病请描述：“白塞氏病”，大家可能没听说过，比较陌生。对于口腔溃疡，可能人人都体验过。 可是反复发作的口腔溃疡，你要当心了！可能是白塞病。 下面我带大家认识一下白塞病。 白塞氏病又称贝赫切特综合征，是一种全身性免疫系统疾病，属于血管炎的一种。其可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，主要表现为复发性口腔和外阴溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼部虹膜炎、葡萄膜炎、食管溃疡、小肠或结肠溃疡及关节肿痛等。白塞氏病需要积极规律的药物治疗，不治疗则预后不好，严重者导致完全失明、脑萎缩甚至危及生命。 白塞氏最大的特点是复发性口腔溃疡，所以经常被误诊，人们认为口腔溃疡就是上火了，随便吃点泻火药好了，过段时间又复发了。 白塞氏病发病常累及口腔、生殖器、眼睛、皮肤及多个系统。普通口腔溃疡和白塞病都可出现口腔溃疡，反复发作的口腔溃疡易与白塞病混淆，但两者在病因、症状及体征、治疗及预后方面都存在区别。具体如下： 1、病因：普通口腔溃疡多因缺乏维生素、免疫力下降有关；白塞病西医病因不明，考虑多与遗传、感染有关，免疫功能紊乱时可发病。白塞病属中医狐惑病，中医认为是因感受湿热虫毒、肝肾阴虚，热毒瘀结所致。 2、症状及体征：普通口腔溃疡一般无其他脏器和组织的累及；白塞病除了反复发作的口腔溃疡，一般还会伴有外阴溃疡、眼睛炎性病变、皮肤损害等，严重者还可累及心血管、呼吸及神经系统等器官组织。3、 治疗及预后：普通口腔溃疡一般可治愈，补充维生素B、C，均衡饮食，多食蔬菜水果，预后较好；白塞病的治疗根据临床症状和病情的轻重缓急来确定，严重者需要中西医结合治疗，西医用免疫抑制剂之类的药物，配合中医辨证用药调理。 白塞病的西医发病原因是什么？ 目前白塞病的西医病因以及发病机制尚未完全明确，白塞病的发病可能和以下几方面因素有关： 1、遗传因素：研究发现人类白细胞抗原-B51基因在白塞病患者当中的阳性率升高，这种病的发病可能与遗传有关； 2、感染因素：部分患者的结核感染、链球菌感染发病的情况较为常见； 3、环境因素：白塞病的发病主要出现在丝绸之路周边国家，这一地区的发病率明显增多，所以通常认为此病的发病和生活环境有一定关系。 白塞氏病的诊断标准： 1、口腔溃疡：口腔内形成有疼痛感的溃疡，表面可覆盖白膜，症状常反复发作； 2、外阴溃疡：女性阴唇和男性阴囊、阴茎处有红色的溃疡形成，有痛感，可反复发作； 3、眼炎：包括葡萄膜炎、视网膜血管炎，反复发作可导致视力障碍； 4、皮肤病变：包括结节红斑、假性毛囊炎和丘疹、脓疱疹等； 5、针刺反应：拿粗针刺皮肤的时候出现脓疱疹，称为针刺试验阳性，为诊断的金标准。 以上五点中以反复口腔溃疡的症状最为重要，在这个基础上，另外四条当中有两条就可以诊断为白塞病。 白塞氏病属中医“狐惑病”，张仲景的《金匮要略》记载了本病急性发作期的全身症状(发热，精神异常，食欲不振)以及邪气或蚀与咽喉或蚀于前阴部位的特点。 白塞氏病的病因辨证为：本病总由肝郁化火，脾虚生湿，肺虚卫弱，外邪乘虚而入，与内生湿热火瘀，相互胶结，充斥上下，诸邪循经上攻，出现口舌生疮、眼目发炎，赤如鸠眼；湿热浊毒，导致外阴溃疡以；毒邪窜络，外攻皮肤络脉，出现皮肤斑疹；毒邪内窜脏腑，伤及脑部、心脏、肾脏等。 白塞氏病的中医分期治疗： 1、 急性发作期 湿热、热毒壅盛：口腔、咽喉、外阴溃疡，眼睛发炎，皮肤结节红斑、痤疮、疱疹，舌红、脉数。用龙胆泻肝汤、甘草泻心汤加减调理，清热祛湿、解毒 2、 相对稳定期 溃疡大部分愈合，湿热毒邪已衰，而正气也耗，无力驱邪外出，处于正邪相持阶段。 （1）阴虚内热证：多见于平时阴虚体质患者，口腔、外阴溃疡日久灼痛，反复发作，低热起伏，口燥咽干，手足心热，舌红苔薄，脉弦细。可用“一惯煎加减治疗。 （2）脾肾阳虚证：多见于平时脾虚，久病气虚，久服苦寒药。反复出现口腔、外阴溃疡，病程长，伴有全身乏力、纳少便溏、畏寒肢冷，舌淡、苔白腻，脉沉细。可用“金贵肾气丸”，调理。 3、恢复巩固期调理 此期为病情康复阶段，症状体征基本消失。需要继续巩固，调整阴阳、益气养阴、扶助正气，防止复发。 白塞病的日常生活管理注意什么？ 白塞病患者在用药积极治疗疾病的同时，主要应注意以下几点： 1、保持良好的情绪 保持良好情绪，不仅对生活质量有极大提升，对于疾病的治疗和预后也有积极影响。 2、生活规律 病情稳定和好转后，规律的作息有利于身体的恢复。注意防寒保暖。 3、饮食卫生 饭后漱口，不吃剩饭剩菜，不吃生冷凉菜，少吃辛辣刺激性、粗糙、硬的食物，营养均衡。 4、适当运动 适度的运动可以增强患者个人自身免疫力，有助于病情恢复。 ”
A健康讲堂 2023-04-10阅读量938
病请描述：白塞病本质上是一种慢性系统性血管炎症性疾病，属于免疫性疾病，发病常累及口腔、生殖器、眼睛、皮肤及多个系统。 普通口腔溃疡和白塞病都可出现口腔溃疡，反复发作的口腔溃疡易与白塞病混淆，但两者在病因、症状及体征、治疗及预后方面都存在区别。具体如下： 1、病因：普通口腔溃疡多因缺乏维生素、免疫力下降有关；白塞病西医病因不明，考虑多与遗传、感染有关，免疫功能紊乱时可发病。白塞病属中医狐惑病，中医认为是因感受湿热虫毒、肝肾阴虚，热毒瘀结所致。 2、症状及体征：普通口腔溃疡一般无其他脏器和组织的累及；白塞病除了反复发作的口腔溃疡，一般还会伴有外阴溃疡、眼睛炎性病变、皮肤损害等，严重者还可累及心血管、呼吸及神经系统等器官组织。 3、治疗及预后：普通口腔溃疡一般可治愈，补充维生素B、C，均衡饮食，多食蔬菜水果，预后较好；白塞病的治疗根据临床症状和病情的轻重缓急来确定，严重者需要中西医结合治疗，西医用免疫抑制剂之类的药物，配合中医辨证用药调理。
A健康讲堂 2023-04-08阅读量631
病请描述：临床上一般没有根治口腔溃疡不复发的治疗方法，如果出现口腔溃疡的情况，建议在医生的指导下进行一般治疗、药物治疗，避免病情加重。口腔溃疡一般指口腔黏膜存在溃疡性病灶，通常表现为口腔内局部的红肿、疼痛等异常症状。临床上对于引起口腔溃疡的病因尚未完全明确，可能与营养缺乏、机体免疫力低下等多种原因相关。１、一般治疗：在机体营养不良的情况下，可能会诱发口腔溃疡。建议在日常生活中多吃新鲜的瓜果蔬菜，如猕猴桃、橙子、胡萝卜、苹果、白菜等。还可以吃肉、蛋、奶等食物，有助于营养均衡，保证维生素、微量元素和蛋白质摄入充足，有助于减少口腔溃疡的发生；２、药物治疗：如果反复出现口腔溃疡，可以遵医嘱使用复合维生素片、维生素C片、维生素B族片等药物，有助于补充维生素。或者遵医嘱使用玉屏风散、转移因子口服液等药物，有助于提高机体免疫力。若一旦口腔溃疡发作，并出现严重的疼痛症状，也可以遵医嘱使用西地碘含片、冰硼散等药物，有助于缓解不适症状。日常生活中，需注意清淡饮食，可以适当进行运动锻炼如散步，还要做好口腔的清洁卫生，建议早晚刷牙饭后漱口，避免损伤口腔黏膜，可以降低口腔溃疡的发病率。
吴世洪 2023-04-06阅读量259
病请描述：早泄是指性生活的时候射精快、不能自己控制射精、不能使女方在性生活中得到满足的疾病。早泄是困扰很多男性的一个问题，研究统计将近有1/4成年汉族男性有早泄的情况（一般女性达到高潮需要6-8分钟，而早泄男性一般只能持续3分钟，严重的不到1分钟）。很多男性将性功能的好坏作为自己男性尊严的标志，长期早泄还会导致部分夫妻关系不和睦，所以早泄往往使很多男性非常苦恼，且不好跟周围人提及，很多男性甚至不好意思去医院看医生，选择自己买药吃，由于受到传统观念和一些补肾广告的影响，很多人认为治疗早泄就是补肾固精，所以很多人出现了早泄就会觉得自己肾虚，常常看病时第一句话就是问“医生，我是不是肾虚，该吃点什么补肾药？”，当跟病人解释早泄不一定都是肾虚所致时，很多病人还会将信将疑，总觉得要加点补肾药才安心。但有很多人长期吃补肾药早泄也没有好转，多半是因为药不对症，特别是一些温补肾阳的药，吃多了还容易上火，很多人吃了温补肾阳的药非但早泄没有好转，还出现了口腔溃疡、牙龈肿痛、咽喉肿痛、长痘痘、鼻燥流血、大便秘结的情况，长期服用温补肾阳的药还容易出现血压升高，诱发心脏疾病（主要是原来就有心脏病史的人），而且现代研究发现长期大量服用温补肾阳药可能抑制男性下丘脑-垂体-性腺轴的兴奋，导致停药后性功能减退。 因此，我认为有必要给大家科普一下早泄相关知识（主要包括中医和现代医学对早泄的认识），以免大家吃错药延误病情或出现一些不良反应。 一、现代医学对早泄的认识： 现代医学将早泄主要分为原发性早泄、继发性早泄。原发性早泄指从第一次性生活开始几乎每次性生活都在进入阴道内1分钟射精，且跟任何性伴侣都会出现早泄。继发性早泄指阴道射精潜伏时间常不足3分钟。且早泄者常常伴有抑郁、焦虑、挫折感、规避性生活等表现。 原发性早泄在目前医学手段找不到明确导致早泄的病因（此型早泄一般门诊较为常见），多和神经生物学及遗传原因有关。继发性早泄多能找到导致早泄原因，常见导致继发性早泄的原因包括：泌尿生殖系统炎症（最常见的是慢性前列腺炎，其他还包括精囊炎、精阜炎、后尿道炎、附睾炎等）、其他泌尿生殖系统疾病（包括精阜增生、前列腺肥大等）、糖尿病、甲亢、心理因素（比如紧张、焦虑、抑郁、压力等）、药物因素（如阿片类药物戒断）、勃起功能障碍、中央型腰椎间盘突出、疲劳、男女双方关系不好、肥胖、阴茎敏感性升高（如包茎、包皮过长、包皮切口过紧、系带太短、龟头包皮炎等）、高泌乳素血症、垂体肿瘤、中枢调节失常神经系统疾病（如多发性硬化症、肿瘤压迫、癫痫、外伤后脑组织血管损伤等），缺乏性技巧也会早泄（此类多见于刚开始性生活的年轻男性）。 二、现代医学对于早泄治疗概述： 现代医学对于早泄的治疗常包括口服5 羟色胺再摄取抑制剂（目前疗效最好、最安全的为达泊西汀，其他常用的还有舍曲林）、外用局麻药、心理治疗、行为治疗、阴茎背神经部分切除术、包皮切除手术等。 三、中医学对于早泄的认识： 古代医籍中并无“早泄”这个名称，古代医籍多称为“臻疾”、“溢精”、“泄精”、“鸡精”等。如清代名医叶天士在《秘本金丹》记载:"男子玉茎包皮柔嫩，少一挨，痒不可当，故每次交欢，阳精已泄，阴液未流，名曰鸡精。"对早泄的描述非常形象。 古今名医认为早泄多与心、肝、肾三脏有关，认为“早泄其本在肾，其制在肝，其源在心”，只有心、肝、肾三脏平和协调，才不致早泄。常见病因有肾阴虚相火旺、肾气不固、心肾不交、心脾两虚、肝郁化火、湿热下注所致。