病请描述：从小到大，每个人多多少少都有身体出血的经历吧，轻一点的像是鼻出血、牙龈出血，重一点的比如尿血、便血。一旦有出血，你会马上就医吗？会不会因为以下原因而忽视了呢？比如不痛、不影响工作、身体没有其他症状、出血一两次后来就没有了……今年72岁的杭州陈大妈，在以往的30年间，因为忽视了那些不痛不痒的出血症状，先后不幸被确诊患上三种肿瘤：子宫内膜癌和卵巢癌以及直肠癌。如何科学对待身体的“红色警报”，钱报记者先后采访了结直肠肿瘤外科、妇瘤外科、泌尿肿瘤外科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科的医生，为大家疏理不同部位的出血会预示哪些不同的疾病，为预防疾病的恶化做好准备。便血有一次都要警惕浙江省肿瘤医院结直肠肿瘤外科李主任说，陈大妈发病可能和20年前放疗有关，当时放疗水平有限，她放疗后有多年放射性肠炎的病史。最近半年便血，检查发现在直肠靠近肛门的位置有一个4cm左右的肿瘤。据悉，20年前的放疗，是因为陈大妈阴道出血，被确诊子宫内膜癌和卵巢癌。先说便血，很多人马上想到痔疮，实际上，结直肠癌、结直肠炎、肛瘘、肛门部位的肿瘤、肠道息肉等都会引起便血。其中，最危险的当然是结直肠癌。据统计，浙江省肿瘤医院2017年收治1600多例的结直肠癌患者，其中约七成有便血。病程越到后期，越容易便血，因为随着肿瘤生长速度加快，血供跟不上，部分瘤体会坏死，瘤体组织脱落或者血管破裂，出现不同程度的便血。病变部位不同，便血颜色也不同，离肛门越远，便血的颜色越暗，具体来说——胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血，便血多呈黑色；结肠癌、结肠息肉、结肠炎等出血引起的便血，由于在肠道内停留的时间长，常常呈棕褐色或暗红色。直肠癌、直肠溃疡、内外痔、肛瘘、肛裂等引起的出血往往是鲜血或伴有血凝块。同时伴有肛门或者直肠的疼痛不适或排便异常。专家建议：如果出现便血、腹痛等症状，要及早去医院检查，通过肛门指检、肠镜都可以发现病情，一旦发现有息肉或肿块，最好尽快治疗。阴道出血不要轻易当作月事不规律经量增多、月经淋漓不尽、阴道不规则出血，可能是阴道、子宫、输卵管炎症及子宫肌瘤、子宫内膜异位症等良性疾病，也可能是宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌及少数子宫肉瘤等恶性肿瘤。2017年，浙江省肿瘤医院宫颈癌住院4400人次、子宫内膜癌住院1400人次，从肿瘤引起阴道出血角度，浙江省肿瘤医院妇瘤外科病区主任陈医生主要讲了讲这两种癌症。她提醒，宫颈癌、子宫内膜癌早期可以没有症状，也可表现为阴道接触性出血（如同房后出血）、白带增多色黄、白带带血丝、阴道流液、月经不规则等。前不久，一位年仅22岁的宫颈癌患者让陈医生印象深刻。小姑娘16岁生子，最近六个月月经淋漓不尽，她以为是月经不规律，加上无其他症状就没重视，等到肚子痛了一查，发现宫颈里有个8cm左右的肿块，诊断为宫颈癌中期，并出现盆腔淋巴结转移。陈医生很惋惜地说，如果患者及早重视阴道出血，情况可能不会这么糟，“早期宫颈癌术后5年生存率达80%-90%，而且对于有生育欲望的年轻妇女，如果病变早期，还可保留子宫、卵巢等生育功能”。过去，宫颈癌的高发年龄是35~55岁，近年明显年轻化，20多岁发病的也不少。一方面和性生活过早、性伴侣较多、吸烟有关，另一方面，已经明确HPV病毒感染是宫颈癌的主要病因。目前，子宫内膜癌病因不是很清楚，但肥胖、有高血压、糖尿病的人，或者家里有亲属得过乳腺癌、子宫内膜癌等的人，发病风险相对较高。专家建议：一般女性在有性生活两年后，最好每年进行一次妇科检查，定期接受宫颈细胞学/HPV检查直至60岁。如有异常阴道出血、白带异常，及时就医，平日注意经期卫生。血尿有一次也要去做尿常规人的尿液在肾脏里产生，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，以上这些脏器出了毛病，都可能引起血尿。浙江省肿瘤医院泌尿肿瘤外科主任朱医生说，血尿伴随疼痛，问题往往不大，多见于泌尿系统感染、结石或者炎症，相反，无痛性血尿威胁最大。膀胱癌是泌尿系统发病第一位的肿瘤，早期典型症状正是无痛性血尿，临床上，无痛性血尿患者70%~80%患有膀胱癌。朱医生解释，膀胱肿瘤往往血管壁比较薄，容易破，因此大多会尿血。2017年科室收治了800例左右的癌症患者，其中膀胱癌超过300例，它好发于中老年，吸烟，过多接触某些化工制品与膀胱癌的发生关系密切，憋尿、反复尿路感染、结石长期刺激也存在致癌风险。值得警惕的是，膀胱癌患者的血尿有些是持续的，有些是间歇的。朱主任曾经遇到一位60多岁的大爷，膀胱里长满了密密麻麻的肿瘤，“其实身体很早给过提示，他两年前出现过一两次血尿，但不痛不痒，他就没放心上”。除了膀胱癌，他指出，肾癌三大典型症状包括腰痛、腹部肿块及无痛性血尿。“有个18岁的男生尿血好几个月没在意，以为是经常打篮球跳上跳下引起的，直到爸妈知道再带过来检查，肿瘤已长到6cm，而且长的位置比较深，只能切除一侧肾脏。”专家建议：一旦出现血尿，不必恐慌，但要重视，及时上医院诊治，尤其是出现无痛性血尿，要排除癌症的可能，建议先做个尿常规和泌尿系统B超，必要时再做CT和膀胱镜。皮肤出血点做个血常规检查浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤科金纳副主任医师说，皮肤出现出血点一般临床上称为紫癜，包括原发血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、机械性紫癜等。过敏性紫癜发生时的出血点通常好发于下肢，病情严重的会侵犯到下腹部及前臂，甚至伴有关节痛、腹痛、便血及尿血。发现出血点后，最好做个血常规检查，必要时查下凝血功能。“皮肤出现针尖大的红点，持续不消退，也可能是比较小的血管瘤。一种是樱桃样血管痣，又叫老年性血管瘤，往往是皮肤老化的表现，问题不大；另一种是蜘蛛痣，红点周围会有细细的放射状血管（蜘蛛脚）散开，中间红点按压后，蜘蛛脚消失，这时最好做个肝功能，排除肝脏疾病。”眼出血分清充血还是出血浙医二院眼科中心副主任、玻璃体视网膜病科主任方肖教授说，眼出血分为眼球表面、眼球内部出血，前者包括眼睑、眼球结膜出血，后者主要是前房、玻璃体和眼底出血。“眼睛表面出血自己是能看到的，眼睑出血大多都是外伤引起的，眼球结膜出血（俗称眼白出血）除外伤外，还可能是用眼疲劳造成的，尤其是中老年人群，但如果视力不受影响，不用恐慌，一般1~4个星期内，眼白出血会被慢慢吸收。”方肖云教授说，需指出的是，眼白发红有出血和充血两个概念，出血是血管破裂引起，而充血是血管扩张，可能是眼球的各种炎症引起的，患者自己很难分辨病因，建议眼白变红时，最好到医院检查。鼻出血与口腔出血回缩性鼻涕带血需警惕邵逸夫医院耳鼻喉科副主任医师肖医生说，天气干燥引起的鼻出血往往是少量的、暂时的，多发生在鼻腔前部，擤鼻涕时发现。肿瘤引起的鼻出血通常是鲜红的、持续的，有时会顺着鼻腔往后流、从嘴里出来，比如回缩性鼻涕带血应警惕鼻咽癌。肿瘤发展到后期，鼻出血中还会带有杂质。“出现反复性、持续性鼻出血，建议做个鼻腔内窥镜的检查，没发现异常的话，最好进一步做个鼻窦CT或磁共振，排除鼻窦或鼻粘膜下的肿瘤。”口腔出血原因有很多，刷牙时牙膏泡沫或漱口水带血，大多是牙龈炎或牙结石；如果咳中带血，可能是肺部或支气管的毛病；口腔内持续、大量出血还伴有肿块，当心口腔癌与舌癌。
奚辉峰 2018-01-10阅读量1.0万
