天家属可能要上班，家里空荡荡，患儿会产生孤独和寂寞的感觉。因此家属应该充实患儿的精神生活，让他在家看看书，听听音乐，看看电视，去外面散散步。还可以安排患儿做一些力所能及的家务，这样对改善患儿的心境大有好处，可以让患儿得到快慰，感到自己还能为家庭承担点义务，不是废人。 有些患儿由于身体虚弱，及肢体、神经功能障碍等原因，独立活动有一定危险，这时家属一定要扶持一下。因为家庭是有机整体，当患儿卧床不起时，家属的扶持同样能鼓起他们的勇气，使他们顽强地生活，充分发挥自身潜能，与疾病抗争。 摘自《儿童特殊病家庭养护》，人民军医出版社，2009年，王新良主编 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
王新良 2020-09-23阅读量7989
病请描述：导语 一起了解一下～ 随着科学的发展，癌症的治疗方法在不断更新，一定程度上改善了癌症患者的生存率。比如：各种外科手术的更新、多学科护理、化疗药物的改善、靶向生物制剂的引入，并且出现了“分子靶向药物”。尽管这些取得了很大进展，许多新的抗癌药物可使肿瘤缩小，但它们对病人生存时间的影响却很小，仍有相当一部分患者在治疗后会发生癌症复发，并出现了很多不能治愈的转移性实体瘤，所以晚期实体瘤病人的生存率仍然很低。 那么，大多数人都会存在一个问题：为什么癌症会复发？为什么会转移？ 其实有很多研究发现当前大多数疗法对癌细胞多具有细胞毒性或细胞抑制作用，大部分肿瘤细胞由于暴露在化学疗法下而死亡，但仍有一小部分细胞在化疗后仍能存活下来，并能使癌症复发。 那么这一部分细胞是什么细胞呢？ 打个比方，癌症就像树木一样，肿瘤治疗可能只是消灭了地面上的树枝与树叶，而并没有消灭癌症地面下的根，过段时间，地下的根又会长出新的癌症。所以科学家提出了一种假说——癌症干细胞假说，癌症干细胞就像癌症的根一样。 在说癌症干细胞前，首先我们来说下干细胞。干细胞的概念是在1900年左右就提出的，然而直到1960年左右，干细胞才真正被发现。当时两位加拿大科学家在小鼠的脾脏中观察到可见的结节，描述为“脾脏集落”，后来他们证实每个结节的确来自于单个细胞的生长发育，这些单个细胞就是干细胞。 正常的干细胞具有三个特性： （1）它们可以自我更新； （2）它们可以分化成多个谱系； （3）可以在自我更新和分化之间保持平衡，从而严格调节干细胞的数量。 所以在正常身体器官中，干细胞是该器官中所有细胞的来源，由于这些特性，干细胞能够在器官中产生所有子细胞，并且可以于损伤后重新填充器官。如今，干细胞研究是科学研究的一大热门。 那么什么是癌症干细胞呢？ 早在1889年，史蒂文·佩吉特（StevenPaget）发表的开创性论文首先提出了针对癌症的“种子和土壤假说”，其假设肿瘤内的癌细胞具有“播种”远处器官转移的内在能力。慢慢的，科学界提出了癌症干细胞假说。癌症干细胞假说指出肿瘤中的一部分细胞具有干细胞样特性。 关于癌症干细胞存在的第一个令人信服的证据出现在1997年，当时科学家Bonnet和Dick证明，只有来自急性髓性白血病（AML）患者的CD34（+）CD38（-）细胞才能在免疫缺陷小鼠中引发造血系统恶性肿瘤。后来，在许多实体瘤中也鉴定出了癌症干细胞，包括乳腺癌、脑肿瘤、肺癌、结肠癌、黑色素瘤等等。 癌症干细胞是肿瘤内的一小部分细胞，它们也被称为“肿瘤起始细胞”。与正常干细胞一样，癌症干细胞具有自我更新的能力，可以产生不同的后代。它们的不同之处在于癌症干细胞具有致癌性，将癌症干细胞移植到动物体内时会形成肿瘤，而正常干细胞则无法做到这一点，并且它们的后代细胞是异常分化的，是持续增殖的。 癌症干细胞的不良作用有： （1）致恶性肿瘤； （2）对治疗恶性肿瘤的化疗药物有抗性，从而产生化疗耐药，使癌症复发； （3）引起癌症远处转移。 从本质上讲，癌症干细胞通过自我更新和无限增殖维持着肿瘤细胞群的生命力。癌症干细胞的运动和迁徙能力又使肿瘤细胞的转移成为可能。癌症干细胞可以长时间处于休眠状态并具有多种耐药分子而对杀伤肿瘤细胞的外界理化因素不敏感。 因此肿瘤往往在常规治疗方法消灭大部分普通肿瘤细胞后一段时间复发。 那么消灭肿瘤干细胞，是不是意味着就可以治愈癌症呢？ 其实不然，癌症干细胞在肿瘤组织中存在比例很小，很难在人体的肿瘤组织中筛查到癌症干细胞。其次，经实验鉴定出的癌症干细胞表面标记还十分有限，甚至正常细胞也表达这些表面抗原，难以用靶向药物区分正常细胞与癌症干细胞。再者，癌症干细胞微环境与普通干细胞微环境相似，癌症干细胞可用很多方法去逃避治疗。所以，现在要完全分离癌症干细胞并消灭它，还是很难的。 但是随着科学的发展，对癌症干细胞的研究也越来越多，这些细胞的检测、分离和治疗靶点的研究也走向新高度。相信随着未来的发展，针对实体瘤中的癌症干细胞疗法会成为现实。人们可能会找到并确定合适的临床分子靶点，研制出高特异性高敏感性的癌症干细胞靶向剂，用来治疗恶性肿瘤，最终使病人生存期得到延长。
国敬芝 2020-07-16阅读量8272
病请描述：5月24日，动脉网发布了《270所第三方医检机构切入个人核酸检测，C端业务能否成为其增长中的新引擎》一文，对后疫情时代国内第三方检验机构在C端布局扩张的探索进行了分析。 行业普遍认为，第三方检验机构因为疫情影响进军C端市场是一个行业分水岭，可能将会对一直不温不火的国内第三方检验行业产生推动，并在未来迎来更大的发展。 事实上，经过多年发展，第三方检验行业在美国已经十分成熟，并在新冠肺炎疫情中发挥了重要作用。根据美国两大第三方检验巨头的最新季报显示。目前，Quest Diagnostics（简称Quest）每天可完成超过50000次新冠病毒核酸测试和15万次血液抗体测试；LabCorp每天可以完成55000-65000次核酸测试及50000多次血液抗体测试。 动脉网也对全球第三方检验行业的头部企业Quest的发展历程进行了详细解读，或许将有助于我们更好地理解第三方检验行业的未来发展。 从公寓浴室走向华尔街的检验巨头 Quest有着相当悠久的历史，其前身Metropolitan Pathology Laboratory（简称MetPath）由当时在纽约长老会医院任职病理科住院实习医生的保罗·A·布朗（Paul A. Brown）于1967年设立。 作为一名病理科医生，布朗亲眼目睹了当时检验行业的混乱状况，希望创立一家可以为周边地区提供高质量的实验室检测能力。因此，他向自己的教父借了500美元成立MetPath。 Quset的前身MetPath最初创立于这栋公寓（图片来自Quest官网） 很多著名的美国企业都成立于车库，车库文化也代表了美国热衷创业的社会风气。不过，不同于西海岸宽广的地域，起步于拥挤纽约的MetPath并不是在车库成立，而是在位于曼哈顿北部华盛顿高地的一栋普通的公寓中创立。由于占地拥挤，布朗不得不将公寓中的浴缸作为玻片测试的作业区。 经过一段时间的发展，MetPath逐渐小有名气。大名鼎鼎的康宁玻璃（这家听上去甚至有些土气的传统企业后来以其知名的‘大猩猩’防划玻璃在互联网时代大放异彩）在1982年收购了MetPath，并将其重新命名为Corning Clinical Laboratories，作为其医疗健康业务的重要组成部分。 康宁通过数百次的并购扩充了实验室检验业务。尤其在1991-1995年间，Corning Clinical Laboratories的营收提升了三倍之多。加上当时的竞争环境，将Corning Clinical Laboratories独立出来提上了议事日程。 >>>> 彼时美国检验市场的发展 美国的独立医学检验机构，起步于上世纪30年代。因为美国的私人诊所数量相当多，这些医疗机构由于没有足够的资金采购大型仪器设备对本机构的少量样本进行检测，医院检验室开始承接作为外包机构为这些私人诊所提供服务。 独立的第三方医学检验机构在上世纪60年代始出现。初期的第三方检验市场属于新生事物，在当时缺乏足够的监管和保证，使得当时的第三方检验市场良莠不齐。这也是Quest Diagnostics的前身MetPath诞生的原因。 值得一提的是，MetPath诞生后仅两年，一家名为Biomedical Laboratories的检验机构也被创立。它在后来发展成为了LabCorp，也就是Quest后来的主要竞争对手。 上世纪六十年代始，美国医疗总支出呈现出爆炸上涨的趋势。1980年的医疗总支出达到了2472亿美元，是1960年269亿美元的近十倍。其占美国当年GDP的比例也从5.1%提高到8.9%。 为了减轻医疗负担，美国政府和商业医疗保险机构从上世纪八十年代始，陆续修改医疗保险的政策，减少对医院的医疗补助。 1984年，美国国会规定实验室检验服务更改到医疗保险B部分(医疗照顾保险补充医疗保险)执行，并周期性地减少医疗保险预算上限。这一法案成为了第三方检验行业发展的助推剂。 基于成本考虑，一些医院开始将检验服务外包给运营成本更低的独立医学检验机构，独立医学检验机构得到了第一次快速发展的阶段。上世纪八十年代末，第三方检验机构的市场份额扩大到检验市场20%左右，与私人诊所的检验市场份额持平。原本占据绝对优势的医院实验室的市场份额有所下滑，跌落到60%左右。 为了解决长久以来实验室检验和服务质量存在的不足，美国国会在1988年颁布了临床实验室修正案CLIA88，开始对私人诊所检验室和独立医学实验室进行严格监管。法案规定，临床实验室必须通过认证，确保实验室的检测服务是一致、准确、可靠和及时的。 该法案促使拥有质量和效率优势的独立医学检验机构再次得到快速增长。到了上世纪九十年代中期，私人诊所检验市场的份额下滑到了8%，第三方检验机构的市场份额增长到整个检验市场的35%左右。 尽管在成本和规模上占据竞争优势，但因为如保险支付比例以及机构保护等种种原因，第三方检验机构在抢夺医院实验室的市场份额上困难重重。因此，这个比例一直维持到现在。 根据测算，1995年美国医学检验市场规模已达到300亿美元，且市场规模呈现出快速增长的趋势。按照医院实验室以外40%的份额来计算，第三方检验机构仍然有120亿美元的空间，空间巨大。 同时，虽然检验支出只占美国整体医疗支出的4%，但其对诊断的影响程度却超过70%，可以说地位举足轻重。 >>>> 从康宁剥离独立上市 上世纪九十年代中期，一方面受到严格的政府监管和会计审核；另外一方面也是由于医疗费用增加要求降低医疗成本降低；以及供过于求的实际状况，第三方检验行业的竞争陷入白热化境地，行业的营收和获利能力大幅下降。 为了应对当时激烈的竞争环境，在快速达到规模优势的同时提供专注性和灵活性，康宁玻璃决定将旗下的健康业务剥离，独立上市。为了保证新公司具有健康的财务，康宁甚至免除了新公司超过7亿美元的可归于实验室检测业务的债务。 1996年初，Quest在纽交所上市，包含康宁医疗健康业务原有的Corning Clinical Laboratories和Corning Nichols Institute两大业务板块。康宁旗下另外一块Corning Pharmaceutical Services业务板块则以科文斯（Covance）的名义独立，并发展成为全球知名的CRO厂商。 有意思的是，科文斯在2015年被Quest最大的竞争对手LabCorp收购，正所谓“本是同根生，相煎何太急”。 Quest这一名称代表了公司当时的愿景：质量（Quality）、完整（Integrity）、创新（Innovation）、责任（Accountability）、协作（Collaboration）和领导（Leadership）。 同时，Quest成立之初便建立了三个清晰的发展愿景：提供高质量低成本的实验室检测及服务；成为如区域医疗组织等大型医疗服务买家的首选合作伙伴；以及，成为病理检测、信息及服务行业的创新领导者。 尽管后来的具体说法有所调整，但总的来说，Quest的公司愿景和目标在多年来并没有太大的变化，这也是很值得国内企业学习的地方。 值得一提的是，被并入Quest的Nichols Institute在病理检验领域赫赫有名，也是保证Quest后来创新领导的核心所在。 阿尔伯特·尼科尔斯（Albert Nichols）博士在1971年创立了Nichols Institute。一直以来，它都是实验室检测创新的领导者，并将不少实验室检测的学术成果转化为了商业结果。其中，最为知名的莫过于为业界广泛认可的测量游离甲状素的方法，以及新的检测HIV治疗效果的检测。 创立伊始的Quest如何站稳脚跟 基于其清晰的发展愿景，Quest在独立上市后设立了几个战略。这几个战略后来也贯穿了Quest发展的整个过程。 第一，通过引入六西格玛质量管控，提升服务质量； 第二，迅速扩大规模，获得规模优势； 第三，提升盈利能力，降低成本； 第四，与大型医疗服务买家合作，尽可能覆盖更多的保险人群。 >>>> 引入六西格玛提升服务质量 1998年，Quest设立了“我们的质量旅程”计划，提出在2002年末，质量标准达到行业顶尖水准。 第一，Quest计划将雇员主动离职率从当时的16%降低到2000年的10%，并进一步在2002年末降至7%。根据内部统计，Quest每年因为主动离职导致、培训以及操作效率降低上的费用高达6000万美元之多。 第二，提升客户满意度，需要将医疗服务质量提升到六西格玛水平。当时检测行业普遍的检测准确率为90%左右，Quest计划将其提升到99.99966%，即每100万次检测中只有3.4次差错。 第三，设定最低增长要求。Quest计划在2002年末将运营利润提升2倍。 六西格玛导入在之后得到了严格实施。2000年，六西格玛黑带人数达到135人，提升了3倍。2002年，几乎所有资深管理团队成员都已成为六西格玛绿带。 同时，2002年，Quest旗下的两个临床实验室及其检测设施通过ISO-9001认证；另有五个实验室通过ISO-9002认证。 严格的质量要求也为其在后来获取竞争优势打下了坚实的基础。 >>>> 扩大提升规模优势 1996年，Quest每年有75000多客户提交的6000万订单，在全美拥有17个地区实验室和14家分支机构。Nichols Institute则作为高端品牌导入市场，依赖超灵敏基因序列、细胞扫描和生化技术为全美近三分之一的医院提供较为复杂的免疫测定法、细胞遗传学和分子诊断测试。 到了1999年，Quest的规模出现了显著增长，以8%的市占率已经成为了当时美国第三方检验行业的市场领先者。Quest在全美共有1400个方便的检测服务中心以及3000辆专业的样本运输车，每个工作日可完成40万次检测，并可为全美排名前50的都市区的10万人提供服务。 与此同时，Quest还开始海外扩张，在伦敦（英国）、墨西哥城（墨西哥）和圣保罗（巴西）设立据点。 1997年和1999年，Quest分别收购了Diagnostic Medical Laboratory和SmithKline Beecham Clinical Laboratories。尤其是后者，收购金额高达13亿美元，在当时堪称大手笔。 单位：百万美元 我们可以从当时的年报看出这两次收购的影响：1996年，Quest的总收入、运营产生现金和总资产分别为16.16亿美元、-8800万美元和13.95亿美元；到了1999年，这三大指标分别为22.05亿美元、2.5亿美元和28.88亿美元。Quest的规模迅速实现扩大，规模优势开始显现。 >>>> 提升盈利能力 上世纪九十年代中期，第三方检验行业的市场竞争相当激烈。为了保证订单，价格战几乎成为了大多数第三方检验企业的首选竞争策略。这对这一新兴行业的盈利能力产生了很大的冲击。 Quest发现，由于市场的迅速扩大和激烈竞争，行业在考核销售部门业绩时，主要指标是新增客户量。至于合同是否盈利，销售部门并不关心。在有了质量和规模的优势后，Quest开始着手解决这一问题。它改变了销售部门的考核指标，将合同是否盈利纳入考虑。 首先，Quest梳理了现有订单状况。针对合同价明显低于成本的地区，Quest利用高质量服务建立起来的声誉与客户重新谈判定价；或者调整付费方式，将按月固定支付转变为按服务项目收费。这些措施使得公司盈利能力提升，对客户而言也可以接受。 其次，Quest在1997年对旗下实验室的盈利状况进行梳理。