以上6种体质是导致早泄的最常见病因，下面就从这6种体质的发病原因、发病特点、典型表现和每型可选用哪种中成药给大家一一介绍。 1.肾脏与早泄的关系： 由宋朝政府组织太医院编写的《圣经总录》中关于失精的记载中说到:"肾者，主蜇，封藏之本，精之处也，盖肾受五脏六腑之精而藏之，气盛则输泻有常。"从文中，我们可以了解到，肾脏的功能是储存和收藏五脏六腑之精，肾气强，则精液输泻正常，肾气虚则精液输泻失常。所以很多人治疗早泄用补肾药也是有依据的，不过必须强调，肾虚可以导致早泄，但早泄不一定都是肾虚。还需要强调一点，中医所说肾脏与西医所说的肾脏有一定区别，西医来说肾脏属于泌尿系统器官，和早泄关系不大，此处说的是中医的肾脏和早泄的关系。 △肾阴虚相火旺证： 本型为青中年早泄最常见的证型，虽然阳痿、早泄都多为肾虚所致，不过阳痿以肾阳虚多见；早泄以肾阴虚相火旺多见。肾阴虚，相火妄动，破精外泄，从而导致早泄。青中年多欲望较强，且对性生活充满幻想，很多年轻人容易用手或性生活过于频繁，喜欢熬夜、欲望太多、喜食辛辣温燥食物，导致肾精消耗过度，久而久之则肾阴亏虚，肾阴虚则容易相火妄动，导致早泄。甲亢、糖尿病所致早泄多属于此型。 △肾气不固证： 本型为老年男性早泄最常见的证型，由隋代名医巢元方编写的《诸病源候论》中指出：“肾气虚弱，故精溢也；见闻感触，则劳肾气，肾藏精，令肾弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。” 指出肾气虚弱不能固摄精液，导致早泄。中医四大经典之一的《黄帝内经》记载:“丈夫二八，肾气盛…五八，肾气衰”，这里记载了一个男性生长到衰老的一个规律，一般16岁以后肾气逐渐强劲，40岁之后开始衰退，所以肾气不固多见于40岁以后的男性，青少年相对少见。不过如果先天肾气不足，或性生活、用手无节制，久病，劳累，经常熬夜，青少年也会出现肾气不固。 2.心脏与早泄的关系： 清代名医沈金鳌更是在《杂病源流犀烛》提出:"遗泄属心"，明确提出遗精、早泄和心脏有密切关系，不过此处也需强调，此处讲的中医心脏和早泄的关系，西医来说心脏和早泄无明显关联。金元四大名医之一的朱丹溪说到: “主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有相火，而其上系于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”提出精液的储藏在肾脏，精液的排泄依靠肝脏，但肝肾的主宰在心，心火动则早泄。现代医学也认为心理性因素在早泄的发病中占有重要的地位，而且中医认为心主神，其实现代医学很多脑部的功能在中医里面都归属在心，现代医学研究发现射精是在脑部中枢神经的调节下完成的，早泄很大程度是性神经中枢太过兴奋、敏感，轻微的性刺激就导致了射精，从而出现早泄 ，而神经系统这方面的功能很大程度归属在中医心脏上面，所以心脏与早泄密切相关。由于现代生活、工作、学习压力较大，过于劳累、操心过多容易劳伤心神，导致早泄；部分青少年由于刚开始性生活，比较紧张、兴奋，也容易心火旺盛而早泄。所以古今名医很多都提出安心神是治疗早泄的重要方法。 △心肾不交证：清代名医陈士铎在《辨证录》中提到：“心喜宁静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾……而始能藏精而不泄。今心不能摄肾而精焉得而不走乎。”这句话对心肾不交导致早泄做了非常明确的解释，中医认为心属火，肾属水，水火互济，则阴阳和调，不出现早泄；如果心火妄动，则心肾不交，出现早泄。青少年性欲旺盛，容易心火上炎，引动相火，导致心肾不交而早泄。 △心脾两虚证：明代名医张景岳在《景岳全书》中提到:"若思虑过多,脾胃受损,心神得不到供养,心脾两虚,精液不守。"脾胃为消化吸收食物中营养物质的重要脏器，且为气血生化之源，所以脾胃不好，五脏失去滋养，气血亏虚，也会导致早泄。 3.肝脏与早泄的关系： 《黄帝内经》记载:"足厥阴肝之脉...循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹...(足厥阴之别) 循胫上睾，结于茎"，人体的十二经脉中，只有肝经是通过男性阴器的，中医认为肝主疏泄，精液的排出是否通畅有度，和肝脏的疏泄功能有着密不可分的关系。且中医有肝肾同源的说法，肝血和肾精是可以相互转化的。所以肝脏疏泄功能是否，肝血是否充足，和早泄有着密不可分的关系。现代著名男科专家徐福松教授也提出:“男科疾病勿忘肝郁”，证明肝郁对于男性性功能的影响之大。需要注意的是，此处说的是中医的肝脏，西医肝脏和早泄关系不大。 △肝郁化火证：《证治概要》记载：“凡肝经郁勃之人，欲事每迫不育，必待一泄，始得舒快。此肝阳不得宣达，下陷于肾，是怒之激其志气，使志气不得静也。肝以泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下。情志不畅，忧郁不舒，损伤肝木，肝之疏泄失常，或郁久化热都可动摇肾精之封藏。”肝气需要舒畅，如果肝气得不到宣达，则会郁而化火导致肾精不能封藏而早泄。随着现代社会的压力越来越大，焦虑、抑郁、急躁的人越来越多，肝郁的发病率也越来越高，肝郁时间久会化火，肝火扰动肾脏，导致肾脏不能封藏精液而早泄。 4.湿热与早泄的关系： 青壮年男性，正是肾精最充足的时候，一般很少出现肾虚（除非是先天性肾虚，或后天纵欲太过，或久病体虚导致肾虚），由于性欲较强、欲望较多、且常常得不到宣泄，导致相火亢盛，加上久坐，运动少，喜欢吃辛辣油腻刺激性食物，用手过度，导致湿热下注。此型病人切勿盲目补肾，温补肾阳的药会助热，滋补肾阴的药会助湿，湿热早泄单纯补肾，不仅无益，反而加重早泄。 △湿热下注证：湿热下注证很多和现代医学泌尿系统感染、前列腺炎、慢性盆腔疼痛导致的早泄有关。如明代名医汪绮石在《理虚元鉴》中记载：“初出茎中痛而浓浊如膏，谓之白浊。久之不已、精微弱而薄，痛亦渐减，至后闻淫声，见女色而精下流，清稀而不痛，则谓之白淫也。”就是湿热下注导致的尿痛，小便如膏脂，时间久了导致早泄或滑精。一般本病初期以湿热为主，时间长了没有得到及时诊治会出现肾虚。所以初期治疗以去湿热为主，后期治疗以补肾为主。 总结一下，中青年早泄以肾阴虚相火旺、心肾不交、肝气郁滞、湿热下注多见；老年人早泄以肾气不固、心脾两虚多见。 四、早泄的中医治疗原则： 早泄的治疗首先得分清楚虚实寒热，不能一见到早泄就用补肾固精的药，肾阴虚火旺早泄需要滋肾阴清火为主；肾气不固早泄需要补肾气固精为主；心肾不交早泄需要交通心肾为主；心脾两虚早泄需要补益心脾；肝郁化火早泄需要疏肝解郁、清泻肝火；湿热下注早泄需要清热利湿，以上为中医治疗早泄的基本原则。 需要注意，属于虚证的肾气不固、心脾两虚可以适当多加固摄精液的药物；但是属于实证的湿热下注、肝郁化火不能使用太多固摄精液的药物，以免火郁在体内不能排出，就像治理河道重在疏通，而不在一味的封堵，如果只是封堵可能一时堵住了，时间长了水越积越多，到时候只会泄的更厉害。 明代名医周之千在《周慎斋遗书》对早泄的治疗做了高度概括，值得我们借鉴，文中谈到早泄初期多为性欲太强所致，当以清火为主（主要是心火、肝火、相火）、辅以滋肾阴，可以不用固摄精液的药物；早泄中期，以肾阴虚为主，当以滋补肾阴为主，清火为辅，可以少量加固摄精液的药物；早泄后期，以肾虚不固为主，需重用补肾和固摄精液的药，兼用清火、升提之药。因为湿热等原因的，当清湿热。而且文中特别强调滋补肾阴是治疗遗精、早泄的重要方法。《周慎斋遗书》分期治疗对治疗早泄有很大的启示意义，早泄早期多以实为主，中期虚实夹杂，晚期虚为主。 所以，早泄的治疗不单单补肾固精就行，最好在医生的指导下用药比较安全。
段超 2023-03-24阅读量1209
病请描述：撸猫后家人如有淋巴结肿大，发热，需除外猫抓病（美国每年门诊有1万2千例病例）。如家里有移植后、艾滋病、儿童等免疫力低下者，不建议养小动物。但人生无绝对的对和错，就像吃饭多了容易得肥胖症、糖尿病和心脑血管病，开车或走在马路上可能会有车祸，车祸意外死亡的要比新冠死亡还要多，撸猫可缓解甚至治愈精神和心理压力，不能一棒子打死，总之，自己的人生，自己决定。 猫抓病 (Cat scratch disease ，CSD) 是一种传染病，通常以自限性区域淋巴结肿大为特征。然而，CSD 的表现可能包括内脏器官、神经系统和眼部受累。 微生物学 尽管对 CSD 的临床描述已有 50 多年的历史，但第一个令人信服的感染证据出现在 1983 年，使用 Warthin-Starry 染色法证明34 例 CSD 患者中有29 例淋巴结淋巴中存在小的多形性生物体（医学没有绝对的100%，14.7%就是检测不到），血清学和培养证明汉赛巴尔通体是大多数 CSD 病例的病原体。在人和猫中，基于PCR确定了两个主要的汉塞巴通体（B. henselae）基因型群：Houston-1 血清型和 Marseille 血清型。还描述了巴氏杆菌感染所致猫抓病。此外，散在的罕见 CSD 病例可能由Afipia felis、B. clarridgeiae和可能其他尚未鉴定的挑剔生物引起。在 HIV 和移植后免疫力低下患者中，亨氏芽孢杆菌可引起细菌性血管瘤病 (BA)、肝炎紫癜和脾炎。 发病 CSD 的发病机制知之甚少。疾病表现由局部感染引起，如淋巴结肿大，或由血源性播散性感染引起，如神经视网膜炎或内脏器官受累。猫是汉塞巴通体的天然宿主，该生物体会导致红细胞内菌血症，这种菌血症在某些猫中会持续一年或更长时间。在将.汉赛巴尔通体接种到人体内后，该生物体通常会引起局部感染，表现为局部淋巴结肿大。在人类宿主内，汉赛巴尔通体侵入内皮细胞，引起与促炎级联激活相关的急性炎症反应。目前尚不清楚为什么一些患者的感染是局部的，而其他人则发展为播散性疾病。一些证据表明，主要组织相容性人类白细胞抗原 (HLA) B27 的存在可能使汉塞双歧杆菌感染患者易患葡萄膜炎。 流行病学 CSD 通常发生在免疫功能正常的个体中，很少引起严重疾病。虽然最常见的是儿童和年轻人的疾病，但在以色列进行的一项监测研究发现，在 846 名免疫功能正常的 CSD 患者中，有 52 名 (6%) 年龄≥60 岁。在实体器官移植和造血细胞移植后的患者中已经描述了全身性 CSD。 来自美国、欧洲、以色列、澳大利亚和日本的流行病学研究表明，CSD 具有全球分布。