病请描述：症状主要为颌骨及周围软组织经放射线辐射后颌骨骨质发生进行性坏死及周围软组织损伤而表现的临床症状，主 要为开 口 受 限，照射区域 皮肤色泽、质地改变，牙龈红肿，牙松动、脱落，牙槽骨外露 以及死骨排出。 颌面部软组织炎性肿胀、流脓、窦道 形成、局部麻木感、口内外贯通逐渐扩大引起颌面部溃烂、颌骨骨质暴露。 患者多以颌面部肿痛、瘘管形成及不同程度的开口受限为主诉。病因病因以及高危因素ORNJ 是由于放疗引起的颌骨组织活力丧失， 然后细菌侵入并造成广泛组织破坏的感染性疾病。认为 ORNJ 的发生是由于放疗对组 织的直接杀伤导致辐照组织内低氧、 低血管密度以 及低细胞，并提出了著名的“三低”学说。 2004 年， Delanian 等[对放疗引起的损伤又提出了放射诱导 组织纤维萎缩的新观点。 2011 年，何悦等提出放射诱导的纤维萎缩机制在 ORNJ 的发生、 发展过程 中起着重要作用的观点。 2012 年，王松灵等认为放疗对血管内皮细胞的损伤导致局部血流减少在 ORNJ 的发生、 发展过程中起着关键作用。尽管对 ORNJ的研究从组织病理、 细胞生物学深入到分子生物学、 蛋白质组学甚至基因水平， 但不难看出， ORNJ 的发病机制目前还未完全明确或达成共识。 ORNJ的发病机制尚不明确， 但某些因素如高 剂量、 放疗后拔牙及手术创伤等是公认的 ORNJ 发 生的高危风险因素。 放疗剂量越高，发生颌骨坏 死的风险就越大，放疗后不恰当拔牙、颌骨手术会显 著增加颌骨坏死的风险。ORNJ 的高危因素很多，概括起来主要有以下 3个方面：①原发肿瘤（肿瘤位置、肿瘤分期等）对颌骨的侵犯程度；②原发肿瘤治疗相关因素（放疗技术、放疗次数、放 疗剂量、手术治疗方式、放疗期间或放疗后拔牙等）；③患者相关情况（全身情况、吸烟、饮酒、口腔保健、 不良修复体、牙体牙周疾病等）。检查一、X 线片 推荐数字式口腔全景片。 X 线片表现为骨质稀疏、缺损、破坏，早期骨质呈不规则疏松或破坏， 中晚期疏松区域扩展呈融合性斑片状骨质 破坏、缺损及死骨形成或病理性骨折二、CT 或锥形束 早期病变在CT上仅表现为局限性骨质密度减低，骨小梁稀疏； 当病变进展时，CT 扫描示病灶内可见斑片状、虫蚀样骨质破坏吸收区，有死骨形成，死骨可呈斑点状、斑片状或条片状，呈高密度，边界清楚。部分病例可见病理性骨折。CBCT 可获得更清晰的图像，可快速重建，获得各向空间的影像，还可清晰分辨颌骨病变和牙列的关系。三、MRI 建议作为早期下颌骨 ORN的随访及筛查检查项目。 主要因 MRI 在发现下颌骨ORN早期病变以及鉴别颌骨周围软组织影成像方面效果更佳。 MRI可以较早发现下颌骨ORN骨髓腔里的骨髓水肿改变，T1WI 像主要表现为信号减低，而T2WI 像表现为信号增高，而增强后可见强化影。 四、 发射型计算机体层扫描 ECT检查能够较早发现下颌 骨ORN，表现为病变区域放射性核素浓聚“热 区”。 正常情况下此表现会在 1年内消失，若持续聚集，最终出现局灶性放射稀疏，出现“冷区”则提示有死骨形成。五、组织病理学检查 ORNJ病变主要是颌骨的变性和坏死。 早期表现为层板骨纹理结构粗糙，着色不均匀，部分骨细胞消失， 骨凹陷空虚， 并可见微裂， 成骨和破骨现象均不明 显。 中晚期表现为颌骨破坏严重， 层板骨结构模糊 或断裂，骨细胞大部分消失，并形成死骨。 骨髓腔里的骨髓组织有不同程度的纤维化和炎症细胞浸润。变性骨周围可见大量破骨细胞和成骨细胞。颌骨照射区内可见小动脉内膜、内弹力层消失，肌层纤维化，外膜增厚。 电镜下显示骨细胞皱缩，细胞器消失，细胞核的染色质凝集，骨基质的胶原纤维溶解变性诊断一、诊断主要根据病史、临床症状及体征，辅助检查。诊断标准：①有放射治疗史； ②具有以下典型临床症状和体征：患者常主诉局部流脓、疼痛、伤口长期不愈及 开口受限等。临床检查可见照射区域皮肤色泽、质地改变，颌骨外露以及死骨形成。颌面部软组织炎性肿 胀、流脓、窦道形成、口内外贯通、创口长期不愈，并 常伴有不同程度的开口受限。③排除肿瘤复发。 ④ 影像学具有下颌骨ORN 的典型表现：X 线片表现为 骨质稀疏、 骨质破坏、 缺损及死骨形成或病理性骨 折。 CT 扫描示病灶内可见斑片状、虫蚀样骨质破坏 吸收区， CT 特征性表现为死骨形成，死骨可呈斑点 状、斑片状，或显示病理性骨折。 ⑤组织病理学表现 为：在死骨中心区域可见骨细胞空虚陷窝；骨髓腔内 的骨髓组织有不同程度的纤维化和炎症细胞浸润；变性骨周围可见大量破骨细胞和成骨细胞。 电镜下显示骨细胞皱缩， 细胞器消失， 细胞核的染色质凝 集，骨基质的胶原纤维溶解变性。二、鉴别诊断 诊断本病时应与药物相关性颌骨坏死、 慢性化脓性骨髓炎、颌骨结核、癌瘤复发、放射性骨肉瘤、转移瘤相鉴别。治疗下颌骨ORN的治疗方法很多，均有不同程度的疗效， 应根据 BS分类、 分期做出个体化选择 。 治疗主要包括保守治疗和手术治疗。一、保守治疗1 口腔护理 每天用生理盐水或 3%过氧化氢进行局部冲洗 2～3 次。2 高压氧治疗 1973 年，Mainous 等首次报道高压氧治疗作为一种辅 助方法在ORN的治疗中取得了较好疗效。 HBO治疗的原理在于创面愈合过程中需要氧的参与，HBO可提高氧的渗透性，增加组织的有效含氧量，促进局部新生血管形成，从而改善放射损伤组织“低氧、低 细胞、低血管”的“三低”状态。 另外，氧浓度的提高， 还抑制了厌氧菌的生长与繁殖， 也对伤口感染控制起到一定的作用。 但 HBO 在 ORN 中的治疗作 用尚存在争议，Marx[27]报道单纯应用 HBO 治疗并不 能治愈 ORN，这一观点也得到很多学者的赞同。 HBO 治疗的基础是靶组织必须具有生物活性，从而 需要氧分子参与代谢，因ORN 局部为坏死的骨组织 或软组织，HBO 只能作为一种辅助治疗方法， 不能作为一种独立治疗手段。 多数学者认为，对于严重 的 ORN，HBO 的疗效有限。3 药物治疗 药物治疗包括抗炎药物、止痛药物、抗纤维化药物（单独列出）以及抗菌药物等。抗炎药物主要为类固醇药物， 可在下颌骨 ORN 早期应用，起到抗炎、消肿等作用。 但由于类固醇药物副作用较大，不宜长时间应用。 止痛药物针对 ORN患者伴有剧烈疼痛症状时，给予对症支持治疗，暂时缓解患者的疼痛。抗菌药物主要针对ORN继发感染的患者，Marx 等认为，由于口腔内感染大部分比较表浅，因此推荐应用青霉素类抗菌药物。患者局部病灶渗出液进行细菌培养及药敏试验分析，发现ORN 局部病灶菌群分布存在以下特点：①部分ORN病灶为无菌性坏死；②在有细菌感染的病例中，单菌种感染比例较高，双重或多重 感染比例较低； ③ORN局部病灶感染细菌和普通类型的口腔颌面部感染类似，仍以需氧菌感染为主， 厌氧菌感染为次。因此，推荐对患者常规行创面分泌物培养+药敏试验， 在细菌培养及药敏试验结果报告前，推荐选择苯唑西林、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西 林+他唑巴坦和万古霉素等， 并酌情考虑联合应用抗厌氧菌药物。4 抗纤维化治疗：己 酮可可碱（pentoxifylline）和 维 生 素 E（tocopherol） 对放射性组织损伤和ORN的治疗有效。 己酮可可碱可通过抑制TNF-α 的作用，抑制炎症反应并提供胶原酶的活性，而维生素E能清除氧自由基，2 种药物协同，具有抗纤维化作用。 Delanian 等在一项 Ⅱ期临床试验中，使用己酮可可碱和维生素E治疗ORN，在严重病例中再联合氯膦酸治疗，89%的患者治疗有效。 氯膦酸作为一种双膦酸盐类化合物，能够减轻慢性炎症反应，抑制破骨细胞活性，抑制成纤维细胞增殖并缩短破骨细胞的寿命。 在另外一 项Ⅱ期临床试验中，54 例难治性 ORNJ 患者使用己 酮可可碱（800 mg/d）+维生素 E（1000 IU/d）+氯膦酸 （1600 mg/d）药物联合治疗（星期一至星期五服用）， 经过平均 9 个月的治疗后，所有患者均显示有效[56]。 