通过减小亏损实验室规模、将其与其他实验室进行合并或者加入实验室合作联盟的方式改善实验室盈利。在调整后，几乎所有实验室得以重新盈利。 另外，基于当时大部分客户局限在当地的市场现状。Quest开始挖掘其他盈利方式，希望能够在不设立分支机构的前提下实现全国性销售。信息化和数据库的利用也得到了很好的利用提上了议事日程。 事实上，公司早在1994年就成了数据库部门，也就是后来的Quest Informatics业务。这一业务使得医疗健康管理机构可以利用Quest积累的检验数据库更好地管理病人的健康状况和疾病风险。在最初的阶段，Quest主要通过为其提供快捷的数据库访问接口获利。 最后，Quest也通过扩大与医院实验室的合作，利用其专业知识提供外包管理服务，或者帮助医院整合实验室扩大盈利，并与医院建立进一步的关系。 宾夕法尼亚西部的两家相互竞争的非营利性医院曾经试图将两家医院的实验室合并以降低成本，但最终失败。Quest的前身从1986年开始就为其提供外包管理服务。 在Quest的帮助下，两家医院的实验室设立了不同的分工。其中，共有的实验室用于住院病人检测，另外一家实验室则被设立为独立商业实验室来提供门诊病人检测服务。 分拆之后，实验室整体运营效率和服务质量明显提升，成本则在下降。当时全美571个城区的紧急护理医院实验室检测费用最低也需要571美元，而在宾夕法尼亚这一地区却只需要343美元。 有了这样的案例，更多的医院开始委托Quest提供外包服务。1996年，宾夕法尼亚就有17家医院加入了实验室联合体。在内部加斯加州和艾奥瓦州，也有25医院实验室在Quest帮助下成立了联合体。 通过这种方式，Quest与很多医院建立了良好的合作关系，这也方便Quest后来进一步收购其实验室业务。不过，也有一部分联合体在吸取了Quest的经验后反而成为了Quest的竞争对手。 >>>> 加强与大型医疗服务采购商合作 从成立开始，大客户就是Quest最为重要的营收来源。根据1996年的年报，按月付费用户的订单量占到了公司订单总量的35-40%左右，是名副其实的现金奶牛。 出于对大客户的重视，Quest改组了销售和市场部门，将其划分为两个板块：其中之一专注于传统客户；另外一个则专门开拓具有明显增长潜力的新领域，比如大规模网络和地区医疗服务供应商。 1998年，Quest与约翰·霍普金斯医疗集团和萨特医疗集团达成合作，这被认为是Quest成立初期在大客户上的重大突破。之后，Quest又和拥有175万会员的牛津健康计划达成长期合作；并与领先的医疗集团采购组织Premier Inc.签订了为期十年的独家服务合同。 除了直接服务，Quest对于大客户的合作上还有另外一个高招——共同成立合资公司。如此一来，大客户们的合同自然也落到了合资公司名下。 比如，Quest与亚利桑那州最大的医疗服务供应商Samaritan Health System合资建立Sonora Quest Laboratories。1998年，Quest又与UPMC Health System和Unity Health建立合资公司。两家公司都是当地主要的医疗健康服务提供者。 通过一系列措施的实施，Quest很快就扩大了规模，并成为了当时第三方检验行业的领头羊。随着行业的景气开始，Quest也迎来了十多年的快速增长。 2000年步入快速增长期 进入千禧年后，如Quest一样的独立实验室逐渐合并，并形成规模优势。为了合规，这些企业在各个环节的设计上都较为谨慎，确保遵从政府监管的要求。这些都降低了行业风险。 更为重要的是，由于健康管理集团的影响，检测费用的减少趋势得以改变。这些都使得第三方检验行业从1999年开始逐渐回升，并迎来了长达十年的快速增长期。 当时，Quest认为检验行业的市场规模每年将会至少增长5%，长期甚至会增长到7%。这主要基于几个考虑。 第一，美国总体人口分布和老年化倾向，使得支付方更为倾向疾病早筛和防控来作为降低总体医疗开支的一个手段。 第二，基因和蛋白组学的发展促进了新型基因检测和技术的发展；技术发展导致的成本降低又使得检测的可及性得以增加。 第三，如艾滋病和丙肝一样需要检测和监控感染疾病的需求大幅上升。 第四，由于技术发展和成本降低使得检测的可及性增加。 第五，多年的市场教育使得消费者对于检验的意识增强，因此，他们即使在没有保险支付的前提下也有一定的支付意愿。 基于这些考虑，Quest除了坚持之前的战略之外，将增长的重心向基因检测等高级检测技术、解剖病理学以及定向区域收购上。同时，信息化的赋能也被Quest应用得淋漓尽致。 >>>> 开启收购狂魔模式和多元化经营 在这一阶段，Quest完成了几笔非常重要的收购，其影响一直持续至今。 首先是2001年11月完成了对MedPlus的收购，获得了信息化所需的核心能力。MedPlus旗下的ChartMAXX电子病历系统在医院及诊所得到了大力推广。随后，MedPlus还开发了eMaxx互联网接入。 以此为契机，Quest在2002年开始了对内部信息系统的整合。在当时，互联网还处于萌芽，很多之前收购的实验室在当地分散运作，有着五花八门的信息化系统。随着企业规模的扩大，这种状况已经无法满足现状。 随着互联网的飞速发展，由eMaxx演化而来的Care360逐渐成为了Quest的攻城利器。医生可以在这一系统上实现完全电子化的下订单、接收结果、开药及处方和在线共享医疗数据。这显著降低了之前这些环节的出错率，并提升了效率。 正因为这些优势，Care360的使用率逐年增加。2006年，超过10万医生使用Care360。5年后的2011年，这个数字翻了一番，使用服务的医师数量达到20万；当年通过Care360开出的处方量为3200万。 2009年移动互联网兴起不久，Quest就推出了可在iPhone上使用的Care360 Mobile。2010年，Care360又通过了医疗信息技术认证委员会的ONC-ATCB 2011/12认证，成为了一个完整的HER产品。 2006-2007年期间，Quest先后收购了Enterix、Focus Diagnostics、HemoCue和AmeriPath几家企业。通过这几家企业的收购，Quest分别完善了自身在癌症早筛、传染病检验、快速检验技术和解剖检验上的布局。 尤其是价值20亿美元对AmeriPath的收购使得Quest在2007年在解剖检验领域的收入暴增至25亿美元，贡献了35%的营收。而在2002年，这部分收入仅有10亿美元。 正因为这几笔收购，使得Quest有底气开始接下来的动作，即对收入结构进行调整，使其更为多元化。 >>>> 扩大营收多元化 Quest意图扩大收入多元化的想法并非一时兴起，而是基于美国检验行业市场的发展而来。相比十多年前，美国检验市场的格局在2005年有一定的变化。其中，医院附属实验室依然占据主流，市场份额达到60%。 但在第三方实验室和诊所附属实验室领域发生了变化，第三方实验室已经基本吃掉了诊所附属实验室的份额，在整个检验行业中占比达到了33%。 然而，和之前一样，要想从医院附属实验室抢夺份额困难重重。这会对Quest的可持续营收有一定影响。因此，Quest也提出要扩大非检验业务的收入占比。 2001年开始，Quest开始发力药物滥用检测和药物临床试验检测。当年就为19-20家领先的药企提供实验室服务，并签订了830个新药支持协议。这其中，葛兰素史克一直是Quest在临床药物试验上最大的客户，长期占比在40-50%之间。 根据2005年的年报，检验业务占比公司收入95%；临床药物试验提升到了3%，健康险风险评估不到1%。Quest希望非检验业务可以在几年后提升到8%的收入占比。 从2009年公布的收入占比情况来看，Quest的确达成了自己的目标，将非检验业务的占比提升到了8%。 Quest收入结构对比（图片来自Quest年报） 同时，Quest还提出了国际化的思路。2007年，Quest营收中有3%来自海外。Quest在2007年进入印度市场，以满足国际化营收在5年内占比达到10%的计划。 由于印度对于药物临床试验较为开放的管制，Quest在当地设立的主要业务以跨国药企临床试验为主的同时兼顾健康险风险评估和高端检验项目。因此，这一据点的设立也可以提升非检验业务在收入中的占比。 >>>> 技术创新 通过不断的研发、外部合作以及收购，Quest一直在产品上进行创新，以不断增强对用户的吸引力。 早在2002年，Quest就与罗氏达成战略合作，成为第一个引入罗氏旗下新型检测技术的第三方实验室，比如，用于帮助诊断充血性心衰的电化学发光法NT-proBNP检测。 随后，Quest又与Celera Diagnostics和Correlogic Systems合作，以进入充满潜力的心血管疾病早筛和卵巢癌血液测试领域。 基本上，Quest每年都会推出一些新的检验技术。其目的是持续增强客户体验，减轻客户焦虑和痛苦。 比如，Quest在2007年引入的基于等离子检测的Leumeta检验，就可以使白血病和淋巴癌患者可以减少骨髓活检导致的痛苦。ImmunoCAP过敏血液测试则可以避免哮喘过敏源检验导致的瘙痒。 与此同时，Quest还引领了检验行业的风向标。比如，Quest在2008年从富士生物（Fujirebio）获得基于血清HE4检验的独家授权，这是20年来FDA批准的第一种卵巢癌早筛检测。 针对2009年开始的H1N1大流行，Quest率先开发出了H1N1病毒检验，并与Vermillion合作开发了FDA批准的第一种恶性卵巢肿块早筛测试OVA1。 2007，原本作为Quest雇员医疗保健项目之一的Blueprint for Wellness风险评估测试项目成功吸引了很多大客户，全美最知名的快餐店之一达美乐披萨（Domino’s Pizza）, 休斯顿独立学区（the Houston Independent School District）和知名建筑公司特纳承包公司（Turner Construction Company）等大客户都成为这一项目的客户。 Quest还紧追互联网以及移动互联网的步伐，与谷歌合作推出Google Health。这一应用可以让用户简单便利地管理检验结果，也可以以个人名义收购一些限定的测试项目。 除了谷歌，Quest还与Keas和微软合作推出Keas、Microsoft HealthVault服务。并推出TestMinder服务，通过电子邮件提醒经常需要进行检验的患者；以及可在手机上查看检测结果并管理健康状况的Gazelle等应用。 除了这些措施之外，Quest还在2007提出降低5亿美元运营成本的目标。与之前的多次计划都得到落实一样，这一目标在2009年超出预期完成，其强劲的执行力让人印象深刻。 单位：百万美元（每股摊薄收益为美元） 在这个黄金十年中，Quest的财报有着极为突出的表现。2000年时，其总收入、净利润和每股摊薄收益分别为34.21亿美元、1.02亿美元和0.76美元。到了2009年，这三项指标分别达到74.55亿美元、7.66亿美元和3.88美元，分别是原来的2.18倍、7.51倍和5.12倍。 Quest凭借15%的市场占比成为第三方检验行业当之无愧的老大，并成为了拥有2000多患者服务中心、3500多辆专用运输车和25架飞机的庞然大物。 如此亮眼的表现也难怪Quest可以在2006年十周年之际自豪地宣称，如果有人在1996年Quest上市初期投资10000美元，这些股票在2006年底将价值145000美元。 当然，除了Quest自身的努力，其在这一阶段的亮眼表现多少也跟行业整体的景气有很大关系。事实上，Quest在2006年丢失了服务1200万患者的UnitedHealthcare的合同，这一合同占总收入的7%之多。 不过，2007年运营产生的现金流只是略微降低，从前一年的9.52亿美元下降为9.27亿美元，随后便又开始了高速增长。这样的景气似乎也蒙蔽了Quest的眼睛，埋下了祸根。 从撞上天花板到重新增长，Quest近十年如何调整 刚刚进入2010年，Quest就遇到了严峻的挑战。2010年，FDA宣布决定对实验室检验行业行使监管权，并计划就其监管方法向该行业发布指导意见。 FDA提出将采用基于风险的监管方法，并特别关注分布范围较广、伤害风险较高的检验项目。这对第三方检验行业产生了明显的影响。 与此同时，在多年的开拓后，第三方检验行业的市场空间也逐渐饱和稳定。因为种种原因的影响，第三方检验机构依然无法撬动医院附属实验室的市场份额。与十年前相比，医院附属实验室、第三方检验机构和诊所实验室的份额几乎没有任何变化。 这种尴尬境地让Quest甚至在年报中创造了另外一套计算方式，将检验行业分为院内检验和院外检验。不过，只要几秒钟，你就会发现这不过是文字游戏。 Quest在2010年代的年报中改变了行业份额估算方式（图片来自Quest年报） 在2009年达到74.55亿美元的营收顶峰后，Quest的业绩在之后几年一直在这一水平上徘徊。天花板效应显现无疑。2015年，其最大的竞争对手LabCorp在完成对科文斯（Covance）的收购后，在收入上首次超越了Quest。 两大检验巨头历年总收入对比（单位：百万美元） Quest在2012年重新审视了自己的战略。首先，它对用户选择第三方检验机构的标准进行了梳理。 这些标准包括：服务能力和质量、检验结果的准确、速度和一致；价格；保险覆盖；检验的种类和数量；检验中心的数量、便利性和地理位置；检验机构在医师中的声誉；信息化解决方案；员工资质；以及开发新测试的能力。 基于这些因素，Quest提出了“重新增长”的战略目标：1、重新聚焦检验信息服务；2、驱动卓越运营；3、恢复增长；4、精简组织结构促进增长和效率；5、采取严格的资金应用以及通过战略联盟增值性收购。 事实上，落实到具体措施上，Quest做了两件事，其一是做减法，然后是做加法。 >>>> 第一步，精简成本 首先是精简组织，降低成本。2013年，Quest一口气减少了3层管理层级，减少400-600个管理职位。 2012年，Quest提出持续降低运营费用的计划，提出2014年要在2011年标准上减少5亿美元成本。到了2014年，实际降低了7亿美元的运营费用。 随后，Quest又计划在2017年降低6亿美元成本，即自2011年以来总计降低13亿美元成本。 作为减法的一部分，Quest在2012-2013年连续卖掉了OralDNA唾液检测业务、HemoCure和Enterix的检测产品制造业务，获利约8亿美元。 Quest再次对实验室和检测信息服务进行整合，并推行特许经营，希望能够降低成本，并在保持规模化优势的同时提供精品服务。 当然，Quest并没有开放所有检验业务的特许经营权。其重点集中在心血管、代谢和内分泌；常规体检；传染病及免疫；神经学；肿瘤学；处方药监控和毒理学；运动医学；以及妇科和生殖领域。 >>>> 第二步，爆买模式开启 加法的第一步便是开启爆买模式。在2016年，Quest更是提出将战略增值性收购作为每年增长1~2%的方式及手段之一。 比起之前十多年，这期间Quest的收购数量让人叹为观止。不过，在收购金额上远没有以往那样动辄十多亿美元的大手笔。 2011年收购Athena Diagnostics（7.4亿美元）和Celera Corporation（3.44亿美元），以及2014年收购Solstas Lab Partner Group（5.72亿美元）是这期间较大手笔的收购。 这些收购使Quest得以获取一些重要的大客户，比如IBM Watson Health、Optum（UnitedHealth集团的分支机构）、SafeWay、AncestryDNA、沃尔玛、Cleveland Clinic、McKesson Special Health、U.S. Oncology Network and Texas Oncology、Montefiore Health System（纽约城区知名的校园保健）达成合作。 尤其值得一提的是Optum，通过首先得到这家分支机构的订单，Quest成功地在2018年重新获得了UnitedHealthcare的长期合同。 Quest还对信息化架构进行了重构，由Care360升级而来的MyQuest应用在2019年已经有8700万注册用户。 