在德国的一项研究中，454 名原发性头颈部肿块患者中有 61 名 (13%) 被确诊为 CSD。在美国，一项针对 65 岁以下患者的回顾性研究确定了 2005 年至 2013 年诊断为 CSD 的 13,273 名患者，在这项研究中，每年门诊诊断出约 12,000 例 CSD 病例，每年有 500 例 CSD 患者住院。这些病例呈季节性分布，在 1 月、夏末和秋季达到高峰。在此分析中，居住在美国东南部的人群（6.4 例/100,000 人）和 5 至 9 岁儿童（9.4 例/100,000 人）的 CSD 发病率最高。在美国，非典型 CSD（涉及眼睛、心脏、肝脏、脾脏等）的发病率估计为 0.7 例/100,000，最常见于 15 至 49 岁的个体。 我国研究较少，可能与该病可自愈，漏诊有关。 传播 现有数据表明，CSD 可由感染B的猫抓伤或咬伤引起，以及接触感染的猫蚤。猫的唾液与破损的皮肤或粘膜表面（例如嘴巴和眼睛）接触也可能传播给人类。虽然猫是主要宿主，但在接触狗后可能会发生 CSD 的罕见病例可能是由跳蚤叮咬引起的。极少数情况下，CSD 发生在家庭中多人。 多条证据表明 CSD 与接触猫有直接联系，尤其是幼猫和有跳蚤的猫。猫蚤在猫对猫水平传播中起着关键作用。在一项针对加利福尼亚北部 205 只猫的研究中，56% 小于一岁的猫和 34% 大于一岁的猫都记录了该菌血症。此外，90% 一岁以下的猫和 77% 一岁或以上的猫的汉塞巴通体血清学检测呈阳性。大多数猫感染了汉塞巴通体没有表现出感染的临床症状。 跳蚤也与 CSD 的传播有关。在一项针对 60 名 CSD 患者（病例）和 56 名年龄匹配的对照组的研究中，暴露于小猫（15倍风险增高）、被小猫抓伤或咬伤（27倍风险增高）以及有一只带跳蚤的小猫（29倍风险增高) 在病例中比对照组更常见。在对猫舍中的汉塞巴通体抗体进行的一项研究中，跳蚤感染是与高血清阳性率最相关的危险因素。预防跳蚤感染的局部治疗可能有助于防止汉塞巴通体从跳蚤传播给猫。例如，一项研究评估了使用外用塞拉菌素来预防传播12 只暴露于汉塞巴通体阳性跳蚤的猫中的汉塞巴通体。其中六只猫在接触跳蚤前三天和接触跳蚤一天后接受了局部 6% 的塞拉菌素治疗，六只猫未接受任何治疗。接受治疗的猫均未感染；然而，所有未经治疗的猫都出现了汉塞巴通体菌血症。 临床表现 CSD 在 85% 至 90% 的儿童中表现为生物体接种部位附近的局部皮肤和淋巴结疾病。然而，在某些个体中，微生物会传播并感染肝脏、脾脏、眼睛或中枢神经系统。局限性疾病患者通常有自限性疾病，而播散性疾病患者可能有危及生命的并发症。 老年 CSD 患者更有可能表现出非典型特征。老年组的淋巴结炎较少见（77% 对 94%）。相比之下，老年组更有可能出现全身不适（71% 对 51%）和非典型表现（33% 对 14%），包括心内膜炎、脑炎和不明原因发热。由于这些原因，与年轻患者相比，老年人从出现症状到诊断为 CSD 的时间延迟了 >6 周（年轻组为 30% 对 13%）。 皮肤表现 — CSD 通常始于接种部位的皮肤损伤，常在病原体进入皮肤后 3 到 10 天出现，通常会经历水疱、红斑和丘疹阶段。不太常见的是，原发性接种病变可以是脓疱或结节。亦有甲沟炎（疼痛性甲周炎症）的报道。原发性接种损伤通常持续一到三周（范围从几天到几个月）。仔细检查指间、皮肤褶皱和头皮会增加发现原发接种病灶的机会。大约 5% 至 10% 的病例发生皮肤以外的接种部位，包括眼睛（非化脓性结膜炎、眼部肉芽肿）和粘膜（口腔溃疡）。接种损伤通常引起轻微症状并且愈合时不留疤痕。 CSD 的其他不常见皮肤表现包括短暂性黄斑和丘疹、多形性红斑、结节性红斑和血小板减少性紫癜。 淋巴结肿大 — 区域性淋巴结肿大是 CSD 的标志。在病原体接种到皮肤后约两周（范围，7 至 60 天），接种部位附近会出现肿大的淋巴结。淋巴结肿大的位置通常与接种部位相关。最常见的部位是腋窝、滑车上、颈部、锁骨上和下颌下淋巴结，但也有其他部位淋巴结肿大的报道。 淋巴结几乎总是触痛，通常有覆盖皮肤的红斑，偶尔化脓（10% 到 15%）。节点大小通常在 1 到 5 厘米之间，但可能会扩大到 8 到 10 厘米。与 CSD 相关的淋巴结肿大通常会在 1 到 4 个月内消退，但有报道称淋巴结肿大会持续 1 到 3 年。大约 85% 的 CSD 患者出现孤立性淋巴结肿大。不太常见的是，患者在同一解剖区域出现多个肿大的淋巴结。在另一项研究中，大约三分之二的病例发生区域性淋巴结肿大（单个或多个淋巴结），其余三分之一的患者在几个解剖部位有肿大的淋巴结，全身性淋巴结肿大很少见。 内脏器官受累 — 内脏器官受累是一种罕见但重要的 CSD 表现，尤其是在儿童中；内脏器官 CSD 可累及肝脏、脾脏或两者。患者可能有持续性发烧、腹痛和/或体重减轻。大约一半内脏器官受累的儿童在体检时有明显的肝肿大或脾肿大；触诊时肝脏可能有触痛。许多内脏受累的患者没有伴随的外周淋巴结肿大。在一项系统评价中，832 名 CSD 患者中有 100 名 (12%) 有脾肿大，但这些患者并未记录到肉芽肿性脾炎。腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描通常会显示肝脏和/或脾脏中散在的多处缺损，如果进行活检，则会显示坏死性肉芽肿。现在很少进行活组织检查，因为临床和影像学发现非常具有播散性 CSD 的特征。这些在超声上表现为低回声区。红细胞沉降率 (ESR) 或 C 反应蛋白 (CRP) 通常升高，肝功能检查可能轻度异常。 不明原因发热（FUO） — 在初步评估不明原因发热 (FUO) 和持续发热时，应考虑该菌感染，尤其是儿童。对 146 名患有 FUO 和长时间发烧的儿童进行的一项前瞻性分析发现，该菌是第三大最常见的传染病诊断。尽管这些儿童中的一些表现出与典型的 CSD 或肝脾受累一致的体征和症状，但七名确诊的感染患者中有三名出现了 FUO，并且没有典型或肝脾 CSD 的临床或影像学表现。然而，汉塞巴通体感染已被描述为成人 FUO 的一个原因。在一系列 66 例因以色列汉氏双歧杆菌引起的长时间发热患者中，几乎 80% 是成年人；大约一半的患者出现长时间持续发热，而另一半患者出现长时间的回归热模式。 眼部表现 — CSD 的眼部表现包括 Parinaud 眼腺综合征、神经视网膜炎、乳头炎、视神经炎和局灶性视网膜脉络膜炎。 Parinaud 眼腺综合征 — Parinaud 眼腺综合征是 CSD 的一种非典型形式，据报道在 2% 至 8% 的 CSD 患者中发生。Parinaud 眼腺综合征的特征是与结膜、眼睑或邻近皮肤表面感染相关的耳前、下颌下或颈部淋巴结的压痛区域淋巴结肿大。常见的主诉包括单眼红眼、眼内有异物感和过度流泪。一些患者的分泌物可能呈浆液性或大量化脓性。 有机体的接种通过猫咬伤或舔眼睛附近（或内部）发生，以及通过从另一个感染部位自我接种发生。由于 Parinaud 眼腺综合征的局部扩展，几乎不会出现严重的眼部、眼眶或视网膜并发症。 神经视网膜炎 — 在所有 CSD 患者中，约有 1% 到 2% 的患者发生神经视网膜炎。神经视网膜炎是一种由与黄斑渗出物相关的视神经水肿引起的急性视力丧失综合征；汉塞巴通体被认为是神经视网膜炎最常见的感染原因之一。一项针对神经视网膜炎患者的血清学研究表明，CSD 的高频率是神经视网膜炎的病因，该研究发现 14 名患者中有 9 名 (64%) 的 IgM 或 IgG 汉塞巴通体 滴度升高。 神经视网膜炎患者通常表现为发烧、不适和单侧视力模糊。 ●患者通常有单侧受累，视力下降，常伴有传入性瞳孔缺陷。 ●视网膜发现可能包括出血、棉絮斑和深部视网膜的多个离散病变。 ●一些患者出现星状黄斑渗出物（称为“黄斑星”）。黄斑星是由于视神经乳头的血管渗漏所致，可以在荧光素血管造影或光学相干断层扫描血管造影上看到。汉塞巴通体诱发的神经视网膜炎患者可能要到初次就诊后 1 至 4 周才会出现黄斑星，尽管神经视网膜炎已经消退，但渗出液可能会持续数月。 大多数神经视网膜炎患者似乎有良好的长期预后，尽管黄斑渗出物患者可能有残余缺陷，包括视盘苍白、对比敏感度降低和色觉改变。神经视网膜炎的其他并发症也有报道，包括黄斑裂孔伴玻璃体后脱离。 神经系统表现 — CSD 患者存在多种神经系统表现，包括： ●脑病（最常见） ●横贯性脊髓炎 ●神经根炎 ●小脑性共济失调 脑病患者通常会在最初出现淋巴结肿大后大约 1 至 6 周出现突然的意识模糊和定向障碍，并可能进展为昏迷。这些患者中的大多数会出现癫痫发作，一些患者会出现局灶性神经系统表现，例如脑血管炎导致的偏瘫。 在 CSD 脑病患者中，发现包括： ●大脑的正常 CT 扫描——大多数患者 ●脑脊液（CSF；通常 <50 个细胞/微升）轻度单核细胞增多——20% 到 30% 的患者 ●脑电图异常——大多数患者 尽管患者通常会在数周内从 CSD 脑病中康复，但有些患者会残留神经系统缺陷。 肌肉骨骼表现 — CSD 患者可能会出现严重且常常致残的肌肉骨骼表现]。在一项针对以色列 913 例 CSD 患者的监测研究中，96 例 (10.5%) 有肌肉骨骼表现。这些包括肌痛 (6%)、关节炎或关节痛 (5.5%)，以及不太常见的肌腱炎、骨髓炎和神经痛。 膝关节、踝关节、腕关节、手关节和肘关节最常受影响。尽管关节症状通常会消退，但有 5 名患者出现了慢性关节病。多变量分析确定了以下与关节病（关节炎或关节痛）显着相关的特征： ●女性 ●年龄大于 20 岁 ●结节性红斑 在上述研究之前发表的与 CSD 相关的骨感染的综述发现文献中报道了 47 例，中位年龄为九岁。骨痛和发热是主要的临床表现，最常受影响的部位是脊柱和骨盆带。 其他非典型表现 — 零星报告记录了 CSD 的罕见表现，包括深颈间隙感染、头皮焦痂伴颈部淋巴结肿大、肺炎、胸腔积液、肺结节、感染性休克、血栓性血小板减少性紫癜和高钙血症。高钙血症与骨化三醇（维生素 D 的最活跃形式）的过量产生有关，并且似乎与肉芽肿形成有关。接受实体器官移植的个体可能有非典型表现，包括血栓性血小板减少性紫癜、噬血细胞增多症和类似于移植后淋巴组织增生性疾病的内脏疾病。汉塞巴通体感染也可导致培养阴性的心内膜炎。此类患者的临床表现与其他亚急性细菌性心内膜炎患者相似。 诊断方法 大多数 CSD 患者具有典型的临床特征，例如局部淋巴结压痛，伴或不伴先前的原发性接种丘疹性病变。