因此，推荐对早期下颌骨 ORN 患者（0 期和部分Ⅰ 期）可采用抗纤维治疗方案，推荐药物包括己酮可可碱、维生素A和维生素E，或加用氯膦酸等。5 其他 如超声波、细胞生长因子、中医中药 等治疗。二、手术治疗1 病灶刮除术 拔除松动Ⅱ度以上的病灶牙， 咬除病变骨质， 彻底清除病变颌骨直到颌骨创面新 鲜出血， 严密拉拢缝合， 2 周后拆线；对于不能拉拢 缝合的患者， 可以局部覆盖碘仿纱条打包，8～10 d 后拆除纱条，通过加强局部换药促进伤口愈合。此方 法适用于Ⅰ期和部分Ⅱ期的患者。2 下颌骨边缘性切除术 对于病损局限于牙槽骨且有足够的健康组织支撑（避免病理性骨折）者， 可选择下颌骨边缘性切除术。 此方法适用于Ⅰ 期和部分Ⅱ期的患者。3 下颌骨节段性切除术 对于下颌骨ORN 骨 损>2 cm， 且深度超过下牙槽神经管的患者，不宜行边缘性切除术；而全身条件差，不适合行骨组织瓣或 软组织瓣修复时，则可选择单纯节段性切除术。手术 过程中应彻底切除病变软组织， 切除病变骨质范围 至新鲜出血部位。此方法适用于Ⅱ期和Ⅲ期的患者。4 手术切除+血管化组织瓣 重建首先选择血 管化骨组织皮瓣，例如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣或肩 胛骨皮瓣。 因为血管化骨组织瓣不但可以恢复下颌 骨的外形结构， 同时也为后期的牙列修复创造了条件。 而游离骨移植于 ORN 病变区域存活率非常 低，并发症发生率高达 80%，因此不建议使用。 对 于不适宜应用骨组织瓣修复的患者， 可行软组织瓣 修复。 软组织瓣制备的大小常比预期要大，主 要因为放疗后的软组织缺乏弹性，常需切除周围不健 康的软组织，而且下颌骨 ORN 患者常伴有口内、外软 组织缺失，皮瓣需要折叠进行修复。 建议病灶切除后仔细测量缺损大小，再制备皮瓣。 如在切除病灶的同 时制备皮瓣，建议制备的皮瓣要比实测多 2～3 cm。 对 于复杂缺损，如软、硬组织均缺损较大的患者，单一 骨瓣或软组织瓣不能满足需求时， 可行血管化骨组织瓣+血管化软组织瓣串联修复。 此方法适用于Ⅱ期和Ⅲ期的患者。5 下颌骨切除后重建修复的注意事项 下颌骨 ORN 患者手术时需要重视的3 个关键问题：①截骨范围。下颌骨截除的范围要大于术前估计的病灶， 术前需参考 X 线片、CT 片，术中须截至下颌骨断端 有新鲜血液流出为止， 这是彻底切除死骨的重要标志。 ②受区血管。 选择和制备受区血管的关键在 于受区血管蒂长度和血流动力学。 由于受区软组织 受放疗因素的影响，组织发生纤维化且黏连严重，因 此，制备血管蒂时必须小心谨慎，且制备的血管蒂长 度要足够长，吻合时不能有张力，以免血管痉挛，导 致术后骨瓣坏死。 放疗可引起受区血管内膜增厚和 损伤，从而引起血管部分或全部闭塞，建议术前行 B 超及 CTA 检查，充分做好术前评价，从而降低修复 重建的风险。 可选择的动脉有甲状腺上动脉、 面动 脉、舌动脉、颈横动脉，可选择的静脉有颈外静脉、颈 前静脉、 颈内静脉分支如面总静脉、 甲状腺上静脉 等。 对于颈外动脉各分支条件均较差， 颈内静脉分 支吻合条件也不佳时， 可以直接将动脉吻合在颈外 动脉主干，静脉端-侧吻合到颈内静脉上。 总之，颈 部吻合血管建议选择血流动力学最好的血管为受区 吻合血管，且制备过程中，操作精细是保证皮瓣和骨 瓣成活的关键。③气管切开问题。 下颌骨 ORN 手术 气道管理非常重要，行半侧及以上截骨者，建议行预 防性气管切开术。 对于下颌骨切除范围不超过中 线，患侧降颌肌群如二腹肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌 附着保留两者以上者， 可根据患者的全身情况和医 疗单位的综合条件经鼻插管观察 1~2 d， 如口底及 咽旁无肿胀，吞咽功能正常，即可拔除鼻插管。 下颌 骨 ORN 患者常伴开口受限，对于拟行手术治疗的患者，术前常规行麻醉评估，如插管困难，可先行预防 性气管切开，再行手术治疗。 综上所述，下颌骨ORN 由于独特的临床特征，较常规修复重建手术风险高， 但只要围术期操作规范， 手术或重建手术的成功率 还是可以得到较高保证。 预后本病等预防首先应规范化剂量放疗，避免各种高危因素（全身情况、吸烟、饮酒、口腔保健、 不良修复体、牙体牙周疾病等）预防下颌骨 ORN 的预防关键在于筛选放疗敏感患 者和颌骨的放疗保护。制定治疗计划涉及放射源、照射方式、分次照射方案以及放疗剂量选择等方面，其 中，剂量的正确掌握又是最主要的因素。放射治疗前即应估计到有可能发生下颌骨 ORN 的可能性，因此 手术过程中的预防措施、放疗前的准备工作、放疗过程中及放疗后均应采取相应措施。下颌骨 ORN 的预防主要包括以下 5 个方面。 （1）手术预防措施：对于口腔癌及口咽癌患者， 手术后预期需要行放疗治疗时， 手术过程中除遵循 肿瘤的根治原则外， 应尽可能保存颌骨及骨膜的完 整性，尽量保留下颌骨和周围软组织的连接。 行下颌骨边缘性切除的患者， 应有良好血供的软组织覆 盖； 如行骨瓣移植修复， 建议放疗时间延后至术后 4~6 周；术中建议拔除智牙、龋齿、残根和残冠。 （2）放疗前的准备措施：头颈肿瘤患者应戒烟、 戒酒。 放疗前应常规行牙周洁治，注意口腔卫生。 放 疗前 2 周应清除口腔病灶，拆除金属义齿，拔除残根、 残冠及阻生智牙，充填龋齿，进行牙洁治术等。如有骨 暴露创面，要等待愈合后才能进行放疗[17,49，82]。 放射前 应取出口腔内已有的金属义齿， 活动义齿需在放疗 结束后一段时间再配戴，以免造成黏膜损伤。 （3）放疗过程中 的预防措施：口腔内发现 溃疡 时，可局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，及时治疗 早期发生的感染。 局部应用氟化物有预防放射后继 发性龋的效果。对非照射区应用支架予以隔离保护， Obinata 等[83]的研究发现，舌癌放疗时用≥5 mm 厚 的支架隔开舌缘，可有效预防下颌骨 ORN 的发生。 （4）放疗后的预防措施：一旦发生牙源性感染， 需进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，拔牙创 口避免有骨尖和骨质暴露；术前、术后均应使用有效 的抗菌药物，避免可能发生的继发感染。 （5）放疗方法和技术的改进：随着计算机技术、 数字科学、影像医学以及放射源、放疗器材的发展和 进步并在放疗中的应用， 放射治疗技术已开始从常 规放疗向“精确”放疗发展，具体讲就是从二维放疗 向三维、四维放疗发展，放疗精度已达到毫米级。其 中 ， 三 维 适 形 放 疗 、 调强放 射治疗以及图像引导放疗作 为 划 时 代的放疗新技术， 可在保证肿瘤靶区高剂量放射的 同时，使肿瘤周围的正常组织（包括下颌骨及周围正 常软组织）受到最小的照射剂量。 制定放疗计划 时，在保证靶区剂量的条件下，尽量减少下颌骨照射 体积和剂量，一般定为下颌骨最大剂量 72 Gy，平均 剂量＜60 Gy，靶区外下颌骨平均剂量＜30 Gy。 近年 来，放射性颌骨骨髓炎的发生率逐年降低，如今已低 于 5%， 可能与 IMRT、3DCRT、IGRT 技术的推广应用及放疗前预防水平的提高有关。
曾海 2017-12-22阅读量1.9万