通过与Genomic Vision、加州大学、CDC和NIH等企业、学校和机构的合作，Quest也引入了多种新的检验技术。 2012年，STRATIFY JCV抗体ELISA检测服务获得FDA突破性创新认证。这是FDA批准的第一个多形瘤病毒JC病毒抗体检测，用于衡量渐进性多发局部白质脑病这种严重的罕见病发病风险。 所有这些都使得Quest重新实现了增长，2019年，Quest交出了一份靓丽的财报：其总收入达到77.26亿美元，净利润9.06亿美元、11.92亿美元现金流以及运营产生现金12.43亿美元都创下了历史新高。 在收入结构上，Quest也重新聚焦在检验业务上，占据了96%的占比。按照这个比例计算，检验业务带来的当年收入应为74.17亿美元左右。 按照其LabCorp在2019年年报中披露的数据（总收入115.55亿美元，其中60%归属于实验室检验业务）计算，检验业务带来的收入为69.33亿美元。那么，Quest在第三方检验业务上仍然还是当之无愧的老大。 单位：百万美元（每股摊薄收益为美元） 目前，Quest拥有4000辆专业运输车和23架飞机；拥有600多位博士和硕士，1000多项专利和500多项申请中的专利。公司还拥有7000多患者检测点（其中包括2275个自营患者服务中心），全年完成了1.75亿次检测，覆盖美国约90%的被保险人群。 未来的挑战和机会 2019，根据《保障医疗保险法案》（PAMA，Pursuant to the Protecting Access to Medicare Act），CMS颁布了2018年根据医疗保险提供的临床实验室检测服务的修订偿付率表。2018年和2019年，CMS将降低临床实验室检测的补偿标准，并计划在20年内再次降低约10-20% PAMA呼吁根据未来的市场费率调查，进一步修订2020年后的医疗保险临床检验费用表，并计划在2021-23年将报销减少的上限设定为每年15%。 行业普遍认为，PAMA总体上将对实验室检验行业产生负面影响。不过，PAMA的影响范围当然也包括医院附属实验室。这也是Quest的机会所在。 另一方面，以往医院附属实验室往往可以从商保拿到更高的赔付比例，这也是第三方检验机构始终无法抢夺医院附属实验室市场份额的主要原因之一。 不过，这种情况正在改变，随着第三方检验机构服务网络的扩充，以及与商保的合作。目前，商保已经有将重心转移到成本更低的第三方检验机构的趋势。 如果能够应对得当，凭借高质量低成本的行业领先的检验服务，Quest等第三方检验机构也有机会从医院附属实验室中夺取更多的市场份额，从而改变当前的市场格局。
动脉网 2020-05-26阅读量8339
病请描述： 食管癌( cancer of the esophagus) 一、食道癌概述 食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。宜宾市第二人民医院胸心外科沈长军 食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在100/10 万以上的县市有19 个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10 万)和磁县(149.19/10 万)，山西省的阳城(169.22/10 万)和晋城(143.89/10 万)，河南省的鹤壁市(169.22/10 万)和林州市(131.79/10 万)。对流行地区分布的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。主要的高病死率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界(太行山)地区；四川北部地区；鄂豫皖交界(大别山)地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过100/10万。 我国是食管癌发病的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家。据１８７４～１９７６年恶性肿瘤死亡回顾调查，我国食管癌男女合计粗死亡率为１６.７／１０万，世界调整人口死亡率为２３.４０／１０万，仅次于胃癌，列第２位。１９８０年我国男性食管癌发病率为２１.０／１０万，为男性恶性肿瘤第２位；女性发病率为１２.３／１０万，为第３位。全世界每年食管癌新发病例３１.０４万，我国占１６.７２万。食管癌在我国部分地区发病率很高，如河南、河北、山东、山西及陕西诸省食管癌发病率在各种肿瘤中高居首位。 我国食管癌死亡率通常男性高于女性，如１９９０年部分城市统计，男性为１３.２３／１０万；女性为５．９６／１０万；部分县统计，男性２５．７７／１０万，女性１５．６２／１０万，即男女之比约为２：ｌ；患病年龄多在５０～６９岁之间（占６０％），３０岁以下较少见。食管癌在食管上、中、下三段的分布，以中段最多见（５７．２％），下段次之（２９．６％），上段最少（１３．ｌ％）。食管癌与贲门癌的发生率比例大约在４：１至５：1之间。 二、食道癌病因 食道癌发生因素众多，食道癌发生是一个渐进过程，在癌变的过程中必有一种主要因素和若干次要因素，这些因素在癌变过程中又起着协同促癌作用，通过国内、国际的大量调查研究认为与主要有两方面的因素：一是由于饮食结构和生活习惯的变化，大量进食酸性食物，体质酸化，癌细胞不会像正常细胞因环境酸化而死亡，事实上癌细胞是正常细胞为了在酸性环境里生长，采取主动变异，并继续绵延而成，对于癌细胞的产生有两种学说，一是德国生化博士古博格的缺氧理论，另一个是日本爱哈氏的酸性体质理论，古博格博士的理论指出，健康的细胞在缺氧的环境下，可使该细胞变成癌细胞，而体液酸化正好导致溶氧量下降，他因以试验证明了该论点，而荣获诺贝尔奖。爱哈氏的学说则提及成弱碱性的细胞，在累积酸性废物的附近通常会死亡，但是有不惜改变染色体以求在酸性环境中生存，这就是癌的开始。另外一种是外部因素：①化学物质因素②毒菌污染有关③精神因素也是本病发生的重要原因。 而在两种因素中，内因是起决定作用的，体质酸化为癌细胞的生存的疯长提供了良好的空间。 食道癌的发病相关因素 （一）食道癌的发病主要与以下5点有关： (1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 (2)食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 (3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 (4)微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素 (5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。 （二）病因学 目前认为食管癌的发病可能与以下因素有关： １．饮食习惯 长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。 2．致癌物质 （１）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。 ３．遗传因素 人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。 ４．癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、Ｐｌｕｍｍｅr－Ｖｉｎtｏｎ综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。 ５．营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。 （三）病理 早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。 食管癌的早期信号 食管癌是常见的肿瘤之一，也是严重威胁人民健康与生命的疾病之一。我国每年约有20.9万人死于食管癌。食管癌的治疗结果因病期的早晚相差非常悬殊。以手术治疗为例，早期癌5年生存率90％左右，而中晚期癌5年生存率降到20％～30％。 食管癌的形成是由食管黏膜正常上皮细胞受体内外各种因素刺激逐渐变为癌。从正常上皮发展成癌需要多长时间至今还不清楚，一般地说，从食管上皮重度增生发展成癌需数年之久，再由早期癌发展到中晚期癌需一年左右。 以往认为早期食管癌没有症状和信号是不对的。因为这些信号与症状轻微，时隐时现，不经治疗可以自动消失，因而被病人和医生忽略，未能进一步检查确诊，之后失去最佳治疗时机。其实，绝大多数早期食管癌患者都经历过不同类型、不同程度的自觉症状，如果发现有以下症状就应引起警觉。 1.吞咽食物时有硬噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感，是食管癌的首发信号。 2.咽食物时有哽噎感这种症状最常见。有些患者甚至可以清楚地回忆第一次发生的时间。这些症状不经治疗可以自动消失，数天或数月后再次出现，以后发生的频率和哽噎感的程度逐渐增加。 3.胸骨后疼痛和下咽时食管有疼痛感这种症状也较为多见。进食时胸骨后或食管疼痛，呈烧灼感、针刺感、牵拉感或摩擦感。大口吞咽粗糙或热的食物时疼痛感加重，小口吞咽稀的或温冷食物时则疼痛较轻。疼痛的部位一般较实际长癌的部位高一些。食管下段癌，疼痛可以发生在上腹部。几天后或服药治疗后疼痛可缓解。在进食不当或情绪波动时疼痛又会出现。这种情形会反复。 4.食管内异物感患者自觉某次吃进的食物粗硬划破食管，有食物贴附在食管壁上，咽不下去。 5.食物下行缓慢并有滞留感食物通过食管时患者感到不如以前畅快，食物下行缓慢，甚至在某处停留一下。这种感觉与食物性质并无关系，有时饮水也会出现这种感觉。 6.咽喉部有干燥和紧缩感可伴有轻微疼痛，有时与患者情绪波动态有关。 7.胸骨后有闷胀感患者常不能具体形容这种感觉，只说胸闷不舒服。 三、食管癌病理 早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。 中晚期食管癌分为髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，腔内外生长切面灰白色，最常见（60%）；蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状蘑菇样向腔内突起，边界清楚；溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，边界清楚，深入肌层，向管壁外生长；缩窄型（硬化型）：环形生长，累及全部周径，狭窄上方食管扩张， 肿瘤呈环形或短管形环形狭窄；腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出。 扩散：①食管壁内扩散粘膜下淋巴管网及区域淋巴结，②直接扩散穿透肌层外膜侵及邻近器官；转移：③淋巴转移，最主要途径，④血运转移，发生较晚。 （1）最新出版的食管癌的国际TNM分期标准（2009第七版） 第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准（2002）主要有以下修改：⑴重新细分了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b；⑵将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2和N3；⑶合并了M1a和M1b为M1。具体标准如下： 原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌或高度不典型增生 T 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层 T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T 肿瘤侵及邻近结构 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管 淋巴结转移（N）分期* Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2个区域淋巴结转移 N2 3~6个区域淋巴结转移 N3 >6个区域淋巴结转移 远处转移（M）分期# Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移 食管癌TNM分期 （UICC 2009版） 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2N0M0 IIa期 T3N0M0 IIb期 T1-2N1M0 IIIa期 T4aN0M0 ,T3N1M0 ,T1-2N2M0 IIIb期 T3-N2M0 IIIc期 T4aN1-2M0 ,T4bNanyM0 ,TanyN3M0 IV期 TanyNanyM1 UICC-2009 食管癌TNM 中国食管癌临床病理分期 我国学者自1959年四省（河北、河南、山东、山西）一市（北京）食管癌防治科研协作组成立起对食管癌分期进行了不断的探讨。1963年在全国食管癌诊治经验座谈会上根据食管癌的临床症状，X线表现和病理检查结果，制定出我国食管癌分期标准，将食管癌分为4期。随着后来在临床上不断发现极早期病例，在1976年山西阳泉市召开的全国食管癌治疗经验会议上，提出以病变长度、病变深度、淋巴结转移以及器官转移情况等指标为依据的分期法,在原来4期的基础上又增加0期，共5期。 分期病变长度病变范围淋巴结和器官转移情况早期 0期 不规定限于粘膜层 (一)早期 1期<3cm侵及粘膜下层 中期 2期 3cm-5cm侵及部分肌层 (一)中期 3期 >5cm侵透肌层或有外侵 局部淋巴结(+) 晚期 4期>5cm有明显外侵 远处淋巴结(+) 或有器官转移 食管癌的病变分段 食管入口距上门齿约15 cm，食管胃交接部(贲门口) 距上门齿约40 cm，食管全长约25 cm，食管癌可发生在其任何部位，在临床上根据病变位置将其分为数段，以便于治疗时注意解剖要点。我国自1940年吴英恺首次成功切除胸内食管癌开始沿用的分段方法如下：上段自食管入口（相当于第6颈椎水平）至主动脉弓上缘（第4胸椎上缘），中段自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘（第6胸椎下缘），下段自下肺静脉至贲门（包括膈下腹段食管）；上段食管以胸骨切迹为界再分为颈段和胸上段，中段以气管分杈平面再分为高中段和低中段。 1987年国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会(AJCC)联合出版了恶性肿瘤TNM分期标准。1989年我国参照UICC/AJCC的TNM分期标准出版了《中国常见肿瘤诊治规范》，推广应用国际恶性肿瘤TNM标准。以下是UICC/AJCC按照世界卫生组织（WHO）国际疾病-肿瘤编码（International Classification of Diseases for Oncology,ICD-0）的食管病变（ICD-O C15）分段标准(UICC，2002)： 颈段食管（C15.0）：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管：分上、中、下三段。 胸上段食管(C15.3)：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管(C15.4)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管(C15.5)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段，例如一食管癌病变中点恰位于气管分杈平面，应归于胸上段，称为食管胸上段癌，不能称为食管胸上中段癌。 