非典型临床表现包括内脏器官受累和眼部或神经系统表现。 根据典型的临床特征和最近与猫或跳蚤接触的病史，做出可能的诊断。 应使用酶免疫测定 (EIA) 或间接荧光测定 (IFA) 进行血清学检测，以尝试支持临床。 然而，血清学检测存在严重缺陷，血清学检测阴性并不能排除具有特征性流行病学和临床特征的患者存在 CSD。因此，对于有推测诊断的患者应开始经验性治疗。 大多数表现出 CSD 特征性体征和症状的患者不需要常规进行淋巴结或组织活检，尽管在某些情况下可能需要进行淋巴结或组织活检，例如全身症状的延迟消退（例如，超过 5 到 7 天） ，或者如果怀疑有其他诊断（例如，淋巴瘤或肺结核）。 如果获得活检样本，测试应包括组织学，PCR)测试和 Warthin-Starry 染色。PCR 检测证实了诊断，组织 Warthin-Starry 染色阳性为 CSD 的诊断提供了强有力的支持。还应进行检查其他疾病的测试。在对来自疑似 CSD 患者的 786 份淋巴结标本的分析中，在 786 份组织样本中的 391 份 (50%) 中鉴定出感染因子。虽然最常见的生物体是汉塞巴通体（245 名患者，31%），54 名患者（7%）被诊断出分枝杆菌感染。在 181 名适合组织学分析的标本可用的患者中，有 47 名被诊断为恶性肿瘤（占分析患者的 26%，占总数的 6%），13 名患者被诊断为 CSD 并发疾病；350 名患者 (45%) 未获得诊断。CSD 的鉴别诊断将在下文讨论。 辅助检测 血清学 —— 两种血清学方法，间接荧光测定 (IFA) 和酶免疫吸附测定 (EIA)，已被评估用于 CSD 的诊断，但市售的测定使用 IFA 测试。一般来说： ●IFA IgG 滴度 <1:64 表明患者当前没有巴尔通体感染；低阳性滴度可能代表既往感染。 滴度为 1:64 或 1:128 表示可能感染巴尔通体，应在 10 至 14 天内重复检测。滴度≥1:256 强烈提示活动性或近期感染。 ●IgM 测试呈阳性强烈提示患有急性疾病（或近期感染），但 IgM 的产生通常很短暂。因此，急性感染的血清学诊断可能难以捉摸。 然而，如果临床高度怀疑疾病，血清学检测阴性不应排除 CSD。尽管一项研究发现，与健康对照组相比，更高比例的疑似 CSD 患者的间接 IFA亨氏杆菌IgG 滴度≥1:64（88% 对 3%），但随后来自欧洲的四项研究报告了B.henselae IgG 滴度≥1:64 的问题。 IFA 测试，包括较差的灵敏度和特异性。在对 156 名疑似B. 汉塞巴通体 IgG滴度为 1:128 或 1:256的患者分别有 34% 和 24%。 培养 — 汉塞巴通体是一种挑剔、生长缓慢的革兰氏阴性细菌，需要特定的实验室条件才能实现最佳生长。主动与微生物实验室沟通很重要；通过告知他们巴尔通体是一种潜在的诊断，实验室可以优化培养技术并将潜伏期至少延长 21 天。例如，血培养样本应收集在儿科或成人隔离管（Wampole，Cranbury，NJ）或含有乙二胺四乙酸 (EDTA) 的血液试管中，以增加分离 汉塞巴通体 的可能性。 将样品接种到添加了 5% 兔血的巧克力琼脂或心浸液琼脂上可增强生物体与亚培养物的分离。最佳情况下，微生物实验室应使用新鲜的琼脂平板，并在 35 至 37ºC 的 5% CO 2中孵育至少 21 天。即使采用最佳技术，大多数 CSD 患者也没有从血培养中分离出汉塞巴通体。 从组织样本中分离汉塞巴通体仍然非常困难，但据报道，通过将组织匀浆直接接种到琼脂上并与牛内皮细胞单层共培养，可以在 HIV 患者中成功分离。 组织病理学 — 原发接种损伤部位的组织病理学检查显示真皮中的无细胞坏死区。组织细胞和上皮样细胞多层围绕坏死区，最内层常呈栅栏状排列。组织细胞周围有一个淋巴细胞区；多核巨细胞可变地存在。虽然这些发现支持 CSD 的诊断，但不应将其视为确诊。 受累淋巴结的组织病理学发现是非特异性的，取决于疾病的阶段。最初存在淋巴样增生，随后发展为星状肉芽肿。淋巴结中心无细胞且坏死；这些区域周围有组织细胞和外周淋巴细胞，类似于皮肤样本中的发现。微脓肿经常发展，并可能在后期融合。 Warthin-Starry 染色可能会在受累淋巴结坏死区和皮肤的原发接种部位显示呈链状、团块状或细丝状的脆弱的多形性汉氏杆菌。虽然阳性 Warthin-Starry 染色不能提供 CSD 的明确诊断，但如果结合相符的临床发现进行观察，则强烈建议诊断为 CSD。 聚合酶链式反应 —可以通过 PCR 检测眼内液以确认巴尔通体神经视网膜炎的诊断。 不同的 PCR 测试利用了几个不同的巴尔通体基因区域的扩增。尽管这些 PCR 检测具有很高的特异性，并且可以区分不同的巴尔通体物种，但灵敏度（准确性）并不是最佳的，估计范围为 40% 到 76%。 当对组织标本进行 PCR 时，活检的时间可能会影响结果。例如，一项研究发现，如果在感染的前六周内进行 PCR 检测，则更有可能呈阳性。在这项针对 61 名 CSD 患者的研究中，进行该检测的 212 个淋巴结标本中只有 10 个 PCR 呈阳性；结果呈阳性的 10 名患者中有 9 名的病程少于六周。 血液 PCR 检测不应用于疑似 CSD 患者的常规评估。CSD 淋巴结炎患者血清样本的 PCR 检测灵敏度 <20%。尽管对 CSD 表现不典型或患有严重全身性疾病的人进行血液 PCR 检测是合理的，但敏感性仍然较低。例如，在一项针对巴尔通体心内膜炎患者的研究中，70 份血清样本中有 25 份 (33%) PCR 呈阳性，而对瓣膜组织进行的 52 份 PCR 检测中有 48 份 (92%)。 皮肤测试 — CSD 皮肤测试是纳入 CSD 原始诊断标准的测试之一，现在已不再使用，因为首选其他更特异和更灵敏的诊断工具。此外，皮肤试验抗原未广泛使用、未标准化，并且未获得美国食品和药物管理局 (FDA) 的批准。 鉴别诊断 发热和淋巴结肿大 — 在评估淋巴结肿大和发热患者时，重要的是要考虑其他和/或并发诊断，包括感染性和非感染性疾病。必要时细菌二代基因测序和活检。触痛淋巴结的存在提示感染原因。鉴别诊断部分取决于个体的症状、他们旅行或居住的地方，以及他们是否与动物或生病的人有过密切接触。例如： ●细菌性腺炎–细菌性腺炎通常由金黄色葡萄球菌或 A 组链球菌引起。如果患者对针对这些常见细菌性病原体的初始抗菌方案没有反应，则应考虑 CSD，特别是如果患者有 CSD 的流行病学危险因素（例如，接触小猫或猫）。 ●分枝杆菌感染–分枝杆菌感染（结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌）可引起淋巴结肿大。尽管临床上很难将结核病与其他原因引起的淋巴结炎区分开来，但对于流行地区的患者应怀疑结核病。分枝杆菌性淋巴结炎的诊断是通过组织病理学检查以及淋巴结材料的抗酸杆菌涂片和培养确定的。 ●病毒相关淋巴结肿大–病毒相关淋巴结肿大通常与EB病毒、巨细胞病毒或HIV感染有关。这些患者通常表现为弥漫性淋巴结肿大，而与 CSD 相关的淋巴结肿大通常局限于接种部位附近的淋巴结。此外，病毒相关淋巴结肿大患者可能具有特定病毒感染的流行病学危险因素，例如生病接触或高危暴露。 ●弓形体病——弓形体病和 CSD 都与腺病和猫接触有关。然而，与弓形虫病相反，CSD 患者的淋巴结通常有压痛，常有覆盖皮肤的红斑，偶尔会化脓。血清学检测或活检有助于区分这两种情况。 ●其他病原体——伴有皮肤接种损伤的淋巴结肿大可由诺卡氏菌属、土拉弗朗西斯菌、红斑丹毒杆菌、炭疽杆菌或鼠疫耶尔森菌引起。淋巴结肿大的其他罕见感染原因包括组织胞浆菌病和孢子丝菌病。对特定病原体的评估应以患者的接触史（例如跳蚤、蜱、水）和原发病灶的位置为指导。 恶性肿瘤可能与 CSD 混淆，包括淋巴瘤、乳腺癌和肉瘤。其他非感染性原因包括先天性和获得性囊肿、川崎病、菊池病和结节病。 神经视网膜炎 — 对于神经视网膜炎患者，应考虑除 CSD 以外的其他病因，包括结节性乳头炎、梅毒性周围神经炎、肺结核、莱姆病，罕见情况下还包括弓形体病、弓蛔虫病和钩端螺旋体病。假性脑瘤也可以类似于不太常见的双侧 CSD。 治疗 个人建议对所有 CSD 患者进行抗菌治疗。 ●对于以淋巴结炎为唯一表现的患者，建议单药治疗。尽管许多淋巴结炎患者在没有特定抗生素治疗的情况下症状会逐渐消退，但对患者进行治疗是为了预防严重并发症，因为多达 14% 的患者会出现病原体播散，并可能感染肝、脾、眼或中枢神经系统。此外，现有数据表明，CSD 的抗生素治疗可以缩短症状持续时间。在一项针对 29 名表现为局部淋巴结肿大的 CSD 儿童和成人的随机、安慰剂对照试验中，接受阿奇霉素治疗的 14 名患者中有 7 名在治疗后的头 30 天内实现了 80% 的淋巴结体积减少。 然而，一些专家不建议治疗表现为单纯性淋巴管炎的 CSD ，不治疗的主要理由是大多数人可自愈而没有并发症，并且表明抗菌治疗有益的可用数据非常有限。 对于淋巴结炎患者，建议使用为期 5 天的阿奇霉素疗程（如上表）。在 30 天的随访期间，接受阿奇霉素治疗的 14 名患者中有 7 名的淋巴结体积减少了 80% 或更多，高于安慰剂组。 对于阿奇霉素不耐受的患者，建议使用克拉霉素、利福平或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑进行7 到 10 天的疗程。使用这些替代方案治疗 CSD 仅在小病例系列中得到评估。对于成人，环丙沙星也可能是一种替代药物，因为它已在免疫功能正常的患者中取得明显的临床成功。 对于三到四个星期后对治疗无反应的淋巴结炎患者，需重新评估患者除外鉴别诊断。如果 CSD 仍然是最可能的诊断，需重复使用上述剂量的阿奇霉素5 天疗程，并加用利福平5 天。 ●对于感染更严重的患者（例如，肝脾疾病、神经系统和眼部疾病），建议采用包括利福平在内的联合治疗。 在某些情况下，例如治疗神经视网膜炎和难治性淋巴结炎，可能需要辅助治疗（例如，皮质类固醇和/或淋巴结抽吸）。 一般不建议手术引流；然而，对于某些感染对延长疗程无反应的患者，切除受影响的淋巴结可能是合理的。例如，在一个病例报告中，尽管进行了大约 9 个月的抗菌治疗，但免疫功能低下且症状进行性加重的患者仍需要手术切除才能解决持续性感染。如果患者对治疗没有反应并且 CSD 的诊断不确定，也可能需要淋巴结切除术。 肝脾疾病/不明原因发热 指导播散性 CSD 患者管理的数据有限。