病请描述：众所周知，人体的各个器官都有可能患上恶性肿瘤，头颈部也不例外。在多年与健康人或患者打交道的过程中，我发现人们对于头颈部肿瘤的知识非常匮乏，一旦得了这一肿瘤往往手足无措甚至是“急病乱投医”。我们知道，头颈部可谓是人体最为复杂的部位，除了人体的“司令部”——脑部以外，还具有眼、耳、鼻、喉等发挥重要生理功能的器官，此外还有位于颈部人体重要的内分泌器官——甲状腺。正是由于头颈部的复杂性，即便是临床医生也对头颈部各种肿瘤的诊治原则缺乏全面的理解，往往只局限于本专业的某个器官。而无论是媒体还是网络上对于恶性肿瘤知识的宣传，大多局限于乳腺、肺部、胃肠或肝脏等大的器官，针对头颈部肿瘤的内容少之又少。通常来说，头颈部的恶性肿瘤可以分为3大类，即头颈部鳞癌、唾液腺癌和甲状腺癌。而脑瘤虽然位于头颈部，但通常把他归为中枢神经系统肿瘤，其治疗主要依赖脑外科医生的手术切除，而某些中高度恶性的患者还需要接受术后放疗。甲状腺癌是近年来发病率上升最快的恶性肿瘤之一，具体原因尚不明确，但越来越多的健康人体检可能是甲状腺癌检出率上升的原因之一。甲状腺癌可说是治疗预后最好的恶性肿瘤之一，手术切除的10年生存率可以超过90%。但甲状腺作为重要的内分泌器官，承担着分泌甲状腺素的重要功能。因此对于甲状腺癌的患者，无论是接受了部分或全部甲状腺癌的手术，都需要终生服用甲状腺素片，一是为了替代手术丧失的甲状腺功能，二是甲状腺素也对甲状腺癌具有抑制作用。此外，有些甲状腺癌患者在接受手术时肿瘤范围已经非常广泛或者具有某些复发或转移的高危因素，这些患者就需要接受称为碘131的放射性同位素治疗，这一特殊治疗仅在某些大医院的核医学科才有。由于碘能够特异性被甲状腺组织或细胞所摄取，因此通过这一治疗可以特异性地清除手术中可能残留的甲状腺癌组织或细胞。同时由于清除了正常的甲状腺组织，这对于术后的随访带来极大的便利，患者只需要定期监测甲状腺全套功能就可以明确地知道肿瘤是否复发。由于甲状腺癌的手术治疗效果很好，并且对于化疗不敏感，因此术后都不需要接受化疗。唾液腺癌是头颈部另一类重要的类型，其与甲状腺癌和头颈部鳞癌相比属于少见的恶性肿瘤。我们知道，头颈部有3大唾液腺，分别为腮腺、颌下腺和舌下腺，当然也有一些不可触及的小唾液腺。唾液腺肿瘤的良恶性与部位具有一定的相关性，往往越大的唾液腺如腮腺越容易得良性肿瘤，而越小的容易得恶性肿瘤。唾液腺癌的病理类型也是异常复杂的，通常可以分为低度、中度和高度3种类型，病程有些可以持续数年，而有些可能只有数月。治疗方面，唾液腺癌非常依赖外科手术的完整切除，然后根据手术后的标本进行病理诊断，进而决定是否需要其他治疗如放射治疗。同甲状腺癌类似，大部分的唾液腺癌对于化疗也不敏感，因此手术后一般不需要接受辅助化疗。头颈部鳞癌是头颈部肿瘤中最重要也是最为复杂的一类恶性肿瘤，其治疗往往需要涉及外科、放疗甚至是肿瘤内科，而治疗的相关学科还包括整形、口腔以及其他五官科的亚专科，因此是所有肿瘤中最需要多学科联合诊治的一类恶性肿瘤。我们人体从口腔一直到食管的黏膜都是鳞状上皮细胞组成的，如果这些细胞受到了外来因素的刺激，正常的鳞状上皮细胞就会发生恶变导致鳞状上皮癌简称鳞癌。举例来说，烟草和酒精的刺激是鳞状上皮细胞恶变的主要因素，这也就是为何男性患者明显多于女性的原因所在，这是典型的不良生活习惯导致癌症的例子。在台湾和我国某些南方地区，人们有嚼食槟榔的习惯。而槟榔中的致癌物质会直接刺激口腔的鳞状上皮细胞发生恶变，这也是为何这些地区口腔癌高发的主要原因。知道了头颈部鳞癌的病因，我们首先就要纠正不良的生活习惯，这样就能显著降低肿瘤的发生率。而对于头颈部鳞癌患者而言，无论接受何种治疗都需要首先戒烟戒酒，不然病因不去除肿瘤或者无法治愈或者治疗后容易复发。根据病因、解剖部位和治疗方案的差异，头颈部鳞癌通常可以分为鼻咽癌和非鼻咽头颈部鳞癌2大类。鼻咽癌好发于我国南方地区，其主要是由于EB病毒的感染所致，常见的症状包括上颈部淋巴结肿大和回缩性血涕（就是吸一下鼻子，口中吐出的分泌物带血）。由于鼻咽的位置非常隐匿（鼻腔的上方和颅底的下方）并且具有丰富的血管组织，因此鼻咽癌一般都不考虑手术治疗。由于鼻咽癌细胞对于放射线具有高度的敏感性，因此放疗（北方称为烤电）是治疗鼻咽癌的主要手段，一般超过半数的患者通过放疗有可能治愈。但可惜的是，鼻咽癌是一个容易发生远处转移的肿瘤，最常见的转移部位是肺、肝和骨骼；庆幸的是，鼻咽癌是头颈部肿瘤中对于化疗最敏感的肿瘤。以我自身的经验来说，很多患者通过化疗可以长期生存，甚至有超过3-4年的。而未来，免疫治疗有可能进一步改善治疗预后。非鼻咽头颈部鳞癌是更为复杂的一类疾病，可以分为口腔癌、口咽癌、喉癌和下咽癌（也可成为喉咽癌）。口腔癌中最常见的就是舌癌，其主要治疗手段是手术切除。口咽癌在西方国家好发，在我国的发病率也逐年上升，可能与人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关。扁桃体癌是最常见的口咽癌，初发症状可以是咽喉部疼痛，容易与扁桃体发炎混淆。早期的口咽癌可以考虑手术切除，但中晚期的口咽癌一般采用放疗，一是由于手术治疗后往往需要切除部分舌根从而影响患者的吞咽功能，二是口咽癌对于放疗属于高度敏感治疗效果较好。喉癌可以分为声带癌、声门上型喉癌和声门下型喉癌。声带癌的初发症状是声音嘶哑，因此容易早期发现，手术切除甚至是采用激光切除也有很好的疗效。声门上型喉癌是最常见的喉癌，其中累及会厌很普遍，通常表现为吞咽疼痛、喝水呛咳、累及声带时也会导致声音嘶哑。早期的患者可以考虑手术切除，而中晚期患者可以采用放疗。声门下型喉癌由于起病隐匿，预后很差。下咽癌是我国北方较为常见的头颈部鳞癌，与饮高度白酒具有一定的关系。梨状窝是下咽癌最好发的位置，下咽癌由于位置隐匿，就诊时已经处于中晚期，大部分患者已经丧失了手术机会，因此是预后最差的头颈部鳞癌。在头颈部鳞癌的手术治疗中，喉癌和下咽癌是比较特殊的，因为很多中晚期患者需要接受全喉切除术，因此患者术后丧失了发音功能，颈部会遗留永久性的气管造瘘，十分影响患者的生活质量。近年来，随着化疗药物的进步，通过与放疗的联合或者在局部治疗前进行诱导化疗，很多患者在不影响生存的情况下避免了手术并保留了发音功能。对于晚期或发生转移的头颈部鳞癌，营养情况至关重要，也是影响化疗是否有效或者能否耐受的关键因素。在过去的10年间，以爱必妥为首的靶向治疗获得了很大的突破，其显著改善了化疗和放疗的效果，并且治疗反应较为轻微。近年来，以PD-1抗体为首的免疫治疗也显示对于很晚期的头颈部鳞癌具有一定的挽救治疗效果。综上所述，头颈部肿瘤是一类异常复杂的疾病，患者可能涉及的科室包括口腔科、五官科、头颈颌面外科、头颈外科、甲状腺外科甚至普外科等，而头颈部鳞癌往往还需要放疗科的协助。但一旦肿瘤复发或者转移，其治疗手段根据瘤种和病情阶段不同可能涉及化疗、内分泌、靶向和免疫治疗。而国内肿瘤内科专攻头颈部肿瘤的实属凤毛麟角，使得绝大部分患者没能接受最适合的治疗，不得不说是一大遗憾。
郭晔 2017-08-04阅读量1.4万