四、食道癌的临床表现 【一】食道癌的早期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 【二】食道癌的中期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。以上资料来源于：郑州华康医院疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 【三】食道癌的晚期症状 1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合癌肿部位。 2.食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。 【四】体征 早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。 五、食道癌的治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 手术治疗:外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90％，中段癌在50％，上段癌手术切除率平均在56．3％～92．9％。 手术的禁忌症为 ①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。 二、放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。 1） 适应证： （1）病人一般情况在中等以上； （2）病变长度不超过8cm为宜； （3）无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移； （4）可进半流食或普食； （5）无穿孔前征象*，无显著胸背痛； （6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。 *注：食管癌穿孔前征象：①尖刺突出：病变处尖刺状突出，小者如毛刺，大者如楔形；②龛影形成：为一较大溃疡；③憩室样变：形成与一般食管憩室相似，多发生在放疗后；④扭曲成角：食管壁失去正常走行，似长骨骨折后错位一样；⑤纵隔炎：纵隔阴影加宽，病人体温升高，脉搏加快，胸背痛。穿孔后预后很差，大部病人于数月内死亡。 2） 照射剂量及时间：通常照射肿瘤量为60Gy～70Gy/6～7周。 3） 外照射的反应 （1）食管反应：照射肿瘤量达10～20Gy/1～2周时，食管粘膜水肿，可以加重咽下困难，一般可不作处理，照射量达30～40Gy/3～4周后，可产生咽下痛及胸骨后痛，宜对症处理。 （2）气管反应：咳嗽，多为干咳，痰少。 4） 合并症 （1）出血：发生率约为1%。应在选择病人时，对那些有明显溃疡，尤其是有毛刺状突出的较深溃疡者，应特别谨慎，减少每次照射剂量，延长总治疗时间，在放疗过程中，应经常X线钡餐观察。 （2）穿孔：发生率约为3%，可穿入气管，形成食管气管瘘或穿入纵隔，造成纵隔炎症。 （3）放射性脊髓病：放射性脊髓病是头、颈、胸部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症之一。潜伏期多在照射后1～2年。 三、食道癌的中医药治疗 中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同，立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。 （一）中成药 食管癌治疗应以手术、放化疗为主的综合治疗。中医治疗也是很重要的组成部分，其中中成药具有剂量成分稳定、服用方便、疗效方便的优点。 （二）中医辨证施治 1. 气滞型 主证：早期食管癌的表现，无明显吞咽困难，只为吞咽时感食管内挡噎、异物感或灼痛，胸郁闷不适及背部沉紧感，时隐时沉的吞咽不利感。 X 线检查主要为早期食管癌的病变。舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝理气，温阳益气，扶正抑瘤。 2. 梗噎型 主证：症状单纯，轻度梗噎或吞咽不利。 X 线检查多属早、中期髓质型、蕈伞型食管癌。舌质黯青，苔黄白，脉弦细。 治法：抗癌散结，理气降逆，温阳扶正。 3. 阴枯阳衰 主证：病期已晚，咽下困难，近于梗阻，呕恶气逆，形体消瘦，气短乏力，烦热唇燥，大便干如粪，舌质黯绛，瘦小，少苔乏津或无苔，也有苔黄黑干而裂者，脉细数或沉细无力。 治法：滋阴补阳，益气养血。 经过多年的潜心研究和临床试验，共同研制出了抗癌系列特效纯中药。采用“三位一体疗法”主要治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的效果。 六、食道癌护理 ［护理目标］ 1.减轻焦虑； 2.加强营养； 3.减少或不发生术后并发症； 4.学会有效的进食方法。 ［护理措施］ 一、术前护理 1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生； ②术前安置胃管和十二指肠营养管； ③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率； ④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。 4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。 二、术后护理 除观察生命体征等常规护理外，还应： 1.保持胃肠减压管通畅 术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。 2.密切观察胸腔引流量及性质 胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3天拨除引流管。 3.严格控制饮食 食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。安放十二指肠营养管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，减少输液量。手术后第5日，如病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60ml，每2hl次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐日增量。术后第10～12日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。 4.观察吻合口瘘的症状 食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。特色治疗 三、饮食护理： 重视饮食调护，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲，保证营养；治疗间歇阶段则宜多给具有补血、养血、补气作用的食品，以提高机体的抗病能力。 四、心理护理： 加强情志护理，安慰患者，消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理，耐心做好治疗解释工作。如有脱发者，可配置发套，病情允许情况下，可以组织患者散步及娱乐活动，尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态。 五、食道癌术后并发症的处理： 食道癌术后并发症的处理在食道癌治疗中具有重要的意义，食道癌术后往往会伴有不同程度的并发症，临床指出：食道癌术后并发症除吻合口瘘外，患者还可出现腹泻、反流性食管炎、功能性胸胃排空障碍及呼吸道感染等，对于食道癌术后并发症的处理主要表现在以下几个方面： 1、功能性胸胃排空障碍：食道癌切除术后，常易出现胃运动失常，引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留，这也是食道癌术后的并发症之一。 处理措施：根据具体情况积极予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。 2、反流性食管炎：是食道癌术后常见的并发症，主要表现为每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。 处理措施：食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；避免餐后即平卧，卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。 3、食道癌术后呼吸道感染：表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，为食道癌术后最常见的并发症之一。 4、严重腹泻：食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻，目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。 处理措施：应积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水。 为取得较满意的治疗效果，首先应了解和掌握可能会出现的食道癌术后并发症，才能做好充分的准备积极对症治疗，做好食道癌术后并发症的预防工作，可有效降低术后并发症的发生率。 食道癌患者饮食注意问题及适应药膳 食管癌病人的突出症状是吞咽困难，也是食道癌病人在饮食方面的严重问题。大多数食道癌病人的吞咽困难是逐渐发生的，并呈进行性加重。开始时病人仅在进干燥食物时有梗噎感，逐步加重，甚至发展到进软食、半流食都有困难，最终出现喝水、进食均完全困难，使病人的营养状况越来越差，最后导致恶液质。由此可见，摄食困难是食道癌病人的一个十分严重的问题。 对于已确诊的早、中期食道癌病人应抓紧时机全面地给病人增加营养，给病人含有高蛋白和高维生素的软食或半流食，尽可能利用其胃肠道的吸收功能多补充营养，使病人有一个较好的身体状况。 食道癌病人饮食中主要注意避免： 1、当病人出现哽噎感时，不要强行吞咽，否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛。在哽噎严重时应进流食或半流食。 2、避免进食冷流食，放置较和时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。因为食道狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食道痉挛，发生恶心呕吐，疼痛和胀麻等感觉。所以进食以温食为好。 3、不能吃辛、辣、臭、腥的刺激性食物，因为这些食物同样能引起食道痉挛，使病人产生不适。对于完全不能进食的食道癌病人，应采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。 七、食道癌预防 预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50摄氏度以下为好；防止水源污染、改善水质；不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。 食管癌与饮食 1、吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。 2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。 3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃。 4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害。 5、经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌。 6、水缸里的存水应当隔2～3天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。 7、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。 8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。 炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。 9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。 八、食道癌的X 线检查 (1)食管钡餐检查：检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。 (2)食管CT 检查：CT 检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT 检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，同时，CT 检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981 年，Moss 提出食管癌的CT 分期，Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度≤5mm；Ⅱ期：食管壁＞5mm；Ⅲ期：食管壁增厚，同时肿瘤向邻近器官扩展，如气管、支气管、主动脉或心房；Ⅳ期：肿瘤有远隔转移。 但食管CT 对早期食管癌的发现价值有限。 食道癌饮食的建议 1.食用营养丰富的，以植物性食物为主的多样化膳食，选择富含各种蔬菜和水果、豆类的植物性膳食，但并不意味着素食，但应该让植物性食物占据饭菜的2/3以上； 2.保持适宜的体重 人群的平均体质指数（BMI=体重/身高2（米）在整个成年阶段保持在BMI为21～25，而个体的BMI为18.5～25，避免体重过低或过高，并将整个成人期的体重增加限止在5公斤之内； 3.坚持体力活动 如果从事轻或中等体力活动的职业，则每天应进行约1 h的快步走或类似的运动，每周还要安排至少1 h的较剧烈出汗运动； 4.鼓励全年多吃蔬菜和水果，使其提供的热量达到总能量的7%，全年每日吃多种蔬菜和水果，每日达400 g～800 g； 5.选用富含淀粉和蛋白质的植物性主食，应占总能量的45 %～60 %，精制糖提供的总能量应限止在10 %以内。个体每日摄入的淀粉类食物应达到600 g～800 g，还应尽量食用粗加工的食物； 6.不要饮酒，尤其反对过度饮酒。如果要饮酒，男性应限制在2杯，女性在1杯以内（1杯的定义是啤酒250 ml，葡萄酒100 ml,白酒25 ml）。孕妇、儿童及青少年不应饮酒； 食道癌的术后并发症 食管癌、贲门癌手术最主要的问题是防治并发症,主要包括： （1）吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为7%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。 （2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。 （3）肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24～72小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。 (4）乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。 （5）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。 