单独的抗微生物治疗通常就足够；然而，在极少数情况下，也可以使用辅助性皮质类固醇。 方案的选择 — 对于肝脾疾病和不明原因发热等播散性疾病患者，使用阿奇霉素加利福平治疗。另一种方案是利福平加庆大霉素。对于不能接受利福平治疗的成人，可以单用更高剂量的阿奇霉素。具体剂量建议见表。 患者监测 —— 没有特定的标志物或滴度可以用来确保治疗成功。监测临床反应和 C 反应蛋白水平。对于患有严重或持续性疾病的患者，给予辅助性皮质类固醇可能是合理的。对于肝脾疾病患者，一些提供者会在治疗后大约六个月进行腹部影像学检查，以证明病变正在消退。然而，如果患者已经经历了完全的临床治疗，则不需要进一步的影像学检查。 神经系统和眼部表现 CSD 患者可能会出现眼部并发症（例如，神经视网膜炎、Parinaud 眼腺综合征）和神经系统表现（例如，脑病）。 建议对所有有神经系统和眼部表现的患者进行治疗，以努力降低长期后遗症的风险，尽管一些报告表明患者可能会自行好转。 首选方案 — 神经系统和眼部疾病的最佳疗法尚不清楚。首选方法总结如下，并在表中进行了详细描述： ●对于成人和≥8 岁的儿童，建议使用多西环素加利福平。 ●对于 8 岁以下的儿童和不能服用多西环素的儿童，给予利福平加阿奇霉素或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑。 ●对于神经视网膜炎患者，治疗四到六周。对于患有 Parinaud 眼腺病或其他神经系统受累（包括脑炎）的患者，治疗 10 至 14 天。 一般来说，多西环素加利福平的组合应用最多，因为这种组合的经验最多。抗生素治疗似乎可促进视网膜炎的消退。此外，使用多西环素治疗由其他病原体引起的中枢神经系统感染也有广泛的临床经验。 其他注意事项 神经视网膜炎 — 对于神经视网膜炎患者，除了抗菌治疗外，还建议辅助使用皮质类固醇。此类患者应由眼科医生密切监测。 最佳皮质类固醇治疗方案尚不清楚。使用 1 mg/kg 的口服泼尼松持续两周，并在接下来的四个星期内逐渐减量，用药六周。尽管数据有限，但一项多中心、回顾性队列研究支持使用皮质类固醇治疗神经视网膜炎，该研究纳入了 86 名具有 CSD 眼部表现（例如，神经视网膜炎、炎性椎间盘水肿、葡萄膜炎或血管闭塞）的患者。与仅接受抗生素治疗的患者相比，接受皮质类固醇加抗生素治疗的患者在随访中的视力改善明显更好（88% 对 50%）。在这项研究中，大多数患者是患有神经视网膜炎的成年人，并且大多数接受口服多西环素加利福平治疗；皮质类固醇通常以口服泼尼松的形式给药平均起始剂量为 40 至 80 毫克/天，逐渐减量，总治疗持续时间为 6 周。 患有严重疾病的幼儿 — 通常，由于担心牙齿染色，避免给 8 岁以下的儿童使用多西环素。然而，对于患有威胁视力的神经视网膜炎或严重神经系统疾病的患者，应考虑和讨论以下与多西环素的风险和益处相关的要点。 ●尽管关于神经系统和眼部疾病的最佳治疗方案的数据非常有限，但大多数评估神经视网膜炎治疗的研究都使用多西环素联合利福平。此外，使用多西环素治疗由其他病原体引起的中枢神经系统感染也有丰富的临床经验。 ●观察性研究支持在对儿童进行短期应用，多西环素与老四环素相比的相对安全性；然而，持续时间更长的影响尚不清楚。 因此，必须根据具体情况来确定患有严重眼部或神经系统疾病的幼儿的抗菌方案选择。 心内膜炎 一般见于艾滋病或器官移植后免疫力低下者。多西环素（每 12 小时口服或静脉注射 100 毫克 [IV]）应持续三个月。治疗的前六周应给予利福平（300 mg 口服或静脉注射，每 12 小时一次）。 皮质类固醇的作用 建议对神经视网膜炎患者给予辅助性皮质类固醇。在极少数情况下，辅助性皮质类固醇对于患有除神经视网膜炎以外的严重或持续性疾病的患者也是合理的。对于此类患者，初始剂量为 1 mg/kg 的泼尼松（最大日剂量 80 mg/天）可给药 5 至 7 天，在随后的 10 至 14 天内逐渐减量。 在没有神经视网膜炎的患者中使用皮质类固醇是基于专家意见，因为没有对照试验检查它们在 CSD 患者中的疗效。使用它们的基本原理部分基于观察结果，即尽管有强烈的炎症反应，但在典型 CSD 患者的淋巴组织或肝脾受累患者的肉芽肿物质中检测到的生物体很少 。 此外，多个病例报告描述了皮质类固醇疗程后局部和全身症状的快速消退，包括肝脾 CSD 患者的报告。这些报告包括尽管接受了抗生素治疗但疾病进展和/或持续存在的患者。需要进一步研究以确定皮质类固醇是否应该在 CSD 的管理中发挥作用。
杨晓阳 2023-02-18阅读量4203
病请描述：白塞病的新思想、新理论、新观点、新策略、新进展 白塞病（Behçet's disease, BD）又称白塞综合征（Behçet's syndrome, BS）是一种以复发性口腔溃疡为最常见首发症状、逐渐伴发外阴溃疡、结节性红斑等皮肤粘膜病变为基本临床特征，可能选择性发生眼炎、胃肠道溃疡、主动脉瓣返流、静脉血栓、动脉瘤、动脉狭窄、关节炎、神经损害或血细胞减少症等1～2个寡器官损害的变异性血管炎。主要致残病因有失明，主要死因包括神经损害、动脉瘤、肠穿孔和血液受累。随着大数据队列临床研究发现，BD临床异质性很大，临床上更趋向为一种综合征（Behçet's syndrome, BS）。 流行病学 BS在世界各地均有发病，但远东、中东和地中海沿岸的一些国家更常见。其中，土耳其发病率最高，约80～420 / 100,000。研究已发现在其他亚洲国家，如沙特阿拉伯、伊朗、韩国、中国和日本，该病的发生率在13.5至85 / 100,000之间波动，且在东亚的发病率最高。相比之下，西方国家的发病率要低得多，仅有0.12到0.64 / 100,000。来自BS高患病率国家的移民向低患病率国家迁移时疾病的风险降低。研究发现在德国的土耳其人中，该病的发病率为21 / 100,000，尽管高于整个德国人口的发病率（0.42~0.55 / 100,000），但仍低于其原籍国的发病率。 由于患病率较高的地区都位于古丝绸路，本病又通俗命名为丝绸之路病（silk route disease）。国外资料显示，发病年龄为5～66岁，平均年龄为25岁，从发病到临床主要症状全部出现最长需5年。BS在北纬30°~45°亚洲和欧亚人口高发，该地区与“古丝绸之路”重叠，“丝绸之路病”的命名可以传达流行病学意义。“古丝绸之路”之所以这么称呼，是因为在公元前200年中国汉朝开放，中国商人商队的骆驼背着巨大丝绸包裹，呻吟蹒跚在世界屋脊附近的“古丝绸之路”，越过喀喇昆仑山脉。 华东医院2012年以来，完成“BS临床路径”全面评估，平均年龄37.43±12.88岁，各年龄段百分比，男/女=1.13:1，平均病程8.29±7.73年。 发病机制 BS是主要累及口、眼、生殖器和皮肤的慢性系统性炎症性疾病。目前其病因和机制仍未明确。BS发病除可能与病毒、链球菌、结核杆菌、酵母菌等感染因素相关外，遗传因素和免疫学因素更普遍为学者们关注。其发病机制可能为具有一定遗传易感性的个体，在感染等因素的作用下，引起机体免疫功能失调或炎症反应进而导致BS的发生。 1、遗传因素：目前BS的发病机制不明。BS同时具有自身免疫性疾病和自身炎症性疾病的特征。经典免疫抑制剂，如硫唑嘌呤和环孢素治疗有效，提示自身抗原可能参与BS的发病机制。BS炎症主要是由中性粒细胞参与的，其临床上表现为血管炎症反复发作，秋水仙碱治疗BS有效，两者都支持BS自身炎症性疾病的观点。HLA-B*51:1973年，Ohno对21例日本BS患者及78例对照研究发现，HLA-B51在疾病组中出现的频率更高。1978年进一步证实为HLA-B51，此后很多种族人群调查发现HLA-B51与BS显著相关，相对危险度（relative risk, RR）在1.38-20.70之间。虽然，广泛共识认为HLA-B*51与BS风险有关，但对于HLA-B*51与疾病的关联是由MHC I分子变体本身引起，或者由于区域内其他位点的连锁不平衡（linkage disequilibrium, LD）导致尚存在争议。 2、微生物感染：许多细菌和病毒微生物被认为是BS的诱发因素。然而，尚无研究支持单一微生物作为BS特异的病原体。 单纯疱疹病毒：华东医院风湿科BS研究小组采用复旦大学基础医学院蔡启良课题组研发的“一种人疱疹病毒型快速定量检测试剂盒”对中国82例确诊的BS患者进行8种疱疹病毒PCR-DNA检测，包括单纯疱疹病毒1型（Herpes simplex virus，HSV-1）、HSV-2、HHV-3、HHV-5，巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）。研究结果显示，BS患者HSV-1感染率为75.61%（62/82），而健康人群HSV-1感染率为15%（6/40）；BS患者HSV-1感染率是健康人群的4倍以上。 链球菌：链球菌属（streptococcus）是厚壁菌门乳杆菌目的一种G+球菌，细菌大多呈氧化酶、过氧化物酶阴性，兼性厌氧菌。细胞沿单个轴分裂，故呈链状或成对生长。目前链球菌属包括50余种，大多数不致病或为条件致病菌。虽然传统的分类不能完全满足当前的临床、研究需求，但发现的特征仍在实践中起主导作用。其中A群链球菌亦称草绿色链球菌（S. Viridans），有一定的侵袭力，可产生多种侵袭性酶和外毒素，可产生不同程度的致病性。 肠道菌群：肠道是BS累及的主要器官之一，也是人体微生物的重要寄生场所。存在于我们肠道中的庞大的共生微生物群落，已被公认为是人类健康和维持内环境平衡的关键因素。人体肠道稳态需要宿主免疫系统和共生微生物之间的复杂相互作用来维持。在这种共生关系中，正常的肠道微生物群提供具有碳水化合物发酵和消化、维生素合成和促进肠道相关淋巴组织发育以及防止其他病原体定殖的作用，而宿主为微生物群的生存提供生态位和营养。然而，当这种平衡被破坏，并且免疫细胞和微生物之间的交互作用发生改变时，肠道微生物群也能引起自身免疫病。研究发现，BS患者的肠道内某些细菌含量异常，包括罗氏菌属、八叠球菌属、幽门螺杆菌。 结核分枝杆菌：华东医院风湿免疫科对BS患者进行T-SPOT.TB检测，根据T-SPOT.TB检测结果分为LTBI组和非LTBI组，两组在性别、年龄及病程上的差异均无统计学意义（表2-4）；LTBI组患者口腔溃疡发生频率、每次发作的数量及溃疡大小均明显高于非LTBI组；LTBI组生殖器溃疡和眼部损害发生率明显高于非LTBI组。 