病请描述： 一.口腔癌概述及流行病学 顾名思义，口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤。在临床实践中口腔癌包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌症等。口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一。据国内有关资料统计，口腔癌占全身恶性肿瘤的1.9%～3.5%；占头颈部恶性肿瘤的4.7%～20.3%，仅次于鼻咽癌，居头颈部恶性肿瘤的第2位，在亚洲的印度与巴基斯坦等国则高达40%～50%。口腔癌以男性多见。口腔癌病例中，以舌活动部癌最常见，其次为颊粘膜癌、牙龈癌、腭癌、口底癌。 二．（谈谈）口腔癌的病因 口腔癌的病因至今不明确，但可能与下列因素有关。 （一）化学致癌物，如：长期嗜好烟、酒 口腔癌患者大多有长期吸烟、饮酒史，烟草中的尼古丁有致癌作用，嗜烟的人不仅易患舌癌，而且就是在舌癌背治愈后仍继续吸烟，则发生第二原发的机会也大大增大。而不吸烟又不饮酒者口腔癌少见。印度Trivandrum癌肿中心1982年治疗234例颊粘膜癌，其中98%有嚼烟叶及烟块史。世界上某些地区，如斯里兰卡、印度、缅甸、马来西亚等地的居民，有嚼槟榔或“那斯”的习惯。 咀嚼槟榔等混合物能引起口腔粘膜上皮基底细胞分裂活动增加，使口腔癌发病率上升。美国Keller资料显示吸烟不饮酒或酗酒不吸烟者口腔癌发病率分别是既不吸烟也不饮酒的2.43倍和2.33倍，而有烟、酒嗜好者的发病率是不吸烟也不饮酒者的15.5倍。从这些统计资料，我们可以清晰地看到同时吸烟和嗜酒在口腔癌发生中所起的极其不良的因素。当然酒本身并未证明有致癌性，但有促癌作用。酒精可能作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入口腔粘膜。 （二）物理致癌因素及口腔卫生差 口腔卫生习惯差，为细菌或霉菌在口腔内滋生、繁殖创造了条件，从而有利于亚硝胺及其前体的形成。加之口腔炎，一些细胞处于增生状态，对致癌物更敏感，如此种种原因可能促进口腔癌发生。 在我们的临床上常常可以见到口腔癌患者大多有异物长期刺激，如：牙根或锐利的牙尖、不合适的假牙以及不良修复体长期刺激口腔粘膜，产生慢性溃疡乃至癌变。 （三）生物致癌因素 有学者报道，人类乳头状瘤病毒的一些类型与口腔癌的发生也有密切的关系。 （四）营养不良 有人认为与缺乏维生素A有关，因为维生素A有维持上皮正常结构和机能的作用，维生素A缺乏可引起口腔粘膜上皮增厚、角化过度而与口腔癌的发生有关。人口统计学研究显示摄入维生素A低的国家口腔癌发病率高。维生素C缺乏尚无资料证明与口腔癌有关。也有认为与微量元素摄入不足有关，如食物含铁量低。总蛋白和动物蛋白摄取量不足可能与口腔癌有关。锌是动物组织生长不可缺少的元素，锌缺乏可能导致粘膜上皮损伤，为口腔癌的发生创造了有利条件。 （五）粘膜白斑与红斑 口腔粘膜白斑与增生性红斑常是一种癌前期病变。国外的一份报道257例口腔粘膜白斑病，平均追踪7.2年，45例经活检证实为鳞癌（17.5%），经以往报道的0.13%～6%高。因此不论口腔粘膜白斑病病程多长及其良性表现，均需长期随访以便早期发现癌变。据国内口腔粘膜白斑防治科研协作组1980年普查报道，中国人白斑患病率为10.47%。虽白斑癌变者甚少约为3%～5%，但舌是白斑的好发部位，白斑癌变的舌癌在舌癌中可占1.6%～23%。国外的学者等还指出癌前变除粘膜白斑病外，增生性红斑更危险，其恶变几达白斑病人的4倍。有学者认为红斑实际上已是早期癌，其红色是肿瘤血管生成及机体对肿瘤发生免疫反应的结果。另有一份报道了舌和口底白斑病人，平均随访期4.3年，癌变约占15%，且红白斑变比白斑的高5倍。因此，医生在对红白斑病变取活检应尽可能从红斑区取材，此区阳性率较高。 三．口腔癌症状与体征有哪些？ 口腔癌中最好发的部位是舌，因此，我们先以舌癌的临床表现为例， 舌癌早期可表现为溃疡、外生与浸润3肿类型。有的病例第一症状仅为舌痛，有时可反射致颞部或耳部。外生型可来自乳头状瘤恶变。浸润型表面可无凸起或溃疡。溃疡型及浸润型癌常伴有自发性疼痛和程度不同的舌运动受限；外生型一般舌运动障碍不明显，较少自发痛。 舌癌进入晚期可直接超越中线或侵犯口底，亦可浸润下颌骨舌侧骨膜或骨质，向后可延及舌根和咽侧壁，此时舌运动可严重受限、固定、涎液增多外溢。进食、吞咽、言语均感到困难。疼痛剧烈，可反射至半侧头部。 由于舌参与多种口腔功能，所以舌癌较多发生淋巴结转移，据文献报道可高达60～80％，我科统计占40％左右，转移部位以颈深上淋巴结群最多，其次为颌下、颈深中、颏下及颈深下淋巴结群。 舌癌至晚期可发生肺转移或其它部位的远处转移。 颊癌也是一种较为好发的口腔癌 颊粘膜鳞癌通常有溃疡形成, 伴深部浸润, 仅有少部分表现为外突型。腺性颊粘膜癌则较少有溃疡出现, 主要表现为外突状或浸润硬结型肿块, 由白斑发展而来的颊癌, 常可在患区查见自斑。癌灶呈较快的浸润性生长,极易浸入颊肌层而迅速扩展, 波及颊部全层, 穿破皮肤并向上、下牙龈, 唇部, 牙槽骨, 颌骨以及软腭、咽侧壁等部位蔓延。 颊癌早期一般无明显疼痛, 致使患者往往延误就医, 当癌肿浸润肌肉等深层组织或合并感染时, 出现明显疼痛, 伴不同程度的张口受限, 直至牙关紧闭。牙周围组织受累后, 可出现牙痛或牙松动。由于癌瘤浸润溃疡形成, 特别是伴发感染时, 可引起局部继发性出血, 疼痛加重。患者常有颌下淋巴结增大。淋巴结增大可能由于癌瘤转移, 也可能系感染所致。 防治口腔癌首先应该注意口腔癌的癌前疾病。癌前疾病是指在某种因素的作用下可以发生癌变的独立的疾病。与口腔癌有关的癌前疾病主要包括以下几种： 1、白斑口腔粘膜白斑是公认的癌前疾病，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样，颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊，唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌变率可超过5%。 2、红斑口腔粘膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，癌变率高达90%。舌，口底和咽侧被认为红斑的高度危险区。 3、扁平苔癣扁平苔癣为一种常见的口腔粘膜病，其癌变率在1%左右，以糜烂型，萎缩型和斑块型较易恶变，部位以颊粘膜为最常见。 4、口腔粘膜下纤维性病变口腔粘膜下纤维性病变被认为与咀嚼槟榔有关，有1／3者最终可发展成癌。主要表现为进食灼痛，口干，口腔粘膜萎缩等。常见于两侧颊粘膜及唇、舌等部位。 其次，对于以下症状更应正视 （1）疼痛：早期口腔鳞癌一般无痛或仅有感觉异常或轻微触痛，伴发肿块溃疡时始发生较明显的疼痛，但疼痛程度不如炎症剧烈。因此当病人主诉疼痛，特别是牙龈痛或舌痛时应仔细检查疼痛处有无硬结、肿块与溃疡。若疼痛或舌痛时应仔细检查疼痛处有无硬结、肿块与溃疡。苦疼痛局部有上述体征，应高度怀疑该处有癌症。 口腔癌中舌癌与牙龈癌早期主诉疼痛者较多。若疼痛部位与口腔肿块溃疡的部位不符，则需要考虑肿瘤有向其他部位扩散的可能。牙痛可因牙龈癌引起，亦可因颊粘膜癌、硬腭癌、口底癌或舌癌扩散侵犯牙龈或舌神经所致。耳痛、咽痛可以是口咽癌的症状，亦可以是舌体癌侵犯舌根或颊、硬腭、牙龈，或侧口底癌向后侵犯咽侧壁而引起。 （2）斑块：口腔鳞癌位于浅表时可呈浅表浸润的斑块，此时不作活组织检查难与白斑或增生性红斑相鉴别。 （3）溃疡：口腔鳞癌常发生溃疡，典型的表现为质硬、边缘隆起不规则 、基底呈凹凸不平的浸润肿块，溃疡面波及整个肿瘤区。有时需与一般溃疡相区别： ①创伤性溃疡：此溃疡常发生于舌侧缘，与溃疡相对应处总有尖牙、牙残根或不规则的牙修复体，说明溃疡是由上述刺激物引起。溃疡质软，基底软无硬结。消除上述刺激物1～2周后溃疡即可自愈。 ②结核性溃疡：几乎均为继发性，大多为开放性肺结核直接蔓延的结果，常发生于软腭、颊粘膜及舌背，溃疡较癌性溃疡浅，溃疡基底软无侵润硬结，抗结核治疗有效。 （4）肿块：口腔鳞癌起源于口腔粘膜上皮，其肿块是由鳞形上皮增殖而成。无论向口腔内溃破形成溃疡或向深部浸润，其形成的肿块均较浅表，其粘膜上总可见到癌组织病变。 一旦临床确定肿块来自口腔癌即应进一步判断其侵犯范围与深度。凡伴有咽痛、耳痛、鼻塞、鼻出血、张口困难、舌运动受限以及三叉神经支配区域疼痛、麻木等感觉异常时，均应考虑肿瘤可能已侵犯至口咽、上颌窦、鼻腔、舌外肌、咀嚼间隙以及下颌骨，从而结合口腔癌所在部位选用适当的影象学检查来进一步推断。 