食道癌化疗间禁忌 很多食道癌或是其它肿瘤患者，对维生素C的防癌抗癌作用深信不疑，常自行服用维生素C药物。事实上，到目前为止很少有证据支持维生素C的防癌抗癌作用。相反，长期过量服用维生素C，还会出现头晕、乏力、腰痛、头痛等一系列不良反应。 化疗期间，如果大量补充维生素C会酸化尿液，不利于尿酸结晶溶解排出，易形成结石，导致血尿、肾绞痛，甚至加重肾功能损害。特别是对化疗敏感的肿瘤患者，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、白血病等患者，往往主张多饮水以保证足够尿量，帮助尿酸结晶溶解，而不是补充维生素C。 萝卜叶、油菜、香菜、番茄等蔬菜因含丰富维生素C，常被推荐给肿瘤患者食用，以提高其免疫力。需要强调的是，饮食中获得的维生素C，基本可满足肿瘤患者需要，不必再额外服维生素C类药片，特别是化疗期间，过量补充维生素C可削弱化疗药物的药效，影响化疗效果。 除此之外，合并痛风、高草酸尿症、糖尿病、血色病等病症的食道癌患者更不要乱补维生素C。伴有静脉血栓形成的肿瘤患者，因经常用抗血小板药，而维生素C可阻止阿司匹林排泄，增加血药浓度，因此对于该类患者来讲，在用药上切勿盲从，要依照医生的嘱咐进行正常食用。 食道癌的组织类型 食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（５２．６９％～６３．３３％），下段次之（２４．９５％～３８．９２％），上段最少（２．８０％～１４．１０％）。在我院６２２例中，中段者占６８．９０％，下段者占２６．４０％，上段者占４．７０％。 （一）临床病理分期及分型 １．临床病理分期 食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。１９７６年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表１８ - ７。 表 18-7 食管癌的临床病理分期 分期病变长度病变范围转移情况０不规定限于粘膜层无转移1＜ ３ cm侵入粘膜下层无转移２３～５ cm侵入部分肌层无转移３＞ ５ cm侵透肌层或外层局部淋巴结转移４＞ ５ cm有明显外侵远处淋巴结或器官转移 ２．病理形态分型 （１）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ ２左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ ３左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的１／１０左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。 （２）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的１／２以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的１／６～ 1/ ５，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的１／１０左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。 ３．组织学分型 （１）鳞状细胞癌：最多见。 （２）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （３）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。我院的６２２例食管癌，４４１例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占８７．３％、腺癌１０．６％、未分化癌１．５％、其他癌０．６％。 食道癌晚期常见并发症 对于食道癌来说，其并发症多见于晚期，但也不可排除一些并发症早期也会发生，由于其几率极小，而数量又少，因此，我们今天就重点来谈一下食道癌晚期的一些常见并发症，以帮助患者做好预防及发现。 1、呕血、便血；由于肿瘤溃破而引起。 2、因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑；肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳；侵犯膈神经，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神经，使心率加速；侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常；压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症；肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。 3、食道穿孔：晚期食道癌，尤其是溃疡型食道癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。可因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显；穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等；穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等；穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。 食道癌的遗传背景因素 食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。 食道癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条有关。在食管癌高发区，连续3 代或3 代以上出现食道癌病人的家族屡见不鲜。在我国山西、山东、河南等省的调查发现有阳性家族史的食道癌病人约占1/4～1/2 人，高发区内阳性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高发区移居低发区的移民，即使在百余年以后，其发病率也相对较高。居住环境也影响食道癌的发病，已发现，高发区内与家族共同生活20 年以上的食道癌病人占1/2。遗传和环境等因素对食道癌发病的影响可能是分子水平上的变化，已发现，在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因，如P53 的点突变或杂合性丢失，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，则会造成癌基因的异常表达而形成癌肿。近年来的资料显示，食道癌病人中确实存在癌基因和抑癌基因的突变。 食道癌术后与鼻饲 食道癌患者在进行手术后最初的5天，是需要鼻饲的，很多患者及家属对其不是很了解，这里就给大家介绍一下食道癌术后鼻饲的重要性及其方法。 一、食道癌患者术后为什么需要鼻饲? 患者术后的1-5天左右，正好处在手术的创伤期，吻合口尚未愈合，胃肠功能也未很好恢复，消化功能差。如果这时盲目的进食，对于食道的恢复是很不利的，因此需要鼻饲以增加营养。 二、如何给食道癌术后患者进行鼻饲? 所谓的鼻饲就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达空肠以输送营养。主要给患者混合奶、菜汁、果汁、米汤等，注入量可由第一天的500毫升，分2～3次滴注，以后每天根据病人的耐量增加至1500～2000毫升。滴入时的温度以与体温近似为宜;鼻饲营养液要尽量达到含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、盐和水比例适当的要求。 饮食与食道癌 三症状应引起注意 人们在生活中如果发现以下三个症状，就应该引起注意： - 咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。往往在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。 - 食物反流 常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 - 其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。
李渊 2020-05-19阅读量1.2万
病请描述：一、间充质干细胞概述 >>>> 干细胞 干细胞(stem cell)是一类结构和功能未特化、具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的原始细胞群体，广泛存在于机体各组织器官中，如骨髓、外周血、早期胚胎以及成年组织中。人体有220余种细胞，它们通过有机整合形成复杂的组织和器官，各有其特定功能，如心肌细胞的收缩功能、神经细胞的信息传递功能等。干细胞是这些细胞的祖细胞，医学界也称其为“万用细胞”。以骨髓间充质干细胞为例，其在体内或体外特定的诱导条件下，可分化为脂肪、骨、软骨、肌肉、肌腱、韧带、神经、肝、心肌、内皮等多种组织细胞。 图：干细胞形态与分化潜能 资料来源：公开资料 根据细胞来源和细胞发育阶段，可以分为胚胎干细胞（Embryonic stem cell,ESC）和成体干细胞（Adult stem cell,ASC）。ESC是由胚胎内细胞团或原始生殖细胞经体外培养筛选出的细胞，具有体外培养无限增殖、自我更新和多向分化的特性，并保持着高端粒酶活性和正常细胞信号传导途径，可快速增殖。ASC是存在于发育成熟个体内已分化组织中的未分化细胞，具有自我更新能力并能分化为其所在组织起源的所有细胞类型，有造血干细胞、神经干细胞、间充质干细胞等多种类型。 研究表明，ASC不仅能分化为特定谱系细胞，还能分化成为在发育上无关的其他谱系细胞，这提示ASC具有较大的分化潜能，可在组织修复等多种疾病的治疗中发挥重要的作用。一般认为，ESC具有全能分化能力，可分化成各种组织和器官，而ASC只具有特异的定向分化能力，但诱导多能干细胞（induced pluripotent stem cells，iPS）的研究进展改变了这一观点，ASC在一定的诱导条件下，可以具有ESC的全能性。 图：干细胞根据发育阶段分类 资料来源：公开资料 根据分化潜能，可分为全能干细胞（Totipotent stem cell,TSC）、多能干细胞（Pluripotential stem cell,HSC）和专能干细胞（Unipotent stem cell, USC）。 全能干细胞（如胚胎干细胞）可分化成为机体的任何细胞，分化潜力最大，是研究组织发生、器官功能修复的最佳材料，然而在其应用上存在问题，如可能会形成胚胎瘤及社会伦理问题。 多能干细胞具有多向分化潜能，是目前国内外研究的重点，尤其间充质干细胞是目前为止科学研究与临床应用最多的干细胞。 专能干细胞（Unipotent stem cell, USC），是具有定向分化能力的干细胞，一般情况下只能定向分化为某一类型的细胞，如神经干细胞（Nerve stem cell, NSC）。由于胚胎发育到原肠胚以后，组织器官都已经初步分化，所以原肠胚以后的干细胞就只能是专能干细胞了。另外，胎儿脐带或者成人骨髓中的有些细胞也属于专能干细胞，分化能力有限，但是具有自我更新能力，与高度分化的非干细胞不同。 图：干细胞根据分化潜能分类 资料来源：公开资料 >>>> 间充质干细胞 2006年，国际细胞治疗协会（ISCT）规范了间充质干细胞的定义。只有同时符合以下三个标准的细胞，才能称之为间充质干细胞：①贴壁生长；②细胞表面表达一些特异性抗原（标记物）；③具有向脂肪细胞、成骨细胞、软骨细胞分化的能力。 间充质基质/干细胞（Mesenchymal stromal/stem cells，MSCs）来源于发育早期的中胚层和外胚层，属于多能干细胞，具有多向分化潜能，可分化为脂肪、骨、软骨、肌肉、肌腱、韧带、神经、肝、心肌、内皮等多种组织细胞，主要存在于全身结缔组织和器官基质中，以骨髓组织中含量最多。 间充质干细胞在经过连续传代和冷冻保存之后，仍具有多向分化和自我复制的潜能。研究表明人骨髓MSCs可在体外传代40代以上仍保持干细胞特性。骨髓间充质干细胞大小与形状具有异质性，有三极形、长梭形、小圆形、短梭形和扁平形态。 目前，关于MSCs的干性与基质性之争已经较少讨论。自1960年代以来，有关其增殖和分化能力的数据逐渐积累，支持了间充质基质/干细胞（MSCs）的“干性”，并在2000年左右达到峰值。此后，支持MSCs“基质性”的证据逐渐增加，我们将基于组织支持功能（例如造血干细胞支持功能）的定义为“基质性”，这涉及多种生长因子、趋化因子、细胞因子和细胞外囊泡等内容。 图：MSCs的形态 资料来源：Stem Cells Translational Medicine 图：MSCs的干性与基质性 资料来源：Stem Cells Translational Medicine 与其他干细胞相比，MSCs具有易获取、易体外培养、长期传代稳定性、低免疫原性、组织修复能力强等优势。此外，MSCs来自于成年的细胞，甚至可以从患者自身体内获得，而非胚胎或胎儿干细胞，因而不涉及道德和伦理学的问题。 表：几种干细胞对比 资料来源：公开资料整理 骨髓间充质干细胞是中胚层发育的早期细胞，是骨髓中除了造血干细胞之外的另一类干细胞，其具有干细胞的共性，即自我更新及多向分化能力，呈成纤维细胞样生长，可以分化为造血基质细胞，还可以分化为许多造血以外的组织，如向成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞、肌腱细胞、心肌细胞、内皮细胞、肝及胆道上皮细胞、肺上皮细胞等中胚层细胞分化，同时又有向外胚层的神经元细胞和内胚层的肝卵圆细胞分化的潜力。 多项研究表明，把骨髓MSCs植入体内，可向多种造血以外的组织如肺、骨、软骨、皮肤等处定位并分化为相应的组织细胞。骨髓间充质干细胞体外培养时呈成纤维样集落形成单位，并贴壁生长，进一步分析细胞周期发现培养的MSCs中约10%处于活跃的复制期（S+G2+M期），其余绝大部分细胞停滞在G0/G1期，尽管到目前为止还不能确定细胞周期中每一期的检测点和长短，但高比例的G0/G1期说明细胞具有高度分化潜能。值得注意的是，不同来源的MSCs具有相同的核心属性，但亦有区别。 表：不同来源MSC比较 资料来源：Stem Cells Translational Medicine 注：BM-MSC：骨髓间充质干细胞；AT-MSC：脂肪间充质干细胞；UC-MSC：脐带间充质干细胞；DPSC：牙髓干细胞；eMSC：子宫内膜间充质干细胞 二、间充质干细胞的应用与治疗 MSCs功能较多，应用广泛，主要功能是进行细胞移植治疗，亦可作为一种理想的靶细胞用于基因治疗，同时在生物组织工程和免疫治疗中也有一定的应用。近些年MSCs被大量应用于实验和临床研究中，已有大量研究揭示了它在心血管、神经系统、运动系统、消化系统、自身免疫病、血液系统、泌尿系统、眼科、骨科等系统疾病的诊断和治疗上的应用价值。 表：基于msc的细胞治疗中常见疾病的百分比分析 资料来源：Stem Cell Investigation MSCs移植治疗的机制比较复杂，包括归巢、组织修复和再生、免疫调节、抗炎、抗凋亡、促血管生成、免疫细胞激活、抗菌等各种机制交叉作用。对于免疫疾病以及心脑血管疾病等适应症，MSC疗法普遍被认为主要通过旁分泌或细胞间之间相互作用的形式，发挥免疫抑制功能或降低纤维化，促进血管及组织再生。 图：骨髓间充质干细胞的治疗机制综述 资料来源：Stem Cell Investigation 三、干细胞治疗行业现状 >>>> 干细胞治疗的千亿市场 由于具备强大的复制、分化特性以及有效的调控机制，干细胞能定向分化成一种或者多种不同细胞组织，被广泛应用于疾病治疗、器官移植、生物修复以及医学美容等领域。