3、固有免疫：固有免疫在BS的发病过程中起着重要的作用。固有免疫系统通过病原相关分子模式（PAMP）和损伤相关分子模式（DAMP）来感知和处理微生物。固有免疫细胞包括中性粒细胞、天然杀伤（NK）细胞、γδ T细、巨噬细胞、树突状细胞等固有免疫细胞，炎症小体均参与固有免疫反应活化，继而激活适应性免疫细胞，如T、B细胞。 4、T细胞及其细胞因子：T细胞及其分泌的细胞因子，在BS的发病机制中占重要作用。从发病原因上说起，链球菌热休克蛋白中的肽与人类肽之间的免疫交叉反应性可能参与BS的发病机制。不同CD4+T细胞亚群：不同的CD4+亚群产生不同的细胞因子。在特异性促进细胞因子和转录因子的影响下，幼稚CD4+T细胞可能分化为功能性亚群，促进细胞介导和促炎性免疫（Th1，Th17），体液免疫（Th2和T滤泡辅助物[TFh]）或抑制性反应（诱导的Treg）。这些亚群的极化作用不是很强，它们的作用具有相当大的“可塑性”，因此可以在免疫反应的不同阶段将一种细胞类型重新编程为另一种细胞类型。从多个亚群产生免疫抑制细胞因子IL-10。 5、Treg/Th17失衡：多种免疫细胞/炎症细胞活化导致IL-1、IL-17、IL-6、TNF-α等促炎细胞因子过度表达，使炎症反应增强。其中Treg/Th17通路在BS研究较为丰富。Treg细胞通过分泌IL-10和TGF-β介导其在维持机体正常的自身免疫耐受起重要作用，细胞因子TGF-β对于Tregs从初始CD4 +细胞分化是必不可少的，并且对维持Treg体内平衡非常重要；Treg特征性表达的转录因子Foxp3，是自然Treg细胞（nTreg）和诱导型Treg细胞(iTreg)的特异性标记。表达Foxp3的Treg细胞是维持免疫耐受尤其是自身免疫的重要物质基础。Foxp3+T细胞可诱导疾病自身免疫的缓解，通过输入Treg细胞，可以使小鼠BS样症状缓解，并抑制炎症因子表达。Th17细胞通过炎症介质IL-17介导促炎反应。ROR-γt是Th17细胞的特征性转录因子，ROR-γt还通过下调Fas链和IL-2达到抑制未分化的T细胞凋亡程序，促进它们向Th17细胞分化。近年研究显示，IL-23R促进了BS的易感性，IL-23R基因的多态性增强了多种炎症因子，如IL-17、 TNF-α和 IL-6在BS的表达。另外，TNF-α是重要的炎症因子，且大量的研究显示，其与Treg/Th17有着密切的关系，是IL-17的协同分子，在BS发病机制中的作用也被证实。 7、外泌体：是一种直径30-150nm的细胞外囊泡，含有多种蛋白质、脂质和核酸等成分，可以介导细胞间的信息传递，参与各种病理和生理过程。已有许多研究发现外泌体中的某些蛋白和miRNA成分可作为肿瘤、自身免疫性疾病及其他疾病诊断的生物标志物。华东医院风湿免疫科研究发现肠BS（IBS）患者的血浆外泌体可以通过激活NLRP3炎症小体诱导肠上皮细胞发生焦亡。此外，通过高通量测序比较了IBS患者与健康人血浆外泌体中miRNAs谱，发现15个差异表达的miRNAs，通过扩大样本量证实miR-141-3p在IBS患者中表达下降，而miR-122-5p、miR-150-3p、miR-183-5p、miR-224-5p和miR-342-5p表达上调，且活动性IBS患者较稳定性IBS患者也升高，且与BS的疾病活动评分呈正相关，这提示循环外泌体中的miR-141-3p、miR-122-5p、miR-150-3p、miR-183-5p、miR-224-5p和miR-342-5p可能具备作为IBS疾病活动的生物标志物潜能。 临床特征与表型分类 BS是一种病因不明、以血管炎为病理基础的多脏器受累的系统性疾病。1930～1937年，Adamantiades和Behçet首次报道“眼-口-生殖器三联征”，提出本病是一个独立疾病，与中国东汉张仲景描述的“狐惑病”相似。Knapp（1941）用Behçet的名字命名本病，患病率较高的地区都位于古丝绸之路，由此，BS又通俗称为“丝绸之路病”。但是，这种疾病不仅限于这些地区的人群。丝绸之路病是一种不明原因，好发于男性青壮年，以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解交替过程。部分患者遗有视力障碍，少数因内脏受损死亡外，大部分患者的预后良好。 1、最常见首发症状 BS最常见的首发症状为口腔溃疡（98%），临床实践发现，诊断标准中口腔溃疡≥3次/年，但问诊时患者根本记不清，如果以每个月为单位问诊口腔溃疡发作频率，则患者容易回答，华东医院BS数据库口腔溃疡频率：口腔溃疡每个月均发作占71.66%，每2-3个月发作25.68%，每季度发作1.82%，从未发生口腔溃疡0.49%。这是诊断白塞病应该非常谨慎，必须有外阴溃疡、结节性红斑或葡萄膜炎。 既往多数学者这样描述BS“一种以口、眼、生殖器为主要特征表现的临床综合征”。在2011年我国BS诊断指南中，BS开始被描述为“主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官”。 既往描述口腔溃疡发作每年 ≥ 3次定义为“复发性口腔溃疡”。但实际上，每年3次的发作频率或许过于低估BS口腔溃疡的发病频率了。笔者所在研究组统计了1899例BS患者，虽然发现多数患者溃疡复发频率无法预测，但在没有药物干预的情况下，口腔溃疡可每周、每月甚至数月发作一次，而每年发作几次病人基本无法回忆。而且口腔溃疡累及范围广泛，涵盖唇、舌、牙龈等黏膜，可以反复出现在扁桃体上而被误认为“长期不愈”的扁桃体炎。 口腔溃疡：为最常见的首发症状，其他皮肤粘膜损害依次出现。而血液系统、心血管和神经系统作为更为严重的器官损害相对少见。内脏损害中，血管病变较早发生。神经损害最晚长达10年左右。这些繁杂多样的临床特点为BS诊断带来了极大困难。 因此，BS症状第一个时间特点就是很难预测“发作时间”的“复发性”口腔溃疡。在明确BS首要时间特点后，有学者也基于BS的指南定义提出第二个关于时间的疑问，BS是否都是“口-眼-生殖”三联征？即BS的一系列临床症状是否为同时出现？答案是否定的，BS临床症状发生时间遵循了一定规律。即多数患者常随着时间的延长，逐步呈现多种多样的脏器损害。在这些临床症状中，以口腔、外阴溃疡为代表的皮肤损害往往是最先出现的，而以脏器损害为首发表现极为罕见。值得注意的是这些症状常因为表现为“自限性”而被忽略，进而导致患者无法获得及时的诊治而导致进一步的疾病损害。 在BS首发症状口腔溃疡出现2年后，结节性红斑、假性毛囊炎等症状逐步出现，但此时多数患者并未获得明确诊断或有效治疗。随着病情进一步进展，在第4~6年间逐步形成典型的“口—眼—生殖”三联征。此时，也正是因为多数患者逐渐表现为书本上的典型“三联征”症状，患者获得了有效治疗。但其中仍有一部分患者因为过于严重的炎症反应疾病呈现进一步变化，在首发症状之后的7~10年期间逐步累及更为重要的器官，比如心脏、血管、脑、肠道，病情逐步加重。因此，在这里可以总结出BS第二、第三个时间特点，即以“多数”以口腔溃疡为首发症状，各脏器损害随着疾病进展逐步发生。 综上所述，BS口腔溃疡、外阴溃疡和皮肤损害不但发生率高，出现时间也较早，在复发过程中可作为主要评判依据。眼、消化道、心脏、大血管、神经系统等损害除发生率较低外，出现时间也较晚，可作为疾病进展的重点事件。 2、临床表型诊断 随后，逐步发现，BS并非仅仅“眼-口-生殖器三联征”，一系列的内脏损害依次被发现，神经损害（1957年，Wadia N）、腔静脉血栓（1964年，Ishii M）、肠溃疡（1972年，Empey DW）和肺动脉瘤（1980年，Oyama T），2012年，Chapel Hill正式将BS归类于变异性血管炎。 近10年来，复旦大学附属华东医院对大样本BS住院患者进行一系列临床观察、化验、超声、磁共振、CT、内窥镜检查发现，BS可以分为：皮肤黏膜BS（Mucocutaneous Behçet's syndrome, MBS）、眼BS（Ocular Behçet’s syndrome, OBS）、肠BS（Gastrointestinal Behçet’s syndrome, GIBS）、心脏BS（Cardiac Behçet’s disease, CBS）、血管BS（Vascular Behçet’s syndrome, VBD）、神经BS（Neuro- Behçet’s syndrome, NBS）、血液BS（Hematological Behçet’s syndrome, HBS）和关节BS（Articular Behçet’s syndrome, ABS）共8个相对独立的临床表型，其中，皮肤黏膜BS为基本表型，其他各表型之间存在相互依赖和相互排斥的复杂关系。 3、器官受累选择性 华东医院管剑龙教授通过多年临床经验总结，逐步将BS症状进行归纳，形成8个临床表型。逐步将BS临床症状按累及人体结构进行划分，方便了BS临床症状的理解与记忆，也是目前最新的临床表型分类。因此，BS并非以往定义中认为各脏器受累可无限重叠，而是具有选择性，由此也引入BS“选择性”特点。BS脏器累及并非随机出现而是遵循着一定规律，各脏器累及概率完全不同，皮肤黏膜损害发生频率最高，九成以上的患者都会累及皮肤黏膜。通过数据也可以发现，所谓“口－眼－生殖”三联征的眼和生殖器溃疡发生率并没有想象的多，仅70%左右的人群表现出外阴溃疡，眼部累及更是仅有12%左右。而血液系统累及明显更少，仅2.3%。因此，BS临床症状发生频率不均衡，即有常见临床表现和罕见临床表现之分。另一方面，器官损害之间组合也存在其独特特征，眼型与肠型罕见同时存在；血液型常与肠型共存；而关节型、血管型无特别累及特点，可与任何其他表型重叠。 4、寡器官受累特征 在风湿病学领域中，描述关节或脏器累及数目时常运用单、寡、多等量词来描述。笔者统计了华东医院近年大部分住院BS患者脏器累及特点发现主要局限于“寡器官数目”。重新审视BS定义“可能选择性发生眼炎、胃肠道溃疡、主动脉瓣返流、动脉瘤、动脉狭窄、静脉血栓、关节炎或血细胞减少症等1~2个寡器官损害”时，可以发现BS症状具有以下两个空间特点：一个是“选择性”器官损害，另一个则是“寡器官”损害。本团队大数据队列发现BS单纯皮肤黏膜表型大约占43.2%，寡器官56.5%，其中，2器官43.8%，3器官12.7%，多器官仅占0.34%。 