四、口腔癌的诊断 早期诊断和处理是口腔癌治疗的关键 早期口腔癌的表现有哪些? 1、口腔颌面部出现新生物，表面颗粒状，菜化样或早期出现溃烂、疼痛等症状。 2、舌、颊等部位出现不明原因的疼痛，麻木。 3、牙齿不明原因的疼痛，迅速松动、脱落等。 4、口腔或颜面部的溃疡两周仍不愈合者。 5、不能解释的口腔粘膜白色或红色的斑块及浸润块。 毫无疑问，发现口腔癌或怀疑患口腔癌者都应尽早就医，有的需要拍X光片，查B超以及CT或MRI检查。根据疾病症状、局部情况、影像学表现可作出初步诊断。口腔癌的明确诊断一般需要作局部活检或穿刺抽吸后经病理切片，显微镜下确诊。如基层医院不能确诊，应及时到上级医院诊治，大型综合性医院都设有口腔专科，在口腔癌的诊断治疗上具有丰富的经验。 五．口腔癌治疗方法 总体上说，手术切除和放射治疗（放疗）仍是治疗口腔癌的两种最有效方法，两者综合应用常优于单独应用。化学治疗（化疗）目前仍属辅助治疗，用于手术前或与放疗配合应用。选择手术抑或放疗，除决定于病情外，还取决于经治医生的临床经验与技术以及医院的条件设备。应客观地估计病人情况采用多学科会诊的方法来决定治疗方案。口腔癌治疗的成败在很大程度上决定于第1次治疗是否正确。 估计手术可完整切除原始肿瘤与颈转移灶外，还可切除其周围一定量的正常组织而不危及重要组织如颈部大血管、脑组织等，即可考虑手术切除。CT虽有助于估计癌瘤侵犯范围，但仍可在术时发现其侵犯范围比原先估计的要大。这种情况在术前应充分考虑。手术野残留肉眼可见的癌组织即使很少，亦将使手术治疗失败或大大降低治疗效果。术前估计能完整切除癌瘤但可能安全边界不够，经过术前放疗和/或化疗后癌瘤有缩小亦可考虑手术，亦可先手术后放疗。口腔癌的颈转移灶难以用放疗根治，故宜手术。即使小的原发癌可用放疗控制，但从放疗开始到结束约需2个月左右才能作颈部手术，此时颈转移灶可能发展到难以手术，因此还是作原发灶与颈转移灶的联合根冶术为妥。除非原发癌已较晚，否则可考虑作原发与颈转移灶的术前放疗后再手术。 一、手术治疗 手术治疗包括原发灶的处理，颈部淋巴结的处理和切除后缺损的修复 以舌癌为例 对原发灶手术，早期高分化鳞癌可考虑单纯手术切除。晚期舌癌应采用综合治疗，由于对于T2晚、T3、T4及其伴有淋巴结转移和深部肌肉侵犯，也就是晚期的病例，单纯手术创伤大，而单纯放疗难以根治，常用放疗加手术综合治疗。较常用的是术前放疗+手术，其优点如下：可预防切缘复发，控制原发灶周围和转移淋巴结的亚临床灶，使肿瘤缩小提高手术切除率。根据各自条件，采用放疗加手术，或化疗、手术加放疗的方法。 对颈部淋巴结的处理方式，舌癌的颈淋巴结转移率较高，除原发灶小于2cm的T1病例外，均应考虑同期行颈清扫。如有淋巴结转移，须行根治性颈清扫。对于患者临床检查并未发现有颈淋巴结转移但由于隐匿转移发生率较高，并可以首先转移到颈深中组淋巴结，故应做区域性颈清扫或肩胛舌骨肌上清扫术。 对口腔癌切除后缺损的修复，日益为各国医患重视。以舌为例，舌是人体的重要器官之一，属于多功能性器官，对行使口腔功能起着十分重要的作用。舌缺损后无论对患者的语言、吞咽等功能都会产生较大影响，因此，对舌切除术有学者称之为“致残性”治疗。为了提高舌缺损患者术后的生存质量，如何保存和恢复舌功能就成为当前亟待解决的课题。目前临床上普遍认为对舌缺损1/2以上时，应行同期舌再造术，以前臂游离皮瓣修复为佳。全舌口底缺损，选用胸大肌肌皮瓣修复，比较丰满，有利于吞咽。随着医疗技术的不断提高，人们对舌缺损的再造正从单纯的“创面覆盖和外形重建”进入到“动力性再造”的新阶段，功能性舌重建的内涵将不断完善。 二、放射治疗 放射治疗无论是单用或与外科手术综合应用，在口腔癌治疗中均起重要作用。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得手术切除同样的效果，并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能，使患者生存质量提高。对中、晚期病变尤其是出现颈淋巴结转移时，单纯放疗疗效较差。特别有下列情况时放疗效果差：①口腔腺上皮来源的癌、疣状鳞癌、鳞癌中心坏死缺氧者对放疗不敏感或虽敏感但放疗后仍会有残癌。②癌侵犯或紧贴骨质，如牙龈癌、硬腭癌或舌、颊粘膜、口底等处癌侵犯上、下颌骨时。骨组织易受放射线损伤，勉强达到放疗根治量常导致骨坏互以致还要进一步手术。③已有明确颈转移灶。理想的治疗方案选择需经放射科与外科医生互相配合，根据病变的解剖部位、浸润范围、颈淋巴结转移程度以及病人全身情况等制定综合治疗方案。放射治疗具体包括外放射治疗、术前放疗、术后放疗、.间质放疗、口腔筒照射等，由于专业性较强，在这里我就不一一具体介绍了。 三、化学治疗 口腔癌多数为鳞癌，对化疗敏感性较低。在口腔癌治疗中很少单独应用化疗，常与放疗或手术治疗综合应用，以杀灭亚临床癌细胞；或与放疗合用，以增加放射敏感性；也用于口腔颌面部晚期或复发性癌的姑息治疗。目前常用于口腔癌的化疗药物主要有甲氨喋呤（MTX）、博来霉素（BLM）、顺氯氨铂（DDP）和5-氟尿嘧啶（5-FU）。单一用药疗效差，多药联用或与放射、手术配合治疗效较好。 六．预后 口腔癌总的5年生存率为50%～70%。这差别主要是由于受治病例中，早晚期各占比例不同所致，Ⅰ期5年生存率可高达90%以上，而Ⅳ期的仅10%左右。因此提高口腔癌病人长期生存率的关键是加强宣教，提高人们对早期口腔癌的认识，争取早期发现、早期治疗。 口腔癌治疗失败的主要原因是原发灶的局部复发，可高达失败病例的50%～83%。这与医院的设备以及经治医生的经验技术密切相关。如手术病例的复发就与手术能否做到彻底切除相关。 七．口腔癌预防 1、消除慢性刺激和损伤 在口腔内，由于口腔卫生关系常有慢性炎症存在，加上机械性损伤可能成为促癌因素。除去病因是最好的预防方法。应及时处理残根、残冠、错位牙，磨平锐利的牙尖，去除不良修复的假牙。日常生活中应特别注意口腔卫生，戒除烟酒，不吃过烫和有刺激性的食物，避免咀嚼槟榔。在户外曝晒或在与有害工业物质接触下工作时，应加强防护措施，防止长时间直接日照。 2、保持健康的精神心理状态 精神过度紧张，心理平衡遭到破坏，造成人体功能失调，可能是肿瘤发生发展的有利因素。在日常生活中避免精神过度紧张和抑郁，保持乐观主义精神，对预防肿瘤的发生均有一定意义。另外，应加强个人修养，注意生活道德，杜绝吸毒和不良性行为对预防由艾滋病继发的口腔癌有一定作用。 3、改变不良习惯 戒除烟酒，减少脂肪摄入量，增加蔬菜、水果、维生素Ａ、Ｂ、Ｅ和微量元素硒的摄入量。
沈毅 2017-06-23阅读量2.0万