整个干细胞市场规模巨大，根据Market Research和Transparency Market Research研究显示，2020年全球市场预计超过1700亿美元；从市场分布来看，北美是全球最大的干细胞市场，西欧和亚太的市场占比分别为38%和17%。据前瞻产业研究院数据显示，2020年我国干细胞治疗产业市场规模将超1400亿元，年复合增长率超过30%。 图：2010-2018年全球干细胞治疗市场规模 资料来源：Market Research，Transparency Market Research，火石创造 图：全球不同地区市场占比 资料来源：Transparency 图：2010-2024年中国干细胞治疗市场规模 资料来源：Market Research，Transparency Market Research，火石创造 >>>> 政策、技术与需求驱动我国干细胞行业发展 全球干细胞产业政策松紧不一，北美、欧洲较为活跃。美国自奥巴马登台一个月就放开了胚胎干细胞研究，FDA设立了快速审批通道，鼓励临床医学家快速占领干细胞临床治疗的制高点，跨国企业加大投入纷纷布局干细胞产业链。2015 年之后，我国在政策上加大支持力度，从规范监管、技术支持以及资金三个方面促进行业的发展；在技术上，干细胞一直处于研究热点，不断取得突破；需求推动是干细胞行业发展的根本原因，白血病、艾滋病、糖尿病等一系列医学难题有望通过干细胞的临床应用得到解决。 近年来，国家干细胞产业支持政策不断升级，干细胞临床应用将步入高速规范发展期，具体政策见下表。在监管模式上采用“双轨制”，即根据产品的属性以“第三类医疗技术”或者“新药”的名义申报进入临床试验。“第三类医疗技术”主要针对自体成体干细胞、供受者一对一的异体成体干细胞，由卫健委负责管理；“新药”主要针对一供体对应两个以上受体的成体干细胞，由NMPA负责管理。 全球研发暗潮涌动，奇点突破在即，我国研究水平世界领先。技术创新是干细胞行业发展的核心驱动力，是改变国内中下游产业链薄弱现状的主要途径，全球都在通过多种方式进行干细胞及相关产品研发，积极转化干细胞研究成果。 2016年，中国公布首批30家干细胞临床研究机构，2019年起干细胞临床研究机构与项目备案将实行动态管理，截止到2019年9月，国家批准干细胞临床治疗研究医院增至106家，军队系统的医院批准的共12家，一共118家机构；备案项目增至62个，文献研究专利申请不断增长。截止到2020年3月，在 ClinicalTrial.gov 上注册的干细胞相关临床研究已达5432项，其中中国有469项，较多开展的城市为广州、 北京、上海。 随着干细胞技术的飞速进展，我们在中国境内展开试验的申请人中也看到了世界药企巨头的身影，包括拜耳、新基、葛兰素史克、辉瑞等。在诸多疾病领域，中国也获得了进展，如干细胞治疗骨关节炎、糖尿病足、急性心肌缺血、地中海贫血、帕金森症等。但受限于政策，目前国内干细胞产业链短期的现金收入只有存储这一个环节。 当前干细胞的基础研究领域主要在以下几个方面：细胞重编程研究、干细胞自我更新及多能性维持的机理研究、新型的多能干细胞研究和干细胞定向诱导分化及其调控机制研究。 >>>> 干细胞产业链：上游成熟，中下游应用是未来主要看点 干细胞产业链主要分为：上游（干细胞采集与存储）、中游（干细胞增殖及干细胞新药研发）及下游（干细胞治疗）。 高技术壁垒使得国内的干细胞行业发展缓慢，与领先的欧美国家相比，国内干细胞属于新兴产业，市场竞争格局较分散，产业成熟度较低，无明显龙头企业。国外已有十余种干细胞治疗产品上市，而国内相对较为落后，企业大多数集中在上游存储行业，中下游研究与应用也在加速进行，但是还未完成临床转化，处于发展初期仍在积累。 产业链上游是指干细胞的采集和存储业务，是目前最主要、最成熟的干细胞领域产业化项目，主要是脐带血库，脐血库分为公共库和私人库，公共库有牌照限制（目前我国10个省份有公共库），而私人库则没有牌照限制。 主要采集对象包括脐带血干细胞、脐带间充质干细胞、脂肪肝细胞、羊膜等干细胞物质，其中脐带血干细胞的采集存储是目前最主要的方向（脐血干细胞不能增殖，含量仅可供5岁以下的小孩使用）。 该产业链环节所需的技术要求不高，准入门槛不高，发展较成熟，毛利较高。根据智研咨询数据，2018年全球干细胞存储规模达到181.6亿美元；但目前我国干细胞整体存储率不到1%，跟发达国家的10%-15%相比差距较大，国内存储市场空间还很广阔，按照每年1500万新生儿计算，未来存储比例比照发达国家最少的10%，根据国内脐血库存储费用约为2万（20年*1000元/年），对应300亿的市场规模。 图：2013-2018年全球干细胞存储市场规模 资料来源：智研咨询 资料来源：公开资料 国内干细胞现有上市公司仍以储存业务为主，干细胞存储是目前主要商业模式。上游干细胞存储领域以中源协和、南京新百、金卫医疗等企业为主，其余较分散。未来上游产业发展将在现有干细胞储存库的基础上延伸，增多存储细胞种类，同时以干细胞存储为单一业务的企业极有可能被并购整合。 产业链中游是干细胞增殖以及干细胞制剂的新药研发，一般指干细胞提取、增殖并进一步制作成可供临床应用的制剂或者药品，技术壁垒较高，潜力巨大。目前全球有十余种干细胞产品上市，其中半数以上细胞来源为间充质干细胞，另有众多产品处于在研阶段。我国干细胞药物研发尚处早期，但在间充质干细胞等临床应用领域都有较为深入的研究，但由于前期在该领域缺乏相对应的政策，导致临床转化相对落后，至今尚无正式批准的商业化产品。 表：目前已上市主要干细胞产品 数据来源：医麦客 截止2020年2月，CDE共受理了12家企业申报的13项干细胞研究型新药申请，共批准6项。其中九芝堂美科IND获批，是CDE批准的第一项使用进口干细胞进行的临床试验，第一项使用骨髓来源间充质干细胞进行的临床试验，也是第一项使用干细胞治疗神经系统大适应症的临床试验。 数据来源：医麦客 产业链下游主要是医疗级和消费级应用，医疗级的应用指的是医学上的应用，例如多种疾病治疗；消费级应用主要在美容领域，例如抗衰老产品等。 干细胞能够治疗的疾病范围十分广泛，而且以干细胞为核心的再生医学是继常规药物、手术治疗后的另一种有效治疗途径，推动医学改革，治疗以医院为主体，如武警总医院干细胞移植治疗中心、天坛普华医院等。另外还有下游企业为医院提供干细胞治疗技术来盈利，如北科生物，成立前5年累计治疗病例已达10000例，已经成为世界著名的五大干细胞治疗中心之一。目前为止，除造血干细胞治疗血液疾病外，尚未有任何一家医疗机构的干细胞治疗得到监管部门的受理或审评。开展干细胞临床应用的医院，均属于试验性临床研究。 消费级应用主要集中在抗衰老领域，干细胞减少是人体衰老的主要原因之一，可以利用干细胞技术替换更新衰老死亡细胞，激活细胞功能，延缓衰老，因此干细胞抗衰老以其安全性、可行性及有效性迅速获得市场青睐，干细胞抗衰老行业表现出强大的市场发展潜力。根据 Global Industry Analysts、Transparency Market Research 及 Fung Business Intelligence Centre 的研究数据，预计2020年全球抗衰老市场销售将达到2000亿美元，2020年我国抗衰老市场规模超过500亿元。 图：干细胞治疗适应症分布 资料来源：广证恒生 四、干细胞治疗相关企业 >>>> 国际巨头 Osiris Therapeutics Osiris Therapeutics公司于1992年在美国马里兰州成立，2006年在纳斯达克上市，股票简称OSIR，2019年4月退市。技术源于凯斯西储大学Arnold Caplan教授领导的研究小组开发的干细胞技术，其核心技术是通过干细胞疗法再生组织或者抗炎。 OSIR已经开发出两种相对成熟的干细胞产品。Prochymal：世界首个获批上市的人造干细胞药物。Chondrogen主要用于治疗关节炎类疾病。干细胞生物制剂方面，公司拥有Grafix，Cartiform、GrafixPL、Stravix和Bio五种产品：Grafix是Osiris公司的重要产品之一，主要应用于创伤护理领域。Cartiform是Osiris在运动医学领域的产品，它是一种冷冻的软骨异体移植物。Bio是整形外科的产品，主要针对的是整形外科领域中的骨伤问题。 图：Osiris 公司干细胞药品的临床试验进度 资料来源：药智数据库 StemCells StemCells公司成立于1988年，是美国一家从事干细胞产品开发的公司，重点关注中枢神经系统疾病、肝脏疾病以及胰腺疾病的干细胞治疗方法。该公司著名的干细胞技术是从成人脑组织中获取人类神经干细胞，该项技术处于世界领先水平。StemCells公司于2009年收购了英国的Stem Cell Science公司，巩固了该公司在人类神经干细胞技术领域的领先地位，并把公司的技术拓宽到药物开发和筛选的细胞水平研究领域。目前公司拥有超过40项美国专利，在全世界有超过170项专利。公司较成熟的产品 HuCNS-SC 是从胎儿脑部分离的神经干细胞，临床前试验已证实HuCNS-SC 对治疗神经系统疾病有显著疗效并且未发现副作用。 图：StemCells公司干细胞药品的临床试验进度 资料来源：药智数据库 Bioheart Bioheart公司创建于1999年，公司主要研究开发有效的细胞疗法，致力于修复心脏损伤的干细胞治疗。该公司还拥有智能设备，能够对心脏衰竭和其他心血管疾病进行监测。Myo Cell 是一种肌肉干细胞，是 Bioheart 公司的支柱产品，能够在病人发生严重心脏损伤几个月或几年后，改善其心脏功能，已经于2009 年7 月获得了 FDA 的批准，进行临床试验治疗严重的心脏慢性衰竭Adipo Cell 源于病人自身的脂肪组织，治疗充血性心脏衰竭。MyoCath 是公司研制的专门用于将干细胞产品 MyoCell 转运到心肌组织的一次性注射器，是目前大部分临床试验应用的运输装臵。 图：Bioheart公司干细胞药品的临床试验进度 资料来源：药智数据库 Mesoblast Mesoblast成立于2004年， 总部位于澳大利亚墨尔本，是一家全球领先的、开发以细胞为基础的再生治疗产品的生物技术公司，于 2004 年在澳交所上市，随后又于2015 年在美国纳斯达克上市，发行美国存托凭证。2018年7月天士力（600535）宣布认购其2000万美元的普通股，并引进其两款分别处于FDA临床Ⅲ期及Ⅱ期试验的干细胞产品——MPC-150-IM用于治疗充血性心力衰竭， MPC-25-IC用于治疗急性心肌梗死。 Mesoblast凭借其专有的“间质系成人干细胞(MLC)以及间充质前体干细胞（MPC）成人干细胞技术平台”开发了一系列临床上方便使用的异体干细胞治疗产品。这些产品的特点是无需组织配型，无排异反应，可以随时用于治疗临床上尚未满足的需求，包括心脏疾病、风湿免疫病、代谢性疾病、脊柱等退行性疾病，以及与肿瘤和血液病治疗相关的免疫性疾病等。 图：Mesoblast公司干细胞药品的临床试验进度 资料来源：公司官网 Athersys Athersys创立于1995年，总部位于美国俄亥俄州Cleveland，2007年在纳斯达克上市。该公司专注于干细胞和再生医学领域，领先产品MultiStem是来自于异体骨髓的多能成体干细胞（MAPC）。MultiStem已于2017年获美国FDA批准用于治疗I型粘多糖贮多症（MPS-I），其他开发中的适应症包括出血性中风、创伤性脑损伤、多发性硬化、脊髓损伤、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、移植物抗宿主病、急性呼吸窘迫综合征及创伤。目前，MultiStem重点拓展的适应症是出血性中风。 MultiStem是目前唯一一项获得美国FDA快速通道指定的急性呼吸窘迫综合征的疗法，因此也被认为与新冠肺炎的治疗高度相关。2020年美国生物医学高级研究与开发局（BARDA）将MultiStem评价为与治疗COVID-19高度相关的疗法。 图：Athersys公司干细胞药品的临床试验进度 资料来源：公司官网 Stemedica Stemedica成立于2005年，位于圣地亚哥，是美国为数不多的几家被FDA认证可以进行干细胞药物试验的生物公司之一，也是世界上少数能够生产包括人骨髓间充质干细胞和人神经干细胞两种干细胞的公司，同时是美国第一家批获进行阿尔茨海默症临床试验的公司。公司目前已经有6个临床试验获得FDA批准。已经建立具备自主知识产权的、通过美国FDA cGMP认证的干细胞生产平台。该平台在保证干细胞质量的前提下，实现了干细胞生产过程的规模化、标准化和可追溯性，达到了前所未有的干细胞扩增效率。公司拥有16个适应症，其中6个适应症在美国开展，已进入Ⅰ期、Ⅱ期临床阶段。 图：Stemedica公司干细胞药品的临床试验进度 资料来源：公司官网 >>>> 国内企业 随着干细胞行业的政策、技术、需求、人才和资金等各要素的支持，各大公司加速布局干细胞中下游，致力于干细胞技术研究以及干细胞产品的应用，各环节玩家众多，下图列举部分企业。 图：中国干细胞行业产业链图谱 资料来源：火石创造、公开资料 五、写在最后 >>>> 政策：政策转暖，干细胞发展驶入快车道 我国对干细胞技术非常重视，在上世纪90年代初就制定了《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》等一系列规范文件来促进干细胞研究及临床产业的发展。但在2012年，政策收紧，为促进干细胞治疗技术科学、有序地发展，规范干细胞临床研究和应用行为，整顿干细胞治疗工作，国家卫计委发布了《关于开展干细胞临床研究和应用自查自纠工作的通知》，叫停正在开展的未经批准的干细胞临床研究和应用项目。2015年之后，干细胞研究在国内外多重催化剂“共振”下，国家出台一系列支持政策，干细胞产业驶入快车道。 >>>> 技术：全球研发暗潮涌动，奇点突破在即 技术创新是干细胞行业发展的核心驱动力，近年来干细胞治疗技术已经在心血管系统疾病、糖尿病、退行性疾病、自身免疫性疾病等重大疾病中取得了重大突破，全球已有十余款干细胞药物/疗法获批上市。中国在干细胞技术水平世界领先，截止到2020年3月，在 ClinicalTrial.gov 上注册的干细胞相关临床研究已达5432项，其中中国有469项。在诸多疾病领域，中国取得飞速发展，如干细胞治疗骨关节炎、糖尿病足、急性心肌缺血、地中海贫血、帕金森症等。随着研究水平与研究机构/研发人员的同步提升，可以预见未来国内干细胞基础研究将持续突破，研发成果将不断转化。 >>>> 细胞：间充质干细胞化解安全和伦理问题，推动干细胞治疗产业发展 干细胞研究走向临床应用的最后一公里，但安全性、有效性及伦理道德问题一直阻碍着干细胞产业的发展，胚胎干细胞的强致瘤性和伦理问题，以及IPS的遗传风险和较强致瘤风险推动间充质干细胞的广阔前景。间充质干细胞已经成为继造血干细胞之后，进入临床应用的成体干细胞，其安全性和有效性均非常突出，多方证实了其在体内应用不存在致瘤性，因为在个体中来源广泛（可以取自脂肪、骨髓、血液等等），自体应用的间充质干细胞不存在免疫排斥以及不引入外源性的基因，并避免细胞伴随病毒的感染，即克服安全性和伦理性难题。MSCs已成为临床应用研究的宠儿，也推动干细胞治疗产业继续壮大。 获得更高品质的细胞是MSCs治疗的关键。干细胞治疗的挑战在于干细胞产品十分复杂，细胞来源和生产工艺的差异对干细胞的质量和治疗效果的影响很大，这也是之前众多干细胞治疗临床试验结果不理想的主要原因。移植后的细胞存活是MSCs治疗成功的重中之重，研究表明，低氧预处理可以以有效模拟体内微环境，有助于维持间充质干细胞的增殖、分化、代谢平衡等生理过程，比正常细胞更快进入细胞周期，更早开始体外细胞分裂。此外，低氧预处理通过维持体外能量代谢显著减少细胞损伤，促进间充质干细胞增殖。Stemedica在其位于加洲的cGMP设施中开发了临床级别的细胞生产平台BioSmartTM，在低氧（5%O2）条件下生产缺血耐受人BM-MSC(ithMSC) 和缺血耐受人神经干细胞（ithNSC），产品性能优于常氧条件下培养的干细胞。 >>>> 产业链：近看存储，远看应用，核心壁垒在研发生产与商业化 近看存储。产业链上，上游的干细胞存储是目前最主要、最成熟的干细胞领域产业化项目，也是国家认可收费的项目。该产业链环节所需的技术要求不高，准入门槛不高，未来具有规模优势、规范化管理水平和技术优势能够带来存储质量更高的企业比较有前景，目前已有多家上市公司布局，如南京新百、中源协和。 远看应用。干细胞治疗市场首要看适应症的潜在市场，从全球疾病数据和人口趋势来看，神经系统疾病、心血管疾病、糖尿病、皮肤病、骨病、医美等的潜在市场规模极大，研发管线覆盖这些适应症的企业更有投资价值。Stemedica拥有16个适应症，覆盖心血管疾病、神经系统疾病、骨科疾病、糖尿病、自身免疫病、皮肤疾病、医美和抗衰老等适应症，其中6个适应症已进入1期、2期临床阶段。 核心壁垒在研发生产与商业运营。干细胞来源复杂，制备工艺及质量控制指标不尽相同，在体外培养、扩增的稳定性和安全性、质量标准检测技术、产品纯度上仍存在一些问题有待解决和完善。另外干细胞本身存在异常分化、免疫排斥、扩增和传代过程中可能产生的基因变异及细胞功能改变等问题，也导致了干细胞在治疗过程中存在着技术操作难度大、潜伏的生物安全导致的医疗隐患等难题和风险，所以具有研发和生产优势，细胞扩增能力强、细胞品质高的企业更有竞争力。