5、BD新概念的由来 通过对比我国西医BS定义的演变，重新再回过头看BS最新的定义描述“一种以复发性口腔溃疡为最常见首发症状，逐渐伴发外阴溃疡、结节性红斑等皮肤粘膜病变为基本临床特征，可能选择性发生眼炎、胃肠道溃疡、主动脉瓣返流、静脉血栓、动脉狭窄、动脉瘤、关节炎、神经损害或血细胞减少症等 1~2 个寡器官损害的变异性血管炎”，BS临床症状发生在时间和空间方面具有以下特点： （1）BS以口腔溃疡为最常见首发表现，易反复且出现时间无法预测，早期急性症状具有“自限性”。 （2）BS临床症状并非一次出全，而是随着病情反复逐步发生，病程延长，心血管、中枢神经和胃肠道等严重脏器损害逐步浮出水面。 （3）BS脏器损害具有性别倾向性，眼型、心脏型中男性多见，血液型中女性多见。 （4）BS脏器损害具有“选择性”，例如，眼型与肠型罕有同时累及，血管型与关节型可与任何其他表型共存，从而导致了临床上的8个相对独立的表型形成。 （5）按BS脏器累及数目计算，是以“寡器官”累及为主要特点，系统性、多器官损害极少。 临床诊断与鉴别诊断 BS是一种以急性炎症发作为特征的全身性血管炎，几乎可以影响人体的全身各处血管。其中皮肤黏膜表现是BS的标志，其较早发作提示预后较差。复发性口腔溃疡的大小和排列各不相同，生殖器溃疡反复发作，可遗留疤痕，皮肤病变多变，而针刺反应阳性较低，但对BS诊断很重要。 复旦大学附属华东医院率先提出BS分型精准治疗。BS分型需要一系列指标评估，包括临床症状、口腔溃疡、外阴溃疡、结节性红斑、眼炎、其他内脏受累等的特点，结合相应内脏器官的化验、超声、磁共振、CT、内窥镜检查结果，甚至诊断性治疗观察，根据每个病人的具体情况而定。 BS分类、诊断标准由于没有特异性病理诊断和实验室检查，BS的诊断基于临床标准并需排除其他疾病。即使BS器官损害具有高度异质性，其诊断仍具有挑战性。目前，已经有16种BS分类和诊断标准。第一个标准是Curth在1946年提出的。直到1969年，才出现了另外两个标准，即Hewitt和Mason＆Barnes标准。 1971年，Hewitt修改了他的标准。1972年，日本BS研究委员会提出了新标准。1974年，Hubault和Hamza，其后是O'Duffy提出来新的意见，但尚未达成共识。因此，1990年，由BS国际研究组7国提出了新标准，这些标准显示出高特异性，但敏感性低。结果，提出了其他标准，包括伊朗传统标准（1993年），伊朗分类树（1993年），Dilsen修订标准（2000年）和韩国标准（2003年）。2004年，成立了一个由27个国家/地区组成的国际团队，两年后，他们提出了BS的国际标准，并在德国，中国和伊朗使用。2012年，Chapel Hill对1990年的标准进行了修订，并提出了新建议。诊断是通过复发性口腔溃疡（每年复发3次以上）加上以下任意两项来做出的：生殖器周期性溃疡（留下疤痕），眼部病变（前葡萄膜炎，后葡萄膜炎，玻璃体浑浊，在裂隙灯检查视网膜血管炎），皮肤病变（结节性红斑，假性毛囊炎或丘疹性病变，青春期后且未使用皮质类固醇的患者中的痤疮样结节）或针刺反应阳性。尽管如此，鉴于BS诊断的困难，应排除其他可能的鉴别诊断。 BS的诊断主要是根据临床症状及临床检测进行综合诊断。口腔溃疡常为急性发作或最早期的症状，其他部位损害往往陆续出现，表现比较完全时较易确诊，但若不注意损害特点及以后的反复发作病程，易误诊为其他疾病；慢性发作病例，由于各部位损害往往分别发生或因症状不典型而易造成漏诊。因此，只有仔细询问病史，了解各部位的各种常见损害及其特点，结合BS长期发作与缓解的慢性病程进行综合分析，才能减少误诊和漏诊。 目前，临床通常采用国际BS研究组于2014年发表的诊断标准，本标准2008年完成，2013年刊登在皮肤病相关杂志，该分类标准可能在以下方面需要改进。1、分类标准中口腔溃疡≥3次/年，临床发现患者根本记不清，如果问诊中，询问每个月或几个月口腔溃疡发作频率，患者容易给出回答。 2、本团队大数据队列发现BS单纯皮肤黏膜表型大约占43%，其次为寡器官受累，多器官仅0.34%。 3、肠溃疡：日本和韩国专家建议将肠溃疡加入诊断标准之一，本团队研究发现肠溃疡确诊前无症状者达61.54%，常规检查肠镜对无症状肠溃疡具有重要临床意义。眼BS与肠BS重叠仅0.76%，临床上对于没有腹部症状的葡萄膜炎患者，没有必要进行肠镜检查。 4、心脏损害：皮肤黏膜表现不典型，但以主动脉关闭不全为心脏主要损害，术后瓣周漏、再经常反复手术，预后极差，围手术期控制BS的炎症和术中选择正确的手术方式非常重要。 5、血液异常：年龄较大、女性多见、骨髓增生异常综合征、肠溃疡，特别是8号染色体异常的具体机制认识不足。 临床诊断注意要点 BS的诊断具有挑战性，目前，缺乏针对BS的特异性诊断试剂，通常以“眼-口-生殖器三联征”为基础，结合其他临床症状综合判断，排除其他类似疾病来确诊BS的诊断。 1、临床哲学思维 BS的本质是寡器官损害的变异性血管炎，复发性口腔溃疡、逐渐伴发外阴溃疡、结节性红斑等皮肤粘膜病变为早期基本表现，感官即能感知；眼炎、胃肠道溃疡、主动脉瓣返流、静脉血栓、动脉狭窄、动脉瘤、关节炎或血细胞减少症等深层次现象，要靠临床思维才能把握是否与BS相关；而失明、神经损害、动脉瘤或肠穿孔则是BS本质的最终原形毕露。 长期口腔溃疡的折磨，以及看病预约困难、工作时间受到影响，或者路途遥远不熟悉，往往导致患者到网上搜索自己相关的症状。但是，真正能够搜到本质的往往很少，大部分搜索到的是的一些表象或者五花八门的假象。所以，运用互联网的时候，一定要防止误诊、误治，尤其是网上广告铺天盖地，包治百病的大都存在问题。 风湿免疫科和皮肤科医师对BS的认知率较高、较准确。病人自己运用互联网搜索也大大提高了认知率，但经常误判。其他一些科室，对BS认知率较低，尤其在手术科室。运用动态的、全面的、普遍联系的临床辩证思维，仔细询问病史，了解各部位的各种损害及其特点，结合长期发作与缓解的慢性病程进行综合分析，才能减少误诊和漏诊。 2、口腔溃疡特异性 发作频率：许多BS诊断标准强调，口腔溃疡每年发作3次以上。笔者发现，一般人很难回忆起，类似回忆一年感冒几次、腹泻几次，BS患者也很少或者无法回忆每年口腔溃疡发作了3次、4次还是具体多少次，大部分叙述口腔溃疡经常发作，每月发作几次、此起彼伏几乎不间断或几个月发作一次。 形态位置：口腔溃疡为圆形或者椭圆形，大小不一，周边红润，表面覆有白苔，可累及口唇粘膜、舌头和牙龈，且溃疡与溃疡之间的黏膜多正常颇具特异性。一般一周左右愈合，个别咽喉部深大溃疡，可延缓一个月以上不愈合。注意BS口腔溃疡的诊断应该由医生亲自观察或者患者提供清晰照片更可靠。 伴随症状：口腔溃疡常为BS最早期的症状，并逐渐伴发其他症状。若突然同时发生眼炎、口腔溃疡、外阴溃疡或者皮肤红斑一系列症状，一般不考虑BS，此时应重点排查天疱疮或者副肿瘤性天疱疮。 3、外阴溃疡 由医生观察到或患者诉说外阴部阿弗他溃疡，并且常遗留瘢痕，应该包括肛周溃疡。注意区别生殖器感染、炎症，甚至肿瘤经常误认为溃疡发作。 4、皮肤病变 结节性红斑和多形性红斑特异性强，而假性毛囊炎或丘疹性脓疱则一般，青春期痤疮不应该被认为BS的皮肤病变。 5、眼睛炎症 最常见的是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎或网膜血管炎。单纯前或中葡萄膜炎很少。而睑板腺囊肿（霰粒肿）、结膜炎、角膜炎甚至干眼症不属于BS的特异性眼部病变。 6、肠溃疡 肠溃疡约占内脏器官损伤的1/4，肠溃疡60%以上没有任何前期临床症状，如果不进行消化道内窥镜检查，常因突发肠穿孔、肠出血或者急腹症才明确。目前，BS诊断标准中不包括肠溃疡，忽视了肠溃疡的诊断价值。 回盲部溃疡：为克罗恩病、肠BS、肠结核和淋巴瘤一系列疾病共同的临床表现。临床上能够透过现象看到本质，鉴别诊断并不困难。例如，克罗恩病是一种全消化道疾病，100%累及消化道，病理改变为非特异性炎性肉芽肿。而BS则是一种变异性血管炎，可累及多个脏器的全身性疾病，肠溃疡仅约14%，且二者诊断标准迥然不同。 7、心血管受累 以下肢静脉血栓最常见，其次是动脉瘤、动脉狭窄。BS合并心血管受累多为年轻人难治性高血压、心肌梗塞和脑卒中的常见原因。 8、神经损害 BS最晚出现的系统损害，包括脑实质、脑血管和精神症状。其中，精神症状不容忽视，表现为经常哭笑无常，但记忆力减退不明显。 9、针刺反应 很多人惧怕导致该检查很难实施，所以2014年BS国际标准中，针刺试验列为非必需的BS诊断标准，针刺试验加1分，但是，对没有做针刺试验者，不知道阳性还是阴性者评分就不公平。 10、自身抗体 BS细胞免疫原发性或者继发性异常，结节性红斑为典型Ⅳ型变态反应。BS体液免疫异常不明确，且缺乏特异性自身抗体。 11、急症手术 青年人突发阑尾炎、肠穿孔或肠出血，急症手术后发热、腹腔渗液、创口化脓；主动瓣反流，心力衰竭，心脏瓣膜置换术，动脉瘤支架术后，创口不愈合者，建议仔细询问口腔溃疡等病史，化验血沉、CRP等炎症指标，应重点排查BS。 鉴别诊断思路 临床上，回盲部溃疡这一个词就常常激发一系列联想，包括肠BS、克罗恩病、肠结核和淋巴瘤等，任何一种疾病的诊断和鉴别诊断，不要只盯着一个症状，例如肠溃疡这一点，要动态的、全面的去认识疾病的本质，结合每种疾病的分类标准进行借鉴。 BS诊断主要是根据临床症状及临床检测进行综合诊断。口腔溃疡常为急性发作或作为最早期的症状出现，其他部位损害往往陆续出现，表现比较完全时较易确诊，但若不注意损害特点及以后的反复发作病程，易误诊为其他疾病；慢性发作病例，由于各部位损害往往分别发生或因症状不典型而易造成漏诊。因此，只有仔细询问病史，了解BS各部位的常见损害及其特点，结合长期发作与缓解的慢性病程进行综合分析，才能减少误诊和漏诊。临床同时发生口、眼、生殖器及皮肤症状者，重点注意与以下疾病鉴别。 治疗原则 治疗目的在于控制症状，防治重要脏器损害。BS的临床病情表现不同，各种类型治疗选择药物应有所侧重。患者不同时期疾病严重程度有变化，应及时调整药物或剂量。治疗方案应该根据不同患者病情实行个体化、精准化、分型治疗及中西医结合治疗。 BS是一种高度异质性的疾病，因此，治疗方案需要高度个体化，并尝试BS中西医结合诊治。复旦大学附属华东医院率先提出BS分型精准治疗，效果显著。BS分型需要一系列指标评估。BS可以分为：皮肤粘膜型BS（口腔溃疡、外阴溃疡、结节红斑）、肠BS（肠溃疡）、眼BS（葡萄膜炎、视网膜血管炎）、血管BS（动脉瘤、动脉狭窄、静脉血栓）、心脏BS（主动脉瓣关闭不全）、神经BS（包括精神）、关节BS以及血液BS（血细胞减少、MDS）。BS治疗选择中全身用药主要注意几个方面。 1、沙利度胺：一般25-50mg，每晚一次，与强直性脊柱炎等比较，耐受量较小。 2、糖皮质激素：高度个体化，不能按照SLE使用 3、免疫抑制剂：环磷酰胺注意卵巢抑制副作用；环孢素不适合神经损害；甲氨蝶呤、雷公藤和白芍总苷维持期可以选择等。 4、生物制剂：英夫利西（眼病、肠病、脑病）临床效果显著，注意感染和肿瘤副作用；阿达木单抗一般剂量可能不足、日本学者建议BS肠溃疡剂量加倍，我们临床应用初步显示临床效果增加；依那西普适合轻症者；而托珠单抗对神经和眼睛BS可能有效。 5、jak抑制剂：托法替布和巴瑞替尼对BS葡萄膜炎、血管和心脏表型初步显现良好的临床效果。 6、秋水仙碱与非甾体抗炎药比较，对关节炎和结节性红斑更有效。 7、抗凝剂：阿司匹林和低分子肝素，华法林适合血管支架或心脏瓣膜术后，但肺动脉瘤禁用。 8、抗结核：活动性结核病大约占2%，需要四联抗结核药物专科治疗，而潜伏性结核感染约占 28.6%，仅需雷米封0.3，每日一次，疗程4个月或联合利福霉素0.45，每日一次，疗程3个月，没必要多联抗结核病药物。 9、外科手术：突发肠穿孔、大出血，造瘘，心脏瓣膜病等，需要多学科协作。