病请描述： 1、老年人可以化疗吗? 化疗是一种使用化学抗癌药物将癌细胞杀灭的治疗方法。化疗药物通过静脉输注、动脉灌注和口服等方式给药后进入血液，在全身发挥作用，因此化疗是一种全身治疗。对远处转移或防止复发有一定作用，是治疗癌症最重要的方法之一。老年人也可以化疗，但鉴于老年人的生理体质特点，和年轻者相比较，需要充分的评估后慎重进行。考虑到体力状况和机能水平，有时也使用单药化疗。 2、有人说化疗就是“玉石俱焚”、“敌我不分”，这么说恰当么? 化疗药物基本是针对细胞不同的分裂增殖过程发挥作用的。肿瘤细胞增长迅速，肿瘤组织中分裂增殖的细胞比例大，而正常细胞增长相对缓慢，所以化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用会更大一些。增殖越快的肿瘤对化疗越敏感，见效越快。由此可见，化疗药物对肿瘤并非没有选择性，只是选择性相对差一些，化疗“玉石俱焚”、“敌我不分”的说法不太准确。手机查看抗癌卫士软件了解更癌症治疗、护理、饮食信息。 3、化疗药物为什么不能完全抑制肿瘤的复发? 化疗药物主要利用癌细胞快速生长的特点来杀灭癌细胞，对增殖期细胞的杀伤能力要大一些，而对处于非增殖期的肿瘤细胞作用较弱。化疗可以杀灭大部分增殖期的癌细胞，使肿瘤缩小。 化疗药物的这个特点也决定了它不可能将癌细胞消灭到零，残余的小部分癌细胞还要靠机体的免疫力去消灭。如果此时人体的免疫力不够强大，或狡猾的肿瘤细胞获得了抵挡某种化疗药物的能力，肿瘤就会死灰复燃，而且复发的肿瘤可能变得更加顽固。 4、哪些肿瘤适宜做化疗? 不是所有肿瘤都需要或适合做化疗，适合接受化疗的情况大致如下： 对化疗非常敏感，以化疗为主要治疗手段的恶性肿瘤主要有：肺小细胞未分化癌、恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮癌(滋养体肿瘤)、睾丸肿瘤等。 不适合手术治疗，特别是已有远处转移，但又能耐受化疗的患者。 手术或放疗后又出现新转移灶或手术后局部复发，化疗仍然可能有效的患者。 作为手术或放疗前的“新辅助治疗”，目的在于缩小肿瘤病灶，减轻手术或放疗负担。 作为手术或放疗后的辅助治疗，消灭可能存在的微小转移灶或手术中的种植灶。 5、哪些肿瘤患者不适宜化疗? 肿瘤患者如有以下情况不宜做化疗： 一般情况差、消瘦、衰弱，不能耐受化疗。 重要器官，如心脏、肝脏、肾脏等有较严重的功能障碍。 骨髓造血功能低下，长期白细胞减少，有的还可有红细胞或血小板的减少。 另外，曾做过多疗程化疗、大面积放疗，合并有发热、严重感染者，应慎用化疗。手机查看抗癌卫士软件了解更多癌症治疗护理饮食内容。 6、化疗周期间隔越短、剂量越大，是不是疗效会更好? 单从疗效讲，在一定剂量范围内，化疗剂量强度增加，疗效有可能增加，但同时化疗药对正常细胞的损伤也会增大。身体如还未恢复，再次化疗会造成毒副反应的叠加，欲速则不达，反不利于肿瘤的治疗。 选择化疗的周期和剂量时，需要综合考虑病情、患者的身体状态、疗效等因素。 7、化疗有最高年龄限制吗? 研究表明，年龄不是老年肿瘤患者是否接受治疗的决定因素，更重要的是患者的各项身体机能。许多老人各项身体机能都还很好，如果能接受充分的化疗，同时给予积极的支持治疗，他们对化疗的耐受性与年轻患者是相当的，化疗的疗效也好，可以达到提高生活质量、延长生存时间的预期结果。 8、化疗有效了,就可以“见好就收”停止治疗吗? 一般来说，如果化疗效果显著使肿瘤消失，至少还要再巩固治疗2～3个周期，或进行长期的维持治疗。 有人化疗2～3周期后肿瘤缩小，但因为担心化疗的副作用，便自作主张停止化疗，这样做是有害的。因为此时肿瘤控制还不理想，身体还有很多残存的肿瘤细胞，停止化疗后肿瘤增长速度会更快，不但前功尽弃，还会诱发癌细胞产生耐药性，增加今后的治疗难度。所以化疗如有效，一定要乘胜追击。 9、是不是化疗反应越大，疗效就越好? 化疗反应因人而异，有轻有重，也有不少患者可能没有任何反应，这完全是个体差异。化疗反应是化疗药物杀伤人体正常细胞组织引起的，疗效则由化疗药物对癌细胞的杀伤能力而定，二者对象不一样，与疗效没有因果关系。手机查看抗癌卫士软件，懂你的病友都在这！ 10、为什么有的人化疗会脱发，有的人不会? 这是由于化疗药物的机理不同，以及个人对化疗反应的个体差异造成的。化疗药物是利用癌细胞生长异常旺盛的特点来杀灭癌细胞的，但在杀伤癌细胞的同时也会损害人体中增生活跃的正常细胞，化疗后毛囊细胞受损就会引起脱发，这是暂时现象。 在化疗结束后2～3个月会重新长出来，后长出的头发往往比原来的密集。毛发脱落可能发生在身体的每一个部位，并不只限于头部，像眉毛、腋毛、手毛、腿毛甚至阴毛都可能受影响。 脱发和疗效没有直接关系。常用的化学药物中最易引起脱发的是阿霉素、紫杉醇、依托泊苷类药物等。 11、什么是放射治疗? 放射治疗简称为“放疗”，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。100多年前居里夫人发现镭的放射线可以杀死癌细胞，最早使用“镭锭”开始治疗肿瘤。抗癌卫士软件，了解更多肿瘤护理治疗饮食信息。 约有3/4的肿瘤患者在治疗过程中需要接受放射治疗，放疗对头颈部肿瘤、生殖系统肿瘤和霍奇金病等疗效较好，对一些晚期肿瘤患者有止痛、止血等作用，能减轻患者的痛苦，改善患者的生存质量。 与化疗不同的是，放疗只影响肿瘤及其周围部位，是一种局部治疗。 12、放疗和化疗的区别在哪里? 放疗和化疗都是治疗恶性肿瘤的主要方法，各有优势。放疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤来杀灭癌细胞，是一种局部治疗方法。而化疗是应用化学药物治疗恶性肿瘤，是全身治疗方法。 二者杀灭癌细胞的原理有所不同：化疗药物作用于细胞周期的某一阶段，对处于休眠的G0期细胞杀伤作用不强，而放射线作用于细胞的DNA，对各期细胞都有较强杀伤力。有些对化疗不太敏感的细胞放疗仍然有效，所以常将放疗、化疗联合使用，争取最大限度地杀灭癌细胞。 13、放疗可以治愈哪些肿瘤?还有哪些肿瘤放疗后可以缓解? 据统计，约有70%的肿瘤患者需要放射治疗，几乎全身各部位的恶性肿瘤都可以放射治疗，尤其是能被一定剂量的放射线杀灭而邻近组织不致遭受严重损伤的肿瘤最适于放疗。 放射治疗不仅可以治愈肿瘤，而且可以保护正常组织功能，如面部皮肤癌、舌癌、喉癌等，治疗后可以保留容貌，并保持进食、发声等功能。这是其他疗法不易达到的。晚期肿瘤的姑息性放疗也可以有效地缓解症状，并使肿瘤病灶得到一定程度的控制。抗癌卫士软件，懂你的病友都在这。 14、同一个部位肿瘤能否反复做放射治疗吗? 从肿瘤组织本身来讲，再次放疗时肿瘤细胞对放疗的敏感性下降，放疗的疗效也降低。 肿瘤周围正常组织接受的放疗剂量必须控制在一定范围内，否则会受到严重的放射损伤，如脊髓的放射剂量超量后可能引起瘫痪，小肠、胃超量会引起溃疡、穿孔和出血。因此，在一般情况下，一个部位的肿瘤是不能反复放疗的。 15、哪些癌症需要首选手术治疗? 手术治疗是目前治疗肿瘤的最有效和最普遍的方法之一，除血液系统的恶性肿瘤(如白血病、恶性淋巴瘤)外，大多数实体瘤都可以采用手术治疗。尤其是早、中期癌症没有发生局部和远处转移，瘤体一般较小，非常适宜首选手术治疗。所以，只要没有禁忌症、凡是有可能手术切除的实体肿瘤，原则上都应当首选手术治疗。 16、哪些癌症手术后就可以视为治愈，无需继续治疗?哪些情况需要继续治疗? 原位癌以及早期未见转移病灶的癌，手术后就可认为已经完全治愈。 遗憾的是，不少恶性肿瘤发现时大都已到中晚期，癌细胞已经在体内扩散，进入血液循环系统和淋巴系统，此时手术不能达到根治的目的，术后易复发。所以肿块消失并不代表完全治愈，大多数患者都必须进行后续化疗、放疗等治疗。了解最新最全的肿瘤治疗资讯查看抗癌卫士软件。 17、什么是根治性手术?根治性手术可以彻底治愈肿瘤吗? 根治性手术是指对肿瘤原发灶，连同其周围的淋巴引流区的淋巴结整块切除，以尽可能达到“根治”目的。根治性手术适合肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结，未发现远处转移灶，患者全身情况可耐受手术者。对原发灶及可能受累的周围组织做尽可能“干净”的切除，是根治手术的基本原则。 如果病情发展已超越根治性手术的范围，患者不能从根治性手术中获益;年老体弱或有严重的脏器功能障碍者，不能勉强行此手术。 18、什么是肿瘤的姑息性手术? 姑息性手术是指肿瘤已经有局部扩散或远处转移，术前或术中已确知不能完全彻底切除肿瘤病灶的手术。 姑息性手术的目的在于：切除部分肿瘤包块和区域淋巴结，减轻梗阻、疼痛等症状;切除溃疡型癌灶减少出血、穿孔和感染的可能;处理病理性骨折和骨转移;减轻咳嗽和气喘改善睡眠、避免发生窒息等。 