动脉网 2020-05-06阅读量9857
病请描述：每一个家庭都希望有一个健康、聪明、美丽的小宝宝，这就是优生，只有做到优生才谈得到优育。那么怎样才能做到优生呢，首先要选择受孕的最佳时机。据科学家对一天受孕几率的研究发现，如果计划怀孕的话，做爱的最佳时间是下午5~7时。研究发现，无论是精子的数量还是质量，一天中变化都很大，而在下午稍后的这段时间则达到高峰，恰好此时女性最容易受孕。 ◆◆◆ ◆◆ 科学家研究发现荷尔蒙在影响妇女受孕上起着关键作用，它可使大多数妇女的排卵期集中在下午5—7时这段时间。但是如何才能知道什么时候是自己的排卵日呢?推荐以下两种方法供备孕参考： 〖日程推算法〗 ◆一般来说，准妈妈的排卵日是在下次月经来潮前12-16天(平均为14天)。 ◆具体的日期可以通过日程推算法来计算。主要方法是根据以往12个以上的月经周期记录，来推算出目前周期中的易孕期”和不易受孕期”。公式如下，请参考： ☆以往最短周期天数-19=排卵前不易受孕期”的末一天。次日就是”易孕期”的第一天。 ☆以往最长周期天数-10=排卵后易孕期”的末一天。这样可以算出“易孕期”的具体日期。 ◆一般月经时间正常的女性通常周期为28天。准妈妈可以根据自己月经的情况进行日程计算。 〖基本体温测量法〗 ◆体温法是女性在排卵这天身体的基础体温会突然下降，而后几天体温则比基础体温上升0.3-0.5度。 ◆建议购买一个体温计，每天一醒来(8个小时睡眠后)不做任何运动，立即测量体温，因为任何动作都可能使体温升高而产生误差，所以必须在不运动的情况下完成测量，至少持续14天，最好是一起坚持测量下去，并记录下来、画出曲线图，以便掌握体温上升、下降的规律，来确定自己的排卵日。 ◆专家提醒，怀孕不要错过最佳生育年龄。人类的最佳生育年龄是25岁左右，最好别超过28岁。随着年龄增长，人的生育能力在不断下降，此外，过晚怀孕，卵子质量下降，胚胎畸形的几率增高。同时，也不利于及时发现问题，从而增加了治疗难度。 ◆法国遗传学家摩里士1989年的研究成果表明，年龄在30—35岁的男人所生育的后代是最优秀的。男性精子素质在30岁时达高峰，然后能持续5年的高质量。 ◆生理学家公认，女性在23—28岁之间是生育的最佳年龄段。这一时期女性全身发育完全成熟，卵子质量高，若怀胎生育，女性并发症少，分娩危险小，胎儿生长发育好，早产、畸形儿和痴呆儿的发生率最低。 〖最佳受孕季节〗 ◆专家认为受孕最佳的季节是春末或秋初即3-4月份或9-10月份怀孕较为理想。 ★春末，3-4月份怀孕，正是春暖花开的季节，此时气候温和适宜，风疹病毒感染和呼吸道传染病较少流行。孕妇的饮食起居易于调适，这样使胎儿在最初阶段有一个安定的发育环境，对于预防畸胎最为有利。日照充足是春季怀孕的又一个好处，在整个妊娠过程中能提供良好日照条件。孕妇皮肤里的麦角固醇在太阳光中紫外线的照射下，能变成维生素d，促进对钙、磷的吸收，有利于胎儿骨骼的生长和发育。另外，太阳光照射到皮肤上，能促进人体的血液循环，还能杀菌消毒，对孕妇的身体健康也大有益处。 ★秋初，9-10月份受孕也较为合适。由于9-10月份正值秋高气爽，气候温暖舒适，睡眠食欲不受影响，又是水果问世的黄金季节，对孕妇营养补充和胎儿大脑发育十分有利。孕妇的预产期又是春末夏初，气候温和，副仪器供应充袷，有利于产妇身体康复和促进乳汁的分泌，孩子衣着逐渐减少，护理较为方便。另外，春夏之交，日光充足，婴儿可有良好的光照条件，有利于婴儿生长发育的骨骼钙化，不易患佝偻病;当进入冬季时，婴儿已逐渐长大，可避免肠道传染病流行高峰。 〖备孕注意事项〗 ◆在怀孕头三个月，正是胎儿心、脑、肝、肾等重要器官分化和形成的关键时期，如果怀孕早期在冬季，尤其是在北方的冬天，室内空气不流通，室内空气污染严重，孕妇外出的时间较少，因此孕早期受空气污染的影响较大，胎儿是缺陷儿的相对危险性明显高于其他季节。 ◆在预防接种时期尽量不要怀孕，因有的疫苗是减毒活疫苗，当身体抵抗力低时有可能发病，还可能使胚胎受到感染。有时接种一些疫苗，会发生高热等免疫反应，会引起流产。 ◆旅行结婚时应认真采取避孕措施，旅途劳累，饮食不周，吸烟喝酒，卫生条件差，都对胚胎发育不利，易造成流产，建议旅行期间不要怀孕。 ◆房屋刚装修完毕应暂不要受孕，装修的木材、涂料、油漆、胶水含有苯及可挥发气体，对人体有害，易造成胎儿畸形和未来的白血病。如夫妇双方进行有毒有害作业应调离本岗位后再受孕。 ◆忌近期内情绪波动或精神受到创伤后(大喜，洞房花烛夜;大悲，丧亲人;意外的公伤事故等)受孕。 ◆忌烟酒过度，吸烟和饮酒后不宜马上受孕。 ◆忌生殖器官手术后(诊断性刮宫术、人工流产术、放、取宫内节育器手术等)恢复时间不足6个月受孕。 ◆忌产后恢复时间不足6个月受孕，以免影响体质的恢复。 ◆忌脱离有毒物品(例如：农药、铅、汞、镉、麻醉剂等)后随即受孕。 ◆忌照射X线、放射线治疗、病毒性感染或者慢性疾病用药，停用时间不足3个月受孕。 ◆忌口服或埋植避孕药停药时间不足3个月受孕。据报道，避孕药物对体细胞的染色体有一定影响，因为可增加体细胞姊妹染色单体的交换频率。 ◆忌长途出差，疲劳而归不足两周受孕。 ◆忌奇寒异热、暴雨雷鸣时受孕。因为雷电可以产生极强的射线，致使生殖细胞的染色体发生畸变。
武薇薇 2020-05-02阅读量8026
病请描述： 脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高 血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 病因 常见病因是高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。 此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。 临床表现 高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 检查 （一）实验室检查 1.脑脊液检查 诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值，脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h后，脑脊液呈血性或黄色，但腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。 2. 血常规， 尿常规和血糖 重症患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性，脑出血急性期血糖增高由应激反应引起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，脑疝，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。 （二）神经影像学检查 1.CT检查 颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。 2.MRI和MRA检查 对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。 3.数字减影脑 血管造影（DSA） 可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形，Moyamoya病和血管炎等。 4. 心电图检查 脑血管病患者因为脑-心综合征或心脏本身就有疾病，可有心脏功能和血管功能的改变：①传导阻滞如P-R间期延长，结性心律或房室分离，②心律失常房性或室性期前收缩，③缺血性改变S-T段延长，下降，T波改变，④其他假性心肌梗死的心电图改变等。 5.经颅多普勒超声（TCD）检查 有助判断颅内高压和脑死亡，当血肿>25ml，TCD显示颅内血流动力学不对称改变，表示颅内压力不对称，搏动指数较平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。 （三）其他检查 包括、血液生化、凝血功能和胸部X线摄片检查。外周白细胞和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。 诊断 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。脑出血诊断主要依据： 1.大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。 2.体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。 3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。 4.查体有神经系统定位体征。 5.脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径>1.5cm的血肿均可精确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。 6.腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。 治疗 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。 1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、 脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。 3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按 尿量 500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在5～12mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。 4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。 7.一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。 8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。
喻葵 2020-04-26阅读量8740
病请描述： 再障的治疗大体可分为支持治疗和疾病针对性目标治疗两部分。支持治疗的目的是预防和治疗血细胞减少相关的并发症；目标治疗从根本上改善受损的造血干细胞，治疗疾病本身，如异基因造血干细胞移植(allo-SCT)或者免疫抑制治疗 (IST)，使残存的正常或受损干细胞恢复造血。 再障罕有自愈者，一旦确诊，应明确疾病严重程度，在专业中心进行恰当的处理措施，对疾病治疗开展得越早越好。新诊断的再障患者，若是重型再障，标准疗法是有HLA相合的同胞供体行同种异体骨髓移植，或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）和环孢菌素（cyclosporin A, CsA）的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）。近年来，重型再障行HLA相合无关供者移植取得长足进展，可以用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型再障患者。北京协和医院血液内科韩冰 骨髓移植或IST前必须控制出血及感染，在感染或未控制出血情况下行骨髓移植或IST风险很大。感染是再障常见的死因，由于再障患者中性粒细胞缺乏短期之内难以恢复，在有活动性感染，如肺部感染时，行骨髓移植或IST可以为患者提供的造血干/祖细胞，或纠正异常免疫，从而为再障患者赢得恢复造血可能的机会。延迟移植会加重肺部感染。 1. 支持治疗 预防感染应注意饮食及环境卫生，重型再障保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。 再障患者可以发生细菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于严重和长期的中性粒细胞减少，可以发生致命性的曲霉菌感染。对于中性粒细胞<0.2×109/L者需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中性粒细胞（0.2-0.5）×109/L者预防用药利弊尚难确定，依患者既往感染情况而定。 重型再障患者应住院被单独隔离，有条件者可使用层流病房。定期口腔护理；预防性应用抗生素及抗真菌药物；移植的再障患者应予以预防性抗病毒及预防性抗肺囊虫治疗如SMZco。 与再障患者积极沟通，和其家人、朋友一起为提供心理方面支持。由于再障是慢性经过，且对治疗反应慢易在疾病早期给患者造成压力。病情恢复超过6个月以上，应向患者及家属说明有时恢复可以是一年或更长，延迟恢复并不少见，鼓励患者坚持治疗，不能放弃或随意改用其他不适合的方法/药物。 ２.对症治疗 血制品的输注： 再障患者输注红细胞和血小板对于维持血细胞计数是必需的。输血以能改善患者贫血症状，缓解缺氧状态为宜，无需将血红蛋白水平纠正至正常值。一般在Hb<60g/L时输注，或伴有难以耐受的贫血症状。老年（>65岁）、代偿反应能力受限（如伴有心肺疾患）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等），这些情况下，可放宽输注阈值，不必Hb<60g/L。尽量输注输红细胞，即使再障患者白细胞或/及血小板数减少，其贫血都应该输浓缩红细胞，而不是输全血。有发生心力衰竭风险者，控制输注速度，2～4小时予以1个单位红细胞（最好是浓缩红细胞），可适当予以利尿剂。拟行异基因造血干细胞移植者应输注经辐照后的红细胞和血小板。 建议存在血小板消耗危险因素者如感染、出血、或使用抗胸腺细胞免疫球蛋白/抗淋巴细胞免疫球蛋白（ATG/ALG）等可在血小板<20×109/L时输注血小板，活动性出血可能发展为大出血，应输注浓缩血小板。已发生严重出血，内脏如胃肠道出血、血尿，或伴有头痛、呕吐、颅压增高的症状，怀疑颅内出血时，应即刻输注单采或浓缩血小板。 可能的情况下，应尽量减少输血，延长输血间期，避免发生输血性血色病。为减少同种异体免疫、输血传播性疾病的风险，建议输注去除白细胞的红细胞和血小板。产生抗血小板抗体，导致无效输注者应输注HLA配型相合的的血小板。