管剑龙 2022-11-22阅读量4751
病请描述：—“医生，我总是反复长口腔溃疡，还有外阴溃疡，眼睛也不舒服，这是什么原因？” —“那你可要小心是白塞病了。” 概念 白塞病，是一种以复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎（眼、口、生殖器三联征）为主要临床表现的疾病。 白塞病又称贝赫切特综合征，是一种病因不明的血管炎，可累及各系统和脏器的自身免疫系统性疾病。多见于年轻人，发病年龄为25~35岁，男女比例为0.77:1。 发病机制 本病的发病机制尚不明确，目前认为与遗传因素、免疫因素及病原体感染有关。 遗传 ●HLA-B51是目前发现与白塞病相关性最强的遗传基因。 此外还有其他很多易感基因或易感区域与白塞病相关联，NFKB1/NFKBIA、MDR1、PON1-L55M、6CCR1、KLRC4、IL12A-ASN1、STAT4、ERAP1、6p21.33（HLA）区域、6号染色体和18号染色体、HLA-A*26、HLA-A*31等。 免疫 ●Th1细胞、Th2细胞、Th17细胞、γδT细胞以及一些相关的细胞因子在白塞病发病中发挥着重要作用。 此外，白塞病活动性与患者外周血NK细胞消耗明显相关，NK细胞的重要功能是控制病毒感染，而EB病毒和HSV病毒感染诱发白塞病发生和加重病情。 其他 ●细菌（主要是链球菌）或病毒（单纯疱疹病毒）感染触发的免疫反应。 人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗、某些微量元素如硒、锌缺乏与白塞病的发病也存在相关性。 临床表现 上图为口腔溃疡 上图为葡萄膜炎 口腔溃疡：反复发作，疼痛剧烈。 阴部溃疡：反复发作次数少，溃疡大而深。 眼部病变：一般出现较晚，可表现为葡萄膜炎、视网膜炎、巩膜炎、结膜炎，甚至因此而失明。 上图为结节性红斑 皮肤：痤疮样损害、毛囊炎和结节性红斑最常见，典型的尚可有针刺反应。 关节炎或关节痛：以大关节受累为主，尤其是膝关节。 中枢神经系统：10%患者出现，可引起脑膜炎症状群、脑干症状群、器质性精神错乱症状群等，提示病变严重，预后差。 消化道：多发性溃疡（以回盲部最多见）腹痛、腹泻甚至出血、穿孔。 大血管炎：因静脉血栓形成造成上腔静脉阻塞综合征，Budd-Chiari综合征等，动脉受损可形成动脉瘤，以主动脉最常见，肢体及肺动脉阻塞可有指端坏死、无脉症、肺动脉高压等。 其他：部分患者可发热、乏力、食欲缺乏、睾丸及附睾炎、心肺及肾损害。 实验室检查 目前白塞病的实验室检查阳性项目不多。主要有白细胞轻度增高、血沉快、C反应蛋白阳性及依据受损器官显示不同的异常实验室检查。 诊断标准 1、必要条件 ·复发性口腔溃疡，在1年内观察到至少3次口疮样或疱疹样溃疡。 2、加上以下4条中的2条 （1）复发性生殖器溃疡，目前或病史中观察到溃疡或瘢痕。 （2）眼损伤，前、后葡萄膜炎，或眼科医生用裂隙灯查到玻璃体有细胞出现，或视网膜血管炎。 （3）皮肤损伤，结节红斑（医生或患者观察到）或假性毛囊炎、脓性丘疹，痤疮样结节（见于青春发育期后未服用激素患者）。 （4）针刺试验阳性（由医生在48小时判断）。 下一期我将为大家介绍如何治疗白塞病。 参考文献 [1]刘盛秀.白塞病发病机制研究进展[J].皮肤性病诊疗学杂志,2018,25(05):310-313.
王建明 2022-11-15阅读量1812
病请描述：口腔溃疡又称复发性阿弗他口炎，灼痛性明显，具有周期性，复发性，自限性。 病因不明：主要与免疫，遗传，系统性疾病(胃溃疡，十二指肠溃疡，局限性肠炎等消化道疾病)，感染，心里压力精神紧张等有关系。 表现有3种：1，轻型(黄红凹痛)约80%，圆形或椭圆形，直径小于5mm，中间凹陷呈黄色假膜，边缘充血红肿，疼痛明显，一般7到10天愈合，不留 瘢痕。 2，重型，创面大而深，直径大于1cm，周围红肿基低硬，持续时间可达1-2月，愈合后留瘢痕或组织缺损。 3，疱疹样病毒，直径小，数目多，散在分布似满天星，可有疼痛低热等症状。 那么溃疡该如何治疗呢？
闫娜 2022-07-06阅读量8418
病请描述：“吃一口，痛一口”，这是很多口腔溃疡患者的深切体会。对于口腔溃疡，一般都认为是上火所致，而治疗方法就是清热、去火。但事实上，口腔溃疡病因复杂，目前研究认为与饮食、精神压力、创伤因素、全身因素等都有关系。4招辨良恶人的一生中，发生口腔溃疡的概率几乎为100％。口腔溃疡又确确实实有癌变的可能，因此，鉴别溃疡的良、恶性实在是人人关心的问题。良性口腔溃疡是指不会癌变的口腔溃疡，恶性则相反。那么如何来区分良性和恶性呢？首先，以溃疡愈合时间来区分 良性口腔溃疡一般数天至数周可以愈合；恶性口腔溃疡则呈进行性发展，数月甚至年余不愈合。其次，以形态区分 良性口腔溃疡一般形态比较规则，圆、椭圆或呈线条形，边缘整齐，清楚，与周围组织分界清，凹陷的基底部较平滑，摸上去柔软，疼痛明显；恶性口腔溃疡形态多不规则，边界不清，边缘隆起呈凹凸不平状，溃疡底部不平，呈颗粒状，触之质硬韧，明显区别于正常黏膜，溃疡疼痛反而不甚明显。第三，以病程规律区分 良性口腔溃疡常常反复发生，有自限性；恶性口腔溃疡却无复发史，一旦发病，就迟迟不愈合。第四，以全身情况区别。良性口腔溃疡全身症状少见，颈部淋巴结不肿大或虽肿大但不硬不粘连；恶性口腔溃疡则相反，有的甚至有恶病质。最后，可根据对药物的敏感程度做出判断，良性口腔溃疡一般用消炎防腐类药物后效果明显，愈合加快；恶性口腔溃疡则常常对药物“不理不睬”，疗效不明显。用药巧选择口腔溃疡的治疗方法很多，基本上都是对症治疗，目的主要是减轻疼痛或减少复发次数。不论是单发性或慢性的口腔溃疡，维生素B2、B6等B族维生素等都是有疗效的。其他常用药如下——华素片 又名西地碘含片，在唾液作用下迅速释放，直接卤化菌体蛋白质，杀灭各种微生物。直接含化即可，成人1次1片，1日3～5次。中药茶 银花、甘草煎汤代茶频饮。六神丸 取六神丸1支（30粒）碾碎成粉，加2毫升凉开水浸透成稀糊液备用。用前先清洁患者口腔，然后用细长棉签蘸上六神丸液涂于溃疡面，以餐前15分钟内用药为佳，三餐各1次，睡前加用1次。一般用药5分钟即可起到止痛效果。小溃疡1～2天可痊愈，溃疡面较大者5天痊愈。云南白药 用云南白药外敷口腔溃疡创面，每日2次，一般2～3天痊愈。庆大霉素 用消毒棉签蘸取庆大霉素4万单位2毫升注射液轻涂口腔内溃疡面，数分钟后再涂1次，每日4次，即三餐后和睡前，漱口后涂上药液，一般2～3日即愈合。预防尤重要口腔溃疡治好后，如发病因素仍然存在，复发可能性极高。因此，本病预防尤为重要。平常应注意保持口腔清洁，常用淡盐水漱口，戒除烟酒，生活起居有规律，保证充足的睡眠；坚持体育锻炼，饮食清淡，多吃蔬菜水果，少食辛辣、厚味的刺激性食品，保持大便通畅；妇女经期前后要注意休息，保持心情愉快，避免过度疲劳；饮食要清淡，多吃水果、新鲜蔬菜，多饮水，做到这些，就可以减少口腔溃疡发生的机会。
张献中 2022-06-07阅读量8032
病请描述： 白塞病又称白塞综合征（Behçet’s syndrome, BS）是一种病因不明的变异性血管炎，以口腔溃疡、外阴溃疡和皮肤病变为基本特征，可选择性累及眼、肠、关节、血管、心脏、血液或神经系统。BS患者经由肠镜检出肠溃疡，排除其他原因后，可诊断为肠白塞综合征（肠BS）。华东医院风湿免疫科白塞综合征大样本数据库研究表明，肠溃疡可导致腹泻、腹痛、胃肠出血、肠穿孔和瘘管形成，50%左右没有消化道症状，依赖内窥镜确诊，但严重危害患者健康和生命安全。 民以食为天。肠BS患者们都非常关心怎么吃饭能更有助于自身健康。除了配合医生药物治疗外，自我饮食管理也十分重要。肠BS患者饮食需要注意以下原则：少渣、戒酒、少刺激。 少渣饮食，也称低纤维饮食，是指食物纤维含量少、易于消化，可减慢肠蠕动，减少食物纤维对肠道的刺激。富含食物纤维的食物应减少食用，如粗粮、整粒豆、硬果及含结缔组织多的动物跟腱、老的肌肉。肉类应选用嫩的瘦肉部分，蔬菜选嫩叶、花果部分，瓜类需去皮。这类食物推荐切碎煮烂，忌用油炸、油煎的烹调方法，则食物细软、渣少、便于咀嚼和吞咽，能减少对肠道粘膜的损伤。 肠BS患者需戒酒。大家都知道饮酒伤胃，其实酒也伤肠道。酒精会引起炎症，尤其对肠道屏障功能（指肠道上皮具有分隔肠腔内物质，防止致病性抗原侵入的功能）有直接危害。2021年12月我科研究结果表明：饮酒是肠BS患者疗效不佳、肠溃疡不愈合的独立危险因素。因此肠BS患者应该避免饮酒及含酒精饮料。 肠BS患者还需要避免具有刺激性的饮食。禁用烈性刺激性调味品，比如辛辣、大料。避免油腻，避免过甜。可以少量多餐，每次用餐的时间适当延长。这样，有利于胃肠道对食物适应和充分消化吸收。 治疗和调理同样重要，希望所有肠BS患者能吃得更合理、更健康，肠溃疡可早日愈合。
管剑龙 2022-05-28阅读量9359