总之，姑息性手术的目的主要是减少并发症，提高患者生活质量，乃至挽救生命，而非治愈肿瘤。 19、刺术后会引起肿瘤转移吗? 尽管从理论上讲，对肿瘤的任何刺激，包括针刺、切除、取活体组织，以及药物注射，甚至检查、揉搓和挤压等，都可能造成癌细胞的脱落转移，但机率极小。与更多肿瘤患者家属交流互动，查看抗癌卫士软件互助社区。 而且，随着穿刺技术和器材的进步，穿刺的损伤更小，准确性更高，从穿刺到获得病理结果的时间多在1周之内，一旦确诊，医生就会立即采取相应的后续治疗措施，脱落的癌细胞立足未稳就会被消灭。 此外，在穿刺时医生会预先设计好穿刺的位置，将其囊括在后续手术切除或放射治疗的范围内。据文献报道，由穿刺活检引起的转移种植的发生率仅在千分之四到万分之四之间。这种风险相对于迅速明确诊断、及时合理治疗，显然是微不足道的。 20、什么叫肿瘤的分子靶向药物治疗(靶向治疗)? 肿瘤的靶向治疗全称是“分子靶向药物治疗”，顾名思义，就是使合适的抗癌药物瞄准癌细胞上的分子靶点，实施“精确打击”杀伤癌细胞的独特治疗。 靶向药物就是针对这些靶点，对肿瘤细胞本身或其诱导的微环境进行特异性干预，使癌细胞死亡或失去功能。由于良性细胞没有这些靶点，靶向药物不起作用，不会伤害正常组织细胞。显然，和传统的“杀敌一千，自损八百”的放化疗完全不同，靶向治疗是一种概念全新的治疗。 随着2002年第一个靶向药物格列卫在胃肠道间质瘤的批准使用，十余年来，靶向治疗在临床应用得到快速发展，疗效越来越肯定，技术越来越成熟。 21、老年人适合靶向治疗吗? 靶向治疗首先要找准靶子，检测是否存在异常的分子或基因靶点，其次要选择适宜的武器，即针对该靶点的合适的治疗药物，若这两个条件能同时满足，就可以实施靶向治疗了。 当然，靶向治疗对患者的身体状况也有一定要求，如肝肾功能，心脏功能等，但总的来说，靶向治疗对患者的身体状况的要求比放化疗相对宽松。所以，靶向治疗是很适于老年肿瘤患者的新型治疗。 22、中医在抗癌治疗中发挥什么作用? 中医药用于肿瘤治疗或辅助治疗的疗效是肯定的，是肿瘤综合治疗中不可或缺的一部分。许多中药本身具有抗肿瘤作用，比如现在应用的植物类抗肿瘤药和一些生物反应修饰剂均是某些中药的有效成分，这些成分对肿瘤细胞有着直接或间接的杀伤作用。手机查看抗癌卫士软件，中医看肿瘤更多方子。 此外，许多固本培元作用的中药能够调节和调动机体防御体系，间接地杀灭肿瘤细胞。 23、治疗老年肿瘤选择西医还是中医? 西医治疗与中医治疗二者并不矛盾，在治疗中常相辅相成。采用何种治疗主要根据病理类型、患者耐受程度及治疗时机而定。如恶性程度高，患者心肝肾功能好，可以先选择手术、放化疗，中医药只起扶正配合作用;如肿瘤晚期，患者心肝肾功能衰竭，可以中医药治疗为主。 24、在疾病的不同阶段如何使用中医药? 中医药治疗可以贯穿于肿瘤的各个阶段，中医药在每阶段发挥的效果是不同的。例如，放化疗期间辅助中医药治疗是为了增效或减毒;放化疗后使用中医药是为了调整患者整体机能(扶正)。对于手术后，采取姑息治疗的肿瘤患者均可以使用，尤其身体虚弱，状况较差老年肿瘤患者。 25、肿瘤患者出现抑郁、焦虑等不良情绪，中医药有什么方法调理? 恶性肿瘤往往会对患者的精神心理产生负面影响，引起抑郁、焦虑等不良情绪，进而又对患者的治疗与康复不利，在老年肿瘤患者中表现更甚;同时，不良情绪还会在一定程度上加重疼痛、疲劳等躯体症状。 中医药有丰富的治疗经验，选用疏肝、清热、养心、安神的中药可以有效调节患者的精神状态，缓解病人忧愁、焦虑、抑郁等情绪。其中较常见的类型是肝气郁结、肝血不足，以及由此导致的心神失养，可选用柴胡舒肝散、逍遥散、天王补心丹、甘麦大枣汤等方剂以疏肝解郁、养心安神，使患者睡眠和精神状态逐步恢复正常。查看抗癌卫士软件了解更多中医药内容，与更多肿瘤患者交流互动。 中医古代医家就提倡“善医者，必先医其心，而后医其身”，这句话正是调节肿瘤患者情志症状的精辟概括。 26、老年肿瘤患者不进行放化疗，只吃中药可以吗? 这类患者对中医药治疗寄予过高的期望。许多临床的经验已证明，单一的治疗手段都不太理想，中西医多学科的综合治疗更有效。在运用中医药扶正抗癌时，必须重视现代医学手段的治疗作用。若对于年龄较大、一般情况较差、细胞分化较好、肿瘤进展缓慢、无法手术的晚期患者，可予单纯中医药治疗。具体情况不同，患者应当向医生咨询。 27、什么是肿瘤免疫治疗? 免疫治疗通过调动机体的天然防御机制或提供某些影响免疫功能的药物，提高机体的防御能力，抵制肿瘤生长或杀伤肿瘤细胞，用以治疗肿瘤、防止转移、复发。肿瘤免疫治疗的范围很广，包括单克隆抗体、免疫细胞治疗、细胞因子、肿瘤疫苗等。 28、我的肿瘤放化疗的疗效很差，可以再试试肿瘤疫苗吗? 肿瘤疫苗最适合预防肿瘤或治疗早期以及肿瘤根治术后的肿瘤患者，而不是晚期患者。 肿瘤疫苗可帮助机体免疫系统预防、清除残存和转移的肿瘤细胞，早期病灶以及根治术后的肿瘤患者体内残留的癌细胞数量较小，而且患者体质尚好，免疫系统还比较健全，免疫系统与肿瘤细胞可能处于“势均力敌”的相持状态，此时如有肿瘤疫苗的帮助，就有希望通过免疫系统消灭残存的肿瘤细胞，使患者长期生存，甚至痊愈。晚期患者肿瘤负荷大，机体免疫系统基本处于重创状态，肿瘤疫苗治疗难有收效。 此外，我国目前提供“肿瘤疫苗”的市场比较混乱，肿瘤疫苗的效价质量不一，建议在治疗前对您所在的医疗单位开展此项治疗的资质进行了解。手机查看抗癌卫士软件了解更多肿瘤患者治疗护理饮食内容。 29、什么叫介入治疗? 肿瘤的介入治疗是在超声和CT等影像手段导引下，运用微创技术和器械，对身体深部病变准确定位的诊断和治疗。其特点是创伤小、定位准、安全有效、并发症少等，与外科手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗等手段的综合运用，可有效延长合适的病例中、晚期恶性肿瘤患者的生存期，改善其生活质量。尤其是对不能手术的老年肿瘤患者，更显示出其在肿瘤治疗中的地位。 30、什么是肿瘤的微创治疗? 肿瘤微创治疗包括主要由外科医生实施的胸、腹腔镜下手术，以及主要由内科、放射、超声等科室医生实施的各种介入治疗、射频治疗、微波治疗、超声聚焦治疗、光动力治疗、氩氦刀治疗、放射粒子植入等。虽然肿瘤微创治疗的种类繁多，原理也各不相同，但目的都是在患者创伤不大的情况下将肿瘤原位灭活。 【患者家属需注意】 1、如何看待民间偏方“治愈肿瘤”的传说? 到目前为止，一些民间单、验方治疗癌瘤，还仅停留在民间口口相传的水平，一些个别“治愈病例”的报告都没有充分证据，更没有发现可推广的普遍规律。也就是说，同样的肿瘤，用同样的偏方治疗，并不能重复出同样的疗效。相反，由于有些患者过分相信偏方，拒绝其他治疗延误病情的例子却屡见不鲜。尤其对某些成份不明的所谓“治癌特效药”，一定不要轻信。 2、不少专家强调的“肿瘤多学科联合综合治疗”有什么涵义? 鉴于肿瘤病因的多样性及临床表现的复杂性，在可以预见的将来，恐怕也难以依靠简单治疗达到治愈肿瘤的目的。大多数恶性肿瘤都需要采取多学科综合治疗模式，相关的专科主要有：肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科，影像科、核医学科、麻醉科、疼痛科、护理及营养专科等，几乎囊括了医院大多数科室。 医生在治疗前要和患者就治疗方案进行充分沟通、交流，在许多可供选择的方案中，挑选一个最适合您情况的、趋利避害的治疗方案。很多情况下，这是一个非常困难的抉择。这就需要患者和医生的相互理解和积极的配合，不要误以为仅靠几个个权威“拍板”就可以一蹴而就了。
邓双年 2016-04-05阅读量3298