家庭成员之间直接供应血及血小板是可以使受血者被致敏，而对家庭成员造血干细胞供者发生移植物排斥反应风险显著增高。但患者产生多种HLA抗体而又急需血小板，而某个家庭成员能够提供最相合的血小板，可以作为例外情况紧急输注用。 预防出血除输注血小板外，使用保持口腔卫生、口服止血药物、激素控制月经等措施，也有所帮助。ATG治疗期间及治疗后是否一定要输注辐照血制品尚缺乏循证医学证据。 对于粒缺患者危及生命者可以输注白细胞，但副作用大，目前临床上已少用。粒细胞输注的指征为：中性粒细胞持续<0.5×10^9/L，不能控制的细菌和真菌感染或伴感染征象患者经广谱抗生素及抗真菌等治疗仍无疗效，骨髓髓系细胞低增生。粒细胞半衰期短（6～8小时），需连续输注，一般为5～7天。输注粒细胞愈多，在感染灶内分布亦愈多，效果愈好，故应保证数量足够。白细胞输注相关并发症如发热、HLA同种异体免疫反应和输血相关性肺损伤等应被确切关注和预防。 长期输血导致血清铁蛋白水平超过1000μg/L时应给予祛铁治疗。 治疗感染 再障患者发热需要立即住院治疗，应按照中性粒细胞减少发热的治疗原则来处理患者。发热患者应行肺部和鼻窦的检查，包括X线片和CT扫描。肺部和鼻窦感染者常存在真菌感染。 一般抗生素推荐联合应用广谱抗生素，如β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类，有培养结果后，依药敏情况再选择针对性抗生素。药物的选择还应参考既往患者的感染史和抗生素应用情况。 持续发热者则早期应用全身性抗真菌治疗。再障患者中性粒细胞减少时间长，一旦出现曲霉菌感染则很难治愈。诊断为真菌感染者应全身性使用一线抗真菌药物，怀疑真菌感染、或既往有真菌感染史亦应全身性使用一线抗真菌药物。及时的免疫抑制剂治疗改善患者的白细胞数量，是有效降低再障患者感染的手段。 ３.造血因子的治疗 在使用免疫抑制治疗或骨髓移植治疗时，联合使用G-CSF 5μg/kg/d皮下注射，可能刺激骨髓中残留的粒细胞或者粒细胞的功能，尤其时合并感染的患者，可以加速粒细胞的恢复，但对患者的长期预后并无太大影响。 其他刺激因子如促红细胞生成素（ＥＰＯ）及促血小板生长因子IL-11或TPO在再障患者中促进巨核细胞和血小板生长的作用仍有待证实。有条件的患者可酌情使用。 ４.免疫抑制剂治疗（immunosuppressive therapy, IST） 重症再障应在能够提供必要的安全保障，有ATG使用经验的医护人员，包括能够认识和处理ATG的不良反应的医院使用。 重型再障ATG联合CsA的IST有效率在60%-80%，5年生存率大约75%-85%，重型再障患者单用ATG、CsA的无病生存及有效率明显低于ATG联合CsA，轻型再障患者可单独使用CsA。ATG联合CsA多在3-4个月后才起效。有效后应继续使用CsA达２－３年，缓慢减量，减量过快会导致疾病复发。有报道再障患者IST后可能出现迟发性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、实体肿瘤。 ATG联合CsA的IST治疗适用于：（1）输血依赖的轻型再障患者；（2）非输血依赖的轻型再障患者，粒缺有感染风险；（3）重型再障。 非输血依赖且血细胞计数在安全范围内的轻型再障再障患者，可以选择CsA治疗。 ①IST使用方法 ATG是强效免疫抑制剂，有抗血小板活性，再障患者应用ATG需要密切监测，积极预防和治疗发热和感染，保证足够的血小板计数，一般在20×109/L以上。 目前国内市场用于再障治疗的ATG主要有：猪AＬG，剂量在20-30mg/kg/d；兔ATG（即复宁，健赞），剂量在2.5-3.5mg/kg/d。 ATG/ALG需应用5天，每天通过静脉输注12-18个小时。兔ATG先将2.5mg或猪ALG 25mg加到100ml 生理盐水中静脉滴注>1小时行静脉试验，观察是否有严重全身反应或是过敏反应，发生者则不能输注。猪ATG常备有皮试用药，但多呈阳性, 兔ATG无需皮试。 每次用ATG/ALG之前30分钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松，经另一静脉通道与ATG/ALG同步输注。急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。 用药期间尽量维持血小板计数在>20×109/L，输ATG/ALG之前应该保证血小板足够数量，不能在输注ATG/ALG的同时输注血小板。 血清病一般出现在ATG治疗后的第7到30天。因此糖皮质激素足量用至21天，随后减量，2周后减完。出现血清病者，症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少，则静脉应用激素冲击治疗，每日总量以泼尼松1mg/kg/d换算为氢化可的松或甲泼尼松龙给予，根据患者情况调整激素用量和疗程。 CsA口服3-5mg/kg/d，可以与ATG/ALG联合治疗，一同开始，或在停用糖皮质激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人150-250μg/L。CsA治疗再障的具体血药浓度并不明确，治疗浓度窗比较大，需要个体化调整浓度，兼顾疗效和药物不良反应。CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月，随后缓慢减药，每月减量不超过10%。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。 第一次ATG治疗无效或是复发患者推荐第二次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月，最好6个月，因为多数患者3-6个月左右才显示疗效。前次治疗疗效佳者，再次治疗多数依然敏感，但疗效不良者再次治疗起效可能不大。第二个疗程ATG/ALG，一般选择另一动物来源的ATG/ALG，以减少过敏反应和血清病机会。 ②IST在老年患者中的应用 ATG/ALG治疗再障无年龄限制，但老年再障患者治疗前要评估合并症，排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险，需要评价循环衰竭、肝脏毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受损和前列腺损害等方面的问题。CsA治疗鉴于肾毒性和高血压的风险，建议血药浓度在100-150μg/L之间。加用雄激素对于老年患者会有一定帮助。对于不适宜IST治疗的老年患者应给予最佳的支持治疗。 ③疗效判断 由于难以对比有效率，因此以前没有公认的免疫抑制治疗疗效判定标准。新的疗效评定标准近期被再障专家委员会所认可，疗效评判应该是没有使用造血因子的患者，至少间隔4周的两次或更多次血细胞计数。 ④ATG治疗后的随访 接受ATG/ALG和CsA治疗的患者应密切随访，定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病如PNH、MDS和AML。ATG治疗后3-4个月应该筛查PNH。如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学检查。仔细检查血片有助于发现MDS。建议所有的患者每年进行PNH筛查。再障患者应该定期随访，了解是否复发或是演变为克隆性疾病如MDS、白血病、PNH和实体肿瘤。 ５.异基因造血干细胞的移植 初诊再障患者首选同胞异基因骨髓移植应符合下列条件：（1）重症或极重症再障患者；或输血依赖的非重型再障患者（2）年龄<40岁；（3）有HLA相合的同胞供者。 重型再障同胞相合骨髓移植治疗后长期生存约75%-90%。以环磷酰胺和ATG预处理，植入失败率约4%-14%。虽然急性移植物抗宿主病（aGVHD）较少见，慢性GVHD达30%-40%，成为影响患者远期生活质量的主要问题。 HLA相合同胞骨髓移植重型再障的年龄上限尚存在争议，年龄超过40岁的重型再障，在ATG联合CsA治疗失败后，采用HLA相合同胞骨髓移植，鉴于移植风险增加，建议于有经验的中心进行。 推荐使用骨髓干细胞而非G-CSF动员的外周血干细胞，外周血干细胞移植在年轻患者更易发生慢性GVHD，生存率方面明显低于骨髓干细胞移植。儿童同胞供者获取骨髓干细胞较外周血干细胞更为容易，且可以避免应用G-CSF。回输细胞建议至少3×108单个核细胞/kg，CD34+细胞至少3×106/kg。 性别的影响最近被一项大型回顾性研究所评估，供受者性别一致的生存率较供受者性别不匹配明显增高，男受者女供者严重GVHD风险增加，而女受者男供者则移植物排斥风险增加。预处理应用ATG有助于消除供/受者间性别不一致所带来的负面影响。 与骨髓移植相比，脐带血移植发生急慢性GVHD的风险更低。没有HLA相合同胞供者或全相合无关供者的儿童患者也可以考虑做脐带血移植。成人再障患者目前正在试行双份脐带血移植，面临的最主要问题是植入失败。 无关供者骨髓移植 满足下列标准的患者可以考虑相合的无关供体骨髓移植： a有完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者 b年龄<50岁者（若50-60岁间，须一般状况良好） c重症或极重症再障患者 d没有HLA相合的同胞供者 e至少一次ATG/ALG和CsA联合治疗失败 f骨髓移植时没有活动性感染和出血 无论给予患者相合的无关供者骨髓移植或是第2次ATG/ALG治疗都需要慎重考虑，尤其是临床症状较轻的患者。由于近5-10年相合的无关供者骨髓移植治疗获得性再障的疗效有了明显改善，无关供者骨髓移植可以不再作为两疗程ATG/ALG治疗无效的最后补救措施。持续应用ATG/ALG治疗无效者，易感染发生脓毒血症、铁超负荷致患者一般状况持续恶化，导致移植成功率的降低。鉴于再障的无关供体骨髓移植的特殊风险，需要在有相关经验的中心进行移植。 ６.合理选择治疗方案 （1） 普通型再生障碍性贫血（non-SAA） 定期检测外周血象，当血相变化影响生活质量时，可开始再障的治疗。慢性再障的治疗包括一般支持治疗、雄激素±CsA，当病情加重时按重型再障治疗。用法如下： A. 司坦唑醇(康力龙)：2mg tid或十一酸睾酮 40mg tid, 有效者逐渐减量维持治疗2年左右。用药期间监测肝肾功能。 B.环孢菌素A：3-5mg/kg/d，分两次（q12h为宜）口服，监测谷值血药浓度，以浓度在150μg-250μg/L为宜。疗程2年，有效者逐渐减量维持。用药期间监测肝肾功能，并酌情减停药物。 如果病情进展为血制品输注依赖或粒细胞减少合并感染或SAA，可按SAA处理。 （2）重型再生障碍性贫血（SAA） SAA宜及早行HLA匹配同胞供者的异基因骨髓移植（Allo-BMT）或ATG/ALG+CsA。 年龄<40岁，有HLA相合的同胞供者，可选择HLA Allo-BMT，否则可选用CSA+ATG/ALG。 年龄>40岁，及时予以强化IST（即CSA+ATG/ALG）；如6个月时无治疗反应者， 可考虑行第二程ATG/ALG（可考虑换用不同的种属来源的ATG）治疗，或同时寻找HLA相合的同胞供者、无关或半相合供者，有条件时可考虑allo-BMT；如第二程ATG/ALG治疗仍无反应，可考虑无关或半相合Allo-BMT或其他临床试验、或支持治疗维持。 7.常见用药的不良反应及处理 （1）雄激素： 作用特点： ①雄性激素的往往起效慢，疗程长，缓解率高低与疗程长短有关，用药3个月缓解率在35 %-53%，6个月达45% -60%。②单独用药可出现治疗后恢复不完全，有25%-50%的有疗效患者停药后要复发，但复发后再用药仍有效。③部分患者对雄性激素有依赖性、耐药性。雄性激素主要适于慢性再障，当造血微环境健全，尚有残留造血细胞者疗效明显。 不良反应：①雄性化作用及对再生障碍性贫血患者生殖系统影响，如女性毛发增多、闭经、阴蒂肥大、声音粗而低哑、乳房缩小；在儿童期长期用药可导致女性男性化。② 肝脏有损害，可出现黄疸，转氨酶及碱性磷酸酶升高等。故用药过程中定期查肝功，及早发现肝损害。③其他，如由于水钠潴留，水肿等，可对症处理。雄激素的不良反应一般较轻微。 （2）环孢霉素A： 有口服剂静脉两种剂型，临床常用口服。环孢霉素常见不良反应包括：①肾毒性：约1/3用药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高、肾小球滤过率减低等肾功能损害等；②肝毒性：低蛋白血症、高胆红素血症、血清转氨酶升高； ③神经系统：运动性脊髓综合征，震颤、感觉异常等，较少见；④胃肠道：厌食、恶心、呕吐；⑤高血压、多毛症；⑥牙龈増生伴出血、疼痛，牙龈増生一般可在停药6个月后消失。⑦静脉给药偶可见急性过敏反应。一旦发生应立即停药，严重者静注肾上腺素和给氧抢救。 应经常监测本品的血药浓度，维持合适的药物谷浓度，如发生不良反应，应立即给予相应的治疗，并减少药物的用量或停用。 （3）ATG/ALG: 为静脉制剂，常见副反应包括：①过敏反应：表现为寒战、发热、心跳过速、呕吐和呼吸困难。罕见迟发性过敏反应，如初次使用后7-21日，可能会发生血清病（发热、搔痒、皮疹伴有关节痛）。速发严重过敏反应极为罕见。常见和极严重的副反应发生在第一次滴注后。应用皮质醇和抗组胺制剂进行预防治疗并减慢滴速或增加稀释液量（等渗0.9%生理盐水或5%葡萄糖溶液）可降低或减轻副反应的发生。②血相短期下降：有患者在使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白期间和之后，发生与所产生的抗体有关的副反应报道，包括交叉反应导致的中性粒细胞降低和血小板降低。这类反应可能发生在治疗的前2天或治疗结束后。监测白细胞和血小板计数，并予对症处理，可降低这类副反应的发生和严重程度。③并发感染：有使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白期间和之后，发生与免疫过度抑制相关的副反应，包括感染性合并症（细菌、真菌、病毒及原虫类），可进行相应的抗感染治疗。④远期副作用：罕见恶性病（特别是淋巴细胞增生症）的报道，常在异基因移植患者中出现，应特别谨慎前期协同使用免疫抑制剂治疗会导致的过度免疫抑制。⑤肝功能损害：发生率较低，可对症治疗。⑥局部副反应有输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的报道。 8.再障的预防 大多数再障病因不清，很难预防。对于体质敏感者，尽量避免使用可疑药物，避免暴露于环境中的不良因素，如空气污染、过度装修、各种有毒的化学物质，放射线等。 如果已经诊断为再障，应进行下列预防措施：预防出血：为了预防出血，要禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小便颜色，女患者注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。预防感染：冬季的寒冷是容易导致感染的，那么在生活中就要注意保暖，及时的增减衣服，避免受凉。个人的卫生一定要做好，必须要保持皮肤清洁，养成勤洗澡、更衣、剪指甲的好习惯，重再患者尽量采用无菌或少菌饮食。严禁滥用药物：生活中若是长期的滥用一些药物有可能会严重影响到自身的造血系统，从而导致该疾病的发生。因此，日常生活中一定要对那些可能会影响造血系统的药物合理利用，并尽量避免。若是不得已的情况必须服用，一定要在医生指导下用药，切勿盲目的用药。生活预防：饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。易进食清淡易消化、富含维生素的食物。日常护理：日常生活要规律，情绪稳定，适当活动，避免劳累。避免接触有害物质、辐射及服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时，要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。
韩冰 2020-04-24阅读量9493